ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA NY. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS HIPERTENSI

Hari &Tanggal pengkajian : , 28 Desember 2016

A. IDENTITAS UMUM
Identitas Klien
Nama : Ny. S
Umur : 95 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status : Janda
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : Tidak sekolah
Alamat : Desa Langensari RT 02 RW 03
Pekerjaan/Riwayat pekerjaan : Tidak bekerja
Diagnosa Medis : Hipertensi
Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. S
Umur : 47 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Langensari RT 02 RW 03
Hub dengan klien : Anak kandung

B. KELUHAN UTAMA
Klien mengeluh merasakan nyeri pada kepalanya, nyeri dirasakan bertambah jika terlalu
banyak beraktifitas, nyeri terasa cenut-cenut pada kepala bagian depan, skala 6, dirasakan
terus menerus.

C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Klien mengatakan sudah mengalami keluhan seperti yang dirasakan saat ini sejak
1 minggu yang lalu. Klien mengatakan sudah berobat di Posbindu, saat diukur tekanan
 darahnya 195/98 mmHg lalu diberi obat Captopril 25 mg 3x1. Ny. S sudah meminum
obat yang diberikan namun keluhan nyeri pada kepala masih dirasakan.

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Klien mengatakan mengetahui bahwa dirinya mempunyai penyakit hipertensi sejak 2
tahun yang lalu, Ny. S rutin datang ke Posbindu tiap bulannya dan diberi obat hipertensi,
namun bila merasa tubuhnya sudah sehat, klien tidak mau meminum obat hipertensinya
lagi. Klien tidak mempunyai riwayat penyakit diabetes melitus. Keluarga klien
mengatakan sejak dulu klien senang mengonsumsi makanan asin, bahkan sampai saat ini
klien masih senang mengonsumsi makanan asin.

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keluarga klien mengatakan bahwa dalam anggota keluarganya, ada yang mempunyai
riwayat hipertensi dan diabetes melitus. Anak klien dan kakak klien ada yang menderita
diabetes melitus.

F. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

Ny. S tinggal di rumah bersama dengan anak bungsu, menantu dan ketiga cucunya.
Rumah Ny. S terletak berdampingan dengan rumah anak-anak Ny. S yang lainnya (masih
dalam satu kompleks). Lingkungan tempat tinggal Ny. S bersih, jalanan tidak rata karena
rumah Ny. S berada di jalan tanjakan namun tidak licin namun saat musim hujan , tidak
ada sampah berserakan, kamar tidur klien tampak rapi, lantai rumah dari keramik, lantai
kamar mandi agak licin dan tidak ada pegangan dinding.

G. RIWAYAT REKREASI
Klien Ny. S mengatakan setiap hari pergi ke kebun untuk mencari kayu bakar. Klien
mengatakan merasa senang setiap pergi ke kebun. Klien mengatakan tidak pernah
berpergian.

H. SUMBER/SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN

1. Sumber Pendapatan :
 Selama ini, biaya kehidupan Ny. S tercukupi oleh anak-anak Ny. S yang setiap bulan
memberinya uang untuk kebutuhan Ny. S sehari-hari.
2. Sumber Support Sosial :
Ny. S mendapat dukungan sosial dari anak, menantu, cucu dan cicit yang tinggal
saling berdekatan dengan rumah Ny. S. Keluarga Ny. S selalu memperhatikan Ny. S.

I. DESKRIPSI HARI KHUSUS

Ny. S mengatakan tidak ada hari khusus bagi dirinya.

J. TINJAUAN PER SISTEM

1 Keadaan Umum : Baik
a Tekanan darah : 185/90 mmHg
b Nadi : 70 x/menit
c RR : 22 x/menit
d Suhu : 36,7 C
2 Kulit dan kuku
Inspeksi
a Warna kulit : Coklat
Warna kuku tampak kecoklatan, tampak
menebal dan mengeras
b Lesi : tidak ada lesi
c Pigmentasi berlebih : tidak ada pigmentasi berlebih
d Jaringan parut : tidak ada jaringan parut
e Distribusi rambut : rambut tipis, beruban
f Kebersihan kuku : kuku terpotong pendek, rapi
dan bersih
g Kelainan pada kuku : tidak ada kelainan pada kuku
h Bulla (lepuh) : tidak terdapat bulla (lepuh)
i Ulkus : tidak terdapat ulkus
Palpasi
a Tekstur : tekstur kulit keriput
b Turgor : turgor kulit lembab
c Pitting edema : tidak terdapat pitting edema
d Capilarry refill time : 3 detik
3 Kepala
Inspeksi
a Bentuk kepala : Bentuk kepala mesocepal
b Kebersihan : Bersih, tidak ada ketombe dan
kotoran
c Warna rambut : Putih beruban
 d Kulit kepala : Bersih, tidak terdapat ketombe,
tidak terdapat lesi.
e Distribusi rambut : Merata
f Kerontokan rambut : Tidak
g Benjolan di kepala : Tidak ada benjolan di kepala
h Temuan/keluhan lain : Tidak ada
Palpasi
a Nyeri kepala : Klien mengeluh adanya nyeri
kepala
b Temuan/keluhan lain : Tidak ada
4 Mata
Inspeksi
a Ptosis : Ya, ada penurunan kelopak
mata bagian atas.
b Iris : Warna kecoklatan
c Konjungtiva : Konjungtiva tidak anemis
d Sklera : Sklera tidak ikterik
e Kornea : Kornea jernih
f Pupil : Isokor
g Peradangan : Tidak ada peradangan
h Katarak : Tidak ada katarak
j Gerak bola mata : Gerakan bola mata simetris
k Alat bantu penglihatan : Klien tidak menggunakan alat
bantu penglihatan
Palpasi
a Kelopak mata : Tidak terdapat nyeri tekan pada
kelopak mata, terdapat kantung
mata
5 Telinga
Inspeksi
a Bentuk telinga : Bentuk telinga simetris
b Lesi : Tidak terdapat lesi
c Peradangan : Tidak tampak adanya
peradangan pada telinga
d Kebersihan telinga luar : Telinga luar tampak bersih
e Kebersihan lubang telinga : Tampak adanya sedikit
serumen pada kedua telinga.
f Membran timpani : Membran timpani utuh
Palpasi
a Daun telinga : Tidak terdapat benjolan dan
tidak ada nyeri tekan pada
 daun telinga
6 Hidung dan sinus
Inspeksi
a Bentuk : Bentuk hidung simetris
b Peradangan : Tidak tampak adanya
peradangan pada hidung
c Penciuman : Fungsi penciuman baik, klien
dapat membedakan bau
Palpasi
a Sinusitis : Tidak tampak adanya sinusitis
b Temuan / keluhan lainnya : Tidak terdapat nyeri tekan pada
hidung
7 Mulut dan tenggorokan
Inspeksi
b Mukosa : Mukosa bibir lembab
c Bibir pecah-pecah : Tidak ada
d Kebersihan gigi : Gigi tampak bersih
e Gigi berlubang : Tidak ada
f Gusi berdarah : Tidak ada perdarahan pada
gusi
g Kebersihan lidah : Lidah tampak kotor
h Pembesaran tonsil : Tidak tampak adanya
pembesaran tonsil
i Temuan yang lain : Tidak ada stomatitis, tidak ada
kesulitan mengunyah maupun
menelan makanan
8 Leher
Inspeksi kesimetrisan leher : Leher tampak simetris
Palpasi
a Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar
limfe
b Pembesaran kelenjar tyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid
9 Payudara
a Bentuk : Bentuk payudara slender
b Kesimetrisan : Payudara tampak simetris
c Benjolan : Tidak ada benjolan pada
payudara
d Temuan / keluhan lainnya : Tidak terdapat nyeri tekan pada
area payudara
10 Dada dan tulang belakang
 Inspeksi
a Bentuk dada : Bentuk dada simetris
b Kelainan bentuk dada : Tidak ada kelainan bentuk
dada
c Kelainan tulang belakang : Tidak terdapat kelainan tulang
belakang
11 Pernafasan
Inspeksi
a Pengembangan dada : Pengembangan dada simetris
b Pernafasan : Irama nafas teratur
c Retraksi interkosta : Tidak ada retraksi interkosta
d Nafas cuping hidung : Tidak ada pernafasan cuping
hidung
Palpasi
a Taktil fremitus : Taktil fremitus kanan = taktil
fremitus kiri
b Pengembangan dada : Pengembangan dada simetris
Perkusi : Perkusi sonor
Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler
a Suara tambahan : Tidak ada suara nafas
tambahan seperti wheezing,
ronchi dan krekles
b Temuan / keluhan lainnya : Tidak teraba massa dan nyeri
tekan pada area dada
12 Kardiovaskuler
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba pada IC V
midclavicula sinistra
a Iktus kordis : Tidak tampak
b Nadi radialis : 70 x/menit teraba teratur
Perkusi : Redup
Auskultasi
a Bunyi jantung : Bunyi jantung I, dan II murni.
Tidak terdengar suara
tambahan
13 Gastrointestinal
Inspeksi : Bentuk abdomen datar
Auskultasi : Peristaltik usus 8 x/menit
Perkusi : Timpani
Palpasi : Tidak teraba massa, tidak
terdapat nyeri tekan pada
 abdomen.
14 Perkemihan
a Warna urin : Warna urin kuning
b Jumlah urin : ± 1500 cc/hari
c Nyeri saat BAK : Tidak nyeri saat BAK
d Hematuria : Tidak ada hematuria
e Rasa terbakar saat BAK : Tidak ada rasa terbakar saat
BAK
f Perasaan tidak lampias : Tidak ada
(anyang-anyangan)
g Mengompol : Tidak ada
h Tidak bisa BAK : Tidak ada
15 Muskuloskeletal
Inspeksi
a Lesi kulit : Tidak ada
b Tremor : Tidak ada
Palpasi
a Tonus otot ekstremitas atas : Baik
b Tonus otot ekstremitas : Baik
bawah
c Kekuatan ekstremitas atas : Kuat (skor 5)
d Kekuatan ekstremitas : Kuat (skor 5)
bawah
e Rentang gerak : Klien mampu bergerak dengan
bebas
f Edema kaki : Tidak terdapat edema
g Refleks Bisep : Kanan (+) Kiri (+)
h Refleks Trisep : Kanan (+) Kiri (+)
j Refleks patella : Kanan (+) Kiri (+)
j Refleks Achilles : Kanan (+) Kiri (+)
k Deformitas sendi : Tidak ada
l Nyeri ekstremitas : Tidak ada
16 SSP (N I – XII)
a Olfaktori : Fungsi penciuman baik. Klien
masih dapat membedakan bau
b Optikus : Fungsi penglihatan sudah
berkurang. Klien tidak mampu
lagi melihat jarak jauh dengan
jelas
c Okulomotorius : Gerakan bola mata simetris
d Throklear : Klien mampu memggerakan
 bola mata ke atas dan ke
bawah
e Trigeminus : Klien mampu mengunyah baik
f Abdusen : Baik
g Facialis : Bentuk bibir simetris
h Auditori : Fungsi pendengaran masih
baik
i Glosofaringeal : Klien mampu merasakan
sensasi rasa pada lidah
j Vagus : Klien mampu menelan
makanan
k Aksesorius : Klien mampu menoleh ke kiri
dan ke kanan, klien mampu
mengangkat kedua bahu
dengan simetris
l Hipoglosus : Pengucapan kata masih jelas,
tidak ada pelo
17 Sistem Endokrin
a Pembesaran tiroid : Tidak ada pembesaran tiroid
b Riwayat penyakit metabolik : Tidak ada riwayat penyakit
metabolik seperti DM
18 Genetalia dan anal
a Kebersihan : Bersih
b Haemoroid : Tidak ada haemoroid
c Kesan (bau) : Tidak ada bau pesing atau bau
tidak enak

K. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUAL

1 Psikososial
Hubungan dengan orang lain : Klien mampu berinteraksi
dengan baik dengan
anak, menantu ,cucu, cicit dan
orang-orang lain di sekitarnya.
Kebiasaan lansia : Ny. S sering berkomunikasi
berinteraksi dengan teman dengan teman lansia di
dekatnya. Ny. S mempunyai
kebiasaan mengobrol dengan

Stabilitas emosi
Harapan klien
Frekuensi kunjungan keluarga
Pertengkaran dengan teman
Curiga dengan teman
2 Sosial Ekonomi
Pekerjaan
Penghasilan
Asuransi kesehatan/jaminan
pelayanan kesehatan
Jumlah keluarga
3 Identifikasi masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
Mengalami kesulitan tidur?
teman lansianya pada sore hari
: Keluarga klien mengatakan
bahwa Ny. S sering marah-
marah di rumah
: Klien mengatakan ingin agar
tekanan darahnya bisa normal
dan bisa selalu sehat
: Semua anak Ny.S tinggal
berdekatan dengan rumah
Ny.S, keluarga Ny.S sering
mengunjungi Ny.S di rumah
setiap harinya
: Klien mengatakan tidak ada
pertengkaran dengan teman-
temannya
: Tidak ada
: Klien Ny. S tidak
bekerja sebagai pegawai tapi
Ny. S pergi ke hutan untuk
mencari kayu bakar
: Biaya kehidupan Ny. S
tercukupi dari anak-anaknya
: Klien tidak memiliki asuransi
ataupun jaminan pelayanan
kesehatan (BPJS)
: Klien memiliki 6 orang
anak, 6 orang
menantu, 18 cucu dan 6 cicit
:
: Klien mengatakan mengalami
kesulitan tidur.
Klien mengatakan sering
terbangun pada malam hari
 untuk membuatkan susu untuk
cucunya
Merasa gelisah? : Klien mengatakan tidak
mempunyai perasaan gelisah.
Sering murung dan menangis : Klien mengatakan tidak pernah
sendiri? merasa murung, karena merasa
terhibur dengan kehadiran
cucu dan cicitnya yang tinggal
di dekat rumah.
Sering khawatir? : Klien mengatakan tidak pernah
merasa khawatir. Klien
mengatakan selalu sholat dan
berdoa kepada Allah

L. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

Indeks KATZ
Klien Ny. S termasuk dalam kategori mandiri dalam makan, kontinensia (BAB dan
BAK), menggunakan pakaian, mandi, pergi ke toilet dan berpindah.

Barthel Indeks
No Kriteria Skor Keterangan
1. Makan 10 Frekuensi 3 x sehari
5 : bantuan Jumlah 1 piring/sekali
10 : mandiri makan
Jenis nasi, sayur, lauk
2. Minum 10 Frekuensi 6 x sehari
5 : bantuan Jumlah ± 1500 cc
10 : mandiri Jenis air putih
3. Berpindah dari kursi roda 15
ke tempat tidur/sebaliknya
10 : bantuan
15 : mandiri
4. Personal toilet (cuci muka, 5 Frekuensi 2 x sehari
menyisir rambut, gosok gigi) (pagi dan sore hari)
 No Kriteria Skor Keterangan
0 : bantuan
5 : mandiri
5. Keluar masuk toilet 10
(mencuci pakaian, menyeka
tubuh dan menyiram)
5 : bantuan
10 : mandiri
6. Mandi 15
5 : bantuan
15 : mandiri
7. Jalan di permukaan datar 5
0 : bantuan
5 : mandiri
8. Naik turun tangga 10
5 : bantuan
10 : mandiri
9. Mengenakan pakaian 10
5 : bantuan
10 : mandiri
10. Kontrol Bowel (BAB) 10 Frekuensi 1 hari sekali
5 : bantuan Konsistensi lunak
10 : mandiri
11. Kontrol Bladder (BAK) 10 Frekuensi 6-7 x/hari
5 : bantuan Warna kuning
10 : mandiri
12. Olahraga/latihan 10 Frekuensi 1 x seminggu
5 : bantuan Jenis jalan kaki
10 : mandiri
13. Rekreasi/pemanfaatan 10 Frekuensi setiap hari
waktu luang
5 : bantuan
10 : mandiri
Keterangan :
 130 : Mandiri
65-125 : Ketergantungan sebagian
60 : Ketergantungan total

Interpretasi hasil pemeriksaan : Klien Ny. S saat dilakukan pemeriksaan dengan

Barthel Indeks (instrument untuk mengukur kemandirian dalam hal perawatan diri dan
mobilitas), Ny. S memperoleh total skor 130 yang berarti Ny. S dalam kategori mandiri.

SKOR NORTON
Aspek yang Dikaji Score
Kondisi fisik umum :
Baik 4
Kesadaran
Komposmentis 4
Akivitas
Ambulan 4
Mobilitas
Bergerak bebas 4
Inkontinensia
Tidak ada 4
Total Score 20
Kategori skor :
16-20 : Kecil sekali/tak terjadi
12-15 : Kemungkinan kecil terjadi
<12 : Kemungkinan besar terjadi

Interpretasi/kesimpulan :
Klien Ny. S saat dilakukan pemeriksaan dengan Skala Norton, Ny. S memperoleh total
skor 20 yang berarti Ny. S dalam kategori resiko dekubitus kecil sekali/tak terjadi.

M. PENGKAJIAN STATUS MENTAL KLIEN

1. Identifikasi tingkat intelektual dengan SPMSQ (Short Portable Mental Status
Quesioner)
 No Pertanyaan Benar Salah Ket.
.
1. Tanggal berapa hari ini? √ Klien
menjawab tanggal
28
2. Hari apa sekarang? √ Klien menjawab
hari ini hari Rabu
3. Apa nama tempat ini? √ Klien menjawab ini
adalah rumahnya
4. Dimana alamat anda? √ Klien menjawab di
RT 4 RW 2
Candirejo
5. Berapa umur anda? √ Klien
menjawab 95 tahun
6. Kapan anda lahir (minimal √ Klien menjawab
tahun lahir)? Januari 1925
7. Siapa presiden Indonesia √ Klien menjawab
sekarang? Pak Suharto
8. Siapa presiden Indonesia √ Klien
sebelumnya? menjawab tidak
tahu
9. Siapa nama ibu anda? √ Klien menjawab
Mbah Situn
10. Berapa 20-3? Tetap √ Klien menjawab 20-
pengurangan 3 dari setiap 3 = 17
angka baru, semua secara
menurun berurutan.
Jumlah

Interpretasi Hasil :
Salah 0-2 : Fungsi intelektual utuh
Salah 3-4 : Kerusakan intelektual ringan
Salah 5-7 : Kerusakan intelektual sedang
Salah 8-10 : Kerusakan intelektual berat
 Interpretasi/kesimpulan :
Klien Ny. S saat dilakukan pemeriksaan dengan kuesioner SPMSQ, Ny. S
menjawab 8 pertanyaan dengan benar dan menjawab 2 pertanyaan dengan salah.
Berdasarkan hasil pemeriksaan, Ny. S termasuk dalam kategori fungsi intelektual
utuh.

2. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE

(Mini Mental Status Exam)
Nilai Nilai
No Aspek kognitif Kriteria
maks klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar
□ Tahun : 2016 (benar)
□ Musim : Hujan (benar)
□ Tanggal : 28 (benar)
□ Hari: Rabu (benar)
□ Bulan : Desember (benar)
Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang
□ Kabupaten Semarang (benar)
□ Kecamatan Ungaran (benar)
□ Kelurahan Candi (benar)
□ Dusun Siroto (benar)
□ RW 02 (benar)
2 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 obyek (oleh pemeriksa)
1 detik untuk mengatakan masing-
masing obyek. Kemudian tanyakan
kepada klien ketiga obyek tadi
(untuk disebutkan)
□ Obyek 1 : Rumah (benar)
□ Obyek 2 : Pasar (benar)
□ Obyek 3 : Puskesmas (benar)
3 Perhatian dan 5 0 Minta klien untuk memulai dari
kalkulasi angka 100 kemudian dikurangi 7
 Nilai Nilai
No Aspek kognitif Kriteria
maks klien
sampai 5 kali
Klien tidak dapat berhitung
4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi
ketiga obyek pada no 2 tadi, bila
benar 1 point untuk masing-masing
obyek
□ Obyek 1 : Rumah (benar)
□ Obyek 2 : Pasar (benar)
□ Obyek 3 : Puskesmas (benar)
5 Bahasa 9 9 Tunjukkan pada klien suatu benda
dan tanyakan namanya pada klien
□ Mengetahui nama : kertas (benar)
Minta pada klien untuk
mengulang kata berikut “tak ada
jika, dan, atau, tetapi”. Bila benar,
nilai 1 poin.
□ Tak ada jika (benar)
□ Dan (benar)
□ Atau (benar)
□ Tetapi (benar)

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri dari 3
langkah : “Ambil kertas di tangan
anda. Lipat dua dan taruh di lantai”
□ Ambil kertas (benar)
□ Lipat dua (benar)
□ Taruh di lantai (benar)

Perintahkan pada klien untuk hal

 Nilai Nilai
No Aspek kognitif Kriteria
maks klien
berikut Tutup mata anda
□ Aktifitas sesuai perintahTutup mata
anda (benar)
Total nilai 25

>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik

18-22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤ 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

Interpretasi hasil :
Klien Ny. S saat dilakukan pemeriksaan dengan kuesioner MMSE, Ny. S memperoleh
total skor sebanyak 25, Ny. S termasuk dalam kategori aspek kognitif dari fungsi
mental baik.

3. Skala depresi
Sesuaikan jawaban klien dengan jawaban yang sesuai pada instrument.
Jawaban yang
No Pertanyaan
sesuai
Apakah anda sebenarnya puas dengan
1 TIDAK ya
kehidupan anda
Apakah anda telah meninggalkan banyak
2 tidak YA
kegiatan dan minat/kesenangan anda?
Apakah anda merasa kehidupan anda
3 tidak YA
kosong?
4 Apakah anda merasa sering bosan? tidak YA
Apakah anda mempunyai semangat yang
5 TIDAK ya
baik setiap saat?
Apakah anda merasa takut sesuatu yang
6 - YA
buruk akan terjadi pada anda?
Apakah anda merasa bahagia untuk
7 TIDAK ya
sebagian besar hidup anda?
8 Apakah anda merasa sering tidak berdaya? tidak YA
 Jawaban yang
No Pertanyaan
sesuai
Apakah anda lebih sering di rumah
9 daripada pergi keluar dan mengerjakan Tidak YA
sesuatu hal yang baru?
Apakah anda merasa mempunyai banyak
10 masalah dengan daya ingat anda tidak YA
dibandingkan kebanyakan orang?
Apakah anda pikir bahwa hidup anda
11 TIDAK ya
sekarang menyenangkan?
Apakah anda merasa tidak berharga seperti
12 tidak YA
perasaan anda saat ini?
13 Apakah anda merasa penuh semangat? TIDAK ya
Apakah anda merasa bahwa keadaan anda
14 tidak YA
tidak ada harapan?
Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih
15 - YA
baik keadaannya dari pada anda?
Total score 2
*) Setiap jawaban yang sesuai mempunyai skor 1
Keterangan :
Score 5 -9 : Kemungkinan depresi
Score 10 atau lebih : Depresi

Interpretasi/kesimpulan :
Klien Ny. S saat dilakukan pemeriksaan dengan kuesioner Skala Depresi, Ny.S
memperoleh total skor sejumlah 2 sehingga Ny. S dapat dikategorikan dalam
kategori tidak depresi.

N. PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

Kebiasaan merokok : Klien Ny. S tidak merokok
Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
1 Kebutuhan nutrisi
Frekuensi makan : 3 x sehari, teratur
Jumlah makanan yang : 1 porsi habis
dihabiskan
 Snack : Tidak ada
2 Pemenuhan cairan
Frekuensi minum : 6 gelas
Jenis minuman : Air putih, terkadang teh manis
3 Pola kebiasaan tidur
Jumlah waktu tidur : 5 jam
Gangguan tidur : Sering terbangun pada malam
hari
Penggunaan waktu luang : Pergi ke kebun mencari kayu
bakar
4 Pola eliminasi BAB
Frekuensi BAB : 1 hari sekali
Konsistensi : Lembek
Gangguan BAB : Tidak ada gangguan dalam BAB
5 Pola eliminasi BAK
Frekuensi : 6-7 kali/hari
Warna urin : Kuning jernih
Gangguan BAK : Tidak ada gangguan dalam BAK
6 Pola aktifitas
Kegiatan produktif yg : Mencari kayu di kebun,
dilakukan membersihkan kebun
7 Pola pemenuhan personal
hygiene
Mandi : 2x sehari
Memakai sabun : Ya
Sikat gigi : 2x sehari saat mandi
Menggunakan pasta gigi : Ya
Berganti pakaian bersih 2x sehari pagi dan sore setelah
mandi

O. PROGRAM TERAPI
No Nama obat Dosis
1 Captopril 25 mg 3x1

P. ANALISA DATA
Hari/ Tgl/ Data Etiologi Problem
Jam
Rabu DS : Vasokonstriksi Nyeri Akut
28/12/16 Klien (00132)
12.00 mengeluh merasakan pembuluh darah ke
nyeri pada kepalanya otak
dengan karakteristik:
P : nyeri dirasakan Aliran darah ke
bertambah jika terlalu
otak menurun
banyak beraktifitas.
Q : nyeri terasa cenut-
Suplai oksigen ke
cenut.
R : nyeri pada kepala
otak menurun
bagian depan.
S : skala 6.
Metabolisme
T : nyeri dirasakan terus
menerus.
anaerob

DO :
Penumpukan asam
TD : 185/90 mmHg
Nadi : 70 x/menit laktat
RR : 22 x/menit
Nyeri kepala
Rabu DS: Vasokonstriksi Gangguan
28/12/16 - Klien mengatakan Pola Tidur
12.00 mengalami kesulitan pembuluh darah ke (000198)
tidur. Klien mengatakan otak
sering terbangun pada
malam hari untuk Aliran darah ke
membuatkan susu untuk
otak menurun
cucunya.
 - Klien mengatakan Suplai oksigen ke
tidur 5 jam per hari,
sering terbangun pada otak menurun

malam hari.
- Klien mengatakan Metabolisme

nyeri pada kepala.

anaerob

DO :
Penumpukan asam
- Terdapat kantung
mata.
laktat
- Klien Ny. S saat
dilakukan pemeriksaan
Nyeri kepala
dengan kuesioner Skala
Depresi, Ny.S
memperoleh total skor
Pola tidur tidak
sejumlah 2sehingga Ny.
menyehatkan
S dapat dikategorikan
dalam
kategori tidak depresi.
Rabu DS : Kurangnya Ketidak-
28/12/16 - Klien mengatakan efektifan
12.00 mengetahui bahwa informasi tentang manajemen
dirinya mempunyai penyakit kesehatan
penyakit hipertensi (00078)
sejak 2 tahun yang lalu,
Ny. S rutin datang ke Kurang pengetahuan
Posbindu tiap bulannya tentang program
dan diberi obat terapeutik
hipertensi, namun bila
merasa tubuhnya sudah
sehat, klien tidak mau
 meminum obat
hipertensinya lagi.
- Keluarga klien
mengatakan sejak dulu
klien senang
mengonsumsi makanan
asin, bahkan sampai
saat ini klien masih
senang mengonsumsi
makanan asin.
- Keluarga klien
mengatakan bahwa Ny.
S sering marah-marah
di rumah

DO :
- Klien Ny. S saat
dilakukan pemeriksaan
dengan kuesioner
SPMSQ, Ny. S
menjawab 8 pertanyaan
dengan benar dan
menjawab 2 pertanyaan
dengan salah.
Berdasarkan hasil
pemeriksaan, Ny. S
termasuk dalam
kategori fungsi
intelektual utuh.
- Klien Ny. S saat
dilakukan pemeriksaan
 dengan kuesioner
MMSE, Ny. S
memperoleh total skor
sebanyak 25, Ny. S
termasuk dalam
kategori aspek kognitif
dari fungsi mental baik.

Q. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologis (iskemia) (00132).
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan pola tidur tidak menyehatkan (000198).
3. Ketidakefektifan manajemen kesehatan berhubungan dengan kurang pengetahuan
tentang program terapeutik (00078).
R. INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tujuan/Kriteria Rencana Ttd
Keperawatan Hasil Keperawatan
1. Rabu Nyeri akut Domain IV : Domain I : Silfi
28/12/16 berhubungan Pengetahuan Fisiologis Rusdiana
12.30 dengan agen tentang Kesehatan Dasar
injury biologis & Perilaku Kelas :
(iskemia) Kelas : Perilaku Peningkatan
(00132). Sehat Kenyamanan
Outcomes : Fisik
Kontrol Nyeri Intervensi :
(1605) Manajemen
Indikator : Nyeri (1400)
Menggunakan Lakukan
tindakan pengkajian
pengurangan nyeri nyeri secara
tanpa analgesik (1 komprehensif.
– 4) b. Ajarkan
Melaporkan prinsip-prinsip
nyeri yang manajemen
terkontrol (1 – 4) nyeri.
Mengenali apa Ajarkan
yang terkait dengan penggunaan
gejala nyeri (1 – 4) teknik non
farmakologi.
d. Berikan
informasi
mengenai nyeri,
penyebab nyeri
dan
antisipasi nyeri.
Evaluasi
keefektifan dari
tindakan
pengontrol
nyeri.

Domain I :
Fisiologis
Dasar
Kelas :
Peningkatan
Kenyamanan
Fisik
Intervensi :
Aplikasi
Panas/Dingin
(1380)
Jelaskan
penggunaan
 aplikasi panas.
b. Gunakan
metode
stimulasi
dengan kompres
hangat pada
leher.
Evaluasi
kondisi umum,
keamanan dan
kenyamanan
klien.
d. Motivasi
klien untuk
menggunakan
aplikasi panas
secara
konsisten.

2. Rabu Gangguan pola Domain I : Fungsi Domain I : Silfi

28/12/16 tidur Kesehatan Fisiologis Rusdiana
12.35 berhubungan Kelas : Dasar
dengan pola tidur Pemeliharaan Kelas :
tidak Energi Peningkatan
menyehatkan Outcomes : Tidur Kenyamanan
(000198). (0004) Fisik
Indikator : Intervensi :
Jam tidur (2 – 4) Relaksasi Otot
Pola tidur (2 – Progresif
4) (1460)
Tidur yang Setting
 terputus (3 – 5) lingkungan
Nyeri (3 – 4) yang tenang dan
nyaman.
b. Dudukkan
klien pada kursi
yang nyaman.
Lakukan
prosedur
relaksasi otot
progresif.
d. Evaluasi
kondisi rileks
dan ketegangan
klien.
Dukung
klien untuk
mempraktekkan
relaksasi secara
teratur.

3. Rabu Ketidakefektifan Domain IV : Domain III : Silfi

28/12/16 manajemen Pengetahuan Perilaku Rusdiana
12.40 kesehatan tentang Kesehatan Kelas :
berhubungan & Perilaku Pendidikan
dengan kurang Kelas : Pasien
pengetahuan Manajemen Outcomes :
tentang program Kesehatan Pengajaran :
terapeutik Outcomes : Proses
(00078). Manajemen Diri : Penyakit
Hipertensi (3107) (5602)
Indikator : Kaji tingkat
 Memantau pengetahuan
tekanan darah (3 – klien tentang
5) proses penyakit.
b. Menggunakan b. Berikan
obat-obatan sesuai penyuluhan
resep (3 – 5) tentang
Berpartisipasi penyakit klien.
dalam olahraga Jelaskan
yang tentang program
direkomendasikan terapi.
(1 – 3) d. Edukasi klien
d. Mengikuti diit tentang
yang tindakan
direkomendasikan mencegah
(2 – 4) komplikasi
Membatasi penyakit dengan
asupan garam (2 – senam anti
4) hipertensi.
Menggunakan Diskusikan
teknik relaksasi tentang
(1 – 4) perubahan gaya
hidup.

S. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No. Tanggal Implementasi Respon TTD
DX
1. Kamis 1. Memberikan informasi DS : Ny. S mengatakan Silfi
29-12- mengenai nyeri, penyebab sudah paham bahwa Rusdiana
2016 nyeri dan antisipasi nyeri. penyebab nyeri kepalanya
12.00 karena tekanan darah tinggi
dan tidak bisa tidur.
 DO : Klien Ny. S mampu
mengidentifikasi penyebab
nyeri yang saat ini dialami.
1,2,3 Kamis 2. Mengukur TD klien. DS : Ny. S mengatakan Silfi
29-12- kepalanya masih terasa Rusdiana
2016 nyeri.
12.00 DO : TD = 160/90 mmHg.
1. Kamis 3. Melakukan kompres DS : Ny. S mengatakan Silfi
29-12- hangat pada leher dengan setelah dikompres, lehernya Rusdiana
2016 menggunakan handuk. terasa lemes dan sakit
12.10 kepalanya berkurang.
DO : Klien Ny. S tampak
rileks saat diberi kompres
hangat pada leher.
1. Kamis 4. Mengevaluasi kondisi DS : Ny. S mengatakan Silfi
29-12- umum, keamanan dan merasa nyaman saat Rusdiana
2016 kenyamanan klien selama dikompres hangat.
12.20 dilakukan kompres hangat. DO : Tidak tampak
kemerahan pada kulit dan
luka pada sekitar leher,
ekspresi wajah Ny. S
tampak rileks.
1. Kamis 5. Memotivasi klien untuk DS : Ny. S mengatakan akan Silfi
29-12- melakukan kompres hangat melakukan kompres hangat Rusdiana
2016 secara konsisten. setiap malam hari.
12.30 DO : Keluarga Ny. S tampak
mendampingi Ny. S.
2. Jumat 6. Menjelaskan kepada klien DS : Ny. S mengatakan Silfi
30-12- tentang tujuan dan prosedur paham cara melakukan Rusdiana
2016 relaksasi otot progresif. relaksasi otot progresif.
12.30 DO : Klien Ny. S mampu
menyebutkan kembali
 langkah-langkah relaksasi
otot progresif.
2. Jumat 7. Menyiapkan lingkungan DS : Ny. S mengatakan Silfi
30-12- yang tenang dan sudah siap mempraktekkan Rusdiana
2016 menganjurkan klien duduk relaksasi otot progresif.
12.45 dengan rileks. DO : Lingkungan tenang,
klien Ny. S duduk dengan
posisi rileks.
2. Jumat 8. Membimbing klien DS : Ny. S mengatakan Silfi
30-12- melakukan relaksasi otot setelah dilatih relaksasi, Rusdiana
2016 progresif. badan terasa ringan.
13.00 DO : Klien Ny. S mampu
mengikuti arahan saat
latihan relaksasi otot
progresif.
2. Jumat 9. Memotivasi klien untuk DS : Ny. S mengatakan akan Silfi
30-12- mempraktekkan relaksasi berlatih relaksasi Rusdiana
2016 secara teratur terutama semampunya sebelum tidur.
13.30 sebelum tidur. DO : Keluarga Ny. S
mendampingi dan ikut
belajar teknik relaksasi otot
progresif.
1. Jumat 10. Melakukan pengkajian DS : Ny. S mengatakan Silfi
30-12- nyeri secara komprehensif. sudah tidak merasa nyeri Rusdiana
2016 pada kepala karena semalam
12.30 sudah bisa tidur nyenyak
dan sudah dikompres
hangat.
DO : Ekspresi wajah klien
tampak rileks.
1. Jumat 11. Mengevaluasi keefektifan DS : Klien mengatakan Silfi
30-12- dari tindakan pengontrol dengan dikompres hangat Rusdiana
2016 nyeri. nyeri yang dirasakan sudah
 12.40 hilang dan tidak terasa lagi.
DO : Ny. S melakukan
kompres hangat setiap
malam hari sebelum tidur.
1,2,3 Jumat 12. Mengukur tanda-tanda DS : Ny. S mengatakan Silfi
30-12- vital. semoga tensinya turun lagi. Rusdiana
2016 DO : TD : 150/90 mmHg, N
12.50 : 81 x/menit, RR : 21
x/menit, S : 36,7 C
1,2 Senin 13. Mengevaluasi keefektifan DS : Ny. S mengatakan Silfi
02-01- dari tindakan pengontrol sudah tidak nyeri lagi Rusdiana
2016 nyeri dan pola tidur klien. kepalanya dan sudah bisa
12.30 tidur dengan nyenyak dan
tidak sering terbangun pada
malam hari, hanya
terbangun 2 kali untuk
BAK.
DO : Wajah klien tampak
segar.
3. Senin 14. Memberikan penyuluhan DS : Ny. S mengatakan Silfi
02-01- tentang penyakit klien, diet masih kadang suka makan Rusdiana
2017 untuk hipertensi dan cara asin tapi mulai sekarang
12.30 pengobatan hipertensi. akan mengurangi makan
asin, kalau minum obat
malas karena pahit.
DO : Klien Ny. S dapat
menyebutkan kembali
tentang makanan yang
dihindari dan diperbolehkan
untuk dikonsumsi.
3. Selasa 15. Mengajarkan klien DS : Ny. S mengatakan akan Silfi
03-01- membuat jus timun untuk minum jus timun setiap hari Rusdiana
 2017 membantu menurunkan dan menyuruh anaknya
12.00 tekanan darah. untuk membuatkan jus
timun.
DO : Keluarga Ny. S ikut
memperhatikan cara
membuat jus timun.
3. Selasa 16. Menjelaskan tentang DS : Ny. S mengatakan Silfi
03-01- program terapi untuk tidak mau minum obat tapi Rusdiana
2017 penderita hipertensi. mau minum jus timun setiap
12.30 hari, Ny. S mengatakan akan
rutin datang ke posbindu
setiap bulan untuk
mengecek tekanan darah.
DO : Ny. S sudah mulai
rutin minum jus timun
setiap pagi hari.
1,2,3 Selasa 17. Mengukur TD klien. DS : Ny. S mengatakan rutin Silfi
03-01- minum jus timun setiap hari. Rusdiana
2017 DO : TD = 140/80 mmHg.
12.50
3. Jumat 18. Mengevaluasi perubahan DS : Ny. S mengatakan Silfi
06-01- gaya hidup klien. sudah mengurangi konsumsi Rusdiana
2017 makanan yang asin.
11.45 DO : Klien mampu
menyebutkan makanan yang
boleh dikonsumsi seperti
buah-buahan, dan yang
tidak boleh dikonsumsi
seperti makanan yang asin
dan berminyak.
1,2,3 Jumat 19. Mengukur TD klien. DS : Klien mengatakan Silfi
06-01- tubuhnya terasa semakin Rusdiana
 2017 sehat.
12.00 DO : TD = 140/90 mmHg.
1,2,3 Selasa 20. Mengukur TD klien. DS : Ny. S mengatakan Silfi
10-01- sudah minum jus timun. Rusdiana
2017 DO : TD = 130/80 mmHg.
12.00
1,2,3 Rabu 21. Mengukur TD klien. DS : Ny. S mengatakan Silfi
10-01- semalam bisa tidur nyenyak. Rusdiana
2017 DO : TD = 130/80 mmHg
12.00
3. Kamis 22. Memberikan edukasi DS : Ny. S mengatakan Silfi
12-01- kepada klien tentang senam anti stroke agar Rusdiana
2017 tindakan mencegah badannya sehat dan bugar.
11.30 komplikasi penyakit dengan DO : Ny. S mampu
senam anti hipertensi. menyebutkan kembali
manfaat senam anti stroke
agar badan lebih sehat dan
segar.

3 Kamis 23. Mendemonstrasikan senam DS : Ny. S mengatakan mau Silfi

12-01- anti hipertensi. latihan senam. Rusdiana
2017 DO : Ny. S mampu
11.40 mengikuti gerakan-gerakan
seperti yang telah diajarkan.
3 Jumat 24. Mengontrol TD klien. DS : Ny. S mengatakan Silfi
13-01- sudah minum jus timun pagi Rusdiana
2017 ini.
12.00 DO : TD = 130/80 mmHg.
3. Jumat 25. Melatih kembali senam DS : Ny. S mengatakan Silfi
13-01- anti stroke. sudah latihan gerakan- Rusdiana
2017 gerakan senam, manfaat
12.05 senam agar badan sehat dan
segar, TD dapat selalu
 normal.
DO : Ny. S mampu
menyebutkan manfaat
senam anti stroke, Ny. S
mampu mempraktekkan
kembali 5 gerakan senam
secara acak.
3. Jumat 26. Memotivasi klien untuk DS : Ny. S mengatakan Silfi
13-01- terus berlatih senam anti akan senam setiap hari. Rusdiana
2017 stroke secara rutin setiap DO : Keluarga Ny. S
12.45 hari. tampak mendampingi dan
ikut belajar senam anti
stroke.
T. EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal Diagnosa Evaluasi TTD
Keperawatan
Jumat Nyeri akut S: Silfi
30-12-2016 berhubungan dengan Ny. S mengatakan sudah paham Rusdiana
13.00 agen injury biologis bahwa penyebab nyeri kepalanya
(iskemia) (00132). karena tekanan darah tinggi dan tidak
bisa tidur.
Ny. S mengatakan setelah
dikompres, lehernya terasa lemes dan
nyeri kepalanya sudah tidak terasa lagi.
Ny. S mengatakan merasa nyaman
saat dikompres hangat.
Ny. S mengatakan sudah
rutin melakukan kompres hangat
setiap malam hari.
O:
Klien Ny. S mampu
mengidentifikasi penyebab nyeri yang
saat ini dialami.
Klien Ny. S tampak rileks saat
diberi kompres hangat pada leher.
Tidak tampak kemerahan pada kulit
dan luka pada sekitar leher, ekspresi
wajah Ny. S tampak rileks.
A : Masalah nyeri akut teratasi.
Ny. S menggunakan tindakan
pengurangan nyeri dengan kompres
hangat yang dilakukan secara rutin
setiap hari.
Ny. S melaporkan nyeri yang
 terkontrol.
Ny. S menyebutkan gejala nyeri
yaitu tengkuk terasa berat dan pusing.
P:
Motivasi klien untuk
mempertahankan melakukan kompres
hangat secara rutin.
Senin Gangguan pola tidur S: Silfi
02-01-2017 berhubungan dengan Ny. S mengatakan paham cara Rusdiana
13.00 pola tidur tidak melakukan relaksasi otot progresif
menyehatkan (000198). yaitu dengan menegangkan dan
melemaskan tubuh.
Ny. S mengatakan setelah dilatih
relaksasi, badan terasa ringan.
Ny. S mengatakan sudah mencoba
berlatih relaksasi sebelum tidur.
Ny. S mengatakan sudah bisa tidur
dengan nyenyak dan tidak sering
terbangun pada malam hari, hanya
terbangun 2 kali untuk BAK.
O:
Klien Ny. S mampu menyebutkan
kembali langkah-langkah relaksasi otot
progresif.
Klien Ny. S mampu mengikuti
arahan saat latihan relaksasi otot
progresif.
Wajah klien tampak segar.

A : Masalah gangguan pola tidur

teratasi.
 P:
Motivasi klien untuk
mempertahankan latihan relaksasi
sebelum tidur.
Jumat Ketidakefektifan S: Silfi
06-01-2017 manajemen kesehatan Ny. S mengatakan sudah Rusdiana
12.30 berhubungan dengan mengurangi konsumsi makanan yang
kurang pengetahuan asin.
tentang program Ny. S mengatakan tidak mau
terapeutik (00078). minum obat tapi sudah minum jus
timun setiap hari, Ny. S mengatakan
akan rutin datang ke posbindu setiap
bulan untuk mengecek tekanan darah.
O:
Klien mampu menyebutkan
makanan yang boleh dikonsumsi
seperti buah-buahan, dan yang tidak
boleh dikonsumsi seperti makanan
yang asin dan berminyak.
TD = 140/90 mmHg.
A : Masalah belum teratasi.
Klien sudah mampu menggunakan
teknik relaksasi untuk mengurangi
nyeri kepala.
Klien sudah membatasi asupan
garam.
Klien sudah mengikuti diit yang
direkomendasikan yaitu rendah garam
dan banyak konsumsi buah seperti
timun.
P : Lanjutkan intervensi :
 Edukasi klien tentang tindakan
mencegah komplikasi penyakit dengan
senam anti hipertensi.
Jumat Ketidakefektifan S: Silfi
13-01-2017 manajemen kesehatan Ny. S mengatakan sudah latihan Rusdiana
13.00 berhubungan dengan gerakan-gerakan senam, manfaat
kurang pengetahuan senam agar badan sehat dan segar, TD
tentang program dapat selalu normal.
terapeutik (00078). Ny. S mengatakan akan senam
setiap hari.
O:
Ny. S mampu menyebutkan
manfaat senam anti stroke, Ny. S
mampu mempraktekkan kembali 5
gerakan senam secara acak.
Keluarga Ny. S tampak
mendampingi dan ikut belajar senam
anti stroke.
TD = 130/80 mmHg.
A : Masalah teratasi.
Klien berpartisipasi dalam olahraga
yang direkomendasikan namun masih
mampu menghafal 5 gerakan senam
anti stroke.
P : Lanjutkan intervensi :
Latih senam anti stroke.
Motivasi keluarga klien untuk
membantu mengajarkan senam anti
stroke kepada klien.