Manejemen pasien hipertensi dengan peningkatan denyut jantung: Pernyataan dari

consensus kedua konferensi yang didukung oleh Perhimpunan hipertensi Eropa

a b a c d e f g
aolo Palatini , Enrico Agabiti Rosei , Edoardo Casiglia , John Chalmers , Roberto Ferrari ,
 Guido Grassi , Teruo Inoue , Bojan Jelakovic ,

h i j k k l o
Magnus T. Jensen , Stevo Julius , Sverre E. Kjeldsen , Giuseppe Mancia , Gianfranco Parati , Paolo Pauletto , Andrea Stella , and Alberto
p
Zanchetti

Pendahuluan
Pada tahun 2006, perhimpunan hipertensi eropa mengumumkan sebuah dokumen
consensus ahli yang berjudul “identifikasi dan manejemen dari pasien hipertensi dengan
peningkatan denyut jantung”Dokumen ini merangkum data yang tersedia pada hubungan antara
denyut jantung yang tinggi dan resiko kardiovaskular pada hipertensi.Selama 9 tahun, sejak
publikasinya di tahun 2006 jurnal consensus, penelitian pada denyut jantung pada hipertensi dan
pengaturan klinis lainya telah secara efektif selama ini dikejar. Hasil dari banyak penelitian penting
yang baru, termasuk beberapa penelitia kohort yang di anilisis kembali dari percobaan klinis
hipertensi berfokus pada hubungan antara denyut jantung yang tinggi dan hasil yang merugikan
selama ini telah dipublikasikan. Penelitian ini telah meluaskan informasi yang tersedia pada tahun
2006 dan telah memperkuat bukti tentang pentingnya denyut jantung yang tinggi sebagai factor
resiko untuk penyakit kardiovaskular. Beberapa isu juga telah dielaskan dan dibahas selama
pertemuan konsensus yang diadakan dibawah bantuan dari perhimpunan hipertensi eropa.
Pada Juni 2015, di Padova, Italia, dan pembahasan lebih lanjut antara para ahli selama bulan-bulan
berikutnya ketika sebuah pernyataan konsensus dijabarkan. Tujuan khusus dari dokumen
konsensus ini adalah untuk menyetujui standar metodologis untuk penilaian denyut jantung dan
untuk memberikan jawaban atas sejumlah pertanyaan terbuka pada signifikansi klinis denyut
jantung saat dikantor dan denyut jantung saat diluar kantor . Tinjauan literatur yang luas digunakan
untuk memberikan bukti ilmiah yang mendukung pernyataan konsensus panel. Meskipun banyak
subyek yang relevan dengan denyut jantung tinggi yang telah diidentifikasi pada awalnya, para
ahli membahas empat masalah yang saat ini menjadi poin yang paling penting dan kontroversial,
terutama menggunakan informasi yang berasal dari penelitian yang diterbitkan dalam 10 tahun
terakhir. Masalah yang diteliti melibatkan penilaian denyut jantung, relevansi denyut jantung
sebagai faktor risiko kardiovaskular, definisi takikardia, dan kemungkinan keuntungan dari
pengurangan denyut jantung pada hipertensi. Tujuan dari dokumen ini adalah untuk memberikan
informasi terbaru daripada panduan lama dengan bukti yang kurang, rekomendasi didasarkan pada
pendapat para ahli, yang mungkin keliru dianggap sebagai preskriptif. Penilaian dokter secara
individu akan mempertahankan posisi kunci dalam hal keputusan diagnostik dan terapeutik.

Bagaimana mengukur denyut jantung

Denyut jantung saat dikantor
Sebagian besar informasi mengenai kapasitas prognostik denyut jantung untuk kejadian
kardiovaskular dan mortalitas telah diperoleh dari penelitian yang mengukur denyut jantung dalam
kondisi istirahat. Namun, banyak sumber variabilitas, termasuk faktor fisik, rangsangan psikis,
faktor lingkungan dan posisi tubuh, dapat mempengaruhi penilaian denyut jantung yang diukur
oleh petugas kesehatan [2,3]. Oleh karena itu, untuk meminimalkan efek dari variabel pengganggu
ini, pengukuran denyut jantung saat istirahat harus secara ketat distandarisasi. Rekomendasi
tentang cara mengukur denyut jantung saat beristirahat berdasarkan bukti yang tersedia disajikan
pada Tabel 1. Semua penyelidikan ilmiah yang berfokus pada denyut jantung harus melaporkan
informasi berikut: lama waktu istirahat sebelum pengukuran, informasi tentang suhu dan
lingkungan, metode pengukuran, durasi pengukuran, durasi pembacaan, interval waktu antara
pengukuran, posisi tubuh dan jenis pengamat (dokter, perawat, teknisi dan perangkat otomatis).
Rekomendasi untuk dokter kira-kira sama dengan yang digunakan untuk pengukuran tekanan
darah yang biasanya dilakukan selama sesi yang sama. Pasien harus bersantai setidaknya 5 menit
sebelum pengukuran untuk memastikan bahwa kondisi hemodinamik yang stabil tercapai. Pada
pasien dengan reaksi waspada yang kuat, diperlukan periode adaptasi yang panjang. Perawatan
dianjurkan untuk membakukan kondisi pengukuran. Faktor-faktor yang dapat mengubah
hemodinamik pasien, seperti olahraga, alkohol, merokok, dan konsumsi kopi, harus dihindari
dalam beberapa jam sebelum pengukuran. Suhu kamar harus nyaman dan sumber kebisingan harus
dihindari. Dengan demikian, pasien harus diinstruksikan untuk bersantai sebanyak mungkin dan
tidak berbicara selama pengukuran. Individu harus duduk dengan nyaman, dengan kaki tidak
bersila. Biasanya, pengukuran denyut jantung mengikuti setiap pembacaan tekanan darah. Ada
beberapa perdebatan di antara para ahli tentang apakah elektrokardiografi harus lebih dipilih
daripada denyutan palpasi. Korelasi yang baik antara dua pengukuran telah ditemukan pada pria
sehat [4] dan pada pasien dengan penyakit arteri koroner stabil [5] dengan koefisien korelasi lebih
dari 0,9 pada kedua studi. Elektrokardiografi memungkinkan estimasi denyut jantung yang lebih
tepat dan telah digunakan dalam banyak studi epidemiologi dan uji klinis. Namun, penggunaan
elektrokardiografi membuat peningkatan biaya dan apakah pengukuran elektrokardiografi
sebenarnya menguntungkan untuk tujuan penelitian masih belum diketahui. Selain itu,
elektrokardiografi dilakukan dalam postur berbaring, sedangkan pengukuran denyut jantung dari
palpasi denyut dapat diperoleh dalam posisi duduk bersama dengan tekanan darah. Panel merasa
bahwa posisi duduk harus lebih dipilih karena dalam studi epidemiologi tekanan darah telah lebih
sering diukur dalam posisi itu dan denyut jantung dapat diukur pada akhir setiap pengukuran
tekanan darah. Untuk alasan ini, pengukuran elektrokardiografi diperbolehkan tetapi tidak
direkomendasikan bahkan untuk penelitian. Panel setuju bahwa periode 30-detik merupakan
panjang optimal untuk metode palpasi.

Denyut jantung saat tidak dikantor

Baik denyut jantung dan tekanan darah dipengaruhi oleh kunjungan dokter dan pengukuran
saat dikantor sering melebih-lebihkan tingkat biasanya dari variabel hemodinamik ini dengan
konsekuensi diagnostik dan terapeutik yang jelas [6]. Mengukur tekanan darah saat istirahat
dengan teknik rawat jalan dan pengukuran oleh diri sendiri semakin digunakan dalam praktik
klinis. Kedua modalitas terbukti menjadi penggunaan klinis yang relevan karena mereka
memberikan informasi prognostik yang berlebihan dan diatas pengukuran di kantor. Konsep yang
sama dapat diterapkan untuk denyut jantung dan memang penelitian terbaru menunjukkan bahwa
denyut jantung rawat jalan mungkin memiliki akurasi prognostik yang lebih besar daripada denyut
jantung dikantor.

Denyut jantung yang diukur sendiri

Hanya sedikit informasi yang tersedia tentang hubungan antara denyut jantung di rumah
dan hasil yang merugikan. Dalam studi Ohasama, Hozawa dkk. [7] menemukan peningkatan 17%
dalam risiko kematian untuk peningkatan 5-bpm di denyut jantung dirumah, tetapi studi gagal
untuk membandingkan daya prediksi denyut jantung yang diukur sendiri dengan denyut jantung
klinik. Panel mengakui kekurangan data prognostik, tetapi merasa bahwa untuk individu hipertensi
yang mengukur tekanan darah mereka di rumah dengan monitor otomatis, pelaporan data denyut
bersama dengan darah.
Olahraga, merokok, konsumsi alkohol dan kopi harus dihindari sebelum pengukuran
Pasien harus diizinkan untuk bersantai setidaknya selama 5 menit. Periode adaptasi yang lebih
lama mungkin diperlukan. Latar belakang kebisingan dan berbicara harus dihindari, Suhu kamar
harus nyaman, Posisi duduk harus lebih disukai. Individu harus nyaman duduk dengan kaki tidak
bersila. Denyut harus diukur dengan palpasi denyut selama periode 30-detik. Pengukuran
elektrokardiografi dapat diterima tetapi tidak direkomendasikan, denut jantung harus diukur
setelah setiap pembacaan tekanan darah. Setidaknya dua pengukuran harus dilakukan dan dirata-
ratakan. Hasilnya dapat bervariasi sesuai dengan jenis pengamat denyut jantung. tekanan dapat
memberikan informasi yang berguna. Protokol pengukuran harus sama dengan yang
direkomendasikan oleh pedoman European Society of Hypertension untuk tekanan darah di rumah
menggunakan jadwal 7 hari [8]. Denyut jantung harus diukur empat kali per hari, dua kali di pagi
hari dan dua kali di malam hari. Meskipun tidak ada data pembanding untuk denyut jantung di
kantor versus rumah tersedia, hasil dari studi Ohasama [7] menunjukkan bahwa denyut jantung
yang diukur di rumah lebih rendah daripada denhut jantung dikantor. Dalam penelitian itu, batas
bawah denyut jantung atas adalah 74 bpm untuk denyut jantung pagi dan 75 bpm untuk denyut
jantung malam.

Denyut jantung rawat jalan

Data terbaru menunjukkan bahwa seperti untuk tekanan darah, denyut jantung diukur
dengan pemantauan rawat jalan memberikan informasi klinis yang lebih bermakna daripada
pengukuran di kantor [9 - 11]. Di antara denyut jantung rawat jalan, rata-rata denyut jantung pada
malam hari telah menunjukkan nilai prediktif yang lebih besar daripada denyut jantung siang hari
untuk kejadian kardiovaskular dan mortalitas [9 - 11]. Selain itu, denyut jantung rawat jalan telah
ditemukan lebih dapat di reproduksi daripada denyut jantung kantor. Dalam Hipertensi dan Rekam
rawat jalan VEnetia STudy, sedikit penurunan rata-rata siang hari (- 1,0 bpm) dan hampir tidak
ada perubahan denyut jantung waktu malam (- 0,3 bpm) diamati ketika dua rekaman 24-jam
dilakukan 3 bulan terpisah [12] . Hal ini membuktikan reaksi yang tidak berarti ketika denyut
jantung diukur dengan pemantauan rawat jalan dan dapat menghitung nilai prognostik yang lebih
baik yang ditemukan pada rawat jalan daripada pengukuran kantor.
Data yang disebutkan sebelumnya menunjukkan bahwa pengukuran denyut jantung intermiten,
yang disediakan oleh perangkat oscillometric yang saat ini digunakan untuk merekam tekanan
darah non-invasif, dapat diandalkan dalam penggunaan klinis untuk mengangkat masalah apakah
data denyut jantung harus dimasukkan dalam tekanan darah rawat jalan- laporan pemantauan. Ini
adalah pendapat para ahli panel bahwa data denyut jantung rawat jalan harus digunakan terutama
untuk tujuan penelitian. Namun, pada pasien dengan denyut jantung tinggi di kantor dokter,
denyut jantung rawat jalan dapat memberikan informasi tambahan yang berguna. denyut jantung
dicatat selama 24 jam mungkin lebih representatif dari beban hemodinamik keseluruhan pada
arteri dan jantung karena lebih baik menggambarkan cedera arteri kumulatif dari stres mekanik di
dinding arteri. Ini dibuktikan juga oleh dampak yang lebih besar dari denyut jantung rawat jalan
pada kerusakan organ target daripada denyut jantung kantor [13 - 16]. Dalam penelitian ini,
denyut jantung nokturnal memiliki akurasi prognostik yang lebih baik untuk hasil daripada denyut
jantung diurnal.

FAKTOR RISIKO ATAU INDIKATOR RISIKO?

Sejumlah besar bukti menunjukkan bahwa denyut jantung yang tinggi dapat dianggap
sebagai penentu penting aterosklerosis dan prediktor kematian yang kuat dari penyebab
kardiovaskular dan non-kardiovaskular. Namun, karena interaksi kompleks dengan faktor risiko
lain, masih belum jelas apakah denyut jantung harus dianggap sebagai faktor risiko yang benar
untuk penyakit kardiovaskular atau hanya penanda ketidakseimbangan otonom. Sejumlah besar
penelitian telah menunjukkan bahwa denyut jantung tinggi berkorelasi dengan banyak faktor risiko
lain untuk atherosclerosis dan kejadian kardiovaskular termasuk tekanan darah tinggi,
dislipidemia, hiper-insulinemia, hiperglikemia, obesitas dan peningkatan hematokrit [3]. Sejumlah
penelitian telah menunjukkan bahwa adrenergik yang meningkat dapat menghasilkan keadaan
resistensi insulin melalui berbagai mekanisme, yang dapat menjelaskan hubungan antara denyut
jantung dan komponen dari sindrom resistensi insulin. Namun, dalam kebanyakan penelitian
tentang denyut jantung istirahat, hubungan dengan hasil yang buruk tetap ada ketika semua faktor
risiko tradisional lainnya diperhitungkan. Dalam banyak penelitian juga, skor aktivitas fisik,
indeks kebugaran fisik, indeks fungsi paru, tingkat hemoglobin dan parameter yang berasal dari
analisis variabilitas denyut jantung dimasukkan dalam model regresi. Dalam semua model, denyut
jantung tinggi tetap merupakan prediktor independen kematian atau kejadian kardiovaskular.
Analisis ini mengesampingkan kemungkinan bahwa risiko yang terkait dengan denyut jantung
tinggi adalah karena kebugaran fisik yang buruk atau beberapa penyakit kronis mendasari yang
tidak diketahui pada saat penilaian awal. Ini harus menunjukkan bahwa dalam banyak studi
kekuatan prediktif denyut jantung untuk mortalitas lebih tinggi daripada kolesterol dan / atau
tekanan darah dan onset klinis penyakit kardiovaskular dievaluasi setelah lama observasi hingga
20 tahun dan lebih. Pertimbangan di atas menunjukkan bahwa denyut jantung dapat digunakan
untuk menetapkan hubungan risiko independen dalam pengaturan klinis yang berbeda termasuk
populasi umum, hipertensi, diabetes, penyakit arteri koroner dan gagal jantung kongestive
[1,17,18]. Bukti sangat kuat dalam hipertensi [18]. Sampai hari ini, 12 penelitian yang dilakukan
pada pasien hipertensi telah dipublikasikan (delapan setelah publikasi dokumen konsensus
sebelumnya) dan semua selalu menunjukkan hubungan positif antara denyut jantung istirahat dan
hasil buruk [19 - 30] (Tabel 2). Hubungan positif dengan hasil telah ditemukan dalam satu
penelitian kohort yang mendaftarkan peserta dengan prehipertensi [19] dan lima penelitian kohort
yang merekrut peserta dengan hipertensi [20 - 22,25,30]. Di Glasgow Blood Pressure Clinic Study
[25] kombinasi dari baseline dan tindak lanjut denyut jantung dievaluasi. Pasien hipertensi dengan
denyut jantung secara terus-menerus> 80 bpm memiliki peningkatan risiko semua penyebab dan
mortalitas kardiovaskular. Risiko tertinggi dari semua penyebab kematian ditemukan untuk denyut
jantung terakhir 81 - 90 bpm. Hubungan antara denyut jantung dan mortalitas juga ditemukan
pada orang dengan prehipertensi. Dalam studi Aterosklerosis Risiko di Komunitas [19], individu
prehypertensive dengan denyut jantung minimal 80bpm memiliki 50% lebih tinggi dari semua
penyebab angka kematian daripada orang dengan denyut jantung istirahat yang lebih rendah.
Analisis data, meskipun tidak diacak, dari enam uji klinis pada pasien hipertensi memberikan hasil
yang konsisten [23,24,26-29]. Tiga uji coba dilakukan pada individu hipertensi risiko tinggi [27-
29], satu percobaan pada pasien usia lanjut dengan hipertensi sistolik [23], satu pada pasien
hipertensi dengan penyakit arteri koroner [24], dan satu pada pasien hipertensi dengan ventrikel
kiri hipertrofi [26]. Dalam Intervensi losartan untuk Pengurangan Endpoint (LIFE) mempelajari
peningkatan 10-bpm dalam denyut jantung dikaitkan dengan peningkatan 25% risiko mortalitas
kardiovaskular dan risiko 27% lebih besar dari semua penyebab kematian [26]. Tindak lanjut
denyut jantung memberikan kontribusi informasi prognostik tambahan ke denyut jantung awal.
Ketahanan atau pengembangan setidaknya 84bpm dikaitkan dengan risiko 89% lebih besar dari
kematian kardiovaskular dan peningkatan risiko 97% dari semua penyebab kematian. Juga pada
pasien dengan hipertensi dan penyakit arteri koroner dari INternational VErapamil-SR /
trandolapril STudy (INVEST) [24], follow-up denyut jantung setelah perawatan dengan atenolol
atau verapamil menunjukkan hubungan yang lebih kuat dengan hasil dari denyut jantung awal.
Yang menarik adalah hasil yang diperoleh dalam analisis terbaru dari studi Valsartan Anti-
hipertensi Jangka Panjang Penggunaan Evaluasi [28], di mana pasien dikelompokkan berdasarkan
apakah mereka memiliki denyut jantung tinggi (quintile atas) atau denyut jantung lebih rendah
selama pengobatan dan apakah tekanan darah mereka dikontrol atau tidak dengan pengobatan
antihipertensi. Risiko tertinggi dari hasil utama ditemukan pada pasien dengan peningkatan denyut
jantung dan tekanan darah yang tidak terkontrol. Namun, risiko juga tetap tinggi pada pasien
dengan tekanan darah yang dikontrol dengan baik oleh pengobatan tetapi dengan denyut jantung
yang terus meningkat. Risiko yang jauh lebih rendah ditemukan pada pasien dengan tekanan darah
tidak terkontrol dan denyut jantung rendah. Hasil ini menunjukkan bahwa risiko kardiovaskular
pada pasien hipertensi dengan takikardia kurang efektif diturunkan dengan terapi antihipertensi
jika denyut jantung mereka tetap tinggi. Sebagai kesimpulan, data dari literatur secara konsisten
menunjukkan bahwa denyut jantung istrirahat merupakan faktor risiko potensial untuk kematian
dan / atau penyakit kardiovaskular pada hipertensi. Umumnya, denyut jantung difollow up ketika
menunjukkan hubungan yang lebih baik dari hasil dari denyut jantung awal.
Hubungan dengan hasil kardiovaskular yang merugikan pada hipertensi ditemukan juga untuk
denyut jantung rawat jalan. Di segmen hipertensi dari studi Ambulatory Blood Pressure-
International (ABP-International), datadasar besar termasuk 7600 pasien hipertensi dari enam
negara, ada peningkatan signifikan 13% dalam risiko kejadian untuk peningkatan 10-bpm denyut
jantung malam- [9]. Dalam penelitian ini, denyut jantung kantor adalah prediktor yang lebih
lemah dari hasil denyut jantung rawat jalan. Hubungan antara denyut jantung malam hari dan
kematian kardiovaskular dan / atau total ditemukan juga dalam penelitian yang lebih kecil [31].
Penurunan denyut jantung nokturnal yang tumpul juga merupakan prediktor independen dari
kejadian kardiovaskular pada hipertensi [9,31 - 33] tetapi dalam beberapa penelitian hubungan
tidak tetap signifikan ketika variabel lain diperhitungkan [9,33]. Dalam Hipertensi Sistolik pada
studi Eropa, hubungan positif antara denyut jantung klinik dan kejadian titik akhir yang fatal
ditemukan dalam penelitian utama telah dikonfirmasi dalam sub kelompok pemantauan rawat
jalan, meskipun denyut jantung rawat jalan tidak memberikan informasi prognostik di atas denyut
jantung klinik [23]. Akhirnya, dalam studi prospektif pasien dengan hipertensi resisten baik denyut
jantung lambat (<60 bpm untuk klinik atau <55 bpm untuk denyut jantung waktu malam ) dan
denyut jantung cepat (> 75 bpm atau> 70 bpm, masing-masing) dikaitkan dengan hasil yang lebih
buruk di perbandingan dengan kelompok referensi (60 - 75 bpm) [34]. denyut jantung rawat jalan
adalah penanda risiko yang lebih signifikan daripada denyut jantung kantor. Dengan demikian,
dalam penelitian ini pada hipertensi resisten, ada hubungan berbentuk U antara denyut jantung
dan prognosis, khususnya untuk denyut jantung yang diukur dengan pemantauan rawat jalan.
Ini menunjukkan bahwa dalam banyak penelitian, hubungan denyut jantung dengan mortalitas
bertahan setelah tidak termasuk peristiwa yang terjadi selama tahun-tahun pertama masa tindak
lanjut (dari 2 hingga 6 tahun), sehingga melemahkan kemungkinan bahwa denyut jantung yang
lebih tinggi adalah konsekuensi atau gejala penyakit yang mendasari [9,20,28,35]. Dalam hampir
semua penelitian yang dilakukan pada pasien yang bebas penyakit jantung, hubungan antara HR
dan mortalitas adalah linier. Dalam beberapa penelitian, perataan hubungan ditemukan pada
individu dari kuintil denyut jantung yang lebih rendah [21,22], tetapi peningkatan nyata risiko
untuk denyut jantung yang kurang dari 60bpm dilaporkan hanya dalam sebagian kecil penelitian
[36 - 38] . denyut jantung berbeda dalam banyak penelitian, hubungan antara denyut jantung dan
hasil dievaluasi setelah lama observasi menjadi panjang, follow up umumnya lebih dari 5 tahun
dan dalam beberapa penelitian bahkan lebih dari 20 tahun [20,39]. Hubungan antara denyut
jantung dan mortalitas tampak sama kuatnya pada pasien dengan atau tanpa komplikasi
kardiovaskular dan bertahan sampai usia tua [1,3,22,23,35]. Hubungan denyut jantung -moralitas
umumnya ditemukan lebih kuat pada pria daripada wanita [40]. Namun, dalam analisis kohort
yang sangat besar dari wanita pascamenopause (N 1⁄4 129 135), denyut jantung istirahat adalah
prediktor independen yang kuat dari infark miokard dan kematian koroner [41]. Dalam hampir
semua penelitian tentang denyut jantung istirahat, hubungan dengan hasil bertahan ketika faktor
risiko lain dan kondisi komorbid diperhitungkan. Dalam banyak penelitian juga, skor aktivitas
fisik, indeks kebugaran fisik, tingkat hemoglobin dan penggunaan b-blocker dimasukkan dalam
model survival [1,30].
Untuk mengkonfirmasi keabsahan klinis dari asosiasi epidemiologi pada penyakit kardiovaskular,
harus ada patogenetik yang masuk akal untuk hubungan itu [42]. Kepiawaian untuk hubungan
denyut jantung -hasil telah dibuktikan dalam sejumlah studi patogenetik yang telah menunjukkan
bahwa tidak hanya itu penanda keunggulan simpatik denyut jantung yang tinggi tetapi juga
memiliki efek merugikan langsung pada dinding arteri dan organ target [43] - 45]. Penelitian pada
hewan menunjukkan bahwa pengurangan denyut jantung dengan obat yang memperlambat jantung
[46] atau dengan ablasi kelenjar sinoatrium [47] dapat menghambat pembentukan lesi
aterosklerotik pada arteri koroner. Takikardia menghasilkan tegangan tarik kronis pada dinding
arteri, yang, dalam jangka panjang, dapat memfasilitasi perkembangan lesi aterosklerotik [43].
Perubahan arah tegangan geser telah dianggap sangat penting dalam hal ini [48]. Takikardia
memperpendek fase diastolik, dan menyebabkan paparan lebih lama untuk stres geser endotel
[43,44]. Ini akan meningkatkan pertumbuhan sel otot polos pembuluh darah dan pengendapan
kolagen yang memfasilitasi perkembangan atherosclerosis dan pengerasan pembuluh darah.
Memang, peningkatan denyut jantung yang diinduksi atrium telah terbukti menghasilkan
pengurangan progresif dalam distensibilitas karotid pada tikus [49]. Fenomena ini diamati juga
pada hewan simpatektomi yang menunjukkan bahwa pengerasan arteri independen dari aktivasi
simpatik [49]. Hubungan antara denyut jantung cepat dan kekakuan arteri besar juga telah
didokumentasikan pada manusia dengan studi cross-sectional atau longitudinal [45,50-552].
Kekakuan vaskular diukur dengan kecepatan gelombang pulsanya berkorelasi kuat dengan efek
samping. Dalam meta-analisis terbaru dari kegunaan kecepatan gelombang denyut dalam
memprediksi titik akhir kardiovaskular setelah penyesuaian untuk banyak perancu, kecepatan
gelombang pulsasi aorta terus menjadi prediktor stroke yang sangat signifikan, penyakit arteri
koroner dan kejadian penyakit kardiovaskular [53]. Selain ini denyut jantung tinggi juga
memfasilitasi perkembangan plak aterosklerik awal ke plak rentan risiko tinggi. denyut jantung
minimum yang tercatat selama periode 24 jam memprediksi tingkat pro- lesi aterosklerotik koroner
pada individu dengan infark miokard [54]. Pada pasien yang menjalani dua angiogram koroner
dalam 6 bulan, denyut jantung tinggi memfasilitasi gangguan plak koroner [55]. denyut jantung
merupakan penentu penting dari konsumsi oksigen miokard dan suplai aliran darah ke arteri
koroner. Energi yang dihabiskan oleh jantung, pada kenyataannya, digunakan terutama untuk
mencapai kontraksi iso-volumetrik ventrikel [56]. Ketika jumlah kontraksi iso-volumetrik per
satuan waktu meningkat, kerja jantung jelas akan menjadi tidak terlalu baik. Sebagai akibatnya,
denyut jantung tinggi meningkatkan kebutuhan oksigen bahkan ketika pekerjaan eksternal yang
dilakukan oleh jantung tetap konstan.
Takikardia dapat memfasilitasi aritmia dan kematian mendadak tidak hanya sebagai penanda
peningkatan simpatis [57] tetapi juga secara langsung: peningkatan denyut jantung dapat
memfasilitasi de-sinkronisasi sel-sel otot ventrikel, terutama pada miokardium iskemik,
meningkatkan konsumsi oksigen dan memperburuk perfusi koroner [58].
Peningkatan SDM juga dapat menyebabkan kerusakan jantung langsung. Pada spesies hewan yang
berbeda, mondar-mandir cepat dari atria atau ventrikel menyebabkan disfungsi ventrikel kiri
[59,60]. Perubahan morfologis di ventrikel kiri ditandai dengan apoptosis dan hilangnya miosit,
peningkatan deposisi kolagen dan fibrosis dengan peningkatan kekakuan dinding yang meningkat
[59 - 61].
Karena bukti ini, beberapa otoritas telah memasukkan peningkatan denyut jantung dalam sistem
penilaian klinis mereka seperti Riskard di Italia [62], sistem skoring Klinik Cooper di Amerika
Serikat [63] dan Skor Finrisk di Finlandia [64].
Meskipun data dari literatur memberikan dukungan tegas untuk pentingnya denyut jantung dalam
memprediksi risiko kardiovaskular global individu, beberapa kekhawatiran masih tetap karena
fakta bahwa tidak ada penelitian yang belum membuktikan bahwa pengurangan denyut jantung
secara farmakologis pada pasien non-jantung dapat mengurangi risiko yang terkait dengan
takikardia. Meskipun ada pembaruan ini, sebagian besar anggota panel setuju bahwa denyut
jantung dapat digunakan untuk membangun model klasifikasi risiko pada hipertensi dan
mengusulkan bahwa rekomendasi seperti itu dimasukkan dalam pedoman di masa mendatang. Ada
beberapa perdebatan tentang bagaimana mencantumkan denyut jantung ke dalam stratifikasi
risiko. Seseorang dapat menggunakan metode yang mengkuantifikasi risiko secara terus menerus,
seperti yang dilakukan dalam studi Riskard [62] dan Finrisk [64], atau dapat menggabungkannya
sebagai variabel kategori ya / tidak seperti yang dilakukan dalam sistem penilaian Klinik Cooper
[63] ]. Metode yang terakhir mengimplikasikan identifikasi level cut-off untuk mendefinisikan
denyut jantung yang tinggi, masalah yang akan dibahas di bagian selanjutnya
DEFINISI TAKIKARDIA SEBAGAI FAKTOR RISIKO KARDIOVASKULAR
Disamping banyak bukti tentang klinis penting dari denyut jantung istirahat, beberapa
keraguan tetap tentang kegunaan klinis variabel ini karena kesulitan untuk mengidentifikasi tingkat
ambang antara denyut jantung normal dan tinggi. Masalah ini umum untuk semua faktor risiko
yang hubungannya dengan hasil adalah kontinyu karena tingkat partisi antara nilai normal dan
abnormal harus didefinisikan sesuai dengan kriteria berwenang. Untuk tekanan darah, tingkat 140
/ 90mmHg dipilih untuk mendefinisikan hipertensi, tetapi harus diingat bahwa cut-off ini
ditetapkan dengan kriteria yang berwenang oleh panel ahli WHO dan bahwa itu kira-kira sesuai
dengan batas bawah kuintil tertinggi distribusi tekanan darah di negara-negara industri [42].
Dalam buku teks, takikardia saat ini didefinisikan sebagai denyut jantung lebih dari 100 bpm [65].
Meskipun tingkat ini dapat dianggap bermanfaat sebagai penanda penyakit, dari sudut pandang
epidemiologis peningkatan yang cukup besar dalam risiko penyakit kardiovaskular hadir untuk
denyut jantung jauh di bawah ambang batas 100 bpm. Upaya untuk mendefinisikan kembali batas
normal dari denyut jantung istirahat dibuat dengan menambahkan 2 SD ke nilai rata-rata denyut
jantung dari populasi tertentu [66]. Namun, menggunakan pendekatan ini 93 - 95 bpm tingkat cut-
off diperoleh yang tampaknya masih belum bermanfaat secara klinis. Selain itu, pendekatan ini
menyiratkan adanya distribusi normal untuk denyut jantung pada populasi umum atau hipertensi
sedangkan ini tidak terjadi pada banyak populasi [67]. Sebagian besar studi epidemiologi
menemukan peningkatan risiko yang signifikan untuk denyut jantung 75-85 bpm atau lebih baik
pada populasi umum atau hipertensi. Dalam sebagian besar penelitian tersebut, individu dikatakan
memiliki takikardia jika mereka termasuk ke atas kuintil dari distribusi denyut jantung sedangkan
di lain cutoff dipilih secara berwenang berdasarkan data yang dipublikasikan sebelumnya. Dalam
penelitian yang dilakukan pada pasien hipertensi, tingkat ambang batas yang digunakan untuk
menentukan denyut jantung tinggi adalah antara 79 dan 84bpm (Tabel 2). Dalam tiga penelitian,
itu berhubungan dengan tingkat yang lebih rendah dari kuintil denyut jantung atas [23,26,28] dan
dalam empat studi itu didirikan sesuai dengan kriteria yang berwenang [19,22,25,30]. Dalam
empat studi [22,23,26,28] di mana kelompok dengan takikardia dibandingkan dengan sisa populasi
(ya / tidak ada variabel), peningkatan risiko semua penyebab kematian berkisar dari 20% [95%
confidence interval (CI): 15% - 25%] dalam studi Valsartan Antihipertensi Penggunaan Jangka
Panjang Evaluasi hingga 89% (95% CI: 33% - 168%) dalam Hipertensi Sistolik pada studi Eropa.
Dalam tiga penelitian [19,25,30] di mana kelompok dengan denyut jantung terendah diambil
sebagai referensi, peningkatan risiko yang terkait dengan takikardia berkisar dari 38% (95% CI:
21% - 58%) di Klinik Cooper hingga 47% (95% CI: 2% - 114%) dalam Risiko Aterosklerosis
dalam studi Komunitas.
Tingkat cut-off yang digunakan dalam studi epidemiologi di atas adalah sesuai dengan hasil yang
diperoleh dalam satu hipertensi dan dua populasi umum dengan analisis campuran [67]. Analisis
campuran adalah metode statistik obyektif untuk mengidentifikasi dalam populasi heterogen dua
atau lebih subpopulasi dengan distribusi normal dari variabel yang diteliti [68]. Menurut metode
ini, cut-off antara orang dengan denyut jantung normal dan mereka dengan takikardia adalah antara
80 dan 85bpm di berbagai populasi yang diteliti [67].
Pendekatan terbaik untuk mendefinisikan batas normal atas dari variabel klinis adalah
mengidentifikasi tingkat manfaat pengobatan lebih besar daripada risikonya. Sayangnya, tidak ada
uji klinis yang dilakukan pada hipertensi untuk mempelajari efek obat perlambatan jantung pada
morbiditas dan mortalitas. Satu-satunya data yang tersedia pada efek pengurangan denyut jantung
pada manusia dapat berasal dari analisis retrospektif pasien dengan infark miokard atau gagal
jantung kongenital [69,70]. Carvedilol telah menunjukkan efek menguntungkan pada individu
dengan gagal jantung kongestif tetapi keunggulan mortalitas hanya jelas pada pasien dengan
denyut jantung lebih dari 82 bpm [71]. Data yang diperoleh dengan I / f-channel antagonis
ivabradine pada pasien dengan gagal jantung kongestif telah meyakinkan, meskipun ada beberapa
indikasi bahwa efek menguntungkan dari obat ini dapat diperoleh pada pasien dengan denyut
jantung lebih tinggi dari 70 - 75 bpm [72 - 74]. ]. Namun, perlu dicatat bahwa ivabradine hampir
selalu diberikan kepada pasien yang sudah menggunakan b-blocker dan dengan demikian denyut
jantung asli dari pasien tersebut sebelum blokade b mungkin jauh lebih tinggi.
Jelas, hasil ini tidak dapat ditransfer ke pasien dengan hipertensi. Panel mengakui kurangnya data
yang dengan demikian tidak dapat menunjukkan tingkat cut-off objektif untuk definisi takikardia
pada hipertensi. Namun, ada konsensus di antara anggota bahwa nilai 100 bpm tradisional tidak
tepat untuk menentukan ambang batas bawah dimana denyut jantung dapat dianggap normal,
karena hampir semua studi epidemiologi dan uji klinis menunjukkan bahwa risiko meningkat
untuk nilai jauh di bawah tingkat itu. Misalnya, dalam Studi Klinik Cooper tersebut [63] memiliki
HR> 80 bpm dikaitkan dengan risiko mortalitas yang serupa dengan hipertensi (tekanan darah
140/90 mmHg).
HARUSKAH TACHYCARDIA MENJADI TARGET UNTUK PENGOBATAN PADA
HIPERTENSI ATAU MEMPENGARUHI PILIHAN OBAT?
Sebagaimana dibahas dalam bagian-bagian yang disebutkan di atas, denyut jantung
terbukti menjadi prediktor kuat untuk mortalitas kardiovaskular atau semua penyebab pada
hipertensi, hubungan yang sama kuatnya dengan faktor risiko lain yang dikenal dengan baik untuk
penyakit kardiovaskular. Peningkatan HR adalah hal umum pada pasien dengan hipertensi. Dalam
kedua Hipertensi dan Rekaman rawat jalan VEnetia STudy [75] dan studi Tensiopulse [76] sekitar
30% dari pasien hipertensi memiliki denyut jantung istirahat 80 bpm atau lebih. Dengan demikian,
ada segmen besar populasi hipertensi yang dapat memperoleh manfaat dari pengobatan yang dapat
menurunkan denyut jantung yang tinggi. Namun, peran b-blocker, khususnya atenolol, sebagai
terapi lini pertama untuk pengobatan hipertensi baru-baru ini dipertanyakan bahkan pada pasien
dengan peningkatan denyut jantung [77]. Dalam uji coba Anglo-Scandinavian Cardiac Outcome
— tekanan darah lengan bawah (ASCOT-BPLA) studi, penulis menemukan tidak ada bukti bahwa
keunggulan terapi berbasis amlodipine,terapi berbasis atenolol untuk pasien dengan hipertensi
tidak rumit oleh penyakit arteri koroner adalah dilemahkan dengan denyut jantung baseline yang
lebih tinggi [27]. Bahkan yang lebih menantang adalah meta-analisis terbaru oleh Bangalore dkk.
pasien dengan hipertensi dari sembilan percobaan b-blocker besar, yang menunjukkan bahwa
denyut jantung yang lebih rendah dicapai dari b-blokade dibandingkan dengan antihipertensi lain
atau plasebo dikaitkan dengan peningkatan semua penyebab kematian, kematian kardiovaskular,
infark miokard, stroke dan gagal jantung. [78]. Namun, analisis yang cermat dan kritis terhadap
studi-studi tersebut dapat mengarah pada kesimpulan yang berlawanan. Analisis oleh Bangalore
et al. didasarkan pada data agregat yang pada dasarnya dating dari tiga penelitian besar, ASCOT,
INVEST dan LIFE yang terdaftar lebih dari 51.000 dari 68 640 pasien yang termasuk dalam
sembilan studi [78]. Hasil yang diperoleh dalam masing-masing tiga studi ini, berdasarkan pada
hubungan individu antara denyut jantung pasca perawatan dan hasil yang benar-benar berbeda
dengan hasil agregat Bangalore dkk. meta-analisis. Dalam penelitian ASCOT-BPLA, setelah 6
minggu pengobatan dengan terapi berbasis atenolol atau amlodipine, ada hubungan yang
signifikan dari denyut jantung dengan infark miokard di masa depan dan hasil koroner yang fatal
[27]. Dalam penelitian INVEST, di-uji coba denyut jantung dihitung sebagai mean dari semua
pengukuran setelah pengobatan dengan atenolol atau verapamil menunjukkan hubungan yang kuat
dengan titik akhir komposit primer [24]. Dalam studi LIFE, ketekunan atau pengembangan dari
denyut jantung 84 bpm atau lebih setelah perawatan dengan losartan atau atenolol dikaitkan
dengan risiko 89% lebih besar dari kematian kardiovaskular dan 97% peningkatan risiko semua
penyebab kematian [26]. Dengan demikian, jika studi ini diperiksa secara individual pada data
agregat mereka akan menunjukkan bahwa denyut jantung rendah yang dicapai setelah pengobatan
(lebih rendah pada b-blocker) sebenarnya memiliki efek yang menguntungkan pada hasil
kardiovaskular. Hal ini juga harus menunjukkan bahwa dalam studi ini denyut jantung diukur
dengan metode yang berbeda (palpasi nadi dalam INVEST, elektrokardiogram dalam LIFE,
perangkat semi-otomatis pada ASCOT-BPLA).
Pengukuran denyut jantung dengan monitor otomatis memunculkan reaksi waspada yang lebih
kecil daripada pengukuran oleh dokter atau perawat. Dengan demikian, menggunakan data agregat
yang diperoleh dengan metode pengukuran yang berbeda dalam meta-analisis tampaknya tidak
sesuai. Pertimbangan di atas menunjukkan bahwa hasil meta-analisis dapat menyesatkan kecuali
didukung oleh data yang diambil dari analisis berdasarkan individu yang dibuat dalam setiap studi
yang diperhitungkan.
Diakui, semua anggota panel frustrasi oleh kenyataan bahwa tidak ada hasil dari uji klinis acak
tersedia sehingga sulit untuk memberikan rekomendasi perawatan. Seperti disebutkan
sebelumnya, efek penurunan denyut jantung farmakologis pada pasien hipertensi hanya dievaluasi
dalam analisis retrospektif di mana pengacakan hilang. Meskipun hasil INVEST dan penelitian
lain tampak menjanjikan, mereka harus dikonfirmasi oleh uji klinis acak antarindividu pada pasien
hipertensi dengan takikardia. Dua jenis protokol yang berbeda dapat digunakan untuk tujuan ini:
pertama, dua perawatan antihipertensi yang berbeda, satu dengan denyut jantung yang
menurunkan sifat dan satu dengan efek netral pada denyut jantung, dapat dibandingkan. Namun,
dengan pendekatan ini, perbedaan antara tekanan dalam pengobatan kemungkinan akan terjadi,
dan akan sulit untuk mengetahui apakah perbedaan antara pengobatan dalam hasil adalah karena
perbedaan tekanan darah atau dalam denyut jantung. Kedua, Alternatif yang lebih baik adalah
menggunakan terapi antihipertensi yang sama pada kedua lengan dan mengacak satu lengan ke
bloker I / f-channel dan satu ke plasebo. Pasien hipertensi dengan denyut jantung cepat dan profil
risiko kardiovaskular tinggi akan menjadi kandidat yang tepat untuk penelitian ini. Pasien yang
memenuhi syarat harus menjalani titrasi obat antihipertensi sebelum menerima plasebo atau I / f
inhibitor untuk mencapai tekanan darah target (<140 dan 90 mmHg). Sebagai alternatif, seseorang
dapat memilih endpoint pengganti, seperti kekakuan arteri besar dan / atau albuminuria, sebagai
variabel hasil. Ini akan memungkinkan periode tindak lanjut yang lebih singkat untuk mendeteksi
efek pengobatan, tetapi jelas akan memberikan bukti yang jauh lebih lemah.

PENDEKATAN PRAKTIS UNTUK PASIEN DENGAN TACHYCARDIA

Ketika menghadapi pasien hipertensi dengan denyut jantung tinggi, dokter harus terlebih
dahulu menyelidiki apakah dia anemia atau memiliki kondisi klinis kronis yang mendasari seperti
gagal jantung insipien(Tabel 3). Sekali penyebab sekunder takikardia dikecualikan, tujuan pertama
seharusnya adalah memperbaiki gaya hidup yang tidak sehat. Kebiasaan menetap, merokok,
konsumsi alkohol yang berlebihan dan penggunaan kopi berat meningkatkan aktivitas simpatik
dengan efek konsekuen pada denyut jantung istirahat. Latihan aerobik adalah modifikasi gaya
hidup yang paling diselidiki dan direkomendasikan untuk manajemen fase awal hipertensi [79].
Latihan yang teratur menyebabkan penurunan aktivitas simpatetik dan peningkatan vagal dengan
efek menguntungkan pada tekanan darah dan denyut jantung. Meskipun untuk menurunkan
tekanan darah intensitas latihan rendah hingga sedang tampaknya cukup, pengurangan denyut
jantung tampaknya sebanding dengan intensitas latihan [80]. American College of Sports
Medicine merekomendasikan bahwa aktivitas sedang hingga kuat harus dilakukan oleh
kebanyakan orang dewasa yang sehat [81], tetapi intensitas rendah
olahraga dapat menjadi pilihan yang lebih aman untuk pasien hipertensi terutama untuk orang yang
berisiko tinggi kardiovaskular. Intervensi diet yang bertujuan untuk mengontrol berat badan dan
termasuk penurunan konsumsi alkohol dan kopi harus dilakukan..
Para ahli panel menyimpulkan bahwa ada bukti yang meyakinkan bahwa denyut jantung
merupakan faktor risiko penting untuk penyakit kardiovaskular dan pengukuran denyut jantung
harus selalu dimasukkan dalam penilaian keseluruhan pasien hipertensi (Tabel 4). Dalam
kebanyakan penelitian hipertensi, denyut jantung dianggap meningkat ketika lebih tinggi dari 80 -
85 bpm. Namun, panelis mengakui bahwa dengan tidak adanya data yang meyakinkan, ambang
apa pun yang digunakan untuk menentukan takikardia adalah dari yang berwenang. Mereka juga
mengakui ketidakmampuan mereka untuk membuat saran terapi praktis untuk pasien hipertensi
dengan denyut jantung tinggi. Namun, harus diingat bahwa tidak adanya bukti tidak berarti bukti
terhadap pentingnya takikardia sebagai faktor risiko untuk penyakit kardiovaskular dan paparan
jangka panjang terhadap faktor risiko yang berpotensi penting dapat mengganggu prognosis
pasien. Tampaknya jelas bahwa dengan tidak adanya uji klinis, beberapa tingkat ketidakpastian
dan fleksibilitas dengan manajemen diharapkan dan panelis menyatakan bahwa, pada pasien
hipertensi dengan takikardia simtomatik tidak ada bukti bahwa mengurangi denyut jantung oleh
obat yang tersedia (kebanyakan b-1 selektif b-blocker) tidak aman. Para panelis dengan suara bulat
membuat permohonan untuk pelaksanaan penelitian yang dapat menjelaskan isu kontroversial ini.
Salah satu tujuan utama dari dokumen ini adalah untuk memperingatkan para peneliti dan dokter
tentang pentingnya mengukur denyut jantung pada pasien hipertensi. Laporan ini harus
dimaksudkan sebagai titik fokus untuk diskusi yang kuat di konferensi nasional dan internasional
hipertensi dan untuk merangsang adanya penyelidikan masa depan.

Tabel 1
Table 2
Table 3
Table 4