TERAPI OKSIGEN PADA ANESTESI: YIN DAN YANG

OKSIGEN

D.S. Martin dan M.P. groocott

Pemberian oksigen secara terus menerus, produk gas sisa dari fotosintesis
tumbuhan, esensial untuk mempertahankan metabolisme selular pada semua
organisme aerobik, termasuk manusia. Oksigen merupakan gas yang sangat reaktif
yang dapat bersatu dengan kebanyakan elemen karena aviditasnya yang menarik
elektron. Proses ini dapat terjadi perlahan-lahan dan secara berurutan, sebagaimana
yang terlihat pada karatan besi, atau secara cepat dan katastrofik, sebagaimana yang
terjadi saat kebakaran hutan. Oksidasi terkontrol dari glukosa, dan substrat lainnya,
berkarbondioksida dengan pengurangan oksigen menjadi air merupakan dasar
metabolisme seluler aerobik, salah satu tanda penting fisiologi vertebra.

Reactive Oxygen Species (ROS), juga dikenal sebgai radikal bebas oksigen,
mengandung satu atau lebih elektron tak berpasangan dan, sebagaimana namanya,
lebih reaktif daripada bentuk yang non radikal. Mereka begenerasi dalam
mitokondria selama metabolisme seluler normal. Generasi ROS dapat dipercepat
dalam beberapa kondisi termasuk hiperoksia dan, kebalikannya, hipoksia.
Ketidakseimbangan antara generasi dan pemecahan ROS berakhir dengan
penambahan jaringan jenis ROS yang berujung stress oksidatif dan berpotensi
memberikan kerugian. Pertahanan terhadap kerusakan hiperoksik telah menjadi
tema utama dari evolusi hewan. Integrasi endosimbiotik dari bakteri primitif
menjadi organisme uniseluller menyebabkan evolusi mitokondria menjadi organel
interseluler. Penggabungan yang tidak biasa ini dari spesies yang berbeda keduanya
memberikan perlindungan terhadap level oksigen atmosfer yang meningkat
(melalui metabolisme ROS) dan respirasi terfasilitasi pada sel inang yang
sebelumnya bergantung pada glikolisis dan fermentasi sebgaai sumber energi
kimianya. Hubungan ini menjembatani evolusi organisme multiseluer,
pertumbuhan yang dapat dianggap sebagai respons yang memuaskan dari tantangan
pertahanan terhadap hiperoksia sel.
 Oksigen merupakan obat yang paling sering digunakan dalam anestesi dan
pada perawatan akut di rumah sakit umum. Lebih dari 15% admisi rumah sakit di
UK diberikan oksigen. Sangat sedikit pasien yang menerima anestesi umum atau
masuk ke ICU tanpa mendapatkan oksigen dan diperkirakan lebih dari 15 juta
prosedur operasi mayor membutuhkan anestesi setiap tahunnya di UK dan lebih
dari 235.000 perwatan kritis. Selain itu, kebanyakan pasien dengan kondisi
pulmonary akut (>2,5 juta pasien rumah sakit di UK) atau pasien jantung (>450.000
pasien setiap tahun di UK) akan diberikan oksigen selama dirawat di rumah sakit.
Lebih dari sepertiga pasien dibawah ke rumah sakit dengan ambulans diberikan
oksigen. Pada akhirnya, pasien yang sakit parah, dan oleh karena itu mereka dengan
resiko yang lebih besar, sangat besar kemungkinannya untuk diberikan terapi
oksigen.

Penggunaan oksigen secara umum pada pasien dengan penyakit akut

berdasarkan kesimpulan bahwa meminimalkan hipoksia sel merupakan salah satu
priotitas utama dari perawatan darurat, dan juga berdasarkan asumpsi bahwa
kelebihan oksigen tidak merugikan. Data klinik dari berbagai hal menunjukkan
bahwa asumpsi ini mungkin saja tidak dapat dipertahankan, sebagai gantinya
memberikan perhatian lebih besar bahwa pemberian oksigen yang tepat lebih
menguntungkan bagi pasien. Data dari studi klinik menunjukkan kerugian potensial
dari pemberian oksigen yang tidak terbatas pada pasien. Contohnya, uji klinis kecil
menunjukkan peningkatan mortalitas setelah infark miokard akut dan strok iskemik
pada pasien yang diberikan oksigen, dibandingkan dengan pasien yang menghirup
udara ruangan.

Termasuk dalam spesialitas anestesia, oksigen hanya diberikan kepada

pasien berdasarkan tiga kondisi dibawah ini;(i) perawatan perioperatif, (ii)
perwatan kritis dan (iii) resusitasi. Data terbaru menggarisbawahi hubungan yang
rumit antara terapi oksigen dan hasil klinis pada ketiga kondisi ini.

Perawatan Perioperatif
 Beberapa studi baru-baru ini telah mengevalusi potensi manfaat oksigen
pada penyembuhan luka postoperatif. Studi sebelumnya menunjukan bahwa
konsentrasi fraksional tinggi dari oksigen yang dihirup FiO2 menurunkan infeksi
pada tempat operasi setelah operasi besar, tapi studi metanalisis terbaru dari tujuh
penelitian acak memasukkan 2728 pasien menyimpulkan bahwa tidak ada bukti
manfaatnya, walaupun ada hasil yang menunjukkan manfaat pada dua subgrup
(anestesi umum dan operasi kolorektal). Hal ini sesuai dengan penelitian yang
dilakukan oleh RCT terbesar di area ini (uji PROXI) dimana tidak mengidentifikasi
efek apapun pada tingkat infeksi tempat operasi pada pasien yang mendapatkan
oksigen perioperatif dengan FiO2 80% dibandingkan dengan mereka yang
mendapatkan FiO2 30%. Menariknya, follow up jangka panjang pasien (median 2.3
tahun) dengan kanker selama studi ini menunjukkan penurunan angka survival pada
grup FiO2 yang tinggi. Hasil ini menunjukkan keduanya baik potensinya
memberikan kerugian pada terapi oksigen tinggi pada beberapa grup pasien dan
juga keragaman respons antara grup pasien.

Perawatan Kritis

Kita baru-baru ini telah mengulas pustaka mengenai terapi oksigen pada
pasien kritis. Hipoksemia merupakan masalah klinis yang umum pada pasien kritis
dan beberapa pasien kritis yang tidak terkena hipoksia sel. Namun, kebalikan
dengan pasien yang telah di operasi besar, pasien kritis mungkin telah mendapatkan
paparan yang lebih berkelanjutan terhadap hipoksemia, yang meningkatkan
kemungkinan bahwa mereka telah beradaptasi dengan cara analog dengan
aklimatisasi yang terjadi pada individu yang sehat meningkat hingga ke altitud
tinggi. Toksisitas oksigen pulmonar, cedera paru ventilator-associated, dan
pendarahan otak setelah oksigenasi membran diakui konsekuensi yang merugikan
strategi untuk membalikkan hipoksemia dan menormalkan nilai oksigen darah.
Dalam kasus seperti itu, usaha untuk menormalkan oksigenasi arteri mungkin
menimbulkan lebih banyak bahaya daripada manfaat sebagai intervensi yang
digunakan dan memiliki risiko yang signifikan, dan bukti-bukti manfaat pemulihan
menjadi normoxaemia masih terbatas.
 Sebagai aspek dari ketidakpastian mengenai hubungan antara oksigenasi
arteri dan hasil klinis pada pasien kritis, terdapat kekurangan bukti yang
mendukung hasil dengan oksigenasi yang lebih baik. Hal ini mungkin merupakan
hasil dari interaksi biologikal kompleks pada pasien kritis yang menghambat
pemisahan ‘sinyal’ dari ‘suara’ dalam kelompok yang heterogen. Bahkan pada studi
cidera paru akut dan acute respiratory distress syndrome (ARDS), tidak ada
manfaat yang jelas dari peningkatan oksigenasi. Hal ini tidak mengejutkan ketika
dipertimbangkan bahwa oksigen suplemental merupakan terapi suportif dan
memiliki efek langsung yang minimal terhadap patofisiologi yang mendasari. Lebih
jauh lagi, hipoksemia dan hipoksia sel bukan merupakan hal yang menonjol
terhadap kematian akibat ARDS. Bagaimanapun, penemuan terbaru menunjukkan
bahwa hipoksemia mungkin merupakan faktor resiko dari perkembangan
ketidakmampuan kognitif dan psikiatrik jangka panjang setelah ALI/ARDS dan hal
ini membutuhkkan penelitian lebih jauh.

Resusitasi

Walaupun data yang tersedia terbatas pada resusitasi orang dewasa, data
pada neonatus sudah cukup untuk menugubah pedoman klinis. Ada beberapa studi
yang menunjukkan resusitasi pada neonatus dengan oksigen 100% meningkatkan
mortalitas, cidera miokardial dan renal, dan berhubungan dengan efek samping
pada fungsi serebral. Bahkan ada beberapa data yang menunjukkan hubungan
dengan resiko yang lebih tinggi dari leukimia dan kanker pada anak. Sebagai
akibatnya, pedoman resusitasi neonatus sekarang telah dimandatkan untuk
menyarankan bahwa resusitasi awal adalah dengan udara ruangan, dan oksigen
suplemen harus di titrasi berdasarkan respons klinis untuk menghindari hipoksemia.

Pada 6000 pasien dewasa yang diresusitasi setalah henti jantung, hasil lebih
buruk didapatkan setelah hipoksemia (Pao2>300 mmHg/40kPa) daripada
normoksemia (60-300 mmHg/8-40kPa). Penulis dari studi retrospektif (observasi)
ini berspekulasi bahwa kerusakan iskemik-perfusi terhadap sistem nervus sentral
mungkin merupakan kunci utama dari hasil yang buruk setalah hiperoksemia.
Kondisi untuk terapi oksigen yang lebih tepat

Ketika kerugian mengenai hiperoksia yang mendalam dan hipoksia telah

diketahui dengan baik, kerugian yang berhubungan dengan penyimpangan yang
lebih sedikit dari level oksigen arteri ‘normal’ masih kurang jelas. Penghindaran
dari hipoksemia arterial melalui pemberian terapi oksigen inhalasi ini merupakan
perawatan medis akut. Kegagalan mengatasi hipoksemia dengan terapi oksigen
biasanya menyebabkan peningkatan terapi dalam bentuk peningkatan FiO2
dikombinasikan dengan ventilasi mekanik non-invasif ataupun invasif. Pemberian
oksigen yang tidak terkontrol, atau pemberian Fi02 yang tinggi, biasanya berakhir
dengan hiperoksemia, daripada normoksemia, dan hiporeksemia dapat
menyebabkan kerugian langsung melalui stres oksidatif (Generasi ROS) dan
mekanisme kardiovaskular (misalnya vasokonstriksi koroner penurunan curah
jantung, dan peningkatan tahan perifer). Walaupun hasil akhir dari terapi oksigen
adalah normoksemia, level oksigen yang dihirup yang dibutuhkan untuk mecapai
tingkat ini mungkin saja secara langsung merugikan bagi paru-paru hingga
melampaui manfaatnya pada level oksigen darah.

Kami telah mengajukan dua strategi terapi yang berhubungan, dan

bersinergik dengan; ‘kontrol yang tepat untuk oksigenasi arteri’ (PCAO) (Gambar
1) dan ‘hipoksemia yang dibolehkan’ (PH) (gambar 2). Tujuan PCAO adalah untuk
mencapai level oksigen darah yang terkontrol ketat dengan menargetkan tekanan
parsial oksigen arteri (PaO2) atau saturasi oksigen hemoglobin arteri (Sa02) untuk
nilai perindividual, dengan menghindari berbagai variasi signifikan dari level ini.
PH menggambarkan tingkat penerimaan oksigenasi arteri lebih rendah daripada
yang bisanya ditoleransikan pada pasien untuk mengurangi kerugian dari terapi
oksigen konsentrasi tinggi dan ventilasi mekanik agresif dan yang telah diajukan
dari beberapa orang. Bila digunakan bersama, strategi ini dapat memberikan hasil
yang lebih terkontrol dalam penggunaan oksigen dan memiliki potensi untuk
memberikan manfaat yang signifikan terhadap pasien.
 Konsep PCAO beranalog terhadap pendekatan kita dengan terapi lain yang
ditirasi dengan hasil yang pasti (misalnya, memonitor glukosa plasma selama
pemberian insulin infus). Kasus dimana resep oksigen untuk pasien berkisar antara
level target (PaO2 of 8–10 kPa’, SaO2 of 88–92%) harus sama untuk semua pasien
dan sesuai dengan pedoman klinis terbaru. PH bersifat lebih spekulatif dan
memiliki lebih banyak kerugian. Evaluasi mengenai keamanan dan kemungkinan
PH dan identifikasi nilai oksigenasi target dan kerentanan dan respon biomarkers
dibutuhkan sebelum melakukan penelitian yang lebih besar. Uji klinis yang
dirancang dengan baik dan berkualitas tinggi dibutuhkan untuk menilai kemanjuran
dan keeefektifan, termasuk dalam harga, dari inplementasi PCAO dan PH, dan
untuk mengidentifikasi nilai oksigen target dan menentukan efek penatalaksanaan
pada grup yang berbeda.

Beberapa alur kerja dibutuhkan untuk mengembangkan alat agar PCAO dan
PH sampai dengan aman dan efektif. Hal ini termasuk identifikasi dan
pengembangan biomarker yang menilai toleransi atas hipoksia dan hiperoksia,
kerugian biomarker hipoksia (dan hiperoksia) sebagai pedoman terapi yang sedang
berlangsung, dan pengembangan monitor yang efektif tentang hipoksia seluler.
Pengembangan pengiriman oksigen servo-controlled dapat membantu untuk
mencapai PCAO. Penelitian sebelumnya mengidentifikasi biomarker manusia pada
adaptasi biomarker telah dilakukan pada relawan kesehatan yang bekerja pada
lingkungan hipoksia dengan altitud tinggi, tapi studi klinis hanya merupakaan
permulaannya.

Petunjuk Klinik Terbaru

Hal yang penting dari menghindari hiperoksaemia diakui dalam petunjuk

British Toracic Society (BTS) dalam terapi oksigen. Rekomendasi-rekomendasi ini
fokus pada bahaya inhibisi ventilasi oleh oksigen dalam pasien rentan dengan
penyakit paru obstruktif kronis (COPD), sementara itu kerusakan langsung
hiperoksaemia yang dapat dikatakan terkendali dimediasikan melalui tekanan
oksidatif dan efek kardiovaskular. Tetapi, mereka menyediakan jalan tengah masuk
akal berdasarkan data terbaru yang tersedia. Mungkin saja pada waktu itu, kita
akhirnya memperlakukan hampir semua pasien dengan jalan yang sama dengan kita
memperlakukan pasien dengan COPD yang mempunyai resiko kerusakan ventilasi.
Konsisten dengan rekomendasi, RCT terbaru pada COPD mendemonstrasikan
sebuah keuntungan keselamatan untuk pasien yang dirawat dengan terapi oksigen
terkontrol sebagai perbandingan dengan terhadap mereka yang yang diberikan
oksigen tidak terbatas. Menariknya, manfaat kematian dalam studi ini sepertinya
secara proporsional besar, memberikan dampak pada ukuran ventilasi mekanis,
menunjukkan bahwa mekanisme alternatif bahaya dari hiperoksia mungkin penting
dalam grup pasien ini juga
 Sebagai kesimpulan, oksigen bersifat esensial untuk kelangsungan hidup
semua hewan, termasuk manusia. Terapi oksigen tersebar luas dan esensial dalam
perawatan pasien akut dan sebagai bagian dari perawatan perioperatif. Akan tetapi,
asumsi bahwa terapi oksigen yang terbatas tanpa tantangan bahaya yang pantas,
kemungkinan untuk mempunyai manfaat yang lebih banyak. Data dari situasi klinis
yang beragam yang dimana anastesi memberikan perawatan yang tidak terlarang,
dan/atau konsentrasi tinggi, terapi oksigen dapat berbahaya dan menyarankan
mereka yang membutuhkan untuk evaluasi kembali tujuan terapi yang fundamental.
Kita seharusnya mempunyai tujuan untuk mendapat jumlah oksigen yang tepat
untuk pasien yang tepat pada waktu yang tepat: mantra pengobatan individualis
(ataubertingkat-tingkat).

PH dan PCAO adalah salah satu strategi kandidat rasional yang kami
percaya untuk meningkatkan hasil klinik. Klinis dan keefektifan harga dari strategi
ini belum tepat dan menyaratkan evaluasi yang hati-hati. Sementara implementasi
PCAO konsisten dengan pedoman klinis saat ini dan cenderung diasosiasikan
dengan bahaya, implementasi PH lebih spekulatif (lebih berpotensi berbahaya) dan
evaluasi keamanan dan kemungkinan yang terjadi dari pendekatan ini dalam
pengaturan perawatan perioperatif dan kritis dibutuhkan sebelum percobaan klinik
dimaksudkan. Perkembangan biomarkers kerentanan dan toleransi hypoxia,
termasuk monitor oksigenasi sel dan tekanan oxidatif, akan dibutuhkan untuk
mendukung pembelajaran ini. Menangani masalah ini seharusnya menjadi prioritas
riset untuk masyarakat kita.

Sementara itu, rekomendasi terbaru untuk terapi oksigen adalah sebuah

petunjuk berguna untuk para dokter. Tujuan dari peningkatan hasil pasien melalui
administrasi yang ditargetkan dengan seksama dari kesempatan penawaran oksigen
untuk inovasi perangkat, diagnostik, dan terapi.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Martin D,Thompson A,Stewart I,etal.Aparadigmoffragile Earthin

Priestley’s bell jar.Extreme Physiol Med2012;1:4
2. Lane N.Oxygen:The Molecule That Made the World.Oxford:Oxford
University Press,2003
3. O’Driscoll BR,Howard LS,Bucknall C,Welham SA,Davison AG.British
Thoracic Society emergency oxygen audits.Thorax2011;66:734–5
4. Pearse RM,Harrison DA,JamesP,etal.Identification and characterisation of
the high-risk surgical population in the United Kingdom. CritCare 2006;10:
R81
5. Case Mix Programme(CMP)Annual Quality Report2011/12.Intensive Care
National Audit & Research Centre. 2012. Available from
https://onlinereports.icnarc.org/Home/Index
6. The burden of lung disease. British Thoracic Society. 2006. Available from
http://www.brit-thoracic.org.uk/Portals/0/Library/
BTS%20Publications/burdeon_of_lung_disease2007.pdf
7. Coronary heart disease statistics in England, 2012. British Heart Foundation. 2012.
Available from http://www.bhf.org.uk/publications/ view-
publication.aspx?ps=1002097
8. Hale KE, Gavin C, O’Driscoll BR. Audit of oxygen use in emergency ambulances
and in a hospital emergency department. Emerg MedJ 2008;25: 773–6
9. CabelloJB,BurlsA,EmparanzaJI,BaylissS,QuinnT.Oxygen therapy for
acute myocardial infarction. Cochrane Database Syst Rev 2010; 6:
CD007160
10. Wijesinghe M, Perrin K, Ranchord A, Simmonds M, Weatherall M,
BeasleyR. Routine use of oxygen in the treatment of myocardial
infarction:systematic review. Heart2009;95: 198–202
11. Ronning OM,Guldvog B.Should stroke victims routinely receive
supplemental oxygen? A quasi-randomized controlled trial. Stroke 1999;30:
2033–7
12. Qadan M, Akca O, Mahid SS, Hornung CA, Polk HCJ. Perioperative
supplemental oxygen therapy and surgical site infection: a meta-analysis of
randomized controlled trials. Arch Surg 2009; 144: 359–66;discussion366–
7
13. Meyhoff CS, Wetterslev J, Jorgensen LN, et al. Effect of high perioperative
oxygen fraction on surgical site infection and pulmonary complications after
abdominal surgery:the PROXI randomized clinical trial.
JAmMedAssoc2009;302: 1543–50
14. Meyhoff CS, Jorgensen LN, Wetterslev J, Christensen KB, Rasmussen
LS.Increased long-term mortality after a high perioperative inspiratory
oxygen fraction during abdominal surgery:follow-up of a randomized
clinical trial. AnesthAnalg 2012;115:849–54
15. Martin DS, Grocott MP. Oxygen therapy in critical illness: precise control
of arterial oxygenation and permissive hypoxemia. Crit Care Med2013;41:
423–32
16. Grocott M, Montgomery H, Vercueil A.High-altitude physiology and
pathophysiology: implications and relevance for intensive care medicine.
Crit Care 2007;11: 203
17. Suchyta MR, Clemmer TP, Elliott CG, OrmeJ FJ, Weaver LK.The adult
respiratory distress syndrome. A report of survival and modifying
factors.Chest 1992;101: 1074–9
18. Ferring M, Vincent JL. Is out come from ARDS related to the severity of
respiratory failure? Eur RespirJ1997;10: 1297–300
19. Abel SJ, Finney SJ, Brett SJ, Keogh BF, Morgan CJ,Evans TW.Reduced
mortality in association with the acute respiratory distress syndrome
(ARDS).Thorax 1998;53: 292–4
20. Young JD. Hypoxemia and mortality in the ICU.In: VincentJ-L, ed.
Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine. Berlin: Springer-
Verlag, 2000;239–46
21. Montgomery AB, Stager MA, Carrico CJ, Hudson LD. Causes of mortality
in patients with the adult respiratory distress syndrome. Am
RevRespirDis1985;132: 485–9
22. Stapleton RD, Wang BM, Hudson LD, Rubenfeld GD, Caldwell ES,
Steinberg KP. Causes and timing of death in patients with ARDS. Chest
2005;128: 525–32
23. Mikkelsen ME, Christie JD, Lanken PN,etal.The adult respiratory distress
syndrome cognitive outcomes study:long-term neuropsychological function
in survivors of acute lung injury.AmJRespirCritCare Med2012;185: 1307–
15
24. Saugstad OD, Ramji S, Vento M. Oxygen for newborn resuscitation: how
much is enough?Pediatrics2006;118: 789–92
25. Wyllie J, Perlman JM, Kattwinkel J, et al. Part 11: neonatal resuscitation:
2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and
Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment
Recommendations. Resuscitation 2010; 81(Suppl. 1): 260–87
26. Kilgannon JH, Jones AE, Shapiro NI, et al. Association between arterial
hyperoxia following resuscitation from cardiac arrest and in-hospital
mortality. J AmMedAssoc2010;303: 2165–71
27. Abdelsalam M. Permissive hypoxemia: is it time to change our
approach?Chest 2006;129: 210–1
28. Cheifetz IM, Hamel DS.Is permissive hypoxemia a beneficial strategy for
pediatric acute lung injury?RespirCareClinNorthAm2006; 12: 359–69,v–vi
29. O’Driscoll BR, Howard LS, Davison AG. BTS guideline for emergency
oxygen usein adultpatients. Thorax2008;63(Suppl.6): 1–68
30. Claure N, Bancalari E, D’Ugard C, et al. Multi center cross over study of
automated control of inspired oxygen in ventilated preterm infants.
Pediatrics 2011;127: e76–83
31. Levett DZ, Fernandez BO, Riley H, et al. The role of nitrogen oxidesin
human adaptation to hypoxia. Sci Rep 2011;1: Article109
32. Austin MA, Wills KE, Blizzard L, Walters EH, Wood-Baker R. Effect of
high flow oxygen on mortality in chronic obstructive pulmonary disease
patients in prehospital setting: randomised controlled trial.Br MedJ
2010;341: c5462
33. Marini JJ. Too much for too long-wrong targets, wrong timing?Crit Care
Med2013;41: 664–5