UPT PUSKESMAS PEMBANTU BALOK ASA Jl. R.A. Karti a ALAMAT KAMPUNG BALOK ASA rong Tongkok (0545) KARTU BEROBAT NAMA KK : ........................................................... NO KARTU :
NAMA PASIEN : ............................................................ KARTU JAMINAN KESEHATAN :
TTL/LAHIR : ........................................................... BPJS / JAMKESDA / JAMKESPROV PEKERJAAN : ………………………………………. NO. JKN : ............................... ALAMAT : ……………………………………… PENDIDIKAN : ............................... JENIS KELAMIN :L/P AGAMA : ...............................