Anda di halaman 1dari 3

TGL PEMERIKSAAN PASIEN DIAGNOSA MEDIS THERAPIE PARAF

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT


UPT PUSKESMAS PEMBANTU BALOK ASA
Jl. R.A. Karti a ALAMAT KAMPUNG BALOK ASA rong Tongkok  (0545)
KARTU BEROBAT
NAMA KK : ........................................................... NO KARTU :

NAMA PASIEN : ............................................................ KARTU JAMINAN KESEHATAN :


TTL/LAHIR : ........................................................... BPJS / JAMKESDA / JAMKESPROV
PEKERJAAN : ………………………………………. NO. JKN : ...............................
ALAMAT : ………………………………………
PENDIDIKAN : ...............................
JENIS KELAMIN :L/P AGAMA : ...............................

TGL PEMERIKSAAN PASIEN DIAGNOSA MEDIS THERAPIE PARAF

Anda mungkin juga menyukai