dr.

Riyanti Pangesti, MHA - Bimbingan Reguler - RSU Dedy Jaya

Standar No urut Elemen Penilaian

Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam

menyusun rencana peningkatan mutu dan
PMKP. 1. 1 keselamatan pasien

Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam

pelaksanaan monitoring program peningkatan
2 mutu dan keselamatan pasien

Pimpinan rumah sakit menetapkan proses

atau mekanisme pengawasan program
3 peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

Program peningkatan mutu dan

keselamatan pasien dilaporkan oleh pimpinan
4 rumah sakit kepada pengelola (governance)

Pimpinan berpartisipasi dalam

melaksanakan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.(lihat juga TKP.3.4, EP 2;
PMKP. 1.1. 1 KPS.11, EP 1; KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1)

Program peningkatan mutu dan

keselamatan pasien meliputi seluruh organisasi
2

Program menangani sistem dari organisasi,

peranan rancangan sistem, rancang ulang dari
3 peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Program menangani koordinasi dari semua

komponen dari kegiatan pengukuran mutu dan
pengendalian (lihat juga TKP.3.4, EP 2, dan
4 TPI.10, EP 1)

Program peningkatan mutu dan

keselamatan pasien menerapkan pendekatan
5 sistematik
Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit
PMKP. 1.2. 1 dalam kegiatan evaluasi

Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit

dalam kegiatan peningkatan dan keselamatan
2 pasien
Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di
3 tetapkan sebagai salah satu prioritas
 Pimpinan memahami teknologi dan unsur
bantuan lain yang dibutuhkan untuk menelusuri
PMKP. 1.3. 1 dan membandingkan hasil dari evaluasi

Untuk menelusuri dan membandingkan

hasil dari evaluasi ini, pimpinan menyediakan
teknologi dan dukungan sesuai dengan sumber
2 daya yang ada

Informasi tentang peningkatan mutu dan

PMKP. 1.4. 1 keselamatan pasien di sampaikan kepada staf

Komunikasi dilakukan secara reguler melalui

2 saluran yang efektif. (lihat juga TKP.1.6, EP 2).

Komunikasi dilakukan termasuk kemajuan

dalam hal mematuhi sasaran keselamatan
3 pasien

Diadakan pelatihan bagi staf sesuai dengan

peranan mereka dalam program peningkatan
PMKP. 1.5. 1 mutu dan keselamatan pasien
Seorang individu yang berpengetahuan luas
2 memberikan pelatihan

Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai

3 bagian dari pekerjaan rutin mereka

Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari

program diterapkan pada rancangan proses baru
PMKP. 2. 1 atau yang dimodifikasi

Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari

huruf a s/d i digunakan apabila relevan dengan
2 proses yang dirancang atau yang dimodifikasi

Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah

pelaksanaan rancangan proses baru atau
3 rancangan ulang proses telah berjalan baik.
Data sebagai indikator digunakan untuk
4 mengukur proses yang sedang berjalan

Setiap tahun pimpinan menentukan paling

sedikit lima area prioritas dengan fokus
penggunaan pedoman klinis, clinical pathways
PMKP. 2.1. 1 dan/atau protokol klinis
 Rumah sakit dalam melaksanakan pedoman
praktek klinis, clinical pathways dan/atau
protokol klinis melaksanakan proses a) sampai h)
2 dalam Maksud dan Tujuan

Rumah sakit melaksanakan pedoman klinis

dan clinical pathways atau protokol klinis di
3 setiap area prioritas yang ditetapkan

Pimpinan klinis dapat menunjukkan

bagaimana penggunaan pedoman klinis, clinical
pathways dan atau protokol klinis telah
mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil
4 (outcomes)
Pimpinan rumah sakit menetapkan area
PMKP. 3. 1 sasaran untuk penilaian dan peningkatan

Penilaian merupakan bagian dari program

2 peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Hasil penilaian disampaikan kepada pihak

terkait dalam mekanisme pengawasan dan
secara berkala kepada pimpinan dan pemilik
rumah sakit sesuai struktur rumah sakit yang
3 berlaku.

Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci

untuk setiap di area klinis yang disebut di 1)
PMKP. 3.1. 1 sampai 11) di Maksud dan Tujuan.

Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis dari

indicator international library (JCI) harus dipilih.
2

Pimpinan rumah sakit memperhatikan

muatan ?ilmu? (science) dan ?bukti? (evidence)
untuk mendukung setiap indikator yang dipilih.
3
Penilaian mencakup struktur, proses dan
4 hasil (outcome)
Cakupan, metodologi dan frekuensi
5 ditetapkan untuk setiap indikator

Data penilaian klinis dikumpulkan dan

digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
6 efektivitas dari peningkatan
 Pimpinan manajemen menetapkan
indikator kunci untuk setiap area manajerial
yang diuraikan di a) sampai i) dari Maksud dan
PMKP. 3.2. 1 Tujuan.

Pimpinan menggunakan landasan ?ilmu?

dan ?bukti? (evidence) untuk mendukung
2 masing-masing indicator yang dipilih
Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil
3 (outcome)
Cakupan, metodologi dan frekuensi
4 ditetapkan untuk setiap penilaian

Data penilaian manajerial dikumpulkan dan

digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari
5 peningkatan

Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan

indikator kunci untuk menilai setiap Sasaran
PMKP. 3.3. 1 Keselamatan Pasien.

Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien

termasuk area-area yang ditetapkan di Sasaran
2 Keselamatan Pasien I sampai VI
Data penilaian digunakan untuk menilai
3 efektivitas dari peningkatan
Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah
PMKP. 4. 1 menjadi informasi

Orang yang mempunyai pengalaman klinis

atau manajerial, pengetahuan dan keterampilan
2 terlibat dalam proses

Metoda dan tehnik-tehnik statistik

digunakan dalam melakukan analisis dari proses,
3 bila sesuai.

Hasil analisis dilaporkan kepada mereka

yang bertanggung jawab untuk melakukan
4 tindak lanjut (lihat juga TKP.3.4, EP 2)

Frekuensi melakukan analisis data

PMKP. 4.1. 1 disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji
Frekuensi dari analisis data sesuai dengan
2 ketentuan rumah sakit
Perbandingan dilakukan dari waktu ke
PMKP. 4.2. 1 waktu didalam rumah sakit

Perbandingan dilakukan dengan rumah

2 sakit lain yang sejenis, bila ada kesempatan
Perbandingan dilakukan dengan standar,
3 bila memungkinkan
 Perbandingan dilakukan dengan praktek
4 yang baik

Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan

validasi data kedalam proses manajemen mutu
PMKP. 5. 1 dan proses peningkatan.

Rumah sakit punya proses validasi data

secara internal yang memasukkan hal-hal yang
dimuat di huruf a) sampai f) dari Maksud dan
2 tujuan.

Proses validasi data memuat paling sedikit

indikator yang dipilih seperti yang diharuskan di
3 PMKP.3.1.

Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab

bahwa data yang disampaikan ke publik dapat di
pertanggungjawabkan dari segi mutu dan
PMKP. 5.1. 1 hasilnya (outcome).

Data yang disampaikan kepada publik telah

dievaluasi dari segi validitas dan reliabilitasnya.
2

Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi

kejadian sentinel yang meliputi paling sedikit a)
PMKP. 6. 1 sampai d) yang dimuat di Maksud dan Tujuan

Rumah sakit melakukan analisis akar

masalah ?RCA? terhadap semua kejadian
sentinel yang terjadi dalam batas waktu tertentu
2 yang ditetapkan pimpinan rumah sakit
3 Kejadian dianalisis bila terjadi
Pimpinan rumah sakit mengambil tindakan
4 berdasarkan hasil RCA

Analisis secara intensif terhadap data

dilakukan jika terjadi penyimpangan tingkatan,
PMKP. 7. 1 pola atau kecenderungan dari KTD
Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah
2 sakit, dianalisis

Semua reaksi obat tidak diharapkan yang

serius, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan
rumah sakit, dianalisis (lihat juga MPO.7, EP 3)
3

Semua kesalahan obat (medication error)

yang signifikan dianalisis (lihat juga MPO.7.1, EP
4 1)
 Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara
5 diagnosis pra dan pasca operasi dianalisis
KTD atau pola KTD selama sedasi moderat
6 atau dalam dan anestesi dianalisis
Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh
7 rumah sakit dianalisis
PMKP. 8. 1 Rumah sakit menetapkan definisi KNC

Rumah sakit menetapkan jenis kejadian

yang harus dilaporkan sebagai KNC (lihat juga
2 MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)

Rumah sakit menetapkan proses untuk

melakukan pelaporan KNC. (lihat juga MPO.7.1,
3 untuk KNC obat/medikasi)

Data dianalisis dan tindakan diambil untuk

4 mengurangi KNC (lihat juga MPO.7.1, EP 3)

Rumah sakit membuat rencana dan

melaksanakan peningkatan mutu dan
PMKP. 9. 1 keselamatan pasien

Rumah sakit menggunakan proses yang

konsisten untuk melakukan identifikasi area
prioritas untuk perbaikan sebagaimana yang
2 ditetapkan pimpinan

Rumah sakit mendokumentasikan

perbaikan yang dicapai dan
3 mempertahankannya.

Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit

dimasukkan kedalam kegiatan peningkatan
PMKP.10. 1 (lihat juga PMKP.3, EP 1)

Sumber daya manusia atau lainnya yang

dibutuhkan untuk melaksanakan peningkatan
2 disediakan atau diberikan.

3 Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji

Dilaksanakan perubahan yang
4 menghasilkan peningkatan

Tersedia data yang menunjukkan bahwa

peningkatan tercapai secara efektif dan
5 langgeng

Dibuat perubahan kebijakan yang

diperlukan untuk merencanakan, untuk
melaksanakan pelaksanaan yang sudah dicapai,
6 dan mempertahankannya
 Perubahan yang berhasil dilakukan,
7 didokumentasikan

Pimpinan rumah sakit menerapkan

kerangka acuan manajemen risiko yang meliputi
a) sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan.
PMKP.11. 1

Paling sedikit setiap tahun rumah sakit

melaksanakan dan mendokumentasikan
penggunaan alat pengurangan-proaktif-
terhadap-risiko dalam salah satu prioritas proses
2 risiko

Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit

membuat rancang ulang dari proses yang
3 mengandung risiko tinggi.
 Rekomendasi

Ada program , kurang lengkap yaitu penetapan area prioritas (tuangkan bukti rapatnya)

- Belum ada SPO, Perbaiki Lampiran SK Penetapan TIM PMKP. (Uraian tugas Direktur dalam SK
yang berkaitan dg pengawasan program PMKP)

Lakukan revisi program, sampaikan kepada pemilik untuk medapatkan persetujuan (Bukti laporan
program kepada pemilik dan bukti persetujuan pemilik)

Buat kebijakan yang menetapkan bahwa semua program unit kerja harus ada partisipasi dalam
melaksanakan PMKP

Buat kebijakan yang menetapkan bahwa semua program unit kerja harus ada partisipasi dalam
melaksanakan PMKP

Buat kebijakan yang menetapkan bahwa semua program unit kerja harus ada partisipasi dalam
melaksanakan PMKP

Komed, komite kep, komite kesehatan lainnya harus ada pelatihan PMKP (bagian sdm dan diklat
menginventarisir diklat)

Gunakan SIM RS

Masuk ke dalam kebijakan PMKP

Masuk ke dalam kebijakan PMKP

Masuk ke dalam kebijakan PMKP

Harus ada orang yang bisa Membandingkan hasil evaluasi

Harus Ada SIM RS

Dalam rapat atau print out tabel disampaikan ke unit

Jadwal rapat (Notula rapat yang membahas tentang PMKP;keselamatan pasien )

Jadwal rapat (Notula rapat yang membahas tentang PMKP;keselamatan pasien )

Masukan ke dalam kebijakan PMKP, lakukan pelatihannya bila memungkinkan

Masukan ke dalam kebijakan PMKP, lakukan pelatihannya bila memungkinkan

Masukan ke dalam kebijakan PMKP, lakukan pelatihannya bila memungkinkan

Belum dilakukan
Ketetapan sudah ada, datanya diperbaiki harus ada kalimat analisanya, buat kamusnya
Ketetapan sudah ada, datanya diperbaiki harus ada kalimat analisanya, buat kamusnya

SKP harus ada diseluruh unit (masuk ke dalam pedoman organisasi seluruh unit)

Manajemen data harus ada (prosedur nya)

Kebijakan

tidak ada pelaporan

tidak ada pelaporan

tidak ada pelaporan

Belum dilakukan

PDCA

PDCA
Belum ada panduan manajemen resiko
dr. Riyanti Pangesti, MHA - Bimbingan Reguler - RSU Dedy Jaya

Standar No urut Elemen Penilaian

Satu atau lebih individu mengawasi

program pencegahan dan pengendalian infeksi
PPI. 1. 1

Kualifikasi Individu yang kompeten sesuai

ukuran rumah sakit, tingkat risiko, ruang lingkup
2 program dan kompleksitasnya.

Individu yang menjalankan tanggung jawab

pengawasan sebagaimana ditugaskan atau yang
3 tertulis dalam uraian tugas

Ada penetapan mekanisme untuk

koordinasi program pencegahan dan
PPI. 2. 1 pengendalian infeksi.
Koordinasi kegiatan pencegahan dan
2 pengendalian infeksi melibatkan dokter
Koordinasi kegiatan pencegahan dan
3 pengendalian infeksi melibatkan perawat

Koordinasi kegiatan pencegahan dan

pengendalian infeksi melibatkan profesional
4 pencegahan dan pengendali infeksi

Koordinasi kegiatan pencegahan dan

pengendalian infeksi melibatkan urusan rumah
5 tangga (housekeeping)

Koordinasi kegiatan pencegahan dan

pengendalian infeksi melibatkan tenaga lainnya
6 sesuai ukuran dan kompleksitas rumah sakit

Program pencegahan dan pengendalian

PPI. 3. 1 infeksi berdasarkan ilmu pengetahuan terkini

Program pencegahan dan pengendalian

infeksi berdasarkan pedoman praktik yang diakui
2

Program pencegahan dan pengendalian

infeksi berdasarkan peraturan dan perundangan
3 yang berlaku

Program pencegahan dan pengendalian

infeksi berdasarkan standar sanitasi dan
kebersihan dari badan-badan nasional atau
4 lokal.
 Pimpinan rumah sakit menunjuk staf yang
cukup untuk program pencegahan dan
PPI. 4. 1 pengendalian infeksi

Pimpinan rumah sakit mengalokasikan

sumber daya yang cukup untuk program
2 pencegahan dan pengendalian infeksi

Ada sistem manajemen informasi untuk

mendukung program pencegahan dan
3 pengendalian infeksi

Ada program komprehensif dan rencana

menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan
PPI. 5. 1 kesehatan pada pasien

Ada program komprehensif dan rencana

menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan pada tenaga kesehatan. (lihat juga
2 KPS.8.4)

Program termasuk kegiatan surveillance

yang sistematik dan proaktif untuk menentukan
3 angka infeksi biasa (endemik)

Program termasuk sistem investigasi

outbreak dari penyakit infeksi (lihat juga Sasaran
4 Keselamatan Pasien 5, EP 1).
Program diarahkan oleh peraturan dan
5 prosedur yang berlaku

Tujuan penurunan risiko dan sasaran

6 terukur dibuat dan direview secara teratur.

Program sesuai dengan ukuran, lokasi

7 geografis, pelayanan dan pasien rumah sakit.

Semua area pelayanan pasien di rumah

sakit dimasukkan dalam program pencegahan
PPI. 5.1. 1 dan pengendalian infeksi

Semua area staf di rumah sakit dimasukkan

dalam program pencegahan dan pengendalian
2 infeksi

Semua area pengunjung di rumah sakit

dimasukkan dalam program pencegahan dan
3 pengendalian infeksi

Rumah sakit telah menetapkan fokus

program melalui pengumpulan data yang ada di
PPI. 6. 1 Maksud dan Tujuan a) sampai f)
Data yang dikumpulkan a) sampai f)
2 dievaluasi/dianalisis.
 Berdasarkan evaluasi/analisis data, maka
diambil tindakan memfokus atau memfokus
ulang program pencegahan dan pengendalian
3 infeksi.

Rumah sakit melakukan asesmen terhadap

risiko paling sedikit setiap tahun dan hasil
4 asesmen didokumentasikan.

Rumah sakit telah mengidentifikasi proses

terkait dengan risiko infeksi (lihat juga MPO.5, EP
PPI. 7. 1 1)

Rumah sakit telah mengimplementasi

strategi penurunan risiko infeksi pada seluruh
2 proses (lihat juga MPO.5, EP 1)

Rumah sakit mengidentifikasi risiko mana

(lihat juga PPI. 7.1 sampai dengan PPI.7.5) yang
membutuhkan kebijakan dan atau prosedur,
edukasi staf, perubahan praktik dan kegiatan
3 lainnya untuk mendukung penurunan risiko

Pembersihan peralatan dan metode

sterilisasi di pelayanan sterilisasi sentral sesuai
PPI. 7.1. 1 dengan tipe peralatan

Metode pembersihan peralatan, disinfeksi

dan sterilisasi dilaksanakan diluar pelayanan
sterilisasi sentral harus sesuai dengan tipe
2 peralatan

Manajemen laundry dan linen yang tepat

sesuai untuk meminimalisasi risiko bagi staf dan
3 pasien.

Ada proses koordinasi pengawasan yang

menjamin bahwa semua metode pembersihan,
disinfeksi dan sterilisasi sama di seluruh rumah
4 sakit.

Ada kebijakan dan prosedur yang konsisten

dengan peraturan dan perundangan di tingkat
nasional dan ada standar profesi yang
mengidentifikasi proses pengelolaan peralatan
PPI. 7.1.1 1 yang kadaluwarsa

Untuk peralatan dan material single-use

yang direuse, ada kebijakan termasuk untuk
2 item a) sampai e) di Maksud dan Tujuan.
Kebijakan telah
3 dilaksanakan/diimplementasikan
 4 Kebijakan telah di monitor.

Pembuangan sampah infeksius dan cairan

tubuh dikelola untuk meminimalisasi risiko
penularan. (lihat juga AP.5.1, Maksud dan
PPI. 7.2. 1 Tujuan)

Penanganan dan pembuangan darah dan

komponen darah dikelola untuk meminimalisasi
risiko penularan. (lihat juga AP.5.1, Maksud dan
2 Tujuan)
Area kamar mayat dan post mortem untuk
3 meminimalisasi risiko penularan.

Benda tajam dan jarum dikumpulkan pada

wadah yang khusus yang tidak dapat tembus
PPI. 7.3. 1 (puncture proof) dan tidak direuse.

Rumah sakit membuang benda tajam dan

jarum secara aman atau bekerja sama dengan
sumber-sumber yang kompeten untuk
menjamin bahwa wadah benda tajam dibuang
di tempat pembuangan khusus untuk sampah
berbahaya atau sebagaimana ditentukan oleh
2 peraturan perundang-undangan.

Pembuangan benda tajam dan jarum

konsisten dengan kebijakan pencegahan dan
3 pengendalian infeksi rumah sakit.

Sanitasi dapur dan penyiapan makanan

ditangani dengan baik untuk meminimalisasi
PPI. 7.4. 1 risiko infeksi

Pengontrolan engineering/Engineering
control diterapkan untuk meminimalisasi risiko
2 infeksi di area yang tepat di rumah sakit

Rumah sakit menggunakan kriteria risiko

untuk menilai dampak renovasi atau
PPI. 7.5. 1 pembangunan (konstruksi) baru.

Risiko dan dampak renovasi atau kontruksi

terhadap kualitas udara dan kegiatan
pencegahan dan pengendalian infeksi dinilai dan
2 dikelola.

Pasien yang sudah diketahui atau diduga

infeksi menular harus di isolasi sesuai kebijakan
rumah sakit dan pedoman yang
PPI. 8. 1 direkomendasikan.
 Kebijakan dan prosedur mengatur
pemisahan antara pasien dengan penyakit
menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi,
yang rentan karena immunosuppressed atau
2 sebab lain dan staf.

Kebijakan dan prosedur mengatur

bagaimana cara mengelola pasien dengan infeksi
airborne untuk jangka waktu pendek ketika
3 ruangan bertekanan negatif tidak tersedia

Rumah sakit mempunyai strategi untuk

berurusan dengan arus pasien dengan penyakit
4 yang menular

Ruangan bertekanan negatif tersedia dan di

monitor secara rutin untuk pasien infeksius yang
membutuhkan isolasi untuk infeksi airborne; bila
ruangan bertekanan negatif tidak segera
tersedia, ruangan dengan sistem filtrasi HEPA
5 yang diakui bisa digunakan.
Staf dididik tentang pengelolaan pasien
6 infeksius

Rumah sakit mengidentifikasi situasi

dimana sarung tangan dan atau masker atau
PPI. 9. 1 pelindung mata dibutuhkan

Sarung tangan dan atau masker atau

pelindung mata digunakan secara tepat dan
2 benar

Rumah sakit mengidentifikasi situasi mana

diperlukan prosedur cuci tangan, disinfeksi
3 tangan atau disinfeksi permukaan.

Prosedur cuci tangan dan desinfeksi

digunakan secara benar di seluruh area tersebut
4
Rumah sakit mengadopsi pedoman hand
5 hygiene dari sumber yang berwenang

Kegiatan pencegahan dan pengendalian

infeksi diintegrasikan ke dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
PPI.10. 1 rumah sakit (lihat juga PMKP.1.1, EP)
 Kepemimpinan dari program pencegahan
dan pengendalian infeksi termasuk dalam
mekanisme pengawasan dari program mutu dan
2 keselamatan pasien rumah sakit
Risiko infeksi terkait dengan pelayanan
PPI.10.1. 1 kesehatan ditelusuri
Angka infeksi terkait dengan pelayanan
2 kesehatan ditelusuri
Kecenderungan infeksi terkait dengan
3 pelayanan kesehatan ditelusuri
Kegiatan pencegahan dan pengendalian
PPI.10.2. 1 infeksi diukur.
Pengukuran tersebut mengidentifikasi
2 infeksi penting secara epidemiologis

Proses di tata ulang berdasarkan risiko,

PPI.10.3. 1 angka dan kecenderungan data dan informasi
Proses di tata ulang untuk menurunkan
2 risiko infeksi ke level serendah mungkin

Angka infeksi terkait pelayanan kesehatan

dibandingkan dengan angka-angka di rumah
sakit lain melalui komparasi data dasar (lihat
PPI.10.4. 1 juga PMKP.4.2, EP 2 dan MKI.20.2, EP 3)

Rumah sakit membandingkan angka yang

2 ada dengan praktik terbaik dan bukti ilmiah
Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada
PPI.10.5. 1 staf medis
Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada
2 staf perawat
Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada
3 manajemen

Hasil program pencegahan dan

pengendalian infeksi dilaporkan kepada
Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan
PPI.10.6. 1 sesuai ketentuan (lihat juga MKI.20.1, EP 1)

Rumah sakit melakukan tindak lanjut yang

benar terhadap laporan dari Kementerian
2 Kesehatan atau Dinas Kesehatan
 Rumah sakit mengembangkan program
pencegahan dan pengendalian infeksi yang
mengikut sertakan seluruh staf dan profesional
PPI.11. 1 lain, pasien dan keluarga.

Rumah sakit memberikan pendidikan

tentang pencegahan dan pengendalian infeksi
2 kepada seluruh staf dan profesional lain

Rumah sakit memberikan pendidikan

tentang pencegahan dan pengendalian infeksi
3 kepada pasien dan keluarga.

Semua staf diberi pendidikan tentang

kebijakan, prosedur, dan praktek-praktek
program pencegahan dan pengendalian (lihat
4 juga KPS.7 dan TKP.5.4)

Edukasi staf secara periodik diberikan

sebagai respon terhadap kecenderungan yang
5 signifikan dalam data infeksi.
 Rekomendasi

ada SK IPCN, tidak ada purnawaktu, IPCO harus ada

baru ada pelatihan tingkat dasar, ikuti pelatihan lanjut

ada uraian tugas di pedoman pengorganisasian. Seharusnya ada di SK. (buat kebijakan isi file bagi
KPS)

ada komite PPI, belum ada IPCO

masukkan dokter dalam komite / tim

sudah ada

IPCN dan IPCLN ada

sudah ada

sudah ada

lakukan revisi program (program kerja PPI Rumah sakit)

sudah ada SK IPCLN

disiapkan sarana untuk mengumpulkan, mengolah dan menganalisa data

buat program komprehensif dan menurunkan risiko terkait pelayanan kesehatan untuk pasien

buat program komprehensif dan menurunkan risiko terkait pelayanan kesehatan untuk tenaga
kesehatan

investigasi outbreak belum ada, termasuk jg dalam KTD di PMKP

buat program

cantumkan dalam program (sasarannya)

cantumkan dalam program

cantumkan dalam program

fokus program: 6 surveillance , program cantumkan pengambilan data yang akan diambil sesuai
pelayanan

lakukan pengumpulan data, pengolahan data dan dianalisa

lakukan tindak sesuai hasil analisa

buat ICRA terapi cairan

ada panduan sterilisasi, lengkapi dengan SPO yang tertera dalam Panduan

ada pedoman pelayanan laundry - linen

semua kegiatan dekontaminasi, sterilisasi dilakukan di CSSD

buat kebijakan ini

buat kebijakan alat single use yang di reuse

ada implemantasi
buat kebijakan alat single use yang di reuse, lakukan monitoring dari kebijakan

lakukan revisi SPO pengelolaan limbah RS

lakukan revisi SPO pengelolaan limbah RS

buat SPO pengelolaan kamar jenazah

ada

RS melakukan kerjasama dgn pihak ke 3, ada TPS, perijinan dalam proses

ada monitoring kepatuhan pembuangan sampah

ada SPO pengelolaan makanan,

ada SPO pembersihan ruangan2

buat ICRA bangunan

lakukan revisi kebijakan

cantumkan dalam kebijakan

cantumkan dalam kebijakan

tidak ada ruangan tekanan negatif

berikan pendidikan kepada staf untuk mengelola pasien infeksius

buat

buat juknis penggunaan masker, sarung tangan, alat pelindung mata dan APD yang lain, lakukan
monitoring ketepatan penggunaan APD

lakukan revisi panduan cuci tangan

lengkapi dengan monitoring pelaksanaan cuci tangan untuk dokter spesialis

ada dari WHO

ada pelaporan phlebitis

terkait dengan PMKP

ada formulir daftar pasien terpasang infus dc dan tirah baring

buat kamus indikator

perbaiki dokumen tentang phlebitis

buat hasil pelaksanaan program PPI

lakukan perbandingan data dengan RS sejenis

lihat jurnal tentang PPI

komunikasikan kepada semua dokter

ada laporan ke unit

ada laporan ke direktur

lakukan revisi program PPI, laksanakan, buat laporan ke Direktur, Direktur melaporakan ke DINKES
kembangkan program PPI untuk seluruh staf, pasien, dan pengunjung

lakukan

siapkan bukti orientasi dan materi yang diberikan

lakukan edukasi secara periodik untuk staf, bila ada kecenderungan yang signifikan terhadap
infeksi
dr. Riyanti Pangesti, MHA - Bimbingan Reguler - RSU Dedy Jaya

Standar No urut Elemen Penilaian

Struktur organisasi pengelola dan tata

kelola (SOTK) diuraikan dalam dokumen tertulis,
dan mereka yang bertanggung jawab untuk
memimpin/mengendalikan dan mengelola
TKP.1. 1 diidentifikasi dengan jabatan atau nama

Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-)

2 pengelola dimuat dalam dokumen tersebut

Dokumen tersebut menjelaskan bagaimana

kinerja badan pengelola dan para manajer
3 dievaluasi dengan kriteria yang terkait.

Ada dokumentasi penilaian kinerja tahunan

terhadap tata kelola/pengelolaan (badan
4 pengelola) pimpinan.

Mereka yang bertanggung jawab atas tata

kelola, memberikan persetujuan atas misi rumah
TKP.1.1. 1 sakit

Mereka yang bertanggung jawab atas tata

kelola, menjamin adanya review berkala
2 terhadap misi rumah sakit

Mereka yang bertanggung jawab atas tata

kelola, mengumumkan misi rumah sakit ke
3 publik.

Mereka yang bertanggung jawab atas tata

kelola, memberikan persetujuan atas rencana
stratejik dan rencana manajemen rumah sakit,
TKP.1.2. 1 maupun kebijakan dan prosedur operasional

Bila kewenangan untuk memberikan

persetujuan didelegasikan, maka hal ini
dijabarkan dalam kebijakan dan prosedur
2 tentang tata kelola

Mereka yang bertanggung jawab atas tata

kelola, memberikan persetujuan atas strategi
rumah sakit dan program yang terkait dengan
pendidikan para profesional kesehatan serta
penelitian, kemudian memberikan pengawasan
3 terhadap mutu program.
 Mereka yang bertanggung jawab atas tata
kelola, memberikan persetujuan atas modal
(capital) dan anggaran operasional rumah sakit
TKP.1.3. 1

Mereka yang bertanggung jawab atas tata

kelola, mengalokasikan sumber daya yang
2 dibutuhkan untuk mencapai misi rumah sakit

Mereka yang bertanggung jawab atas tata

kelola, menetapkan manajer senior rumah sakit
TKP.1.4. 1

Mereka yang bertanggung jawab atas tata

kelola, melakukan evaluasi kinerja dari manajer
2 senior rumah sakit
Evaluasi terhadap manajer senior
3 dilaksanakan paling sedikit setahun sekali

Mereka yang bertanggung jawab atas tata

kelola, memberikan persetujuan atas rencana
rumah sakit untuk mutu dan keselamatan
pasien. (lihat juga PMKP.1, Maksud dan Tujuan)
TKP.1.5. 1

Mereka yang bertanggung jawab atas tata

kelola, secara teratur menerima dan
menindaklanjuti laporan tentang program mutu
dan keselamatan pasien. (lihat juga PMKP.1.4, EP
2 2)

Pendidikan dan pengalaman manajer senior

sesuai dengan persyaratan di dalam uraian
TKP.2. 1 jabatan

Manajer senior atau direktur mengelola

operasional rumah sakit sehari-hari, termasuk
tanggung jawab yang digambarkan dalam uraian
2 jabatan.

Manajer senior atau direktur

merekomendasikan kebijakan-kebijakan kepada
3 Badan Pengelola/Dewan Pengawas

Manajer senior atau direktur menjamin

kepatuhan terhadap kebijakan yang telah
4 disetujui

Manajer senior atau Direktur menjamin

kepatuhan terhadap undang-undang dan
peraturan yang berlaku (lihat juga APK.6, EP 1
5 dan 2)
 Manajer senior atau Direktur
menanggapi/merespon setiap laporan dari
6 lembaga pengawas dan regulator
Para pimpinan rumah sakit diperkenalkan
TKP.3. 1 secara formal atau informal

Para pimpinan secara kolektif bertanggung

2 jawab untuk menjalankan misi rumah sakit

Para pimpinan secara kolektif bertanggung

jawab untuk menyusun dan menetapkan
berbagai kebijakan dan prosedur yang
3 diperlukan untuk menjalankan misi

Para pimpinan bekerja sama menjalankan

misi rumah sakit dan menjamin kebijakan dan
4 prosedur dipatuhi.

Pimpinan rumah sakit bertemu dengan

tokoh masyarakat untuk mengembangkan dan
memperbaiki rencana stratejik dan operasional
TKP.3.1. 1 guna menampung kebutuhan masyarakat

Pimpinan rumah sakit bersama dengan

pimpinan organisasi pelayanan kesehatan lain
menyusun rencana bagi masyarakat (lihat juga
2 PPK.3, EP 2 dan 3)

Pimpinan rumah sakit meminta masukan

dari individu atau kelompok pemangku
kepentingan dalam masyarakat sebagai bagian
3 dari rencana stratejik dan operasional

Rumah sakit berpartisipasi dalam

pendidikan masyarakat tentang promosi
4 kesehatan dan pencegahan penyakit

Perencanaan rumah sakit menjabarkan

TKP.3.2. 1 asuhan dan pelayanan yang harus disediakan

Asuhan dan pelayanan yang ditawarkan

harus konsisten dengan misi rumah sakit (lihat
2 juga APK.1, EP 2)

Pimpinan menentukan jenis asuhan dan

pelayanan yang harus disediakan oleh rumah
3 sakit
 Pimpinan menggunakan proses untuk
melakukan kajian dan menyetujui, sebelum
digunakan dalam asuhan pasien, prosedur,
teknologi, peralatan (sediaan) farmasi yang
4 dianggap masih dalam tahap uji coba.

Rumah sakit menggunakan rekomendasi

dari berbagai organisasi profesi dan sumber lain
yang berwewenang untuk menentukan,
peralatan dan perbekalan yang dibutuhkan
dalam pelayanan yang terencana (lihat juga
TKP.3.2.1. 1 MPO.2.2, EP 1)
Diperoleh peralatan, perbekalan dan obat
2 (lihat juga MPO.2.2, EP 2)

Digunakan peralatan, perbekalan dan obat

(lihat juga PAB.3, Maksud dan Tujuan dan PAB.3,
3 EP 1)

Ada proses untuk pertanggungawaban

kepemimpinan atas kontrak (lihat juga AP.5.8, EP
TKP.3.3. 1 6; AP.6.7, EP 6; AP.6.9; dan PAB.2, EP 5)

Rumah sakit mempunyai gambaran tertulis

dari sifat dan cakupan pelayanan yang diberikan
2 melalui perjanjian kontrak

Pelayanan diberikan berdasar kontrak dan

perjanjian lainnya sesuai kebutuhan pasien.(lihat
3 juga AP.5.8, EP 6, dan AP.6.7, EP 6)

Pimpinan klinis berpartisipasi dalam seleksi

dari kontrak klinis dan bertanggungjawab atas
kontrak klinis. (lihat juga AP.5.8, EP 5, dan AP.6.7,
4 EP 5)

Pimpinan manajemen berpartisipasi dalam

seleksi manajemen kontrak dan bertanggung
5 jawab atas kontrak manajemen

Bila kontrak dinegosiasi kembali atau

diakhiri, rumah sakit menjaga kontinuitas
6 pelayanan pasien.

Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi,

terkait sifat kontrak, sebagai bagian dari program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
TKP.3.3.1. 1 rumah sakit. (lihat juga AP.5.8, EP 6)
 Pimpinan klinis dan manajerial terkait
berpartisipasi dalam program peningkatan mutu
dalam analisis informasi mutu dan keselamatan
yang berasal dari kontrak dengan pihak luar.
2 (lihat juga AP.5.8, EP 5)

Bila pelayanan yang dikontrakkan tidak

memenuhi harapan mutu dan keselamatan,
3 diambil tindakan.

Pimpinan rumah sakit menetapkan

pelayanan yang akan diberikan oleh praktisi
TKP.3.3.2. 1 independen diluar rumah sakit

Seluruh pelayanan diagnostik, konsultasi

dan pengobatan diberikan oleh praktisi
independen diluar rumah sakit, termasuk
telemedicine, teleradiologi dan interpretasi dari
diagnostik lain, seperti EKG, EEG, EMG dan
sejenis, diberi kewenangan oleh rumah sakit
untuk memberikan pelayanan tersebut. (lihat
2 juga KPS.9 dan KPS.10)

Praktisi independen yang memberikan

pelayanan pasien di dalam rumah sakit tetapi
mereka bukan pegawai atau anggota staf klinis
yang dikredensial dan diberikan kewenangan
3 yang dipersyaratkan di KPS.9 sampai KPS.10

Mutu pelayanan oleh praktisi independen di

luar rumah sakit dimonitor sebagai komponen
4 dari program peningkatan mutu rumah sakit.

Pimpinan medis, keperawatan dan

pimpinan lainnya sudah mendapat pendidikan
atau sudah terbiasa dengan konsep dan metode
TKP.3.4. 1 peningkatan mutu

Pimpinan medis, keperawatan dan

pimpinan lainnya berpartisipasi dalam proses
yang terkait dengan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien (lihat juga PMKP.1.1, EP 1
2 dan PMKP.4, EP 4)

Kinerja para profesional diukur sebagai

bagian dari peningkatan kinerja klinis. (lihat juga
3 KPS.11, KPS.14, dan KPS.17)
Ada proses terencana untuk melakukan
TKP.3.5. 1 rekruitmen staf (lihat juga KPS.2, EP 1);
2 Ada proses terencana untuk retensi staf;
 Ada proses terencana untuk
pengembangan diri dan pendidikan
3 berkelanjutan bagi staf (lihat juga KPS.8);

Perencanaan dilakukan dengan bekerja

sama dan melibatkan semua departemen dan
4 pelayanan di rumah sakit

Ada struktur organisasi yang efektif yang

digunakan oleh pimpinan medis, keperawatan
dan pimpinan lainnya untuk melaksanakan
TKP.4. 1 tanggung jawab dan kewenangan mereka
Struktur sesuai dengan besaran dan
2 kompleksitas rumah sakit

Struktur organisasi dan tata laksananya

3 mendukung adanya komunikasi antar profesi

Struktur organisasi dan tata laksannaya

mendukung perencanaan klinik dan
4 pengembangan kebijakan

Struktur organisasi dan tata laksananya

mendukung pengawasan atas berbagai isu etika
5 profesi

Struktur organisasi dan tata laksananya

mendukung pengawasan atas mutu pelayanan
6 klinik

Setiap departemen/unit atau pelayanan di

rumah sakit dipimpin oleh seorang dengan
pelatihan, pendidikan, dan pengalaman yang
setara dengan pelayanan yang diberikan. (lihat
juga AP.5.8, EP1; AP.6.7, EP 1; dan MPO.1.1, EP
TKP.5. 1 1)

Bila lebih dari satu orang memberikan

arahan/petunjuk, maka tanggung jawab
2 masing-masing dijabarkan secara tertulis.

Pimpinan departemen atau pelayanan

memilih dan menggunakan format dan isi yang
TKP.5.1. 1 seragam untuk dokumen perencanaan

Dokumen departemen atau pelayanan

menguraikan tentang pelayanan saat ini dan
yang direncanakan yang diberikan oleh setiap
2 departemen atau pelayanan

Kebijakan dan prosedur dari setiap

departemen atau pelayanan mengarahkan
3 pemberian pelayanan yang ditetapkan
 Kebijakan dan prosedur dari setiap
departemen atau pelayanan mengatur
pengetahuan dan keterampilan staf yang
diperlukan untuk melakukan asesmen dan
4 memenuhi kebutuhan pasien
Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di
TKP.5.1.1. 1 setiap departemen atau pelayanan
Ada koordinasi dan integrasi pelayanan
2 dengan departemen dan pelayanan lain.

Pimpinan merekomendasikan ruangan yang

TKP.5.2. 1 dibutuhkan untuk memberikan pelayanan

Pimpinan merekomendasikan kebutuhan

peralatan yang dibutuhkan untuk memberikan
2 pelayanan

Pimpinan merekomendasikan jumlah dan

kualifikasi staf yang dibutuhkan untuk
memberikan pelayanan (lihat juga AP.6.3, EP 5)
3

Pimpinan merekomendasikan sumber daya

khusus lainnya yang dibutuhkan untuk
4 memberikan pelayanan
Pimpinan memiliki sebuah proses untuk
5 menjawab kekurangan sumber daya.

Pimpinan mengembangkan kriteria yang

terkait dengan pendidikan, keterampilan,
pengetahuan dan pengalaman yang dibutuhkan
TKP.5.3. 1 staf profesional departemen

Pimpinan menggunakan kriteria tersebut

pada waktu melakukan seleksi staf atau
2 merekomendasikan staf profesional

Pimpinan menetapkan program orientasi

bagi staf departemen yang didokumentasikan.
(lihat juga KPS.7; AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6)
TKP.5.4. 1

Semua staf departemen telah selesai

menjalani program tersebut. (lihat juga KPS.7;
2 AP.5.1, EP 5; dan AP.6.2, EP 6)

Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu

(quality measures) yang mengatur pelayanan
yang diberikan dalam departemen atau
pelayanan termasuk kriteria a) sampai d) di
Maksud dan Tujuan yang sesuai dengan
TKP.5.5. 1 departemen pelayanan tersebut
 Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu
terkait dengan kinerja staf dalam menjalankan
tanggung jawab mereka di departemen atau
2 pelayanan
Pimpinan melaksanakan program
3 pengendalian mutu apabila dibutuhkan

Pimpinan departemen atau pelayanan

diberikan data dan informasi yang dibutuhkan
untuk mengelola dan meningkatkan asuhan dan
4 pelayanan

Kegiatan pengukuran dan peningkatan

mutu di departemen dan di pelayanan
dilaporkan secara berkala dalam mekanisme
5 pengawasan mutu di rumah sakit.

Pimpinan rumah sakit menetapkaan norma-

norma etis dan hukum yang melindungi pasien
dan hak mereka. (lihat juga HPK.1, EP 1 dan 2)
TKP.6. 1
Pimpinan menyusun kerangka kerja untuk
2 mengelola etika rumah sakit

Pimpinan mempertimbangkan norma etis

nasional dan international dalam
mengembangkan kerangka kerja kode etik
3 rumah sakit

Rumah sakit memberitahukan kepemilikan

dari rumah sakit. (lihat juga AP.5.1, EP 5, dan
TKP.6.1. 1 AP.6.1. EP 2)
Rumah sakit menjelaskan secara jujur
2 pelayanan bagi pasien

Rumah sakit menetapkan kebijakan

tentang penerimaan, transfer dan pemulangan
pasien (lihat juga APK.1.1, EP 2; APK.3, EP 1, dan
3 APK.4, EP 1-4)
Rumah sakit secara teliti membuat
4 penagihan atas pelayanannya

Rumah sakit memberitahukan,

mengevaluasi dan menyelesaikan konflik
apabila insentif finansial dan pembayaran
5 merugikan asuhan pasien

Kerangka kerja rumah sakit untuk

manajemen etis mendukung hal-hal yang
dikonfrontasi/diharapkan pada dilema etis
TKP.6.2. 1 dalam asuhan pasien
 Kerangka kerja rumah sakit untuk
manajemen etis mendukung hal-hal yang
dikonfrontasikan pada dilema etis dalam
2 pelayanan non klinis
3 Dukungan ini siap tersedia

Kerangka kerja rumah sakit

memperlengkapi pelaporan yang aman bagi
4 masalah etis dan hukum / legal
 Rekomendasi

cantumkan ke dalam hbl

cantumkan ke dalam hbl

cantumkan ke dalam hbl

cantumkan ke dalam hbl

cantumkan ke dalam hbl

cantumkan ke dalam hbl

cantumkan ke dalam hbl

cantumkan ke dalam hbl

cantumkan ke dalam hbl

cantumkan ke dalam hbl

cantumkan ke dalam hbl

cantumkan ke dalam hbl

cantumkan ke dalam hbl

cantumkan ke dalam hbl

cantumkan ke dalam hbl

cantumkan ke dalam hbl

Bisa juga dari pihak kompeten dari luar, ex: audit keuangan, bapeten, disnaker

Jika tidak dilakukan disini, munculkan dalam kebijakan dan lakukan kontrak dengan rs/pelayanan
lain
Buat tim farmasi dan programnya

spo kontrak, cantumkan keterlibatan pimpinan klinis dan pimpinan manajerial dalam seleksi
pelaksanaan monitoring
Komed, komite kep, komite kesehatan lainnya harus ada pelatihan PMKP (bagian sdm dan diklat
menginventarisir diklatdan buat rekapitulasinya)

Cantumkan dalam kebijakan kegiatan PMKP

Kinerja Dokter, Perawat, Profesional Kesehatan lainnya. (Baru ada perawat : tahap kredensial)
belum ada komite etik dan hukum

buat, acuannya pakai kodersi

Cantumkan dalam leaflet pelayanan rumah sakit, buat web rumah sakit

buat manajemen keluhan

brosing kerangka kerj aetis

dr. Riyanti Pangesti, MHA - Bimbingan Reguler - RSU Dedy Jaya

Standar No urut Elemen Penilaian

Pimpinan rumah sakit dan mereka yang

bertanggung jawab atas pengelolaan fasilitas
mengetahui peraturan perundang-undangan
dan ketentuan lainnya yang berlaku terhadap
MFK. 1. 1 fasilitas rumah sakit.

Pimpinan menerapkan ketentuan yang

berlaku atau ketentuan alternatif yang disetujui
2

Pimpinan memastikan rumah sakit

memenuhi kondisi seperti hasil laporan
terhadap fasilitas atau catatan pemeriksaan
3 yang dilakukan oleh otoritas setempat
Ada rencana tertulis yang mencakup a)
MFK. 2. 1 sampai f) Maksud dan Tujuan
2 Rencana tersebut terkini atau di update

3 Rencana tersebut dilaksanakan sepenuhnya

Rumah sakit memiliki proses evaluasi
4 periodik dan update rencana tahunan

Program pengawasan dan pengarahan

dapat ditugaskan kepada satu orang atau lebih.
MFK. 3. 1

Kompetensi petugas tersebut berdasarkan

2 atas pengalaman atau pelatihan

Petugas tersebut merencanakan dan

melaksanakan program meliputi elemen a)
3 sampai g) Maksud dan Tujuan.

Ada program untuk memonitor semua

aspek dari program manajemen risiko
MFK. 3.1. 1 fasilitas/lingkungan
Data monitoring digunakan untuk
2 mengembangkan/meningkatkan program

Rumah sakit mempunyai program untuk

memberikan keselamatan dan keamanan bagi
fasilitas fisik, termasuk memonitor dan
mengamankan area yang diidentifikasi sebagai
MFK. 4. 1 risiko keamanan.
 Program tersebut memastikan bahwa
semua staf, pengunjung dan pedagang/vendor
dapat diidentifikasi, dan semua area yang
berisiko keamanannya dimonitor dan dijaga
keamanannya (lihat juga AP.5.1, EP 2, dan AP.6.2,
2 EP 1)

Program tersebut efektif untuk mencegah

cedera dan mempertahankan kondisi aman bagi
pasien, keluarga, staf dan pengunjung. (lihat juga
3 SKP.6, EP 1)

Program meliputi keselamatan dan

keamanan selama masa pembangunan dan
4 renovasi
Pimpinan memanfaatkan sumber daya
5 sesuai rencana yang disetujui

Bila terdapat badan independen dalam

fasilitas pelayanan pasien akan disurvei, rumah
sakit memastikan bahwa badan tersebut
6 mematuhi program keselamatan.

Rumah sakit mempunyai hasil pemeriksaan

fasilitas fisik terkini dan akurat yang
MFK. 4.1. 1 didokumentasikan

Rumah sakit mempunyai rencana

mengurangi risiko yang nyata berdasarkan
2 pemeriksaan tersebut
Rumah sakit memperlihatkan kemajuan
3 dalam melaksanakan rencananya

Rumah sakit menyusun rencana dan

anggaran yang memenuhi peraturan
MFK. 4.2. 1 perundangan dan ketentuan lain

Rumah sakit menyusun rencana dan

anggaran untuk meningkatkan atau mengganti
sistem, bangunan, atau komponen yang
diperlukan agar fasilitas tetap dapat beroperasi
secara aman dan efektif. (lihat juga APK.6.1, EP
2 5)

Rumah sakit mengidentifikasi bahan dan

limbah berbahaya dan mempunyai daftar
terbaru/mutakhir dari bahan berbahaya
tersebut di rumah sakit. (lihat juga AP.5.5, EP 1,
MFK. 5. 1 dan AP.6.6, EP 1)
 Rencana untuk penanganan, penyimpanan
dan penggunaan yang aman disusun dan
diimplementasikan/diterapkan (lihat juga AP.5.1,
Maksud dan Tujuan, dan EP 3; AP.5.5, EP 3;
2 AP.6.2, EP 4; dan AP.6.6, EP 3)

Rencana untuk pelaporan dan investigasi

dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden
3 lainnya disusun dan diterapkan.

Rencana untuk penanganan limbah yang

benar di dalam rumah sakit dan pembuangan
limbah berbahaya secara aman dan sesuai
ketentuan hukum disusun dan diterapkan. (lihat
4 juga AP.6.2, EP 4)

Rencana untuk alat dan prosedur

perlindungan yang benar dalam penggunaan,
ada tumpahan dan paparan disusun dan
diterapkan. (lihat juga AP.5.1, EP 4; AP.6.2, EP 5;
5 dan AP.6.6, EP 5)

Rencana untuk mendokumentasikan

persyaratan, meliputi setiap izin, lisensi, atau
ketentuan persyaratan lainnya disusun dan
6 diterapkan.

Rencana untuk pemasangan label pada

bahan dan limbah berbahaya disusun dan
diterapkan. (lihat juga AP.5.5, EP 5; dan AP.6.6,
7 EP 5)

Bila terdapat unit independen dalam

fasilitas pelayanan pasien yang akan disurvei,
rumah sakit memastikan bahwa unit tersebut
mematuhi rencana penanganan bahan
8 berbahaya.

Rumah sakit harus mengidenfikasi

kemungkinan terjadinya bencana internal dan
eksternal, seperti keadaan darurat dalam
masyarakat, wabah dan bencana alam atau
bencana lainnya, serta terjadinya kejadian
wabah yang menimbulkan terjadinya risiko yang
MFK. 6. 1 signifikan.

Rumah sakit merencanakan untuk

menangani kemungkinan bencana, meliputi item
2 a) sampai g) di atas
 Seluruh rencana diujicoba secara tahunan
atau sekurang-kurangnya elemen kritis dari c)
MFK. 6.1. 1 sampai g) dari rencana

Pada akhir setiap uji coba, dilakukan tanya-

jawab (debriefing) mengenai ujicoba yang
2 dilakukan

Bila terdapat badan independen dalam

fasilitas pelayanan pasien yang akan disurvei,
rumah sakit memastikan bahwa unit tersebut
mematuhi rencana kesiapan menghadapi
3 bencana.

Rumah sakit merencanakan program untuk

memastikan seluruh penghuni rumah sakit
aman dari kebakaran, asap atau kedaruratan lain
MFK. 7. 1 yang bukan kebakaran.

Program dilaksanakan secara terus-menerus

dan komprehensif untuk memastikan bahwa
seluruh ruang rawat pasien dan tempat kerja
2 staf termasuk dalam program.

Bila terdapat badan independen di fasilitas

pelayanan pasien yang akan disurvei, rumah
sakit memastikan bahwa badan tersebut
3 mematuhi rencana pengamanan kebakaran.
Program termasuk pengurangan risiko
MFK. 7.1. 1 kebakaran;

Program termasuk asesmen risiko

kebakaran saat ada pembangunan di atau
2 berdekatan dengan fasilitas;
Program termasuk deteksi dini kebakaran
3 dan asap;
Program termasuk meredakan kebakaran
4 dan pengendalian (containment) asap.

Program termasuk evakuasi/ jalan keluar

yang aman dari fasilitas bila terjadi kedaruratan
akibat kebakaran dan kedaruratan bukan
5 kebakaran.

Sistem deteksi kebakaran dan pemadaman

diinspeksi dan diuji coba, serta dipelihara, yang
MFK. 7.2. 1 frekuensinya ditetapkan oleh rumah sakit
 Staf dilatih untuk berpartisipasi dalam
perencanaan pengamanan kebakaran dan asap
2 (lihat juga MFK.11.1, EP1)

Semua staf berpartisipasi sekurang-

kurangnya setahun sekali dalam rencana
pengamanan kebakaran dan asap. (Lihat juga
3 MFK 11.1, EP 1).
Staf dapat memeragakan cara membawa
4 pasien ke tempat aman.
Pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan
5 peralatan dan sistem didokumentasikan.

Rumah sakit membuat kebijakan dan/atau

MFK. 7.3. 1 prosedur untuk melarang merokok.

Kebijakan dan/atau prosedur tersebut

berlaku bagi pasien, keluarga, pengunjung dan
2 staf.
Kebijakan dan/atau prosedur tersebut telah
3 dimplementasikan

Peralatan medis di seluruh rumah sakit

dikelola sesuai rencana. (lihat juga AP.5.4, EP 1,
MFK. 8. 1 dan AP.6.5, EP 1)

Ada daftar inventaris untuk seluruh

peralatan medis. (lihat juga AP.5.4, EP 3, dan
2 AP.6.5, EP 4)
Peralatan medis diinspeksi secara teratur.
3 (lihat juga AP.5.4, EP 4, dan AP.6.5, EP 4)

Peralatan medis diuji coba sejak baru dan

sesuai umur, penggunaan dan rekomendasi
pabrik (lihat juga AP.5.4, EP 5, dan AP.6.5, EP 5)
4
Ada program pemeliharaan preventif (lihat
5 juga AP.5.4, EP 6, dan AP.6.5, EP 6)
Tenaga yang kompeten memberikan
6 pelayanan ini.

Data hasil monitoring dikumpulkan dan

didokumentasikan untuk program manajemen
peralatan medis. (lihat juga AP.5.4, EP 7, dan
MFK. 8.1. 1 AP.6.5, EP 7)
Data hasil monitoring digunakan untuk
2 keperluan perencanaan dan perbaikan
Ada sistem penarikan kembali
MFK. 8.2. 1 produk/peralatan di rumah sakit
 Kebijakan atau prosedur yang mengatur
penggunaan setiap produk dan peralatan yang
2 dalam proses penarikan kembali.
Kebijakan dan prosedur tersebut
3 diimplementasikan.
Air minum tersedia 24 jam sehari, tujuh hari
MFK. 9. 1 seminggu
Listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari
2 seminggu

Rumah sakit mengidentifikasi area dan

pelayanan yang berisiko paling tinggi bila terjadi
kegagalan listrik atau air minum terkontaminasi
MFK. 9.1. 1 atau terganggu.
Rumah sakit berusaha untuk mengurangi
2 risiko bila hal itu terjadi.

Rumah sakit merencanakan sumber listrik

dan air minum alternatif dalam keadaan
3 emergensi.

Rumah sakit melakukan uji coba sumber air

minum alternatif sekurangnya setahun sekali
atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan
perundangan yang berlaku atau oleh kondisi
MFK. 9.2. 1 sumber air
Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba
2 tersebut

Rumah sakit melakukan uji coba sumber

listrik alternatif sekurangnya setahun sekali atau
lebih sering bila diharuskan oleh peraturan
perundangan yang berlaku atau oleh kondisi
3 sumber listrik.
Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba
4 tersebut

Rumah sakit mengidentifikasi sistem

pendukung, gas medis, ventilisasi dan sistem
MFK.10. 1 kunci lainnya.
2 Sistem kunci diperiksa secara teratur
3 Sistem kunci diuji coba secara teratur
4 Sistem kunci dipelihara secara teratur
5 Sistem kunci ditingkatkan bila perlu
MFK.10.1. 1 Kualitas air dimonitor secara teratur

Air yang digunakan untuk

hemodialisis/chronic renal dialysis diperiksa
2 secara teratur.
 Data hasil monitoring dikumpulkan dan
didokumentasikan untuk program manajemen
MFK.10.2. 1 pendukung/utiliti medis.
Data hasil monitoring digunakan untuk
2 tujuan perencanaan dan peningkatan

Untuk setiap komponen dari program

manajemen fasilitas dan keselamatan rumah
sakit, ada pendidikan yang direncanakan untuk
memastikan staf dari semua shift dapat
menjalankan tanggung jawab mereka secara
efektif. (lihat juga AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6)
MFK.11. 1

Pendidikan meliputi pengunjung,

pedagang/vendor, pekerja kontrak dan lainnya
yang diidentifikasi rumah sakit serta stafnya
2 yang bekerja dalam beberapa shift.

Staf dapat menjelaskan dan/atau

memperagakan peran mereka dalam
MFK.11.1. 1 menghadapi kebakaran.

Staf dapat menjelaskan dan/atau

memperagakan tindakan untuk menghilangkan,
mengurangi/meminimalisir atau melaporkan
tentang keselamatan, keamanan dan risiko
2 lainnya.

Staf dapat menjelaskan dan/atau

memperagakan tindakan, kewaspadaan,
prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan,
penanganan dan pembuangan limbah gas
medis, bahan dan limbah berbahaya dan yang
3 berkaitan dengan kedaruratan.

Staf dapat menjelaskan dan/atau

memperagakan prosedur dan peran mereka
dalam penanganan kedaruratan dan bencana
4 internal atau ekternal (community).

Staf dilatih untuk mengoperasikan peralatan

medis dan sistem utiliti sesuai ketentuan
MFK.11.2. 1 pekerjaannya.

Staf dilatih untuk memelihara peralatan

medis dan sistem utiliti sesuai ketentuan
2 pekerjaannya.
 Pengetahuan staf dites berdasarkan
perannya dalam memelihara fasilitas yang aman
MFK.11.3. 1 dan efektif.

Pelatihan dan testing staf didokumentasikan

dengan mencatat siapa yang dilatih dan dites,
2 serta hasilnya.
 Rekomendasi

ada

buat daftar perijinan

buat pelaporan kepada Direktur tentang hasil pengawasan, Direktur menindak lanjuti laporan
tersebut

buat program kerja

ada tim SK belm ada, uraian tugas belum ada namun belum sesuai untuk tugas sebagai pengawas.
SO di sesuiaikan. Program kerja di sesuaikan.

buat program kerja sesuai yang ada di panduan.

buat daftar B3 dan limbah B3, kerja sama dengan unit terkait
buat daftar ADP di Rumah Sakit,koordinasi dengan PPI dan unit

izin TPS B3 dalam proses

di tempat penyimpanan B3 belum di beri label

lakukan revisi disaster plan, di sesuaikan dengan Rumah Sakit

lakukan uji coba rencana penanggulangan bencana

buat program
buat sk Direktur tentang larangan merokok di Rumah Sakit

Lakukan monitoring

siapkan bukti uji fungsi alat baru

ada program, pelaksanaan belum

tidak ada ATEM

buat SPO penarikan alat

belum pernah ada

lakukan uji coba genset

lakukan monitoring kualitas air minum dan air bersih

ttd
yang ada hanya B3 11 orang