Standar No urut

SKP.I. 1
2
3
4
5
SKP.II. 1
2
3
4
SKP.III. 1
2
3
4
SKP.IV. 1
2
3
4
SKP.V. 1
2
3
SKP.VI. 1
2
3
4
Template - Rumah Sakit

Elemen Penilaian Nilai

Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh menggunakan nomor
kamar
Pasien atau lokasi pasien
diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah.
Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis
(lihat
Pasienjuga AP.5.6, EPsebelum
diidentifikasi 2) pemberian pengobatan dan tindakan / prosedur
Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten pada semua
situasi dan lokasi
Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap
oleh Perintah
penerimalisan perintah atau hasil
dan melalui pemeriksaan
telpon atau hasil tersebut.
pemeriksaan (lihatsecara
juga MKI.19.2, EP 1)
lengkap dibacakan kembali
oleh Perintah
penerimaatau perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. (lihat juga AP.5.3.1,
hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi perintah atau Maksud dan Tujuan)
hasil
pemeriksaan tersebut
Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten dalam melakukan verifikasi
terhadap akurasi
Kebijakan dari komunikasi
dan/atau prosedurlisan melalui telepon.
dikembangkan (lihat juga
agar memuat AP.5.3.1.
proses Maksudlokasi,
identifikasi, dan Tujuan)
pemberian
Kebijakan dan label, dan penyimpanan
prosedur obat-obat yang perlu diwaspadai
diimplementasikan
Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan secara
klinisElektrolit
dan tindakan diambil
konsentrat untuk
yang mencegah
disimpan pemberian
di unit pelayanan yang tidakharus
pasien sengaja di area
diberi labeltersebut,
yang jelas, bila
dan
disimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted).
Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan dapat dimengerti untuk identifikasi
lokasiRumah
operasi danmenggunakan
sakit melibatkan pasiensuatudichecklist
dalam proses penandaan/
atau proses pemberi
lain untuk tanda. saat
memverifikasi
preoperasi tepat yang
Tim operasi lokasi, tepat prosedur,
lengkap menerapkan dandantepat pasien dan
mencatat semua“sebelum
prosedur dokumeninsisi
serta/ peralatan
time-out ”
tepatKebijakan
sebelum dan dimulainya suatu prosedur / tindakan pembedahan.
prosedur dikembangkan untuk mendukung keseragaman proses untuk
memastikan tepat lokasi,
Rumah sakit mengadopsi tepatatau
prosedur, dan tepatpedoman
mengadaptasi pasien, termasuk prosedur
hand hygiene medis
terbaru yangdan tindakan
diterbitkan
dan
Rumah sudah diterima
sakit menerapkan secaraprogram
umum (al.dari WHO Patient
hand hygiene Safety).
yang efektif.
Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan secara
berkelanjutan
Rumah sakit risiko infeksi yang
menerapkan terkait
proses pelayanan
asesmen awal kesehatan
risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen
ulangLangkah-langkah
terhadap pasienditerapkan
bila diindikasikan terjadi perubahan
untuk mengurangi risiko jatuh kondisi
bagiatau pengobatan.
mereka yang pada (lihat
hasiljuga
asesmen dianggap berisiko
Langkah-langkah (lihathasilnya,
dimonitor juga AP.1.6,
baikEP 5)
tentang keberhasilan pengurangan cedera akibat
jatuhKebijakan
dan maupun dampak yang berkaitan secara
dan/atau prosedur mendukung pengurangan tidak disengaja
berkelanjutan dari risiko cedera
pasien akibat jatuh di rumah sakit
Capaian SKP
0.00%
Standar No urut
HPK. 1. 1
2
3
4
5
HPK. 1.1. 1
2
HPK. 1.1.1 1
2
HPK. 1.2. 1
2
HPK. 1.3. 1
2
3
HPK. 1.4. 1
2
3
4
HPK. 1.5. 1
2
3
HPK. 1.6. 1
2
3
HPK. 2. 1
2
3
HPK. 2.1. 1
2
3
4
HPK. 2.1.1 1
2
HPK. 2.2. 1
2
3
4
HPK. 2.3. 1
2
HPK. 2.4. 1
2
HPK. 2.5. 1
2
HPK. 3. 1
2
3
4
5
HPK. 4. 1
2
HPK. 5. 1
2
3
HPK. 6. 1
2
3
HPK. 6.1. 1
2
3
HPK. 6.2. 1
2
3
HPK. 6.3. 1
2
HPK. 6.4. 1
2
3
4
5
6
HPK. 6.4.1 1
2
HPK. 7. 1
2
3
4
5
6
7
HPK. 7.1 1
2
 3
4
HPK. 8. 1
2
3
4
HPK. 9. 1
2
3
4
5
HPK.10 1
2
HPK.11 1
2
3
4
5
6
Template - Rumah Sakit

Elemen Penilaian Nilai

Para pemimpin rumah sakit bekerjasama untuk melindungi dan mengedepankan hak pasien dan
keluarga.
Para pemimpin rumah sakit memahami hak pasien dan keluarga sesuai dengan undang-undang
dan
Rumahperaturan dan dalam hubungannya
sakit menghormati hak pasien, dan dengan
dalam komunitas
beberapayang dilayaninya
situasi (lihat juga TKP.6,
hak dari keluarganya, untukEP 1).
mendapatkan
Staf memahami hak istimewadan
kebijakan dalam menentukan
prosedur informasi
yang berkaitan apa saja
dengan hakyang berhubungan
pasien dengan
dan dapat menjelaskan
tanggung
Kebijakan jawab mereka mengarahkan
dan prosedur dalam melindungi hak pasien. hak pasien dan keluarga dalam pelayanan
dan mendukung
rumah
Terdapatsakit.
proses untuk mengidentifikasi dan menghormati nilai-nilai dan kepercayaan pasien dan
bila mungkin,
Staf mempraktekanjuga keluarganya (lihatdan
proses tersebut jugamemberikan
PPK.3.1, EP 1pelayanan
dan PP.7, yang
EP 1)menghormati nilai dan
kepercayaan pasien.
Rumah sakit mempunyai proses untuk merespon permintaan yang bersifat rutin atau kompleks
yang berkenaan dengan
Rumah sakit merespon permintaanagama atauuntuk
dukungan spiritual.
keperluan dukungan agama dan spiritual pasien.
Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan privasi selama pelayanan dan pengobatan.
Keinginan pasien untuk privasi dihormati pada setiap wawancara klinis, pemeriksaan,
prosedur/pengobatan
Rumah sakit telah menentukan dan transportasi
tingkat tanggung jawabnya terhadap milik pasien
Pasien memperoleh informasi tentang tanggung jawab rumah sakit dalam melindungi barang milik
pribadi.
Barang milik pasien dilindungi apabila rumah sakit mengambil alih tanggung jawab atau apabila
pasien
Rumahtidak
sakit dapat
mempunyai melaksanakan
proses untuktanggung jawab. pasien dari kekerasan fisik
melindungi
Bayi, anak-anak, manula dan lainnya yang kurangi / tidak mampu melindungi dirinya sendiri
menjadi perhatian
lndividu yang tidak dalam proses
memiliki ini. diperiksa
identitas
Lokasi terpencil atau terisolasi di monitor
Rumah sakit mengidentifikasi kelompok yang berisiko (lihat juga PP.3.1 s/d PP.3.9).
Anak-anak, individu yang cacat, lanjut usia dan kelompok lain di identifikasi rumah sakit untuk
dilindungi (lihat juga
Staf memahami PP.3.8).
tanggung jawab mereka dalam proses perlindungan.
Pasien diinformasikan tentang kerahasiaan informasi dan tentang pembukaan dan kerahasiaan
informasi mengenai
Pasien diminta pasien dalam
persetujuannya untukundang-undang dan peraturan
membuka informasi yang tidak tercakup dalam undang-
undang dan peraturan
Rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi kesehatan pasien.
Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung dan mendorong keterlibatan pasien dan
keluarganya
Kebijakan dan dalam proses
prosedur pelayanan
tentang (lihat juga
hak pasien APK.2,untuk
bertujuan EP 4; APK.3.5, EP 1; PP.7.1,rasa
tidak menimbulkan EP 5; PPK.2,
takut EP
untuk
mencari second
Staf diberikan opinion dalam
pelatihan dan kompromi
pelaksanaan dalam pelayanan
kebijakan danmereka
prosedurbaik didalam
serta peranmaupun
mereka diluar
dalam
mendukung partisipasi pasien dan keluarganya dalam proses asuhan.
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan kapan mereka akan dijelaskan tentang kondisi
medis
Pasien dan
dan diagnosis
keluarganya pasti, bila perlubagaimana
memahami (lihat juga AP.4.1,
dan kapanEP 2mereka
dan PPK.2
akanEPdijelaskan
6). tentang rencana
pelayanan dan pengobatannya (lihat juga AP.4.1, EP 3 dan APK.2, EP 4).
Pasien dan keluarganya memahami kapan persetujuan akan diminta dan proses bagaimana cara
memberikannya (lihat juga
Pasien dan keluarganya PPK.2, EPhak
memahami 4). mereka untuk berpartisipasi dalam keputusan
pelayanannya, bila mereka
Pasien dan keluarganya menghendakinya
memahami bagaimana (Lihat juga akan
mereka HPK.2, EP 1; AP.4.1,
diberitahu dan EP 3; PP.7.1,
siapa EP 5;
yang akan
memberitahu mereka tentang
Pasien dan keluarganya memahami hasil dari pelayanan
bagaimana dan pengobatan
mereka (lihat
akan diberitahu danjuga PP.2.4,
siapa yangEPakan
1)
memberitahu mereka tentang hasil
Rumah sakit memberitahukan pasien yang
dantidak diantisipasi
keluarganya dari pelayanan
tentang hak merekadan pengobatan
untuk menolak (lihat
atau
tidak melanjutkan pengobatan (lihat juga APK.3.5, EP 2).
Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan
mereka (lihatmemberitahukan
Rumah sakit juga APK.3.5, EP 2). pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan
dan
Rumahpengobatan.
sakit telah menetapkan posisinya pada saat pasien menolak pelayanan resusitasi dan
membatalkan
Posisi rumah sakitatausesuai
mundur dari pengobatan
dengan norma agama bantuan hidup masyarakat,
dan budaya dasar. persyaratan hukum dan
peraturan.
Rumah sakit menghormati dan mendukung hak pasien dengan cara asesmen manajemen nyeri
yang sesuai sakit
Staf rumah (lihatmemahami
juga PP.7.1,pengaruh
EP 1). pribadi, budaya dan sosial pada hak pasien untuk
melaporkan
Rumah sakit rasa nyeri, serta
mengetahui pemeriksaan
bahwa pasien yang danmenghadapi
pengelolaankematian
nyeri secara akurat. kebutuhan yang
mempunyai
unik.
Staf rumah sakit menghargai hak pasien yang sedang menghadapai kematian, memiliki kebutuhan
yang
Pasienunik dan dinyatakan
diberitahu tentang dalam
prosesproses asuhan. keluhan, konflik atau perbedaan pendapat.
menyampaikan
Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat diselidiki rumah sakit
Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat yang timbul dalam proses pelayanan ditelaah rumah
sakit
Pasien dan bila perlu keluarga ikut serta dalam proses penyelesaian
Kebijakan dan prosedur mendukung konsistensi pelayanan.
Staf memahami peran mereka dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien maupun
keluarganya
Staff memahami sertaperan
bagaimana
mereka nilai dan melindungi
dalam kepercayaanhak tersebut
pasiendihormati di dalam proses asuhan.
dan keluarga.
Informasi secara tertulis tentang hak dan tanggung jawab pasien diberikan kepada setiap pasien .
Pernyataan tentang hak dan tanggung jawab pasien juga ditempel atau bisa diperoleh dari staf
rumah
Rumahsakitsakitpada setiap saat.
mempunyai prosedur untuk menjelaskan kepada pasien tentang hak dan tanggung
jawabnya bila komunikasi
Rumah sakit telah menjabarkan secaradengan
tertulis jelas
tidakproses
efektifinformed
dan tidakconsent
sesuai. dalam kebijakan dan
prosedur.
Staf yang ditunjuk dilatih untuk melaksanakan kebijakan dan prosedur tersebut.
Pasien memberikan informed consent sesuai dengan kebijakan dan prosedur.
Pasien diberikan penjelasan dan rencana pengobatannya dari elemen a s/d h
Pasien mengenal identitas para dokter dan praktisi yang lain yang bertanggung jawab melayani
mereka.
Ada proses (lihat jugamenanggapi
untuk APK.2.1, EP permintaan
1) tambahan informasi dari pasien tentang tanggung
jawab praktisi untuk pelayanannya.
Rumah sakit mempunyai prosedur untuk informed consent yang diberikan oleh orang lain
Prosedur tersebut sesuai dengan undang-undang, budaya dan adat istiadat.
Orang lain selain pasien yang memberikan persetujuan dicatat dalam rekam medis pasien.
Pasien dan keluarganya diberi penjelasan tentang lingkup dari persetujuan umum, apabila cara ini
dipakai oleh rumah
Rumah sakit sakit.
telah menetapkan bagaimana persetujuan umum, bila dipakai, didokumentasikan di
dalam rekam medis pasien
Persetujuan didapat sebelum operasi atau prosedur invasif (lihat juga PAB.7.1, Maksud dan
Tujuan).
Persetujuan didapat sebelum anestesia (termasuk sedasi yang moderat dan dalam) (lihat juga
PAB.5.1,
PersetujuanMaksud dansebelum
didapat Tujuan dan EP 1)
penggunaan darah atau produk darah
Persetujuan didapat sebelum pelaksanaan tindakan dan pengobatan yang berisiko tinggi.
ldentitas petugas yang memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya dicatat di dalam
rekam medisdidokumentasikan
Persetujuan pasien (lihat juga HPK.8,
di rekamEP medis
2). pasien disertai tanda tangan atau catatan dari
persetujuan
Rumah sakit lisantelah(lihat juga HPK.8,
menyusun daftarEP 2).
tindakan dan pengobatan yang memerlukan persetujuan
terpisah
Daftar tersebut dikembangkan atas kerjasama dokter dan profesional lain yang memberikan
pengobatan dan melakukan
Pasien dan keluarganya yangtindakan.
tepat diidentifikasi dan diberi informasi tentang bagaimana cara
mendapatkan akses ke penelitian,
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi pemeriksaan atau
diberikan clinical trial
penjelasan yang relevan
tentang manfaatdengan kebutuhan
yang diharapkan.
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan tentang potensi ketidak nyamanan
dan risiko
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi penjelasan tentang altematif lainnya yang dapat
menolong
Pasien yangmereka.
diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan tentang prosedur yang harus diikuti.
Pasien diyakinkan bahwa penolakan berpartisipasi dan pengunduran diri dari partisipasi tidak
mempengaruhi akses terhadap
Kebijakan dan prosedur pelayanan
mengarahkan rumahdan
informasi sakit.
proses pengambilan keputusan
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk menelaah
protokol
Pasien dan penelitian.
keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk menimbang
manfaat dan risiko bagi peserta.
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk mendapatkan
persetujuan.
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur rumah sakit untuk mengundurkan
diri dari keikutsertaan.
lnformed consent diperoleh saat pasien memutuskan ikut serta dalam penelitian klinis,
pemeriksaan atau clinical
Keputusan persetujuan trial.
didokumentasikan, diberi tanggal dan berdasarkan atas penjelasan yang
diidentifikasi
ldentitas petugas yang memberikan penjelasan5untuk
dalam HPK 6.4, Elemen Penilaian dan 6.mendapatkan persetujuan dicatat dalam
rekam medisdidokumentasikan
Persetujuan pasien dalam rekam medis pasien disertai tandatangan atau catatan
persetujuan lisan.
Rumah sakit mempunyai sebuah komite atau mekanisme lain untuk mengawasi seluruh kegiatan
penelitian
Rumah sakit di mengembangkan
rumah sakit. suatu pernyataan jelas mengenai maksud untuk pengawasan
kegiatan.
Kegiatan pengawasan mencakup penelaahan prosedur
Kegiatan pengawasan mencakup prosedur untuk menimbang risiko relatif dan manfaat bagi
subjek.
Kegiatan pengawasan mencakup prosedur menjaga kerahasiaan dan keamanan informasi
penelitian.
Rumah sakit mendukung pilihan pasien dan keluarganya untuk menyumbangkan organ tubuh dan
jaringan tubuh
Rumah sakit lainnya.
menyediakan informasi untuk mendukung pilihan tersebut.
Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalam proses mendapatkan dan mendonasi.
Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalam proses transplantasi.
Staf dilatih untuk kebijakan dan prosedur tersebut.
Staf dilatih mengenai isu dan perhatian tentang donasi organ dan ketersediaan transplan.
Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor hidup.
Rumah sakit bekerjasama dengan organisasi yang relevan dan badan di masyarakat untuk
menghormati dan menerapkan pilihan untuk mendonasi.
Capaian HPK
0.00%
Standar No urut
PPK.1. 1
2
3
PPK.2. 1
2
3
4
5
6
7
PPK.2.1. 1
2
3
PPK.3. 1
2
3
PPK.4. 1
2
3
4
5
PPK.5. 1
2
3
PPK.6. 1
2
3
4
Template - Rumah Sakit

Elemen Penilaian Nilai

Rumah sakit merencanakan pendidikan konsisten dengan misi, jenis pelayanan dan populasi
pasien.
Tersedia mekanisme atau struktur pendidikan yang memadai di seluruh rumah sakit
Struktur dan sumber daya pendidikan diorganisasikan secara efektif
Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan pasien dan keluarga
Hasil asesmen kebutuhan pendidikan dicatat di rekam medis pasien
Tersedia sistem pencatatan pendidikan pasien yang seragam oleh seluruh staf
Ketika informed consent dipersyaratkan, pasien dan keluarga belajar tentang proses
memberikan
Pasien daninformed
keluarga consent
belajar(lihat jugabagaimana
tentang HPK.2.1, EPberpartisipasi
3, dan MKI.3,dalam
EP 1 dan 2).
pengambilan keputusan
terkait pelayanannya (lihat juga HPK.2, EP 1).
Pasien dan keluarga belajar tentang kondisi kesehatannya dan diagnosis pasti (lihat juga
HPK.2.1, EP dan
Pasien 1). keluarga belajar tentang hak mereka untuk berpartisipasi pada proses pelayanan
(lihatPasien
juga HPK.2.1, Ep 4).dilakukan asesmen atas elemen : a) sampai dengan e) dalam Maksud dan
dan keluarga
Tujuan
Temuan(lihat juga HPK.1.1,
asesmen digunakan EPuntuk
1). membuat rencana pendidikan.
Temuan asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Pasien dan keluarga mendapatkan pendidikan dan pelatihan untuk memenuhi kebutuhan
kesehatan
Rumahberkelanjutan atau mencapai
sakit mengidentifikasi sasarankerjasama
dan menjalin kesehatannya (lihatsumber
dengan juga MKI.3,
–sumberEP 1yang
dan ada
2). di
komunitas yang mendukung
Bila kondisi promosi kesehatan
pasien mengindikasikan, berkelanjutan
pasien dirujuk dan pendidikan
ke sumber-sumber yanguntuk pencegahan
tersedia di
komunitas(lihat juga TKP.3.1, EP 2).
Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik tentang penggunaan
seluruh obat-obatan
Terkait secara efektif
dengan pelayanan yangdan aman, serta
diberikan, tentang
pasien potensi dididik
dan keluarga efek samping
tentangobat,
keamanan dan
efektivitas penggunaan peralatan medis.
Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik tentang diet dan nutrisi
yangTerkait
benar. dengan pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik manajemen nyeri (lihat
juga Terkait
PP.6, EPdengan
3). pelayanan yang diberikan, pasien dan keluarga dididik tentang teknik
rehabilitasi.
Ada proses untuk memverifikasi bahwa, pasien dan keluarga menerima dan memahami
pendidikan
Merekayangyangdiberikan
memberikan (lihatpendidikan
juga MKI.3,perlu
EP 1 mendorong
dan 2). pasien dan keluarganya untuk
bertanya dan memberi pendapat sebagai peserta aktif (lihat
Informasi verbal perlu diperkuat dengan materi secara tertulis juga HPK.2,
yangEP 1) dengan
terkait
kebutuhan pasienpendidikan
Bila ada indikasi, dan konsisten dengan
pasien pilihan pembelajaran
dan keluarga diberikan secarapasien dan keluarganya (lihat juga
kolaboratif
Mereka yang memberikan pendidikan harus memiliki pengetahuan yang cukup tentang
subjek
Merekayangyangdiberikan.
memberikan pendidikan harus menyediakan waktu yang adekuat.
Mereka yang memberikan pendidikan harus mempunyai ketrampilan berkomunikasi (lihat
juga PAB.5.1, EP 2)
Capaian PPK
0.00%
Standar No urut
PMKP. 1. 1
2
3
4
PMKP. 1.1. 1
2
3
4
5
PMKP. 1.2. 1
2
3
PMKP. 1.3. 1
2
PMKP. 1.4. 1
2
3
PMKP. 1.5. 1
2
3
PMKP. 2. 1
2
3
4
PMKP. 2.1. 1
2
3
4
PMKP. 3. 1
2
3
PMKP. 3.1. 1
2
3
4
5
6
PMKP. 3.2. 1
2
 3
4
5
PMKP. 3.3. 1
2
3
PMKP. 4. 1
2
3
4
PMKP. 4.1. 1
2
PMKP. 4.2. 1
2
3
4
PMKP. 5. 1
2
3
PMKP. 5.1. 1
2
PMKP. 6. 1
2
3
4
PMKP. 7. 1
2
3
4
5
6
7
PMKP. 8. 1
2
3
4
PMKP. 9. 1
2
3
PMKP.10. 1
2
3
 4
5
6
7
PMKP.11. 1
2
3
Template - Rumah Sakit

Elemen Penilaian Nilai

Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusun rencana peningkatan mutu dan
keselamatan
Pimpinanpasienrumah sakit berpartisipasi dalam pelaksanaan monitoring program peningkatan
mutuPimpinan
dan keselamatan
rumah sakit pasien
menetapkan proses atau mekanisme pengawasan program
peningkatan
Program peningkatan mutu dan pasien.
mutu dan keselamatan keselamatan pasien dilaporkan oleh pimpinan rumah sakit
kepada pengelola (governance)
Pimpinan berpartisipasi dalam melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.(lihat juga TKP.3.4,
Program peningkatan mutu EPdan
2; KPS.11, EP 1; KPS.14,
keselamatan EP 1, danseluruh
pasien meliputi KPS.17,organisasi
EP 1)
Program menangani sistem dari organisasi, peranan rancangan sistem, rancang ulang dari
peningkatan
Programmutu dan keselamatan
menangani pasien
koordinasi dari semua komponen dari kegiatan pengukuran mutu dan
pengendalian (lihat juga TKP.3.4,
Program peningkatan mutu dan keselamatan EP 2, dan TPI.10,
pasien EPmenerapkan
1) pendekatan sistematik
Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan evaluasi
Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan peningkatan dan keselamatan
pasien
Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di tetapkan sebagai salah satu prioritas
Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain yang dibutuhkan untuk menelusuri
dan membandingkan
Untuk menelusurihasil dandari evaluasi
membandingkan hasil dari evaluasi ini, pimpinan menyediakan
teknologi dan dukungan sesuai dengan
Informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan sumber daya yang adadi sampaikan kepada staf
pasien
Komunikasi dilakukan secara reguler melalui saluran yang efektif. (lihat juga TKP.1.6, EP 2).
Komunikasi dilakukan termasuk kemajuan dalam hal mematuhi sasaran keselamatan pasien
Diadakan pelatihan bagi staf sesuai dengan peranan mereka dalam program peningkatan
mutu
Seorangdanindividu
keselamatan pasien
yang berpengetahuan luas memberikan pelatihan
Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai bagian dari pekerjaan rutin mereka
Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan pada rancangan proses baru
atau Elemen
yang dimodifikasi
dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d i digunakan apabila relevan dengan proses
yangDipilih
dirancang atau yang
indikator untukdimodifikasi
mengevaluasi apakah pelaksanaan rancangan proses baru atau
rancangan ulang proses
Data sebagai indikator digunakantelah berjalan
untukbaik.
mengukur proses yang sedang berjalan
Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima area prioritas dengan fokus
penggunaan
Rumah sakitpedomandalamklinis, clinical pathways
melaksanakan pedoman dan/atau
praktekprotokol klinis pathways dan/atau
klinis, clinical
protokol
Rumahklinis melaksanakan
sakit melaksanakan proses a) sampai
pedoman klinish)dan
dalam Maksud
clinical dan Tujuan
pathways atau protokol klinis di setiap
area Pimpinan
prioritas yang ditetapkan
klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan pedoman klinis, clinical pathways
dan atau protokol
Pimpinan rumah sakit klinismenetapkan
telah mengurangi adanyauntuk
area sasaran variasipenilaian
dari proses
dandan hasil (outcomes)
peningkatan
Penilaian merupakan bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait dalam mekanisme pengawasan dan secara
berkala kepadaklinis
Pimpinan pimpinan dan pemilik
menetapkan rumah
indikator sakituntuk
kunci sesuai struktur
setiap rumah
di area klinissakit
yangyang berlaku.
disebut di 1)
sampai 11) di Maksud dan Tujuan.
Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis dari indicator international library (JCI) harus dipilih.
Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan ”ilmu ” (science) dan ‘bukti ’ (evidence) untuk
mendukung setiap indikator
Penilaian mencakup struktur,yang dipilih.
proses dan hasil (outcome)
Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator
Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
efektivitas
Pimpinandarimanajemen
peningkatanmenetapkan indikator kunci untuk setiap area manajerial yang
diuraikan di a) menggunakan
Pimpinan sampai i) dari Maksud
landasandan Tujuan.
”ilmu ” dan ”bukti ” (evidence) untuk mendukung masing-
masing indicator yang dipilih
Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil (outcome)
Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian
Data penilaian manajerial dikumpulkan dan digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari
peningkatan
Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap Sasaran
Keselamatan
PenilaianPasien.
Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area yang ditetapkan di Sasaran
Keselamatan Pasien I sampai
Data penilaian digunakan VI menilai efektivitas dari peningkatan
untuk
Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi
Orang yang mempunyai pengalaman klinis atau manajerial, pengetahuan dan keterampilan
terlibat
Metodadalam proses
dan tehnik-tehnik statistik digunakan dalam melakukan analisis dari proses, bila sesuai.
Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang bertanggung jawab untuk melakukan tindak
lanjut (lihat
Frekuensi juga TKP.3.4,
melakukan EP 2)data disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji
analisis
Frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan rumah sakit
Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu didalam rumah sakit
Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yang sejenis, bila ada kesempatan
Perbandingan dilakukan dengan standar, bila memungkinkan
Perbandingan dilakukan dengan praktek yang baik
Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi data kedalam proses manajemen mutu dan
proses peningkatan.
Rumah sakit punya proses validasi data secara internal yang memasukkan hal-hal yang dimuat
di huruf
Proses validasif)data
a) sampai darimemuat
Maksud paling
dan tujuan.
sedikit indikator yang dipilih seperti yang diharuskan di
PMKP.3.1.
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab bahwa data yang disampaikan ke publik dapat di
pertanggungjawabkan
Data yang disampaikandari segi publik
kepada mutu dantelahhasilnya (outcome).
dievaluasi dari segi validitas dan reliabilitasnya.
Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi kejadian sentinel yang meliputi paling sedikit a)
sampai d) yang
Rumah dimuat
sakit di Maksud
melakukan danakar
analisis Tujuan
masalah ‘RCA ’ terhadap semua kejadian sentinel yang
terjadi dalam batas waktu tertentu
Kejadian dianalisis bila terjadi yang ditetapkan pimpinan rumah sakit
Pimpinan rumah sakit mengambil tindakan berdasarkan hasil RCA
Analisis secara intensif terhadap data dilakukan jika terjadi penyimpangan tingkatan, pola atau
kecenderungan dari KTDjika terjadi di rumah sakit, dianalisis
Semua reaksi transfusi,
Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan
rumah
Semua sakit, dianalisis
kesalahan obat (lihat juga MPO.7,
(medication error)EP 3) signifikan dianalisis (lihat juga MPO.7.1, EP 1)
yang
Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra dan pasca operasi dianalisis
KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi dianalisis
Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit dianalisis
Rumah sakit menetapkan definisi KNC
Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan sebagai KNC (lihat juga
MPO.7.1,
Rumah untuk
sakitKNC obat/medikasi)
menetapkan proses untuk melakukan pelaporan KNC. (lihat juga MPO.7.1, untuk
KNC obat/medikasi)
Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KNC (lihat juga MPO.7.1, EP 3)
Rumah sakit membuat rencana dan melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Rumah sakit menggunakan proses yang konsisten untuk melakukan identifikasi area prioritas
untuk
Rumahperbaikan sebagaimana yangperbaikan
sakit mendokumentasikan ditetapkan pimpinan
yang dicapai dan mempertahankannya.
Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit dimasukkan kedalam kegiatan peningkatan (lihat
juga Sumber
PMKP.3, daya
EP 1)manusia atau lainnya yang dibutuhkan untuk melaksanakan peningkatan
disediakan atau diberikan.
Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji
Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan peningkatan
Tersedia data yang menunjukkan bahwa peningkatan tercapai secara efektif dan langgeng
Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan untuk merencanakan, untuk melaksanakan
pelaksanaan
Perubahan yangyangberhasil
sudah dicapai, dandidokumentasikan
dilakukan, mempertahankannya
Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yang meliputi a) sampai
f) yang dimuat
Paling di Maksud
sedikit dan Tujuan.
setiap tahun rumah sakit melaksanakan dan mendokumentasikan penggunaan
alat pengurangan-proaktif-terhadap-risiko
Berdasarkan analisis, pimpinan rumahdalam salah saturancang
sakit membuat prioritasulang
proses risiko
dari proses yang
mengandung risiko tinggi.
Capaian PMKP
0.00%
Standar No urut
SMDGs.I. 1
2
3
4
5
6
SMDGs.II. 1
2
3
4
5
6
7
SMDGs.III. 1
2
3
4
5
6
Template - Rumah Sakit

Elemen Penilaian Nilai

Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun program PONEK
Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dalam
program PONEK termasuk
Adanya kebijakan pelaporannya
rumah sakit dan dukungan penuh manajemen dalam pelayanan PONEK
Terbentuk dan berfungsinya Tim PONEK Rumah Sakit
Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim PONEK sesuai standar
Terlaksananya fungsi rujukan PONEK pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku.
Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dalam
pelayanan
Adanyapenanggulangan
kebijakan Rumah HIV/AIDS termasuk
Sakit dan pelaporannya
dukungan penuh manajemen dalam pelayanan
penanggulangan HIV/AIDS
Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS Rumah Sakit
Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar
Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku
Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dgn faktor risiko IDU, penunjang sesuai
dengan
Pimpinan kebijakan
RS berpartisipasi dalam menyusun rencana pelayanan DOTS TB
Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dalam
program pelayanan
Adanya DOTS
kebijakan TB termasuk
rumah sakit dan pelaporannya
dukungan penuh manajemen dalam pelayanan DOTS TB
sesuai dengan standar
Terbentuk dan berfungsinya Tim DOTS TB Rumah Sakit
Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim DOTS TB sesuai standar
Terlaksananya fungsi rujukan TB DOTS pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku
Capaian MDGs
0.00%
Standar No urut
APK.1. 1
2
3
4
5
6
APK.1.1. 1
2
3
4
5
6
7
APK.1.1.1. 1
2
3
4
APK.1.1.2. 1
2
3
APK.1.1.3. 1
2
3
4
APK.1.2. 1
2
3
4
5
APK.1.3. 1
2
3
4
APK.1.4. 1
2
3
4
5
6
APK.2. 1
2
3
4
APK.2.1. 1
2
3
4
5
APK.3. 1
2
3
4
5
APK.3.1. 1
2
3
4
APK.3.2. 1
2
3
4
5
6
APK.3.2.1. 1
2
3
4
5
6
APK.3.3. 1
2
3
4
5
APK.3.4. 1
2
3
4
APK.3.5. 1
2
3
APK.4. 1
2
3
4
5
APK.4.1. 1
2
APK.4.2. 1
2
3
4
APK.4.3. 1
2
APK.4.4. 1
2
3
4
5
APK.5. 1
2
3
4
5
6
Template - Rumah Sakit

Elemen Penilaian Nilai

Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam atau di luar rumah sakit.
Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah kebutuhan pasien sesuai dengan misi dan sumber
daya
Pasienrumah
hanyasakit. ( lihat
diterima juga TKP
apabila 3.2, sakit
rumah EP.2 )dapat menyediakan pelayanan yang dibutuhkan pasien
rawat inapproses
Ada suatu dan rawatuntukjalan yang tepat.
melengkapi hasil tes diagnostik dan tanggung jawab untuk menetapkan
apakah
Ada kebijakan yang menetapkan bahwatransfer
pasien diterima, dipindahkan/ skriningatau
dandites
rujuk.
diagnosa yang mana merupakan standar
sebelum penerimaan pasien.
Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yang dibutuhkan
tersedia.
Proses pendaftaran pasien rawat jalan distandardisir.
Proses admisi pasien rawat inap distandardisir. (lihat juga TKP.6.1, EP.3)
Ada proses penerimaan pasien emergensi ke unit rawat inap
Ada proses untuk menahan pasien untuk observasi.
Ada proses penanganan pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju maupun
diseluruh
Kebijakan rumah sakit. tertulis mendukung proses penerimaan pasien rawat inap dan
dan prosedur
pendaftaran
Petugas memahamipasien rawat jalan.dan prosedur tersebut serta melaksanakannya.
ketentuan
Rumah sakit menggunakan proses triase berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien sesuai
dengan kegawatannya.
Staf dilatih menggunakan kriteria ini.
Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhannya.
Pasien emergensi diperiksa dan distabilisasi sesuai kemampuan rumah sakit dulu sebelum
ditransfer. ( lihat APK.4,EP
Ada pemeriksaan 1,2,5membantu
skrining utk dan APK.4.2,
stafEP 3,4 )
mengetahui kebutuhan pasien
Pemilihan jenis pelayanan atau unit pelayanan sesuai kebutuhan berdasar atas hasil pemeriksaan
skrining.
Kebutuhan pasien yang berkenaan dengan pelayanan preventif, kuratif, rehabilitatif dan paliatif
diprioritaskan.
Pasien rawat inap dan pasien rawat jalan diberikan informasi apabila akan terjadi penundaan
pelayanan
Pasien diberiatau pengobatan.
informasi alasan penundaan atau menunggu dan memberikan informasi tentang
alternatif yang tersedia
Informasi di dokumentasikan sesuaididalam
dengan rekam
keperluan klinik mereka.
medis.
Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung pelaksanaan secara konsisten.
Pasien dan keluarganya diberikan informasi pada waktu admisi ( lihat juga MKI.2 pada Maksud dan
Tujuan ). meliputi informasi tentang pelayanan yang ditawarkan ( lihat juga MKI.2, EP 1 dan 2 ).
Penjelasan
Penjelasan meliputi informasi tentang hasil pelayanan yang diharapkan.
Penjelasan meliputi informasi tentang perkiraan biaya kepada pasien dan keluarganya.
Penjelasan cukup bagi pasien dan keluarganya untuk membuat keputusan yang benar (lihat juga
AP.4.1,
PimpinanEP dan
3). staf rumah sakit mengidentifikasi hambatan yang ada dipopulasi pasiennya.
Ada prosedur untuk mengatasi atau membatasi hambatan pada waktu pasien mencari pelayanan.
Ada prosedur untuk mengurangi dampak dari hambatan dalam memberikan pelayanan
Prosedur ini telah dilaksanakan.
Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk atau pindah dari pelayanan intensif dan atau
pelayanan khususfisiologi
Kriteria berdasar termasuk danpenelitian
tepat. dan program sesuai dengan kebutuhan pasien.
Staf yang tepat diikut sertakan dalam pengembangan kriteria.
Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria.
Rekam medis pasien yang diterima masuk ke unit yang menyediakan pelayanan spesialistis atau
intensif berisi pasien
Rekam medis bukti-bukti
yangyang memenuhi
dipindahkan ataukriteria
keluaryang
dari tepat untuk
unit yang pelayanan yang
menyediakan dibutuhkan.
pelayanan
intensif / spesialistik berisi bukti-bukti bahwa pasien tidak memenuhi kriteria untuk berada di unit
Pimpinan pelayanan menetapkan disain dan melaksanakan proses yang mendukung kontinuitas
pelayanan
Kriteria dandan koordinasi
kebijakan yangpelayanan yang meliputi
telah ditetapkan semuatata
menentukan yangcara
tercantum
transferdalam
pasienmaksud dandi
yang tepat
rumah sakit.
Kesinambungan dan koordinasi terbukti terlaksana yang meliputi seluruh fase pelayanan pasien.
Kesinambungan dan koordinasi terbukti dirasakan oleh pasien (lihat juga HPK 2, EP 1 dan HPK 2.1,
EP
Staf2)yang bertanggung jawab untuk koordinasi pelayanan selama pasien dirawat diketahui dan
tersedia dalam
Staf tersebut seluruh fase
kompeten asuhantanggung
menerima rawat inap (lihatuntuk
jawab juga PP 2.1, EP 5 tentang
melaksanakan tanggung
pelayanan jawab
pasien.
Staf tersebut dikenal oleh seluruh staf rumah sakit.
Staf melengkapi dokumen rencana pelayanan pasien didalam status.
Perpindahan tanggung jawab pelayanan pasien dari satu individu ke individu yang lain dijabarkan
dalam
Merujuk kebijakan rumah sakit.pasien berdasarkan atas status kesehatan dan kebutuhan pelayanan
atau memulangkan
selanjutnya.
Ada ketentuan (lihat
ataujuga AP.1.10,
kriteria bagiEP 1, AP.1.11,
pasien EP 1,untuk
yang siap TKP 6.1, EP 3)
dipulangkan.
Apabila diperlukan, perencanaan untuk merujuk dan memulangkan pasien dapat diproses lebih
awal
Pasien dan apabila
dirujuk danperlu mengikutberdasarkan
dipulangkan sertakan keluarga (lihat juga AP.1.11,
atas kebutuhannya EP 2;AP.1.10,
(lihat juga AP.2, EPEP2 dan HPK.2,
2; AP.1.11,
EP 2 dan AP.2,
Kebijakan rumah EP sakit
2). mengatur proses pasien yang diperbolehkan meninggalkan rumah sakit,
sementara dalam proses
Rencana pemulangan rencana
pasien pengobatan dengan
mempertimbangkan izin yang
pelayanan disetujui dan
penunjang untuk waktu tertentu.
kelanjutan pelayanan
medis.
Rumah sakit mengidentifikasi organisasi dan individu penyedia pelayanan kesehatan di
lingkungannya yang sangat
Apabila memungkinkan berhubungan
rujukan dengan
keluar rumah pelayanan
sakit ditujukanyang ada individu
kepada di rumahsecara
sakit serta populasi
spesifik dan
badan dari mana pasien berasal.
Apabila memungkinkan rujukan dibuat untuk pelayanan penunjang.
Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang.
Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut.
Salinan ringkasan pelayanan pasien didokumentasikan dalam rekam medis.
Salinan resume pasien pulang diberikan juga kepada pasien
Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi kesehatan perujuk
Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan resume pasien pulang harus dilengkapi dan
dimasukkan
Resume pasien ke rekam
pulangmedis
berisi pasien.
alasan pasien di rawat, diagnosis dan penyakit penyertanya.
Resume pasien pulang berisi temuan fisik dan hal lain yang penting.
Resume pasien pulang berisi prosedur diagnostik dan terapetik yang telah dilakukan.
Resume pasien pulang berisi medika mentosa termasuk obat waktu pulang.
Resume pasien pulang berisi keadaan /status pasien pada saat pulang.
Resume pasien pulang berisi instruksi untuk tindak lanjut/kontrol.
Rumah sakit mengidentifikasi pelayanan lanjutan pasien yang mana dalam resume yang pertama
dilaksanakan.
Rumah sakit mengidentifikasi bagaimana resume pelayanan di jaga kelangsungannya dan siapa
yang
Rumah menjaga.
sakit telah menetapkan format dan isi dari resume pelayanan.
Rumah sakit menentukan apa yang dimaksud dengan resume saat ini.
Rekam medis pasien berisi daftar secara lengkap daftar resume sesuai kebijakan.
Instruksi untuk tindak lanjut diberikan dalam bentuk dan cara yang mudah dimengerti pasien dan
keluarganya.
Instruksi mencakup kapan kembali untuk pelayanan tindak lanjut.
Instruksi mencakup kapan mendapatkan pelayanan yang mendesak.
Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan bila diperlukan berkenaan dengan kondisi pasien.
Ada proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien rawat inap dan pasien rawat jalan
yang
Apabilapulang karena
diketahui adamenolak nasehat
keluarganya yangmedis (lihat
dokter, juga HPK.2,
kepadanya EP.1) dan
diberitahu HPK.2.2,
(lihat Maksud
juga HPK dan1 dan
2.2, EP
2).
Proses dilaksanakan sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku.
Rujukan pasien berdasarkan atas kebutuhan pasien untuk pelayanan berkelanjutan (lihat juga
APK.1.1.1, EP 4 mencakup
Proses rujukan dan TKP.6.1, EP 3).
pengalihan tanggung jawab ke rumah sakit yang menerima (lihat juga
APK.1.1.1, EP 4).
Proses rujukan menunjuk orang / siapa yang bertanggung jawab selama proses rujukan serta
perbekalan
Proses rujukandanmenjelaskan
peralatan apa yang dimana
situasi dibutuhkan selama
rujukan tidaktransportasi (lihat juga TKP.6.1,
mungkin dilaksanakan EP 3)
(lihat juga TKP.6.1,
EP 3).
Pasien dirujuk secara tepat ke rumah sakit penerima (lihat juga APK.1.1.1, EP 4).
Rumah sakit yang merujuk menentukan bahwa rumah sakit penerima dapat menyediakan
kebutuhan pasien
Kerjasama yang yangatau
resmi akantidak
dirujuk.
resmi dibuat dengan rumah sakit penerima terutama apabila
pasien sering dirujuk ke rumah sakit
Informasi kondisi klinis pasien atau resume penerima (lihat
klinis jugadikirim
pasien TKP.3.3.1, Maksud
ke rumah danbersama
sakit Tujuan). pasien.
Resume klinis mencakup status pasien.
Resume klinis termasuk prosedur dan tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan (lihat juga
APK.1.1.1,
Resume klinisEP 4).
termasuk kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut (lihat juga APK.1.1.1, EP 4).
Selama proses rujukan secara langsung semua pasien selalu dimonitor.
Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan kondisi pasien.
Di rekam medis pasien yang pindah dicatat nama rumah sakit tujuan dan nama staf yang
menyetujui
Di rekam medispenerimaan pasien.
pasien yang pindah dicatat hal-hal lain yang diperlukan sesuai dengan kebijakan
rumah sakit yang merujuk.
Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat alasan rujukan.
Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat kondisi khusus sehubungan dengan proses rujukan.
Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat segala perubahan dari kondisi pasien selama proses
rujukan.
Terdapat penilaian terhadap kebutuhan transportasi apabila pasien dirujuk ke pusat pelayanan
yang lain, ditransfer
Transportasi ke penyedia
disediakan atau diaturpelayanan yang lain atau siapdan
sesuai dengankebutuhan pulang
statusdari rawat inap atau
pasien.
Kendaraan transportasi milik rumah sakit memenuhi hukum dan peraturan yang berlaku
berkenaan dengan pengoperasian,
Pelayanan transportasi dengan kontrak kondisi dan pemeliharaan
disesuaikan kendaraan.
dengan kebutuhan rumah sakit dalam hal
kualitas dan keamanan transportasi (lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan).
Semua kendaraan yang dipergunakan untuk transportasi, baik kontrak maupun milik rumah sakit,
dilengkapi
Ada prosesdengan peralatan yang
untuk memonitor memadai,
kualitas perbekalan
dan keamanan dan medikamentosa
transportasi sesuaiatau
yang disediakan dengan
dikelola
rumah sakit, termasuk proses menanggapi keluhan (lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan).
Capaian APK
0.00%
Standar No urut
AP. 1. 1
2
3
AP. 1.1. 1
2
3
4
AP. 1.2. 1
2
3
4
AP. 1.3. 1
2
3
4
5
AP. 1.3.1. 1
2
3
AP. 1.4. 1
2
3
AP. 1.4.1. 1
2
3
4
AP. 1.5. 1
2
3
4
AP. 1.5.1. 1
2
AP. 1.6. 1
2
3
4
5
6
AP. 1.7. 1
 2
3
AP. 1.8. 1
2
AP. 1.9. 1
2
3
AP.1.10. 1
2
AP.1.11. 1
2
AP.2. 1
2
3
4
5
6
AP.3. 1
2
3
4
5
AP.4. 1
2
AP.4.1. 1
2
3
AP.5. 1
2
3
4
5
AP.5. 1. 1
2
3
4
5
6
AP.5. 2. 1
2
3
4
 5
AP.5. 3. 1
2
3
AP.5. 3.1. 1
2
3
4
5
AP.5. 4. 1
2
3
4
5
6
7
AP.5. 5. 1
2
3
4
5
AP.5. 6. 1
2
3
4
5
6
AP.5. 7. 1
2
3
4
5
AP.5. 8. 1
2
3
4
5
6
AP.5. 9. 1
2
3
4
 5
6
AP.5. 9.1. 1
2
AP.5.10. 1
2
3
4
AP.5.11. 1
2
AP.6. 1
2
3
AP.6. 1. 1
2
AP.6. 2. 1
2
3
4
5
6
7
AP.6. 3. 1
2
3
4
5
6
AP.6. 4. 1
2
3
AP.6. 5. 1
2
3
4
5
6
7
AP.6. 6. 1
2
3
4
 5
AP.6. 7. 1
2
3
4
5
6
AP.6. 8. 1
2
3
4
5
6
AP.6. 9. 1
2
3
4
AP.6.10. 1
2
Template - Rumah Sakit

Elemen Penilaian Nilai

Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh
dari pasien
Kebijakan rawat
daninap.
prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh
dari pasien rawat jalan.
Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi tentang informasi yang harus didokumentasi untuk
asesmen.
Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap disiplin klinis yang melakukan asesmen dan
merinci
Hanyaelemen
merekayang dibutuhkan
yang kompeten pada riwayat
sesuai penyakit
perizinan, dan pemeriksaan
undang-undang dan fisik (lihat juga
peraturan yangPAB.3, EP
berlaku
dan sertifikasi
Isi minimal daridapat
asesmenmelakukan
pasien asesmen.
rawat inap ditetapkan dalam kebijakan (lihat juga AP.1.2, EP 1).
Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan ditetapkan dalam kebijakan.
Semua pasien rawat inap dan rawat jalan mendapat assessmen awal yang termasuk riwayat
kesehatan
Setiap pasien danmendapat
pemeriksaan fisik sesuai
asesmen dengan
psikologis awal ketentuan
yang sesuaiyang ditetapkan
dengan dalam kebijakan rumah
kebutuhannya.
Setiap pasien mendapat asesmen sosial dan ekonomis awal sesuai kebutuhannya.
Asesmen awal menghasilkan suatu diagnosis awal.
Kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui asesmen awal. Riwayat kesehatan
terdokumentasi, juga pemeriksaan
Kebutuhan keperawatan pasienfisik dan asesmen
ditetapkan lainasesmen
melalui yang dilaksanakan
keperawatan berdasarkan
yang
didokumentasi, asesmen medis, dan asesmen lain
Kebutuhan medis yang teridentifikasi dicatat dalam rekam medis. yang dilaksanakan berdasarkan kebutuhan
Kebutuhan keperawatan yang teridentifikasi dicatat dalam rekam medis.
Kebijakan dan prosedur mendukung praktik yang konsisten dalam semua bidang.
Untuk pasien gawat darurat, asesmen medis berdasarkan kebutuhan dan kondisinya.
Untuk pasien gawat darurat, asesmen keperawatan berdasarkan kebutuhan dan kondisinya.
Apabila operasi dilakukan, maka sedikitnya ada catatan ringkas dan diagnosis pra-operasi
dicatat sebelum
Kerangka tindakan.
waktu yang benar untuk melaksanakan asesmen harus ditetapkan untuk semua
jenis dan tempat pelayanan.
Asesmen diselesaikan dalam kerangka waktu yang ditetapkan rumah sakit.
Temuan dari semua asesmen diluar rumah sakit harus dinilai ulang dan diverifikasi pada saat
pasien masuk rawat
Asesmen inap (lihat
awal medis juga AP.1.4.1)
dilaksanakan dalamuntuk
24 jam memperbarui
pertama sejak atau mengulang
rawat inap atau bagian-bagian
lebih
dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.
Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih
cepatAsesmen
sesuai kondisi pasienyang
awal medis ataudilakukan
kebijakansebelum
rumah sakit.
pasien di rawat inap, atau sebelum tindakan
padaUntuk
rawatasesmen
jalan di rumah sakit, tidak boleh lebih
kurang dari 30 hari, setiap perubahandari 30 hari, ataupasien
kondisi riwayat medis
yang telah sejak
signifikan,
asesmen
Temuan pada dicatat dalamdicatat
asesmen rekamdalam
medis rekam
pasienmedis
pada saat
pasienmasuk
(lihatrawat inap.
juga MKI.1.9.1, EP 1).
Mereka yang memberi pelayanan kepada pasien dapat menemukan dan mencari kembali
hasilAsesmen
asesmen medis
di rekam medis
dicatat pasien
dalam ataumedis
rekam di lokasi tertentu
pasien dalam yang lain 24
waktu yang
jammudah
setelahdiakses
pasiendan
di
rawatAsesmen
inap. keperawatan dicatat dalam rekam medis pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien
dirawat inap.pasien yang direncanakan operasi, dilaksanakan asesmen medis sebelum operasi
Kepada
(lihat
Asesmenjugamedis
PAB.7,pasien
EP 1 dan 2). dicatat sebelum operasi.
bedah
Staf yang kompeten (qualified) mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang
memerlukan
Pasien diskriningasesmenuntuknutrisional lebih lanjut.
risiko nutrisional sebagai bagian dari asesmen awal.
Pasien dengan risiko masalah nutrisional menurut kriteria akan mendapat asesmen gizi.
Staf yang kompeten mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang
memerlukan asesmen
Pasien disaring fungsional
untuk menilailebih lanjut (lihat
kebutuhan asesmenjugafungsional
Sasaran Keselamatan
lebih lanjut Pasien
sebagaiVI,bagian
EP 1, dari
asesmen
Pasien yang awal (lihat juga Sasaran
memerlukan asesmenKeselamatan Pasienkriteria
fungsional sesuai VI, EP 2).
dikonsul untuk asesmen tersebut.
Pasien di skrining untuk rasa sakit (lihat juga PP.6, EP 1).
 Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada asesmen awal, pasien dirujuk atau rumah sakit
melakukan
Asesmen asesmen
dicatatlebih mendalam,
sedemikian sesuai
sehingga dengan umur
memfasilitasi pasien,ulangan
asesmen dan pengukuran intensitas
yang teratur dan
dan tindak
lanjutRumah
sesuaiSakit
kriteria yang dikembangkan
menetapkan oleh tentang
kriteria tertulis rumah sakit dan kebutuhan
asesmen tambahan,pasien.
khusus atau lebih
mendalam perlu dilaksanakan
Proses asesmen untuk populasi pasien dengan kebutuhan khususnya dimodifikasi secara
tepatPasien
sehingga
yangmencerminkan
akan meninggalkebutuhan pasien dilakukan asesmen dan asesmen ulang untuk
dan keluarganya
elemen
Temuan adalam
s/d i dalam
asesmenMaksud dan Tujuan
mengarahkan sesuai kebutuhan
pelayanan mereka
yang diberikan yang
(lihat diidentifikasi.
juga AP.2, EP 2)
Temuan dalam asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Bila teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen khusus, pasien dirujuk didalam atau keluar
rumah sakit (lihat
Asesmen jugayang
khusus APK.3, EP 1) didalam rumah sakit dilengkapi dan dicatat dalam rekam
dilakukan
medis Adapasien
proses untuk identifikasi pasien yang rencana pemulangannya kritis (discharge) (lihat juga
APK.3, EP
Rencana 2) pemulangan bagi pasien seperti ini dimulai segera setelah pasien diterima sebagai
pasien rawatdilakukan
Pasien inap (lihat juga APK
asesmen 3, EPuntuk
ulang 4). menentukan respons mereka terhadap pengobatan
(lihatPasien
juga PAB.5.3,
dilakukan EPasesmen
1 dan 2; PAB.7.3,
ulang untukEP 1perencanaan
dan 2; MPO.7, EP 1; dan PP.5,
pengobatan EP 3).
lanjutan atau pemulangan
pasienPasien dilakukan asesmen ulang dalam interval sesuai dengan kondisi pasienEP
(lihat juga APK.3, EP 2 dan 3; PP.7.1, EP 2; PAB.5.3, EP 1 dan 2; dan AP.1.9, dan2).bilamana
terjadi perubahan
Dokter melakukan yang asesmen
signifikanulang
padasekurang-kurangnya
kondisi mereka, rencana asuhan,
setiap kebutuhan
hari, termasuk individual
akhir minggu,
selama fase akut dari perawatan dan pengobatannya.
Untuk pasien nonakut, kebijakan rumah sakit menetapkan keadaan, dan tipe pasien atau
populasi
Asesmenpasien, dimana asesmen oleh
ulang didokumentasikan dalam dokter
rekam bisa kurang
medis dari sekali sehari dan menetapkan
pasien.
Petugas yang kompeten yang melakukan asesmen pasien dan asesmen ulang ditetapkan oleh
rumah sakit.mereka yang diizinkan dengan lisensi, sesuai undang-undang dan peraturan yang
Hanya
berlaku,
Asesmenatau gawat sertifikasi, yang dapat melakukan
darurat dilaksanakan oleh petugas asesmen.
yang kompeten.
Asesmen keperawatan dilaksanakan oleh mereka yang kompeten.
Mereka yang kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien, dan
tanggung jawabnyaasesmen
Data dan informasi ditetapkan secara
pasien tertulis dan
dianalisis (lihatdiintegrasikan
juga KPS.1.1, (lihat
EP 1 dan
juga2PP.1,
dan EPKPS.10,
1). EP 1).
Mereka yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien diikutsertakan dalam proses.
Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil asesmen.
Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses asesmen dan setiap diagnosis
yangPasien
telah ditetapkan
dan keluarganyaapabiladiberi
diperlukan (lihat
informasi juga HPK.2.1,
tentang rencanaEP 1).
pelayanan dan pengobatan dan
diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan yang
Pelayanan laboratorium harus memenuhi standar, nasional, undang-undang dan peraturan. perlu dipenuhi (lihat juga
Pelayanan laboratorium yang adekuat, teratur dan nyaman tersedia untuk memenuhi kebutuhan
Pelayanan laboratorium untuk gawat darurat tersedia, termasuk diluar jam kerja.
Pelayanan laboratorium diluar rumah sakit dipilih berdasarkan reputasi yang baik dan yang
memenuhi
Pasien undang-undang
diberi tahu bila ada danhubungan
peraturan.antara dokter yang merujuk dengan pelayanan
laboratorium
Ada program diluar rumah sakit (lihat juga laboratorium
keselamatan/keamanan TKP.6.1, EP 1).yang mengatur risiko keselamatan yang
potensial
Program di laboratorium
ini adalah bagiandan di area
dari lain yang
program mendapatkeselamatan
manajemen pelayanan laboratorium
/ keamanan (lihat
rumahjuga
sakit
dan melaporkan ke struktural manjemen keselamatan tersebut, sekurang-kurangnya
Ada kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya setahun
(lihatIdentifikasi
juga MFK.5, EP 2).
risiko keselamatan dijabarkan melalui proses yang spesifik dan atau peralatan
untukStafmengurangi risiko
laboratorium diberikankeselamatan (lihatuntuk
orientasi juga prosedur
MFK. 5, EPdan 5).praktik keselamatan/keamanan
kerjaStaf
(lihat juga MFK.11,
laboratorium EP 1; TKP.5.4,
mendapat EP 1 dan 2; TKP.6.1,
pelatihan-pendidikan untukEP prosedur
1). baru dan penggunaan
bahan berbahaya yang baru (lihat juga KPS.8, EP 3 dan 4).
Para petugas yang melaksanakan tes dan mereka yang mengarahkan atau mensupervisi tes
ditetapkan.
Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman melaksanakan tes (lihat juga KPS.4, EP 1).
Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman melakukan interpretasi hasil tes (lihat juga
KPS.4,
Tersedia EPjumlah
1). staf yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Staf supervisor kompeten (qualified) dan berpengalaman.
Rumah sakit menetapkan waktu yang diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.
Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen / gawat darurat diukur.
Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan pasien (lihat
juga Metode
PAB.7, EPkolaboratif
1). digunakan untuk mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil yang
kritis dari pemeriksaan diagnostik
Prosedur ini menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes
Prosedur menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan
diagnostik harus dilaporkan
Prosedur menetapkan apa yang dicatat didalam rekam medis pasien
Proses dimonitor agar pemenuhan ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring
Ada program pengelolaan peralatan laboratorium dan bukti pelaksanaan (lihat juga MFK.8, EP 1).
Program termasuk proses seleksi dan pengadaan alat.
Program termasuk proses inventarisasi alat (lihat juga MFK.8, EP 2).
Program termasuk inspeksi dan alat pengetesan (lihat juga MFK.8, EP 3) .
Program termasuk kalibrasi dan pemeliharaan alat (lihat juga MFK.8, EP 4) .
Program termasuk monitoring dan tindak lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5) .
Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat didokumentasi secara adekuat (lihat juga MFK.8.1,
EP 1)
Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain (lihat juga MFK.5, EP 1).
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses untuk menyatakan kapan reagen
tidakSemua
tersedia.
reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi
padaLaboratorium
kemasannya (lihat
telah juga MFK.5,
memiliki EP 2). tertulis dan mengikutinya untuk mengevaluasi semua
pedoman
reagensia agar memberikan
Semua reagensia dan larutanhasil yang
diberi akurat
label danlengkap
secara presisi.dan akurat (lihat juga MFK.5, EP 7).
Prosedur memandu permintaan pemeriksaan.
Prosedur memandu pengambilan dan identifikasi spesimen.
Prosedur memandu pengiriman, penyimpanan dan pengawetan spesimen.
Prosedur memandu penerimaan dan tracking spesimen.
Prosedur dilaksanakan.
Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan dilakukan di laboratorium di luar rumah sakit.
Laboratorium telah menetapkan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang
dilaksanakan.
Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan
dilaporkan.
Rentang-nilai dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar.
Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan demografi rumah sakit.
Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya.
Pelayanan laboratorium klinis dan laboratorium lain di seluruh rumah sakit, ada dalam
pengarahan
Tanggung dan pengawasan
jawab dari satu orang atau
untuk mengembangkan, lebih yangdan
menerapkan, kompeten
menjaga(lihat juga TPK.5, EP 1).
terlaksananya
(maintaining)
Tanggung jawab kebijakan dan prosedur,
pengawasan ditetapkan
administrasi dan dan
ditetapkan dilaksanakan.
dilaksanakan.
Tanggung jawab untuk menjaga terlaksananya program kontrol mutu ditetapkan dan
dilaksanakan.
Tanggung jawab untuk merekomendasi laboratorium rujukan ditetapkan dan dilaksanakan
(lihatTanggung
juga TPK.3.3,
jawab EPuntuk
4, danmemonitor
TKP.3.3.1, EP
dan2).mereview semua pelayanan laboratorium di dalam
dan
Ada diluar
programlaboratorium
kontrol mutuditetapkan dan dilaksanakan
untuk laboratorium klinis (lihat juga TPK.3.3, EP 1 dan 3, dan TKP.3.3.1,
Program termasuk validasi metode tes
Program termasuk surveilens harian atas hasil tes
Program termasuk koreksi cepat untuk kekurangan
Program termasuk dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
Elemen-elemen program a) s/d e) tersebut diatas ditetapkan dalam Maksud dan Tujuan dan
dilaksanakan.
Laboratorium ikut serta dalam program tes keahlian, atau alternatifnya untuk semua
pelayanan dan tes dari
Catatan kumulatif laboratorium spesialistik.
keikutsertaan dipelihara.
Frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari laboratorium luar ditetapkan oleh rumah sakit
Staf yang kompeten bertanggungjawab atas kontrol mutu laboratorium atau seorang yang
kompeten ditunjuk
Staf yang untuk mereview
bertanggungjawab atauhasil kontrol
orang mutu dari
kompeten yangsumber luar
ditunjuk rumah sakit
melakukan langkah-langkah
atas Laporan
dasar hasil kontrol mutu
tahunan data kontrol mutu dari laboratorium luar rumah sakit diserahkan kepada
pimpinan
Daftar nama ahlidigunakan
untuk dalam memfasilitasi
untuk diagnostik manajemen kontrak dan pembaharuan kontrak.
spesialistik dijaga/dipertahankan
Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik dihubungi bila diperlukan.
Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing memenuhi standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
Ada pelayanan radiologi dan diagnostik imajing yang adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan
Ada pelayanan radiologi pasien.
dan diagnostik imajing untuk gawat darurat diluar jam kerja.
Pelayanan diluar rumah sakit dipilih berdasarkan rekomendasi direktur dan memiliki rekam
jejakPasien
kinerjadiberi
yang baik
tahu tentang
tentang tepat-waktu
hubungan dokterdan memenuhi
yang merujukundang-undang
dan pelayanandandiluar
peraturan
rumahyang
sakit
tersebut untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing (lihat juga TKP.6.1,
Ada program keamanan radiasi yang mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya yang EP 1).
bisa terjadi
Program di keamanan
dalam ataumerupakan
di luar unitbagian
kerja (lihat juga MFK.4
dari program dan MFK.5).
pengelolaan keamanan rumah sakit,
melapor
Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur dan memenuhi standarsetahun
kepada bagian keamanan rumah sakit sekurang-kurangnya sekali terkait,dan bila ada
undang-
undang dan peraturan
Kebijakan dan proseduryang berlaku.
tertulis yang mengatur penanganan dan pembuangan bahan infeksius
dan berbahaya
Risiko keamanan radiasi yangEP
(lihat juga MFK.5, 2 dan 4). diimbangi dengan prosedur atau peralatan khusus
diidentifikasi
untukStaf
mengurangi
radiologi dan risiko (seperti apron
diagnostik imajing timah,
diberibadge radiasi
orientasi dan yang
tentang sejenis)
prosedur dan(lihat juga MFK.5, EP
praktek
keselamatan (lihatdan
Staf radiologi jugadiagnostik
MFK.11, EP 1, danmendapat
imajing TKP.5.4, EPpendidikan
1 dan 2). untuk prosedur baru dan bahan
berbahaya (lihat jugastaf
Ada penetapan KPS.8,
yangEPmelakukan
3 dan 4). pemeriksaan diagnostik dan imajing, atau yang
mengarahkan
Staf yang ataukompetenyang mensupervisi.
dan pengalaman yang memadai melaksanakan pemeriksaan diagnostik
dan imajing (lihat juga KPS.4,
Staf yang kompeten dan pengalaman EP 1). yang memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan
(lihat juga KPS.4, EP 1).
Staf yang kompeten yang memadai, memverifikasi dan membuat laporan hasil pemeriksaan
Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga
TKP.5.2, EP 3 dan
Staf supervisor yangKPS.6, EP 3) dan berpengalaman yang memadai.
kompeten
Rumah sakit menetapkan tentang harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan kasus / cito di ukur.
Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing dilaporkan dalam kerangka waktu untuk
memenuhi kebutuhan
Ada program pasien (lihat
pengelolaan juga PAB.7,
peralatan EP 1).
radiologi dan diagnostik imajing dan dilaksanakan (lihat
juga MFK.8, EP 1)
Program termasuk pemilihan dan pengadaan peralatan
Program termasuk inventarisasi peralatan (lihat juga MFK.8, EP 2)
Program termasuk inspeksi dan testing peralatan (lihat juga MFK.8, EP 3)
Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan (lihat juga MFK.8, EP 4)
Program termasuk monitoring dan tindak lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5)
Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing, perawatan dan kalibrasi peralatan (lihat
juga
X-rayMFK.8.1, EP 1) dan semua perbekalan penting ditetapkan (lihat juga MFK.5, EP 1).
film, reagensia
X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain tersedia.
Semua perbekalan di simpan dan didistribusi sesuai dengan pedoman (lihat juga MFK.5, EP 2).
Semua perbekalan dievaluasi secara periodik untuk akurasi dan hasilnya.
Semua perbekalan diberi label secara lengkap dan akurat (lihat juga MFK.5, EP 7).
Pelayanan radiologi dan diagnostik Imajing dibawah pimpinan seorang atau lebih individu
yangTanggung
kompetenjawab
(lihat untuk
juga TKP.5, EP 1).
mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan
prosedur ditetapkan dan dilaksanakan.
Tanggung jawab untuk pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan.
Tanggung jawab untuk mempertahankan program kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan.
Tanggung jawab untuk memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing
diluarTanggung
ditetapkan
jawabdanuntuk
dilaksanakan
memantau(lihat
danjuga TKP.3.3, semua
mereview EP 4). pelayanan radiologi dan pelayanan
diagnostik
Ada program imajing
kontrolditetapkan danpelayanan
mutu untuk dilaksanakan (lihat juga
radiologi TKP.3.3, EPimajing,
dan diagnostik 1). dan dilaksanakan.
Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes.
Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing.
Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan.
Program kontrol mutu termasuk pengetesan reagensia dan larutan.
Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.
Frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari unit kerja radiologi diluar rumah sakit ditetapkan
oleh Staf
rumahyangsakit
kompeten bertanggungjawab atas kontrol mutu atau individu yang kompeten
ditunjuk untuk menilai hasil kontrol
Staf yang bertanggungjawab mutu
atau unit radiologi
individu di luar rumah
yang kompeten sakit.
ditunjuk, melakukan tindakan
berdasarkan hasil kontrol mutu
Laporan tahunan data kontrol mutu dari unit radiologi dluar rumah sakit diserahkan kepada
pimpinan
Rumah sakit untuk digunakan
memelihara dalam
daftar membuat
para perjanjian
ahli dalam bidang kerjasama
diagnostik atau pembaharuan perjanjian.
spesialistik.
Rumah sakit dapat menghubungi para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik bila perlu.
Capaian AP
0.00%
Standar No urut
PP.1. 1
2
3
PP.2. 1
2
3
PP.2.1. 1
2
3
4
5
6
7
PP.2.2. 1
2
3
4
PP.2.3. 1
2
PP.2.4. 1
2
PP.3. 1
2
3
PP.3.1. 1
2
PP.3.2. 1
2
PP.3.3. 1
2
PP.3.4. 1
2
3
PP.3.5. 1
2
3
PP.3.6. 1
2
PP.3.7. 1
 2
PP.3.8. 1
2
3
4
5
6
PP.3.9. 1
2
PP.4. 1
2
3
4
5
PP.4.1. 1
2
3
4
5
PP.5. 1
2
3
4
PP.6. 1
2
3
4
PP.7. 1
2
3
PP.7.1. 1
2
3
4
5
Template - Rumah Sakit

Elemen Penilaian Nilai

Para pimpinan rumah sakit bersepakat untuk memberikan proses pelayanan yang seragam
(lihatKebijakan
juga APK.1.1; AP.4, EP 1;memandu
dan prosedur dan PAB.2, EP 1)
pemberian pelayanan yang seragam sesuai dengan
undang-undang dan peraturan terkait.
Pemberian pelayanan yang seragam memenuhi Maksud dan Tujuan ad a) s/d ad e) tersebut
diatas (lihat juga
Rencana PAB.3, EP
pelayanan 1).
diintegrasikan dan dikoordinasikan diantara berbagai unit kerja dan
pelayanan (lihat juga APK.2, EP 3)
Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan dan terkoordinasikan antar unit kerja, departemen
dan pelayanan
Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan atau diskusi lain tentang kolaborasi dicatat dalam
rekam medisuntuk
Asuhan pasien.setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP),
perawat dan pemberi
Rencana asuhan pasien pelayanan kesehatan
harus individual danlain dalam waktu
berdasarkan data24asesmen
jam sesudah
awal pasien
pasien.masuk rawat
Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis dalam bentuk kemajuan terukur pencapaian sasaran.
Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau direvisi sesuai kebutuhan; berdasarkan hasil asesmen
ulangRencana
atas pasien
asuhanolehuntuk
praktisi
tiappelayanan kesehatan.
pasien direview dan di verifikasi oleh DPJP dengan mencatat
kemajuannya (lihat juga APK.2, EP 1).
Rencana asuhan disediakan (lihat juga PP.2.3, Maksud dan Tujuan).
Asuhan yang diberikan kepada setiap pasien dicatat dalam rekam medis pasien oleh pemberi
pelayanan (lihat
Perintah jugatertulis
harus PAB.5.2,
bilaEPdiperlukan,
1; PAB.7.2, dan
Maksud dan Tujuan,
mengikuti danrumah
kebijakan PP.2.3,sakit;
EP 1).(lihat juga
MPO.4, EP 1) pemeriksaan diagnostik imajing dan laboratorium klinis harus menyertakan
Permintaan
indikasi klinis dan
Hanya mereka yang alasan pemeriksaan
berwenang yang rasional
boleh menuliskan agar mendapatkan interpretasi yg diperlukan.
perintah.
Permintaan tertulis di lokasi yang seragam di rekam medis pasien.
Tindakan yang sudah dilakukan harus ditulis dalam rekam medis pasien (lihat juga PP.2.1, EP 7).
Hasil tindakan yang dilakukan dicatat dalam rekam medis pasien.
Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan (lihat juga
HPK.2.1.1,
PasienEPdan1).keluarga diberi informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan yang tidak
diharapkan
Pimpinan rumah(lihat sakit
juga HPK.2.1.1, EP 2).
telah mengidentifikasikan pasien dan pelayanan risiko tinggi.
Pimpinan rumah sakit mengembangkan kebijakan dan prosedur yang dapat dilaksanakan.
Staf sudah dilatih dan menggunakan kebijakan dan prosedur untuk mengarahkan asuhan.
Asuhan pasien gawat darurat diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
Pasien menerima asuhan yang konsisten dengan kebijakan dan prosedur.
Tata laksana pelayanan resusitasi yang seragam diseluruh rumah sakit diarahkan oleh
kebijakan
Resusitasi dan prosedur
diberikan yang
sesuai sesuai.kebijakan dan prosedur.
dengan
Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah diarahkan oleh kebijakan
dan prosedur
Darah dan produk yangdarah
sesuai.diberikan sesuai kebijakan dan prosedur.
Asuhan pasien koma diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
Asuhan pasien dengan alat bantu hidup diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
Pasien koma dan yang dengan alat bantu hidup menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur.
Asuhan pasien dengan penyakit menular diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
Asuhan pasien immuno-suppressed diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai
Pasien immuno-suppressed dan pasien dengan penyakit menular menerima asuhan sesuai
kebijakan dan prosedur.
Asuhan pasien dialisis diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
Pasien dialisis menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur.
Penggunaan alat pengikat (restraint) diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
Pasien dengan alat pengikat menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur.
Asuhan pasien yang rentan, lanjut usia dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh
kebijakan
Pasiendan prosedur
yang rentan,yang
lanjutsesuai.
usia yang tidak mandiri menerima asuhan sesuai kebijakan dan
prosedur.
Asuhan pasien anak dan anak dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan dan
prosedur
Anak-anakyangdansesuai.
anak dengan ketergantungan menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur.
Populasi pasien dengan risiko kekerasan harus diidentifikasi dan asuhannya diarahkan oleh
kebijakan danpasien
Populasi proseduryangyang sesuai.
teridentifikasi dengan risiko kekerasan menerima asuhan sesuai
kebijakan dan prosedur.
Pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain diarahkan
oleh Pasien
kebijakan
yangdan prosedurkemoterapi
mendapat yang sesuai. atau pengobatan risiko tinggi lain menerima pelayanan
sesuai kebijakan dan prosedur.
Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien, tersedia secara reguler
Sebelum memberi makan pasien, semua pasien rawat inap telah memesan makanan dan dicatat.
Pesanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan pasien
Ada bermacam variasi pilihan makanan bagi pasien konsisten dengan kondisi dan pelayanannya
Bila keluarga menyediakan makanan, mereka diberikan edukasi tentang pembatasan diet pasien
Makanan disiapkan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
Makanan disimpan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
Produk nutrisi enteral disimpan sesuai rekomendasi pabrik
Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi permintaan khusus
Praktek pelaksanan memenuhi peraturan dan perundangan yang berlaku
Pasien dengan risiko nutrisi mendapat terapi nutrisi.
Ada proses yang menyeluruh untuk merencanakan, memberikan dan memonitor terapi
nutrisi
Respon(lihat
pasienjuga PP.2, Maksud
terhadap terapi dan Tujuan).
nutrisi dimonitor (lihat juga AP.2, EP 1).
Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat dalam rekam medisnya (lihat juga MKI.19.1, EP 5).
Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan, rumah sakit mempunyai prosedur untuk
identifikasi
Pasien yangpasien yangmendapat
kesakitan kesakitanasuhan
(lihat juga AP.1.7,
sesuai EP 1, dan
pedoman AP.1.8.2, EP
Manajemen 1).
nyeri
Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan, rumah sakit menjalankan proses untuk
berkomunikasi
Berdasarkan dan mendidik
lingkup pasien yang
pelayanan dan keluarga tentang
diberikan, rumahrasa
sakitsakit (lihat jugaproses
menjalankan PPK.4, mendidik
EP 4). staf
tentang rasa sakit (lihat juga KPS.3, EP 1).
Semua staf memahami kebutuhan pasien yang unik pada akhir kehidupan.
Rumah sakit membuat pelayanan tahap terminal sesuai dengan kebutuhan pasien yang akan
meninggal (termasuk
Kualitas asuhan akhir melakukan evaluasi elemen
kehidupan dievaluasi a sampai
oleh staf denganpasien.
dan keluarga e diatas).
Intervensi dilakukan untuk mengatasi rasa nyeri dan gejala primer atau sekunder (lihat juga
HPK.2.4, EP 1)mungkin dlakukan upaya mencegah terjadinya gejala dan komplikasi (lihat juga AP.2,
Sedapat
EP 2)Intervensi yang ditujukan kepada pasien dan keluarga meliputi aspek psikososial, emosional
dan kebutuhan spiritual
Intervensi yang pasienkepada
ditujukan dan keluarga
pasien dalam hal menghadapi
dan keluarga didasarkan kematian dan kesedihan
pada agama/kepercayaan
dan budaya
Pasien dan keluarga terlibat dalam mengambil keputusan terhadap asuhan (lihat juga HPK.2,
EP 1, dan HPK.2.1, EP 4)
Capaian PP
0.00%
Standar No urut
PAB.1. 1
2
3
4
PAB.2. 1
2
3
4
5
6
PAB.3. 1
2
3
4
5
6
7
PAB.4. 1
2
3
4
PAB.5. 1
2
PAB.5.1. 1
2
PAB.5.2. 1
2
3
PAB.5.3. 1
2
3
PAB.6. 1
2
3
4
PAB.7. 1
2
3
PAB.7.1. 1
 2
3
PAB.7.2. 1
2
PAB.7.3. 1
2
PAB.7.4. 1
2
3
4
5
6
Template - Rumah Sakit

Elemen Penilaian Nilai

Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) memenuhi standar di rumah sakit,
nasional, undang-undang
Pelayanan anestesi yang danadekuat,
peraturan yang berlaku
reguler dan nyaman (termasuk sedasi moderat dan dalam),
tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien
Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) tersedia untuk keadaan darurat di
luar jam
Sumberkerja.
dari luar rumah sakit diseleksi berdasarkan rekomendasi direktur, suatu rekor/catatan
kinerja yang akseptabel,
Pelayanan anestesi (termasukserta dapatsedasi
memenuhi
moderat undang-undang
dan dalam) harussertaseragam
peraturan yang
pada berlaku.
seluruh
pelayanan
Pelayanandi rumah sakit(termasuk
anestesi (lihat jugasedasi
PP.1, EP 1)
moderat dan dalam) berada dibawah kepemimpinan
satu Tanggung
orang ataujawablebih yang
yang meliputi
kompeten (lihat juga TKP 5)
pengembangan, implementasi dan memelihara/menegakkan
kebijakan serta prosedur yang ditetapkan dan dilaksanakan
Tanggung jawab untuk memelihara/mempertahankan program pengendalian mutu yang
ditetapkan
Tanggung danjawab
dilaksanakan
dalam merekomendasikan sumber luar untuk pelayanan anestesi (termasuk
sedasi moderat dan dalam)
Tanggung jawab untuk memantau yang ditetapkan dan dilaksanakan
dan menelaah (lihat juga TKP.3.3,
seluruh pelayanan anestesiEP 1)
(termasuk sedasi
moderat dan dalam) yang ditetapkan dan dilaksanakan
Kebijakan dan prosedur yang tepat, menyebutkan sedikitnya elemen a) sampai dengan f)
tersebut diatas,
Petugas yang mengarahkan
kompeten yang pelayanan pasiendiuntuk
diidentifikasi PAB.2menjalani sedasidalam
berpartisipasi moderat dan dalam (lihat
pengembangan
kebijakan
Harusdan adaprosedur.
asesmen prasedasi, sesuai kebijakan rumah sakit, untuk mengevaluasi risiko dan
ketepatan
Petugas yangbagi
sedasi pasien (lihat
kompeten, dan yangjuga bertanggung
AP.1.1, EP 1).jawab untuk sedasi, harus memenuhi
kualifikasi
Seorang sekurang-kurangnya
petugas yang kompeten untuk elemen
memonitor g) sampai
pasiendengan
selamak)sedasi
tersebut
dan di Maksudsemua
mencatat dan Tujuan
pemantauan.
Dibuat dan didokumentasi kriteria untuk pemulihan dan discharge dari sedasi.
Sedasi moderat dan dalam diberikan sesuai kebijakan rumah sakit
Asesmen pra anestesi dikerjakan pada setiap pasien (lihat juga AP.1.1, EP 1)
Asesmen pra induksi dilaksanakan untuk re-evaluasi pasien segera sebelum induksi anestesi,
sesaat sebelum diberikan
Kedua asesmen dikerjakaninduksi anestesi
oleh petugas yang kompeten untuk melakukannya
Kedua asesmen didokumentasikan dalam rekam medis
Pelayanan anestesi setiap pasien direncanakan
Rencana tersebut didokumentasikan
Pasien, keluarga dan pengambil keputusan diberi pendidikan tentang risiko, manfaat dan
alternatif anestesi
Antestesiolog atau(lihat
petugasjugalain
HPK.6.4, EP 2).
yang kompeten memberikan edukasi tersebut.
Anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam medis pasien (lihat juga PP.2.1, EP 7, dan
MKI.19.1, EP 4) yang digunakan dituliskan dalam rekam medis anestesi pasien
Teknik anestesi
Dokter spesialis Anestesi dan atau perawat anestesi dan asisten anestesi di catat di rekam
medis anestesidan
Kebijakan pasien.
prosedur mengatur frekuensi minimum dan tipe monitoring selama tindakan
anestesi dan polanya seragam untuk
Status fisiologis dimonitor secarapasien yang serupa
terus menerus yangpemberian
selama menerimaanestesi,
tindakan sesuai
anestesi yang
kebijakan
dan
Hasilprosedur
monitoring (lihat juga AP.2,
dituliskan ke EP 1 dan
dalam 2) medis anestesi pasien (lihat juga MKI.19.1, EP 4)
rekam
Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama periode pemulihan pasca anestesi (lihat juga AP.2, EP 3)
Temuan selama monitoring dimasukkan ke dalam rekam medis pasien, baik dicatat atau
secara elektronik
Pasien (lihat juga
dipindahkan dariMKI.19.1,
unit pascaEPanestesi
4) (atau monitoring pemulihan dihentikan) sesuai
dengan
Waktu dimulai dan diakhirinya pemulihan dicatatMaksud
alternatif yang diuraikan dalam a) s/d c) dan Tujuan
dalam rekam medis pasien.
Sebelum pelaksanaan tindakan, dokter yang bertanggungjawab mendokumentasikan
informasi asesmen
Setiap asuhan bedah yang digunakan
pasien untuk mengembangkan
direncanakan berdasarkan informasidan mendukung
asesmen. tindakan invasif yang
Sebelum tindakan, diagnosis pra operatif dan rencana tindakan didokumentasikan dalam
rekam mediskeluarga
Pasien, pasien olehdan dokter
pembuat yang bertanggungjawab
keputusan (lihat juga
diedukasi tentang AP.1.5.1,
risiko, EP 1,
manfaat, dan MKI.19.1,
komplikasi yang
potensial serta alternatif yang berhubungan dengan prosedur bedah yang direncanakan (lihat juga
 Edukasi mencakup kebutuhan untuk, risiko dan manfaat dari, maupun alternatif terhadap
darah
Dokterdan produk
bedah ataudarah yanglain
petugas digunakan
yang kompeten memberikan edukasi (lihat juga HPK.6.1, EP 2)
Laporan tertulis operasi atau ringkasan catatan operasi termasuk sekurang-kurangnya ad a)
s/d f)Laporan
tersebuttertulis
dari Maksud
operasi,dan
atauTujuan.
ringkasan catatan operasi dalam rekam medis pasien, tersedia
sebelum
Status fisiologis pasien dimonitorpemulihan
pasien meninggalkan lokasi pasca
secara terus anestesi
menerus (lihatpembedahan
selama juga PP.2.3, Maksud danAP.2,
(lihat juga
EP 1) dimasukkan ke dalam status pasien (lihat juga AP.2, EP 1, dan MKI.19.1, EP 4)
Temuan
Setiap asuhan pasca bedah yang segera pada pasien direncanakan dan termasuk asuhan
medis, keperawatan,
Rencana dan yang
pasca bedah lainnya sesuai kebutuhan
didokumentasikan pasien.
di dalam rekam medis pasien oleh ahli bedah yang
bertanggung jawab / DPJP atau diverifikasi oleh DPJP yang bersangkutan
Rencana asuhan keperawatan pasca bedah didokumentasikan pada rekam dengan
medisikut menanda
pasien
Bila ada kebutuhan pasien itu, maka rencana asuhan pasca bedah oleh pihak lain
didokumentasikan
Rencana pelayanandalam rekam medis pada
didokumentasikan pasien.
rekam medis pasien dalam 24 jam tindakan bedah.
Rencana pelayanan dilaksanakan.
Capaian PAB
0.00%
Standar No urut
MPO.1. 1
2
3
4
5
6
MPO.1.1. 1
2
MPO.2. 1
2
3
MPO.2.1. 1
2
3
4
5
6
MPO.2.2. 1
2
3
MPO.3. 1
2
3
4
5
MPO.3.1. 1
2
3
4
MPO.3.2. 1
2
3
MPO.3.3. 1
2
3
4
MPO.4. 1
2
3
 4
5
6
MPO.4.1. 1
2
MPO.4.2. 1
2
3
MPO.4.3. 1
2
3
MPO.5. 1
2
3
MPO.5.1. 1
2
3
4
5
6
MPO.5.2. 1
2
3
4
5
MPO.6. 1
2
3
MPO.6.1. 1
2
3
4
5
MPO.6.2. 1
2
3
MPO.7. 1
2
3
4
5
MPO.7.1. 1
2
3
4
Template - Rumah Sakit

Elemen Penilaian Nilai

Ada perencanaan atau kebijakan atau dokumen lain yang mengidentifikasi bagaimana
penggunaan obat diorganisir
Semua penataan pelayanan dandan
dikelola di seluruh
petugas rumah sakit
yang mengelola proses obat dilibatkan dalam
struktur organisasi
Kebijakan mengarahkan semua tahapan manajemen obat dan penggunaan obat dalam rumah
sakitSekurang-kurangnya ada satu review atas sistem manajemen obat yang didokumentasikan
selama 12 bulanfarmasi
Pelayanan terakhirdan penggunaan obat sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang
berlaku
Sumber informasi obat yang tepat selalu tersedia bagi semua yang terlibat dalam
penggunaan
Seorang obat.
petugas yang mempunyai izin, sertifikat dan terlatih mensupervisi semua aktivitas
(lihatPetugas
juga GLD.5, EP 1)memberikan supervisi terhadap proses yang diuraikan dalam MPO.2 sampai
tersebut
dengan
Ada daftarMPO.5.
obat yang dalam stok obat rumah sakit atau siap tersedia dari sumber luar.
Suatu proses kolaboratif digunakan untuk mengembangkan daftar tersebut (kecuali
ditetapkan oleh yang
Ada proses peraturan
disusunatau otoritas
untuk di luar rumah
menghadapi sakit)obat tidak tersedia, berikut
bilamana
pemberitahuan
Ada metode untuk kepada pembuat
mengawasi resep sertaobat
penggunaan saran substitusinya.
dalam rumah sakit
Obat dilindungi terhadap kehilangan atau pencurian di seluruh rumah sakit
Para praktisi pelayanan kesehatan dilibatkan dalam proses pemesanan, penyaluran,
pemberian
Keputusan untukdan proses monitoring
menambah pasien, juga diikut-sertakan
atau mengurangi obat dari daftardalam
dipandumengevaluasi dan menjaga
dengan kriteria
Bila ada obat yang baru ditambahkan dalam daftar, ada proses atau mekanisme untuk
memonitor bagaimana
Daftar ditelaah obat digunakan dan
sekurang-kurangnya KTD yang
setahun sekalitidak diantisipasi
berdasarkan atas informasi tentang safety
dan efektivitas.
Ada proses untuk persetujuan dan pengadaan obat yang dibutuhkan tapi tidak ada dalam
stok Ada
atauproses
yang secara
untuknormal tersediaobat
mendapatkan di rumah sakitdimana
pada saat (lihat juga TKP.3.2.1,
farmasi tutupEP 1).persediaan obat
atau
terkunci (lihat juga
Staf memahami TKP.3.2.1, EP 2).
proses
Obat disimpan dalam kondisi yang sesuai bagi stabilitas produk.
Bahan yang terkontrol dilaporkan secara akurat sesuai undang-undang dan peraturan yang
berlaku
Obat-obatan dan bahan kimia yang digunakan untuk menyiapkan obat diberi label secara
akurat menyebutkan
Seluruh isi, tanggal kadaluwarsa
tempat pernyimpanan dan peringatan
obat diinspeksi secara berkala sesuai kebijakan rumah sakit
untukKebijakan
memastikan obat disimpan secara benar;
rumah sakit menjabarkan cara identifikasi dan penyimpanan obat yang dibawa oleh
pasien
Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara penyimpanan yang tepat bagi produk nutrisi
Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara penyimpanan obat radioaktif, untuk keperluan
investigasi dan sejenisnya
Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara obat sampel disimpan dan dikendalikan
Semua penyimpanan sesuai dengan kebijakan rumah sakit.
Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan diperlukan atau dapat terakses segera
dalam rumah sakit
Kebijakan rumah untuk
sakitmemenuhi
menetapkan kebutuhan
bagaimanayangobat
bersifat emergensi
emergensi (lihat dijaga
disimpan, juga TKP.3.2.1,
dan EP 1,
dilindungi dari kehilangan
Obat emergensi atau pencurian
dimonitor dan diganti secara tepat waktu sesuai kebijakan rumah sakit
setelah digunakan
Ada sistem penarikan obatatau bila kadaluwarsa atau rusak
Kebijakan dan prosedur mengatur setiap penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa atau
ketinggalan
Kebijakan jaman
dan prosedur mengatur pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa atau
ketinggalan jaman
Kebijakan dan prosedur diimplementasikan /dilaksanakan
Kebijakan dan prosedur di rumah sakit mengarahkan peresepan, pemesanan dan pencatatan
obatKebijakan
yang aman di rumah
dan prosedur sakit (lihat juga
mengatur PP.2.2,yang
tindakan EP 1;terkait
AP.3, EP 1, danpenulisan
dengan Sasaran Keselamatan
resep dan Pasien
pemesanan
Adanya proses yang tidak terbaca
kerjasama untuk mengembangkan kebijakan dan prosedur
 Staf yang terkait terlatih secara benar untuk praktek-praktek penulisan resep, pemesanan dan
pencatatan
Rekam medis pasien memuat daftar obat yang sedang dipakai sebelum dirawat inap dan
informasi
Orderini tersediaobat
pertama di farmasi dan para
dibandingkan praktisi
dengan pelayanan
daftar kesehatan
obat sebelum masuk rawat inap, sesuai
prosedur yang ditetapkan rumah sakit
Pesanan obat atau penulisan resep yang akseptabel dijabarkan dan sekurang-kurangnya
elemen
Pesanana)obat
sampai
ataudengan
penulisani) diatur
resepdalam kebijakan
lengkap sesuai kebijakan rumah sakit
Hanya orang yang diijinkan oleh rumah sakit dan badan pemberi lisensi terkait, undang-
undang
Adadan peraturan
proses dapat menuliskan
untuk menetapkan batas resep atau memesan
bagi petugas, obat
bila perlu, untuk praktek penulisan resep
atau Petugas-petugas
pemesanan obatyang(lihatdiijinkan
juga KPS.10, EP 1)
untuk menuliskan resep dan memesan obat dikenal oleh unit
pelayanan farmasi atau orang lain yang
Obat yang diresepkan atau dipesan dicatat mengeluarkan
untuk setiapobat-obat
pasien
Pemberian obat dicatat untuk setiap dosis
Informasi obat disimpan dalam rekam medis pasien atau diselipkan kedalam status pasien
saat Obat
pemulangan atau dipindahkan
dipersiapkan dan disalurkan dalam area yang bersih dan aman dengan peralatan dan
supplai yang memadai (lihat
Persiapan dan penyaluran juga PPI.7,
obat EP memenuhi
harus 1 dan 2) undang-undang, peraturan dan standar
praktek
Staf yangprofesional
menyiapkan produk steril dilatih dalam hal teknik aseptik
Rumah sakit menjabarkan informasi spesifik pasien apa yang dibutuhkan untuk proses
penelaahan
Terlepasyang
dari efektif
adanya(lihat juga MKI.4,
perkecualian EPditetapkan
yang 1 dan 3) pada Maksud dan Tujuan, setiap resep
atau Ada
pesanan
prosesobat ditelaah
untuk ketepatannya
menghubungi sebelum
petugas dilakukan penyaluran
yang menuliskan resep ataudan pemberian
memesan obatserta
bila
timbul pertanyaan
Petugas yang diijinkan untuk menelaah pesanan obat atau resep dinilai kompetensinya untuk
tugas ini
Penelaahan difasilitasi dengan catatan (profil) dari semua pasien yang menerima obat
Bila digunakan software komputer, untuk meng-cross-check obat, untuk interaksi obat dan
alergi, harusyang
Ada sistem di-update
seragamsecara berkala
di rumah sakit dalam penyaluran dan pendistribusian obat
Setelah disiapkan, obat diberi label secara tepat, dengan nama obat, dosis/ konsentrasi,
tanggal penyiapan,
Obat disalurkan tanggal
dengan kadaluwarsa,
bentuk dan nama pasien
yang-paling-siap-diberikan
Sistem mendukung penyaluran obat secara akurat
Sistem mendukung penyaluran obat tepat waktu
Rumah sakit mengidentifikasi petugas, melalui uraian jabatannya atau proses pemberian
kewenangan, mendapatkan
Hanya mereka otorisasi ijin
yang mempunyai untuk
darimemberikan
rumah sakitobat
dan pemberi lisensi yang terkait,
undang-undang dan peraturan bisa memberikan obat
Ada proses untuk menetapkan batasan, bila perlu, terhadap pemberian obat oleh petugas
Obat diverifikasi berdasarkan resep atau pesanan
Jumlah dosis obat di verifikasi dengan resep atau pesanan obat
Route pemberian di verifikasi dengan resep atau pesanan obat
Obat diberikan secara tepat waktu
Obat diberikan sebagaimana diresepkan dan dicatat dalam status pasien
Kebijakan dan prosedur diimplementasikan untuk mengatur penggunaan obat sendiri oleh pasien
Kebijakan dan prosedur diimplementasikan untuk mengatur pendokumentasian dan
pengelolaan
Kebijakan setiap obat yangdiimplementasikan
dan prosedur dibawa ke dalam rumahuntuk sakit untukketersediaan
mengatur atau oleh pasien
dan penggunaan
sampel obat
Efek pengobatan terhadap pasien dimonitor, termasuk efek yang tidak diharapkan (adverse
effect)
Proses (lihat juga AP.2,
monitoring EP 1) secara kolaboratif
dilakukan
Rumah sakit mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi efek yang tidak diharapkan yang
harusEfek
dicatat
yangdalam status pasien
tidak diharapkan dan yang harus dilaporkan
didokumentasikan ke rumah
dalam status pasien sakit (lihat jugadiharuskan
sebagaimana PMKP.6, EP
oleh kebijakan
Efek yang tidak diharapkan dilaporkan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh kebijakan
Kesalahan obat dan KNC ditetapkan melalui proses kerjasama (lihat juga PMKP.6, EP 4, dan
PMKP.7, EP 1)
 Kesalahan obat dan KNC dilaporkan tepat waktu menggunakan prosedur baku (lihat juga
PMKP.7, EP 2)bertanggungjawab mengambil tindakan untuk pelaporan diidentifikasi
Mereka yang
Rumah sakit menggunakan informasi pelaporan kesalahan obat dan KNC untuk memperbaiki
proses penggunaan obat (lihat juga PMKP.7, EP 3)
Capaian MPO
0.00%
Standar No urut
MKI. 1. 1
2
3
4
MKI. 2. 1
2
3
MKI. 3. 1
2
3
MKI. 4. 1
2
3
4
5
MKI. 5. 1
2
3
MKI. 6. 1
2
3
4
MKI. 7. 1
2
3
MKI. 8. 1
2
3
4
5
6
7
MKI. 9. 1
2
3
4
MKI.10. 1
2
3
 4
MKI.11. 1
2
3
4
5
MKI.12. 1
2
3
MKI.13. 1
2
3
4
5
MKI.14. 1
2
3
4
MKI.15. 1
2
MKI.16. 1
2
MKI.17. 1
2
3
MKI.18. 1
2
3
4
MKI.19. 1
2
MKI.19.1. 1
2
3
4
5
MKI.19.1.1 1
2
3
4
MKI.19.2. 1
2
 3
4
5
6
MKI.19.3. 1
2
3
MKI.19.4. 1
2
3
4
5
6
7
MKI.20. 1
2
3
MKI.20.1. 1
2
MKI.20.2. 1
2
3
4
MKI.21. 1
2
3
4
5
Template - Rumah Sakit

Elemen Penilaian Nilai

Rumah sakit telah mengidentifikasi komunitas dan populasi yang menjadi perhatiannya
Rumah sakit telah mengimplementasikan suatu strategi komunikasi dengan populasi tersebut.
Rumah sakit menyediakan informasi tentang pelayanan, jam operasional, dan proses untuk
mendapatkan pelayanan. (lihat
Rumah sakit menyediakan juga TKP.3.1)
informasi tentang mutu pelayanannya.
Pasien dan keluarga diberi informasi tentang asuhan dan pelayanan diberikan oleh rumah
sakit.Pasien
(lihat juga APK.1.2, diberi
dan keluarga EP 2) informasi tentang bagaimana mengakses pelayanan di rumah sakit.
(lihatInformasi
juga APK.1.2,
tentangEP 2)
sumber altenatif bagi asuhan dan pelayanan diberikan bila rumah sakit
tidakKomunikasi
bisa menyediakan asuhan dan
dan pendidikan pelayanan.
kepada pasien dan keluarga menggunakan format yang mudah
dipahami. (lihat juga PPK.5, Ep 1 dan
Komunikasi dan pendidikan kepada pasien 2, dan HPK.5,danMaksud dan
keluarga Tujuan)dalam bahasa yang
diberikan
dimengerti.
Anggota(lihat juga PPK.5,
keluarga, khususnyaEp 1 penerjemah
dan 2, dan HPK.5,
anak, Maksud
digunakandansebagai
Tujuan)penerjemah hanya
sebagai upaya menjamin
Pimpinan akhir. terjadinya proses untuk mengkomunikasikan informasi yang relevan di
seluruh rumah sakit secara
Terjadi komunikasi yang efektif tepatdiwaktu.
rumah(lihat
sakit juga
antarAPK.2, EP 1,
program dan MPO.5.1,
rumah EPjuga
sakit (lihat 1) APK.2, EP 1)
Terjadi komunikasi yang efektif dengan pihak luar rumah sakit. (lihat juga APK.3.1, EP 2 dan 3,
dan MPO.5.1,
Terjadi komunikasiEP 1)yang efektif dengan pasien dan keluarga. (lihat juga APK.2, EP 4)
Pimpinan mengkomunikasikan misi dan kebijakan penting, rencana, dan tujuan rumah sakit
kepada semua menjamin
Pimpinan staf. komunikasi yang efektif dan efisien antara departemen klinis dan non
klinis, pelayanan dan anggota
Pimpinan membantu mengembangkan staf indvidual. (lihat juga
komunikasi APK.2,
dalam EP 1, danpelayanan
memberikan MPO.5.1, EP 1)
klinis
Ada saluran (channels) komunikasi reguler yang dibangun antara pemilik dengan manajemen.
Ada suatu proses untuk mengkomunikasikan informasi pasien antar praktisi kesehatan secara
berkelanjutan atau pada waktu
Informasi dikomunikasikan penting
termasuk dalam
status proses asuhan.
kesehatan pasien
Informasi dikomunikasikan termasuk ringkasan dari asuhan yang telah diberikan.
Informasi dikomunikasikan termasuk perkembangan pasien.
Kebijakan (policy) menetapkan tentang praktisi kesehatan yang mempunyai akses ke berkas
rekam medisrekam
Berkas pasien.
medis tersedia bagi para praktisi yang membutuhkannya untuk asuhan pasien.
(lihatBerkas
juga AP.1.2,
rekam medis didan
Maksud Tujuan, dan
perbaharui (up AP.1.5, EP 2) menjamin komunikasi dengan informasi
date) untuk
mutakhir.
Berkas rekam medis atau resume/ringkasan informasi pelayanan pasien ditransfer bersama
pasien ke unit pelayanan
Resume/ringkasan lain di dalam
berisi alasan masukrumah sakit
rawat inap
Resume/ringkasan berisi temuan yang signifikan
Resume/ringkasan berisi diagnosis yang telah ditegakkan ( dibuat)
Resume/ringkasan berisi tindakan yang telah diberikan
Resume/ringkasan berisi obat- obatan atau pengobatan lainnya.
Resume/ringkasan berisi kondisi pasien saat dipindah ( transfer)
Kebutuhan informasi dari para pemberi pelayanan klinis dipertimbangkan dalam proses
perencanaan.
Kebutuhan informasi dari para pengelola rumah sakit dipertimbangkan dalam proses
perencanaan.
Kebutuhan informasi dan persyaratan individu dan agen di luar rumah sakit dipertimbangkan
dalam proses didasarkan
Perencanaan perencanaan. atas ukuran dan kompleksitas rumah sakit
Ada kebijakan tertulis yang mengatur privasi dan kerahasiaan informasi berdasarkan dan
sesuai peraturan
Kebijakan perundang-undangan
menjabarkan sejauh mana yang berlaku.
pasien mempunyai akses terhadap informasi kesehatan
mereka dan proses untuk
Kebijakan tersebut dilaksanakan mendapatkan akses bila diizinkan. (lihat juga HPK.1.6, Maksud dan
Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor.
Rumah sakit mempunyai kebijakan tertulis untuk mengatur keamanan informasi, termasuk
integritas
Kebijakan data yangtingkat
meliputi didasarkan pada atau
keamanan untukkonsisten dengandata
setiap kategori peraturan dan perundang
dan informasi –undangan
yang diidentifikasi
Mereka yang membutuhkan, atau jabatan apa yang mengizinkan akses terhadap setiap
kategori
Kebijakandata dan informasi, diidentifikasi.
dilaksanakan/diimplementasikan
Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor
Rumah sakit mempunyai kebijakan tentang masa penyimpanan (retensi) berkas rekam medis
klinis,
Prosesdan datamemberikan
retensi serta informasi lainnya dari
kerahasiaan danpasien
keamanan dan kerahasiaan yang diharapkan.
Catatan /records, data dan informasi dimusnahkan dengan semestinya.
Standarisasi kode diagnosis yang digunakan dan penggunanya dimonitor
Standarisasi kode prosedur/tindakan yang digunakan dan penggunanya dimonitor
Standarisasi definisi yang digunakan
Standarisasi simbol yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan didentifikasi dan dimonitor.
Standarisasi singkatan yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan diidentifikasi dan
dimonitor
Desiminasi data dan informasi sesuai kebutuhan pengguna,
Pengguna menerima data dan informasi tepat waktu,
Pengguna menerima data dan informasi dalam suatu format yang membantu maksud
penggunaannya
Staf mempunyai akses ke data dan informasi yang dibutuhkan untuk melaksanakan tanggung
jawab pekerjaan
Staf klinik mereka.dalam pengambilan keputusan teknologi informasi.
berpartisipasi
Staf manajerial berpartisipasi dalam pengambilan keputusan tentang teknologi informasi.
Rekam medis dan informasi dilindungi dari kehilangan dan kerusakan
Rekam medis dan informasi dilindungi gangguan dan akses serta penggunaan yang tidak sah.
Para pengambil keputusan dan yang lainnya telah diberikan pendidikan tentang prinsip
manajemen informasi
Pendidikan sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaannya
Data dan informasi klinis maupun manajerial diintegrasikan sesuai kebutuhan untuk
mendukung pengambilan
Ada kebijakan keputusan.
dan protokol tertulis yang menjabarkan persyaratan untuk mengembangkan
dan menjaga kebijakan dan prosedur,
Ada protokol tertulis yang menguraikan meliputi paling sedikit
bagaimana item a)
kebijakan sampai
dan dengan
prosedur yangh)berasal
dalamdari
luar rumah sakit dapat
Ada kebijakan ataudikendalikan dan diimplementasikan.
protokol tertulis yang menetapkan retensi kebijakan dan prosedur
usang/lama setidaknya untuk kurun
Ada kebijakan dan protokol tertulis yang waktu yang dipersyaratkan
menguraikan oleh peraturan
bagaimana perundangan
semua kebijakan dan yang
prosedur
Rekam medis yangdibuat
beredar dapat
untuk diidentifikasi
setiap pasien yangdanmenjalani
ditelusuri,asesmen
serta diimplementasikan.
atau diobati oleh rumah sakit.
Rekam medis pasien dipelihara dengan menggunakan pengidentifikasi pasien yang unik/khas
menandai pasien
Isi spesifik atau
dari metode
berkas rekamlainmedis
yang pasien
efektif. telah ditetapkan oleh rumah sakit. (lihat juga
AP.1.5,
Rekam EP 1) pasien berisi informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien,
medis
Rekam medis pasien berisi informasi yang memadai untuk mendukung diagnosis, (lihat juga
PAB.7, EP 3)medis pasien berisi informasi yang memadai untuk memberi justifikasi pelayanan dan
Rekam
pengobatan.
Rekam medis (lihat pasien
juga PAB.7.3, EP 2)
berisi informasi yang memadai untuk mendokumentasikan
jalannya/course
Rekam medis pasien emergensi memuat jamjuga
dan hasil pengobatan. (lihat AP.1.5, EP 1; AP.2, Maksud dan Tujuan; PP.5, EP
kedatangan
Rekam medis pasien emergensi memuat kesimpulan ketika pengobatan diakhiri
Rekam medis pasien emergensi memuat kondisi pasien pada saat dipulangkan.
Rekam medis pasien emergensi memuat instruksi tindak lanjut pelayanan
Mereka yang mendapat otorisasi untuk mengisi rekam medis pasien diatur dalam kebijakan
rumah
Formatsakit. (lihat pengisian
dan lokasi juga SKP.2,ditentukan
EP 1) dalam kebijakan rumah sakit.
 Ada proses untuk menjamin bahwa hanya yang mempunyai otorisasi/kewenangan yang dapat
mengisi
Ada prosesberkas
yangrekam medisbagaimana
mengatur pasien. isi rekam medis pasien dikoreksi atau ditulis ulang.
Mereka yang mempunyai otorisasi untuk akses ke rekam medis pasien diidentifikasi dalam
kebijakan rumahuntuk
Ada proses sakit menjamin hanya individu yang mempunyai otorisasi yang mempunyai akses
ke rekam
Pada setiapmedis pasienrekam medis dapat diidentifikasi siapa yang mengisi
pengisian
Tanggal pengisian rekam medis dapat diidentifikasi
Bila dipersyaratkan oleh rumah sakit, waktu/jam pengisian rekam medis dapat diidentifikasi.
Rekam medis pasien dIreview secara reguler/teratur
Review menggunakan sample yang mewakili/ representatif
Review dilakukan oleh dokter, perawat dan profesi lain yang diberi otorisasi untuk pengisian
rekam
Reviewmedis ataupada
berfokus mengelola rekam
ketepatan medis
waktu, pasien.
dapat terbaca dan kelengkapan berkas rekam medis
Isi rekam medis yang disyaratkan oleh peraturan dan perundang-undangan dimasukkan
dalam proses
Berkas review
rekam medis pasien yang masih aktif dirawat dan pasien yang sudah pulang
dimasukkan
Hasil proses review proses
dalam reviewke dalam mekanisme pengawasan mutu rumah sakit
digabungkan
Kumpulan data dan informasi mendukung asuhan pasien.
Kumpulan data dan informasi mendukung manajemen rumah sakit.
Kumpulan data dan informasi mendukung program manajemen kualitas/mutu.
Rumah sakit memiliki proses untuk membuat kumpulan data dalam merespon sesuai
identifikasi
Rumahkebutuhan pengguna
sakit memberikan data yang dibutuhkan kepada lembaga di luar rumah sakit. (lihat
juga Rumah
PPI.10.6, EP 1)
sakit memiliki proses untuk berpartisipasi atau menggunakan informasi dari data base
eksternal.
Rumah sakit berkontribusi terhadap data atau informasi data base eksternal sesuai peraturan
dan perundang-undangan.
Rumah sakit membandingkan kinerjanya dengan menggunakan rujukan/ referensi dari data
base eksternal.
Keamanan (lihat juga PMKP.4.2,
dan kerahasiaan EP 2,berkontribusi
dijaga ketika dan PPI.10.4, atau
EP 1)menggunakan data base eksternal.
Informasi ilmiah terkini dan informasi lain untuk mendukung pelayanan pasien
Informasi ilmiah terkini dan informasi lain untuk mendukung pendidikan klinik
Informasi ilmiah terkini dan informasi lain untuk mendukung riset.
Informasi profesional terkini dan informasi lain untuk mendukung manajemen
Tersedia informasi dalam kerangka waktu yang sesuai dengan harapan pengguna.
Capaian MKI
0.00%
Standar No urut
KPS. 1. 1
2
3
KPS. 1.1. 1
2
3
KPS. 2. 1
2
3
4
5
KPS. 3. 1
2
3
4
5
KPS. 4. 1
2
3
4
5
KPS. 5. 1
2
3
4
5
6
7
KPS. 6. 1
2
3
4
5
KPS. 6.1. 1
2
KPS. 7. 1
2
3
4
KPS. 8. 1
2
3
4
KPS. 8.1. 1
2
3
4
KPS. 8.2. 1
2
KPS. 8.3. 1
2
3
4
5
6
KPS. 8.4. 1
2
3
4
5
KPS. 9. 1
2
3
4
5
KPS. 9.1. 1
2
3
KPS.10. 1
2
3
4
KPS.11. 1
2
3
4
5
KPS.12. 1
2
3
4
 5
6
KPS.13. 1
2
KPS.14. 1
2
3
KPS.15. 1
2
3
4
5
6
KPS.16. 1
2
KPS.17. 1
2
3
Template - Rumah Sakit

Elemen Penilaian Nilai

Misi rumah sakit, keragaman pasien, pelayanan, dan teknologi yang digunakan dalam
perencanaan
Pendidikan, keterampilan dan pengetahuan yang diperlukan untuk semua staf.
Peraturan perundangan dan ketentuan yang berlaku dicakup dalam perencanaan.
Setiap anggota staf yang tidak diizinkan praktik mandiri punya uraian tugasnya sendiri. (lihat
juga Mereka
AP.3, EP yang
5) termasuk pada a) sampai d) di Maksud dan Tujuan, ketika berada di rumah sakit,
punya
Uraianuraian tugas sesuai
tugas mutakhir dengan
sesuai aktifitas
kebijakan dan sakit.
rumah tanggung jawab mereka atau sudah diberi
Disitu ada proses untuk penerimaan /rekruitmen staf. (lihat juga TKP.3.5, EP 1)
Disitu ada proses untuk mengevaluasi kualifikasi staf baru.
Disitu ada proses pengangkatan/penetapan (appoint) seseorang menjadi staf
Proses tersebut seragam di seluruh rumah sakit
Proses tersebut diimplementasikan.
Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk mencocokkan pengetahuan dan
ketrampilan
Anggota stafstaf klinis
klinis barudengan kebutuhan
dievaluasi pasien.
saat mereka (lihatmenjalankan
mulai juga PP.6, EPtanggung
4) jawab pekerjaannya.
Departemen/unit kerja atau pelayanan, dimana individu ditempatkan, melakukan evaluasi
Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi berkelanjutan terhadap staf klinis tersebut
Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang didokumentasikan terhadap setiap staf klinis yang
bekerja berdasar
Rumah sakit uraian tugas, atau
menggunakan lebih
proses sering
yang sebagaimana
ditetapkan untukditetapkan
mencocokkan rumah sakit.
pengetahuan dan
ketrampilan staf nonklinis dengan persyaratan jabatannya. (lihat juga AP.5.2,
Staf nonklinis yang baru dievaluasi pada saat mulai menjalankan tugas tanggungjawabEP 2 dan 3, dan
pekerjaannya.
Departemen/Unit kerja atau pelayanan dimana individu ditugaskan melakukan evaluasi
Rumah sakit menetapkan frekuensi dari evaluasi terhadap staf nonklinis.
Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang didokumentasikan setiap tahun, terhadap staf
non klinis, atau lebih sering,
Informasi kepegawaian sebagaimana
dipelihara ditetapkan
untuk setiap staf rumah sakit.
File kepegawaian berisi kualifikasi staf tersebut
File kepegawaian berisi uraian tugas dari staf tersebut, bila ada
File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan dari staf
File kepegawaian berisi hasil evaluasi
File kepegawaian berisi catatan pendidikan in-service yang diikutinya
File kepegawaian distandarisasi dan tetap mutakhir
Ada rencana tertulis untuk penempatan staf/susunan kepegawaian di rumah sakit
Pimpinan mengembangkan rencana tersebut secara kolaboratif
Jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang dibutuhkan di identifikasi dalam rencana dengan
menggunakan
Rencana mengatur metode penyusunan
penugasan pegawai/ penempatan
dan penugasan kembali staf staf yang diakui. (lihat juga AP.6.3, EP
Rencana mengatur transfer/alih tanggung jawab dari petugas yang satu kepada yang lain
Efektifitas rencana penempatan staf/susunan kepegawaian dimonitor secara terus-menerus
Rencana direvisi dan diperbaharui bila perlu
Anggota staf klinis dan nonklinis baru diberikan orientasi tentang rumah sakit, tentang unit
kerjaPekerja
atau unit dimana
kontrak merekaorientasi
diberikan ditugaskan dan tentang
tentang rumah tanggungjawab pekerjaan
sakit, tentang unit serta
kerja dan unitsetiap
dimana
mereka ditugaskan dan tentang tanggungjawab pekerjaan serta setiap penugasan
Tenaga sukarela diberikan orientasi tentang rumah sakit dan tanggungjawab yang diberikan khusus mereka.
Mahasiswa/trainee dilakukan orientasi pada rumah sakit dan tanggungjawab yang diberikan
 Rumah sakit menggunakan berbagai sumber data dan informasi, termasuk hasil kegiatan
pengukuran kegiatandirencanakan
Program pendidikan mutu dan keselamatan,
berdasarkan untuk
datamengidentifikasi kebutuhan pendidikan staf.
dan informasi tersebut.
Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan in-service secara terus-menerus. (lihat juga
AP.5.1, EP6, dan tersebut
Pendidikan AP.6.2, EPrelevan
7) dengan kemampuan staf untuk memenuhi kebutuhan pasien
dan/atau
Staf yang memberikan asuhanberkelanjutan.
persyaratan pendidikan pasien dan staf (lihat
lainjuga
yangAP.5.1, EP 6 dan
diidentifikasi AP.6.2,
oleh rumah EPsakit
7) untuk
dilatih dalampelatihan
Tingkat cardiac life support
yang tepat yang ditetapkan.
diberikan dengan frekuensi yang cukup untuk memenuhi
kebutuhan staf
Ada bukti yang menunjukkan bahwa seorang staf lulus pelatihan tersebut.
Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk setiap individu diulang berdasarkan persyaratan dan/
atau Rumah
kerangka waktu
sakit yang ditetapkan
menyediakan fasilitasoleh
danprogram
peralatan pelatihan yang diakui,
untuk pendidikan danatau setiap dua
pelatihan staf tahun
yang in-
service
Rumah sakit menyediakan waktu yang cukup/adekuat bagi semua staf untuk berpartisipasi
dalam
Rumahkesempatan pendidikan
sakit menyediakan dan pelatihan
mekanisme yang relevan program pelatihan
untuk pengawasan
Rumah sakit mendapatkan dan menerima parameter dari program akademis yang mensubsidi;
Rumah sakit memiliki catatan lengkap dari semua peserta pelatihan di dalam rumah sakit
Rumah sakit memiliki dokumentasi dari status pendaftaran, perizinan atau sertifikasi yang
diperoleh
Rumah dan kualifikasi
sakit memahami klasifikasi akademis daritingkat
dan menyediakan para peserta
supervisi pelatihan.
yang dipersyaratkan untuk setiap
jenisRumah
dan tingkat peserta pelatihan
sakit mengintegrasikan peserta pelatihan ke dalam orientasinya, program mutu,
keselamatan
Pimpinan danpasien, pencegahan
staf rumah dan pengendalian
sakit merencanakan programinfeksi, dan program
kesehatan lainnya.
dan keselamatan
Program ini merespons kebutuhan staf yang urgen maupun nonurgen melalui pengobatan
langsung
Data programdan rujukan
menginformasikan program mutu dan keselamatan rumah sakit
Ada kebijakan tentang pemberian vaksinasi dan imunisasi bagi staf
Ada kebijakan tentang evaluasi, konseling, dan tindak lanjut terhadap staf yang terpapar
penyakit infeksius,
Mereka yang dikoordinasikan
yang memperoleh dengan peraturan
izin berdasarkan program pencegahan
perundangan dandanpengendalian infeksi.
dari rumah sakit
untukKredensial
melakukan asuhan
yang pasien(antara
diperlukan tanpa supervisi diidentifikasi.
lain : pendidikan, surat izin, registrasi) sesuai peraturan
dan kebijakan rumah sakit bagi setiap anggota staf medis
Semua kredensial (antara lain pendidikan, surat izin, registrasi) dicopy oleh rumah sakit
diverifikasi dan disimpan
dengan sumber
yangSemua
mengeluarkan
kredensial dalam file (antara lain pendidikan, surat izin , registrasi) terkini dankepada
kredensial sebelum individu tersebut mulai memberikan pelayanan
terupdate sesuai persyaratan.
Pada penugasan awal, dibuat pengumuman tentang ketentuan kualifikasi terkini dari
seseorang
Ada yang diuraikan dalam pelayanan
untuk memberikan kebijakan untuk asuhan pasien. file kredensial setiap staf medis secara
mereview
berkala
Adayang seragam sekurang-kurangnya
petugas-petugas setiap tiga
tertentu yang ditugaskan tahun sekali.
membuat keputusan resmi dalam rangka
memperbaharui izin bagi setiap anggota staf medis
Keputusan tentang pembaharuan tersebut didokementasikan dalam untuk melanjutkan pemberian pelayanan
file kredensial dari
anggota staf medis tersebut.
Rumah sakit menggunakan proses terstandar yang didokumentasikan dalam kebijakan resmi
rumah sakit untuk
Keputusan memberikan
memberikan kewenangan
penugasan ulangklinis
untuk bagi setiap anggota
memberikan staf medis
pelayanan kepadadalam
pasien
berpedoman
Pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis dirinci secara jelastahunan
pada item a) sampai f) pada Maksud dan Tujuan dan pada review kinerja dan
dikomunikasikan
Setiap staf medis hanya memberikan pelayanan medis yang secara spesifik diizinkanstaf
oleh pimpinan rumah sakit ke seluruh rumah sakit maupun ke anggota oleh
rumah sakit.
Ada evaluasi praktik profesional terus-menerus terhadap kualitas dan keamanan pelayanan
pasien yang diberikan
Evaluasi oleh setiapyang
praktik profesional anggota staf medis dan
terus-menerus yangreview
direview dan dikomunikasikan
tahunan dari setiap anggota kepada
staf
medis dilaksanakan dengan proses yang seragam yang ditentukan oleh
Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan data komparatif secara proaktif, seperti kebijakan rumah sakit.
membandingkan dengan ilmu literatur
Evaluasi mempertimbangkan kedokteran berbasis
dan menggunakan literatur.
kesimpulan dari analisis yang mendalam
terhadap komplikasi yang dikenal dan berlaku. (lihat juga PMKP.5;
Informasi dari proses evaluasi praktik profesional tersebut didokumentasikan PMKP.6; dan TKP.3.4,dalamEPfile
3)
krendensial
Rumah anggota staf medis
sakit memiliki danprosedur
standar file lainnya yang
untuk relevan.
mengumpulkan kredensial dari setiap anggota
staf keperawatan.
Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalamanan didokumentasikan
Informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai parameter yang ada di Maksud dan
Tujuan KPS 9kredensial yang dipelihara dari setiap anggota staf keperawatan.
Ada berkas
 Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa krendesial dari perawat yang
dikontrak
Rumah sahih
sakitdan lengkap sebelum
mempunyai pengangkatan.
proses untuk memastikan kesahihan kredensial perawat yang bukan
pegawai
Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalamandan
rumah sakit, tapi mendampingi dokter memberikan
anggota pelayanandigunakan
staf keperawatan kepada pasien
untukrumah
membuat penugasan kerja
Proses memperhatikan klinis. perundangan yang relevan.
peraturan
Staf keperawatan berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit. (lihat juga
PMKP.1.1,
KinerjaEPmasing-masing
1) anggota staf keperawatan direview bila ada indikasi akibat temuan
padaInformasi
kegiatan peningkatan mutu.
yang tepat dari proses review tersebut didokumentasikan dalam file kredensial
perawat tersebut atau file lainnya
Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk mengumpulkan kredensial dari setiap staf
professional kesehatan
Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman didokumentasian, bila relevan
Informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai parameter yang ditentukan dalam
Maksud dan Tujuan
Ada catatan KPS 9 untuk setiap staf profesional kesehatan lainnya
yang dipelihara
Catatan tersebut bersisi salinan izin, sertifikasi atau registrasi yang wajib
Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa staf lainya yang bukan pegawai
rumah sakit
Izin, tetapi mendampingi
pendidikan, dokter
pelatihan dan praktik pribadi
pengalaman dan
dari staf memberikan
professional pelayanan
kesehatan kepada pasien
lainnya
digunakan untuk menyusun
Proses mengindahkan penugasan
peraturan kerja klinis.
perundangan yang relevan.
Staf professional kesehatan lainnya berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu rumah
sakitKinerja
(lihat juga KPS 1.1,
anggota stafEP 1)
professional kesehatan lainnya direview bila ada indikasi akibat temuan
padaInformasi
kegiatan peningkatan mutu.
yang benar dari proses review didokumentasikan dalam file staf profesinal
kesehatan tersebut.
Capaian KPS
0.00%
Standar No urut
PPI. 1. 1
2
3
PPI. 2. 1
2
3
4
5
6
PPI. 3. 1
2
3
4
PPI. 4. 1
2
3
PPI. 5. 1
2
3
4
5
6
7
PPI. 5.1. 1
2
3
PPI. 6. 1
2
3
4
PPI. 7. 1
2
3
PPI. 7.1. 1
2
3
4
PPI. 7.1.1 1
2
 3
4
PPI. 7.2. 1
2
3
PPI. 7.3. 1
2
3
PPI. 7.4. 1
2
PPI. 7.5. 1
2
PPI. 8. 1
2
3
4
5
6
PPI. 9. 1
2
3
4
5
PPI.10. 1
2
PPI.10.1. 1
2
3
PPI.10.2. 1
2
PPI.10.3. 1
2
PPI.10.4. 1
2
PPI.10.5. 1
2
3
PPI.10.6. 1
2
PPI.11. 1
2
3
4
5
Template - Rumah Sakit

Elemen Penilaian Nilai

Satu atau lebih individu mengawasi program pencegahan dan pengendalian infeksi
Kualifikasi Individu yang kompeten sesuai ukuran rumah sakit, tingkat risiko, ruang lingkup
program dan yang
Individu kompleksitasnya.
menjalankan tanggung jawab pengawasan sebagaimana ditugaskan atau yang
tertulis dalam uraian
Ada penetapan mekanisme tugas untuk koordinasi program pencegahan dan pengendalian infeksi.
Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan dokter
Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan perawat
Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan profesional pencegahan
dan pengendali infeksi pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan urusan rumah tangga
Koordinasi kegiatan
(housekeeping)
Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi melibatkan tenaga lainnya sesuai
ukuran
Programdan kompleksitas
pencegahan danrumah sakit infeksi berdasarkan ilmu pengetahuan terkini
pengendalian
Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan pedoman praktik yang diakui
Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan peraturan dan perundangan yang
berlaku
Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan standar sanitasi dan kebersihan
dari badan-badan
Pimpinan rumah nasional atau lokal. staf yang cukup untuk program pencegahan dan
sakit menunjuk
pengendalian
Pimpinan infeksi
rumah sakit mengalokasikan sumber daya yang cukup untuk program pencegahan
dan pengendalian infeksi informasi untuk mendukung program pencegahan dan pengendalian
Ada sistem manajemen
infeksi
Ada program komprehensif dan rencana menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan pada pasien
Ada program komprehensif dan rencana menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan pada tenaga kesehatan.
Program termasuk kegiatan (lihat juga yang
surveillance KPS.8.4)
sistematik dan proaktif untuk menentukan
angka infeksi biasa (endemik)
Program termasuk sistem investigasi outbreak dari penyakit infeksi (lihat juga Sasaran
Keselamatan
Program diarahkanPasienoleh
5, EPperaturan
1). dan prosedur yang berlaku
Tujuan penurunan risiko dan sasaran terukur dibuat dan direview secara teratur.
Program sesuai dengan ukuran, lokasi geografis, pelayanan dan pasien rumah sakit.
Semua area pelayanan pasien di rumah sakit dimasukkan dalam program pencegahan dan
pengendalian
Semua area staf infeksi
di rumah sakit dimasukkan dalam program pencegahan dan pengendalian infeksi
Semua area pengunjung di rumah sakit dimasukkan dalam program pencegahan dan
pengendalian
Rumah sakit infeksi
telah menetapkan fokus program melalui pengumpulan data yang ada di Maksud
dan Tujuan a) sampai
Data yang dikumpulkan f) a) sampai f) dievaluasi/dianalisis.
Berdasarkan evaluasi/analisis data, maka diambil tindakan memfokus atau memfokus ulang
program
Rumahpencegahan dan pengendalian
sakit melakukan infeksi. risiko paling sedikit setiap tahun dan hasil
asesmen terhadap
asesmen
Rumah sakit didokumentasikan.
telah mengidentifikasi proses terkait dengan risiko infeksi (lihat juga MPO.5, EP 1)
Rumah sakit telah mengimplementasi strategi penurunan risiko infeksi pada seluruh proses
(lihatRumah
juga MPO.5, EP 1)
sakit mengidentifikasi risiko mana (lihat juga PPI. 7.1 sampai dengan PPI.7.5) yang
membutuhkan kebijakan dan
Pembersihan peralatan dan metodeatau prosedur, edukasi
sterilisasi di staf, perubahan
pelayanan praktik
sterilisasi dan kegiatan
sentral lainnya
sesuai dengan
tipe peralatan
Metode pembersihan peralatan, disinfeksi dan sterilisasi dilaksanakan diluar pelayanan
sterilisasi
Manajemen sentral
laundryharusdansesuai
linendengan tipesesuai
yang tepat peralatan
untuk meminimalisasi risiko bagi staf dan pasien.
Ada proses koordinasi pengawasan yang menjamin bahwa semua metode pembersihan,
disinfeksi dan sterilisasi
Ada kebijakan sama di seluruh
dan prosedur rumah sakit.
yang konsisten dengan peraturan dan perundangan di tingkat
nasional dan ada standar profesi yang mengidentifikasi
Untuk peralatan dan material single-use yang direuse, proses
adapengelolaan peralatan
kebijakan termasuk yangitem a)
untuk
sampai e) di Maksud dan Tujuan.
Kebijakan telah dilaksanakan/diimplementasikan
Kebijakan telah di monitor.
Pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh dikelola untuk meminimalisasi risiko
penularan. (lihat juga
Penanganan dan AP.5.1,
pembuanganMaksud dan dan
darah Tujuan)
komponen darah dikelola untuk meminimalisasi
risiko penularan. (lihat juga AP.5.1, Maksud
Area kamar mayat dan post mortem untuk meminimalisasi dan Tujuan) risiko penularan.
Benda tajam dan jarum dikumpulkan pada wadah yang khusus yang tidak dapat tembus
(puncture
Rumah proof)
sakit dan tidak direuse.
membuang benda tajam dan jarum secara aman atau bekerja sama dengan
sumber-sumber yang kompeten
Pembuangan benda tajam dan untuk menjamin
jarum bahwa
konsisten wadah
dengan bendapencegahan
kebijakan tajam dibuang dandi tempat
pengendalian
Sanitasi dapurinfeksi rumah sakit.
dan penyiapan makanan ditangani dengan baik untuk meminimalisasi risiko infeksi
Pengontrolan engineering/Engineering control diterapkan untuk meminimalisasi risiko infeksi
di area yang sakit
Rumah tepatmenggunakan
di rumah sakitkriteria risiko untuk menilai dampak renovasi atau pembangunan
(konstruksi)
Risiko danbaru.
dampak renovasi atau kontruksi terhadap kualitas udara dan kegiatan pencegahan
dan pengendalian
Pasien yang sudah infeksi dinilai dan
diketahui atau dikelola.
diduga infeksi menular harus di isolasi sesuai kebijakan
rumah sakit dan pedoman yang direkomendasikan.
Kebijakan dan prosedur mengatur pemisahan antara pasien dengan penyakit menular, dari
pasien lain yangdan
Kebijakan berisiko tinggi,
prosedur yang rentan
mengatur karenacara
bagaimana immunosuppressed
mengelola pasienatau sebab
dengan lain dan
infeksi staf.
airborne
untukRumah
jangkasakit
waktu pendek ketika
mempunyai ruangan
strategi untukbertekanan negatif tidak
berurusan dengan tersedia
arus pasien dengan penyakit yang
menular
Ruangan bertekanan negatif tersedia dan di monitor secara rutin untuk pasien infeksius yang
membutuhkan isolasi
Staf dididik tentang untuk infeksi
pengelolaan airborne;
pasien bila ruangan bertekanan negatif tidak segera
infeksius
Rumah sakit mengidentifikasi situasi dimana sarung tangan dan atau masker atau pelindung
mata
Sarungdibutuhkan
tangan dan atau masker atau pelindung mata digunakan secara tepat dan benar
Rumah sakit mengidentifikasi situasi mana diperlukan prosedur cuci tangan, disinfeksi tangan
atau disinfeksi
Prosedur permukaan.
cuci tangan dan desinfeksi digunakan secara benar di seluruh area tersebut
Rumah sakit mengadopsi pedoman hand hygiene dari sumber yang berwenang
Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi diintegrasikan ke dalam program peningkatan
mutuKepemimpinan
dan keselamatan daripasien
programrumah sakit (lihat
pencegahan juga
dan PMKP.1.1, EP)
pengendalian infeksi termasuk dalam
mekanisme pengawasan dari program mutu dan
Risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan ditelusuri keselamatan pasien rumah sakit
Angka infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan ditelusuri
Kecenderungan infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan ditelusuri
Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi diukur.
Pengukuran tersebut mengidentifikasi infeksi penting secara epidemiologis
Proses di tata ulang berdasarkan risiko, angka dan kecenderungan data dan informasi
Proses di tata ulang untuk menurunkan risiko infeksi ke level serendah mungkin
Angka infeksi terkait pelayanan kesehatan dibandingkan dengan angka-angka di rumah sakit
lain
Rumah sakitkomparasi
melalui membandingkan data dasar (lihat
angka yangjuga PMKP.4.2,
ada EP 2 dan
dengan praktik MKI.20.2,
terbaik EP 3) ilmiah
dan bukti
Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada staf medis
Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada staf perawat
Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada manajemen
Hasil program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaporkan kepada Kementerian
Kesehatan
Rumahatau sakitDinas Kesehatan
melakukan sesuai
tindak ketentuan
lanjut (lihat
yang benar juga MKI.20.1,
terhadap laporanEP 1)Kementerian
dari
Kesehatan
Rumahatau sakitDinas Kesehatan program pencegahan dan pengendalian infeksi yang mengikut
mengembangkan
sertakan
Rumah seluruh
sakit staf dan profesional
memberikan lain, pasien
pendidikan tentangdan keluarga. dan pengendalian infeksi kepada
pencegahan
seluruh
Rumahstaf sakit
dan profesional
memberikan lain
pendidikan tentang pencegahan dan pengendalian infeksi kepada
pasien dan keluarga.
 Semua staf diberi pendidikan tentang kebijakan, prosedur, dan praktek-praktek program
pencegahan dan secara
Edukasi staf pengendalian
periodik(lihat juga KPS.7
diberikan danrespon
sebagai TKP.5.4)
terhadap kecenderungan yang signifikan
dalam data infeksi.
Capaian PPI
0.00%
Standar No urut
TKP.1. 1
2
3
4
TKP.1.1. 1
2
3
TKP.1.2. 1
2
3
TKP.1.3. 1
2
TKP.1.4. 1
2
3
TKP.1.5. 1
2
TKP.2. 1
2
3
4
5
6
TKP.3. 1
2
3
4
TKP.3.1. 1
2
3
4
TKP.3.2. 1
2
3
4
TKP.3.2.1. 1
2
3
TKP.3.3. 1
 2
3
4
5
6
TKP.3.3.1. 1
2
3
TKP.3.3.2. 1
2
3
4
TKP.3.4. 1
2
3
TKP.3.5. 1
2
3
4
TKP.4. 1
2
3
4
5
6
TKP.5. 1
2
TKP.5.1. 1
2
3
4
TKP.5.1.1. 1
2
TKP.5.2. 1
2
3
4
5
TKP.5.3. 1
2
TKP.5.4. 1
2
TKP.5.5. 1
2
3
4
5
TKP.6. 1
2
3
TKP.6.1. 1
2
3
4
5
TKP.6.2. 1
2
3
4
Template - Rumah Sakit

Elemen Penilaian Nilai

Struktur organisasi pengelola dan tata kelola (SOTK) diuraikan dalam dokumen tertulis, dan
mereka
Tanggung yang
jawabbertanggung jawab untuk
dan akuntabilitas memimpin/mengendalikan
(badan-) pengelola dimuat dalamdan mengelola
dokumen diidentifikasi
tersebut
Dokumen tersebut menjelaskan bagaimana kinerja badan pengelola dan para manajer
dievaluasi dengan kriteria
Ada dokumentasi yang terkait.
penilaian kinerja tahunan terhadap tata kelola/pengelolaan (badan
pengelola) pimpinan.
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas misi rumah sakit
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, menjamin adanya review berkala terhadap
misi rumah
Mereka yangsakit
bertanggung jawab atas tata kelola, mengumumkan misi rumah sakit ke publik.
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas rencana
stratejik dan rencana untuk
Bila kewenangan manajemen rumah persetujuan
memberikan sakit, maupun kebijakan dan
didelegasikan, prosedur
maka hal inioperasional
dijabarkan
dalam kebijakan dan prosedur tentang tata kelola
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas strategi
rumah sakit yang
Mereka dan program yang jawab
bertanggung terkaitatas
dengan
tata pendidikan para profesional
kelola, memberikan persetujuankesehatan serta
atas modal
(capital)
Merekadan yang
anggaran operasional
bertanggung rumah
jawab atas sakit
tata kelola, mengalokasikan sumber daya yang
dibutuhkan untuk mencapai misi rumah sakit
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, menetapkan manajer senior rumah sakit
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, melakukan evaluasi kinerja dari manajer
senior
Evaluasirumah sakitmanajer senior dilaksanakan paling sedikit setahun sekali
terhadap
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas rencana
rumah sakit untuk
Mereka mutu dan keselamatan
yang bertanggung pasien.
jawab atas tata (lihat
kelola, juga PMKP.1,
secara Maksud dan
teratur menerima danTujuan)
menindaklanjuti laporan tentang
Pendidikan dan pengalaman program
manajer seniormutu dandengan
sesuai keselamatan pasien.
persyaratan di (lihat
dalamjuga PMKP.1.4,
uraian jabatanEP
Manajer senior atau direktur mengelola operasional rumah sakit sehari-hari, termasuk
tanggung
Manajerjawab yangatau
senior digambarkan dalam uraian
direktur mengelola jabatan.rumah sakit sehari-hari, termasuk
operasional
tanggung jawabatau
Manajer senior yangdirektur
digambarkan dalamkepatuhan
menjamin uraian jabatan.
terhadap kebijakan yang telah disetujui
Manajer senior atau Direktur menjamin kepatuhan terhadap undang-undang dan peraturan
yangManajer
berlaku (lihat
seniorjuga
atauAPK.6, EP 1menanggapi/merespon
Direktur dan 2) setiap laporan dari lembaga pengawas
dan regulator
Para pimpinan rumah sakit diperkenalkan secara formal atau informal
Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab untuk menentukan misi rumah sakit
Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab untuk menyusun dan menetapkan berbagai
kebijakan dan prosedur
Para pimpinan yangsama
bekerja diperlukan untuk misi
menjalankan menjalankan
rumah sakit misidan menjamin kebijakan dan
prosedur dipatuhi.
Pimpinan rumah sakit bertemu dengan tokoh masyarakat untuk mengembangkan dan
memperbaiki rencana
Pimpinan rumah sakit stratejik dan operasional
bersama guna menampung
dengan pimpinan kebutuhankesehatan
organisasi pelayanan masyarakat lain
menyusun rencana bagi masyarakat (lihat juga PPK.3, EP 2 dan
Pimpinan rumah sakit meminta masukan dari individu atau kelompok pemangku 3)
kepentingan
Rumah sakitdalam masyarakat dalam
berpartisipasi sebagai bagian dari
pendidikan rencana stratejik
masyarakat tentangdan operasional
promosi kesehatan dan
pencegahan penyakit
Perencanaan rumah sakit menjabarkan asuhan dan pelayanan yang harus disediakan
Asuhan dan pelayanan yang ditawarkan harus konsisten dengan misi rumah sakit (lihat juga
APK.1,
PimpinanEP menentukan
2) jenis asuhan dan pelayanan yang harus disediakan oleh rumah sakit
Pimpinan menggunakan proses untuk melakukan kajian dan menyetujui, sebelum digunakan
dalam asuhan
Rumah pasien,
sakit prosedur, rekomendasi
menggunakan teknologi, peralatan (sediaan)
dari berbagai farmasiprofesi
organisasi yang dianggap masih
dan sumber dalam
lain
yang berwewenang
Diperoleh peralatan,untuk menentukan,
perbekalan dan obatperalatan
(lihat jugadan perbekalan
MPO.2.2, EP 2)yang dibutuhkan dalam
Digunakan peralatan, perbekalan dan obat (lihat juga PAB.3, Maksud dan Tujuan dan PAB.3, EP 1)
Ada proses untuk pertanggungawaban kepemimpinan atas kontrak (lihat juga AP.5.8, EP 6;
AP.6.7, EP 6; AP.6.9; dan PAB.2, EP 5)
 Rumah sakit mempunyai gambaran tertulis dari sifat dan cakupan pelayanan yang diberikan
melalui perjanjian
Pelayanan kontrakberdasar kontrak dan perjanjian lainnya sesuai kebutuhan pasien.(lihat
diberikan
juga Pimpinan
AP.5.8, EP klinis
6, danberpartisipasi
AP.6.7, EP 6) dalam seleksi dari kontrak klinis dan bertanggungjawab atas
kontrak klinis. (lihat
Pimpinan juga AP.5.8,
manajemen EP 5, dandalam
berpartisipasi AP.6.7,seleksi
EP 5) manajemen kontrak dan bertanggung
jawab atas kontrak
Bila kontrak manajemen
dinegosiasi kembali atau diakhiri, rumah sakit menjaga kontinuitas pelayanan pasien.
Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi, terkait sifat kontrak, sebagai bagian dari program
peningkatan
Pimpinanmutuklinisdan
dankeselamatan pasienberpartisipasi
manajerial terkait rumah sakit. (lihat
dalamjuga AP.5.8,peningkatan
program EP 6) mutu dalam
analisis informasi mutu dan keselamatan yang berasal dari kontrak dengan pihak
Bila pelayanan yang dikontrakkan tidak memenuhi harapan mutu dan keselamatan, diambil luar. (lihat juga
tindakan.
Pimpinan rumah sakit menetapkan pelayanan yang akan diberikan oleh praktisi independen
diluarSeluruh
rumahpelayanan
sakit diagnostik, konsultasi dan pengobatan diberikan oleh praktisi independen
diluarPraktisi
rumahindependen
sakit, termasuk
yangtelemedicine,
memberikan teleradiologi dan interpretasi
pelayanan pasien dari diagnostik
di dalam rumah sakit tetapilain,
mereka
bukan pegawai atau anggota staf klinis yang dikredensial dan diberikan kewenangan
Mutu pelayanan oleh praktisi independen di luar rumah sakit dimonitor sebagai komponen yang
dari program
Pimpinanpeningkatan mutu rumah
medis, keperawatan dansakit.
pimpinan lainnya sudah mendapat pendidikan atau
sudah terbiasa dengan konsep dan metode
Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan peningkatan
lainnyamutu
berpartisipasi dalam proses yang terkait
dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien (lihat juga
Kinerja para profesional diukur sebagai bagian dari peningkatan PMKP.1.1, EP 1klinis.
kinerja dan PMKP.4, EP 4)
(lihat juga
KPS.11,
Ada prosesKPS.14, dan KPS.17)
terencana untuk melakukan rekruitmen staf (lihat juga KPS.2, EP 1);
Ada proses terencana untuk retensi staf;
Ada proses terencana untuk pengembangan diri dan pendidikan berkelanjutan bagi staf
(lihatPerencanaan
juga KPS.8); dilakukan dengan bekerja sama dan melibatkan semua departemen dan
pelayanan di rumah
Ada struktur sakit yang efektif yang digunakan oleh pimpinan medis, keperawatan dan
organisasi
pimpinan lainnya
Struktur sesuai untukbesaran
dengan melaksanakan tanggung jawab
dan kompleksitas rumahdan kewenangan mereka
sakit
Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung adanya komunikasi antar profesi
Struktur organisasi dan tata laksannaya mendukung perencanaan klinik dan pengembangan
kebijakan
Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung pengawasan atas berbagai isu etika profesi
Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung pengawasan atas mutu pelayanan klinik
Setiap departemen/unit atau pelayanan di rumah sakit dipimpin oleh seorang dengan
pelatihan, pendidikan,
Bila lebih dari satu dan pengalaman
orang memberikan yang setara dengan pelayanan
arahan/petunjuk, yang diberikan.
maka tanggung (lihat juga
jawab masing-
masing dijabarkan
Pimpinan secara tertulis.
departemen atau pelayanan memilih dan menggunakan format dan isi yang
seragam untuk dokumen perencanaan
Dokumen departemen atau pelayanan menguraikan tentang pelayanan saat ini dan yang
direncanakan
Kebijakanyang diberikan dari
dan prosedur olehsetiap
setiapdepartemen
departemenatauataupelayanan
pelayananmengarahkan pemberian
pelayanan yangdan
Kebijakan ditetapkan
prosedur dari setiap departemen atau pelayanan mengatur pengetahuan dan
keterampilan staf yang
Ada koordinasi dan integrasi diperlukan untukdi
pelayanan melakukan asesmen dan
setiap departemen ataumemenuhi
pelayanankebutuhan pasien
Ada koordinasi dan integrasi pelayanan dengan departemen dan pelayanan lain.
Pimpinan merekomendasikan ruangan yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan
Pimpinan merekomendasikan kebutuhan peralatan yang dibutuhkan untuk memberikan
pelayanan
Pimpinan merekomendasikan jumlah dan kualifikasi staf yang dibutuhkan untuk memberikan
pelayanan
Pimpinan(lihat juga AP.6.3, EP 5) sumber daya khusus lainnya yang dibutuhkan untuk
merekomendasikan
memberikan
Pimpinan memilikipelayanan
sebuah proses untuk menjawab kekurangan sumber daya.
Pimpinan mengembangkan kriteria yang terkait dengan pendidikan, keterampilan,
pengetahuan
Pimpinandan pengalamankriteria
menggunakan yang dibutuhkan staf waktu
tersebut pada profesional departemen
melakukan seleksi staf atau
merekomendasikan staf profesional
Pimpinan menetapkan program orientasi bagi staf departemen yang didokumentasikan. (lihat
juga Semua
KPS.7; AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2,
staf departemen EP 6) menjalani program tersebut. (lihat juga KPS.7; AP.5.1,
telah selesai
EP 5; dan AP.6.2, EP 6)
 Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu (quality measures) yang mengatur pelayanan yang
diberikan dalammelaksanakan
Pimpinan departemen atau pelayanan
pengukuran termasuk
mutu terkaitkriteria
dengana)kinerja
sampai d) dalam
staf di Maksud dan Tujuan
menjalankan
tanggung jawab merekaprogram
Pimpinan melaksanakan di departemen atau pelayanan
pengendalian mutu apabila dibutuhkan
Pimpinan departemen atau pelayanan diberikan data dan informasi yang dibutuhkan untuk
mengelola danpengukuran
Kegiatan meningkatkandanasuhan dan pelayanan
peningkatan mutu di departemen dan di pelayanan dilaporkan
secara berkala dalam mekanisme pengawasan
Pimpinan rumah sakit menetapkaan norma-normamutu di rumah sakit.
etis dan hukum yang melindungi pasien
dan hak mereka. (lihat juga HPK.1, EP 1 dan 2)
Pimpinan menyusun kerangka kerja untuk mengelola etika rumah sakit
Pimpinan mempertimbangkan norma etis nasional dan international dalam mengembangkan
kerangka
Rumahkerja kode
sakit etik rumah sakitkepemilikan dari rumah sakit. (lihat juga AP.5.1, EP 5, dan
memberitahukan
AP.6.1.
Rumah EP 2) menjelaskan secara jujur pelayanan bagi pasien
sakit
Rumah sakit menetapkan kebijakan tentang penerimaan, transfer dan pemulangan pasien
(lihat
Rumah juga APK.1.1,
sakit secaraEP 2; APK.3,
teliti EP 1,
membuat dan APK.4,
penagihan EPpelayanannya
atas 1-4)
Rumah sakit memberitahukan, mengevaluasi dan menyelesaikan konflik apabila insentif
finansial dan pembayaran
Kerangka kerja rumahmerugikan asuhan
sakit untuk pasien etis mendukung hal-hal yang
manajemen
dikonfrontasi/diharapkan
Kerangka kerja rumahpada sakitdilema etis dalam asuhan
untuk manajemen pasien
etis mendukung hal-hal yang dikonfrontasikan
pada dilema etis dalam
Dukungan ini siap tersedia pelayanan non klinis
Kerangka kerja rumah sakit memperlengkapi pelaporan yang aman bagi masalah etis dan
hukum / legal
Capaian TKP
0.00%
Standar No urut
MFK. 1. 1
2
3
MFK. 2. 1
2
3
4
MFK. 3. 1
2
3
MFK. 3.1. 1
2
MFK. 4. 1
2
3
4
5
6
MFK. 4.1. 1
2
3
MFK. 4.2. 1
2
MFK. 5. 1
2
3
4
5
6
7
8
MFK. 6. 1
2
MFK. 6.1. 1
2
3
MFK. 7. 1
2
3
MFK. 7.1. 1
2
3
4
5
MFK. 7.2. 1
2
3
4
5
MFK. 7.3. 1
2
3
MFK. 8. 1
2
3
4
5
6
MFK. 8.1. 1
2
MFK. 8.2. 1
2
3
MFK. 9. 1
2
MFK. 9.1. 1
2
3
MFK. 9.2. 1
2
3
4
MFK.10. 1
2
3
4
5
MFK.10.1. 1
2
MFK.10.2. 1
2
MFK.11. 1
2
MFK.11.1. 1
2
3
4
MFK.11.2. 1
2
MFK.11.3. 1
2
Template - Rumah Sakit

Elemen Penilaian Nilai

Pimpinan rumah sakit dan mereka yang bertanggung jawab atas pengelolaan fasilitas
mengetahui peraturan perundang-undangan
Pimpinan menerapkan ketentuan yang berlaku dan ketentuan
atau ketentuan lainnya yangyang
alternatif berlaku terhadap fasilitas
disetujui
Pimpinan memastikan rumah sakit memenuhi kondisi seperti hasil laporan terhadap fasilitas
atau catatan tertulis
Ada rencana pemeriksaan yang dilakukan
yang mencakup oleh f)
a) sampai otoritas
Maksud setempat
dan Tujuan
Rencana tersebut terkini atau di update
Rencana tersebut dilaksanakan sepenuhnya
Rumah sakit memiliki proses evaluasi periodik dan update rencana tahunan
Program pengawasan dan pengarahan dapat ditugaskan kepada satu orang atau lebih.
Kompetensi petugas tersebut berdasarkan atas pengalaman atau pelatihan
Petugas tersebut merencanakan dan melaksanakan program meliputi elemen a) sampai g)
Maksud
Ada program dan Tujuan.
untuk memonitor semua aspek dari program manajemen risiko fasilitas/lingkungan
Data monitoring digunakan untuk mengembangkan/meningkatkan program
Rumah sakit mempunyai program untuk memberikan keselamatan dan keamanan bagi
fasilitas fisik, termasuk
Program memonitor dan
tersebut memastikan mengamankan
bahwa area yang diidentifikasi
semua staf, pengunjung sebagai risiko
dan pedagang/vendor dapat
diidentifikasi, dan semua area yang berisiko keamanannya dimonitor
Program tersebut efektif untuk mencegah cedera dan mempertahankan kondisi aman bagi dan dijaga keamanannya
pasien,
Programkeluarga,
meliputistaf dan pengunjung.
keselamatan (lihat juga
dan keamanan SKP.6,masa
selama EP 1)pembangunan dan renovasi
Pimpinan memanfaatkan sumber daya sesuai rencana yang disetujui
Bila terdapat badan independen dalam fasilitas pelayanan pasien akan disurvei, rumah sakit
memastikan
Rumah sakitbahwa badan tersebut
mempunyai mematuhi program
hasil pemeriksaan fasilitaskeselamatan.
fisik terkini dan akurat yang
didokumentasikan
Rumah sakit mempunyai rencana mengurangi risiko yang nyata berdasarkan pemeriksaan
tersebut
Rumah sakit memperlihatkan kemajuan dalam melaksanakan rencananya
Rumah sakit menyusun rencana dan anggaran yang memenuhi peraturan perundangan dan
ketentuan
Rumahlain sakit menyusun rencana dan anggaran untuk meningkatkan atau mengganti sistem,
bangunan,
Rumah sakitkomponen
atau yang diperlukan
mengidentifikasi bahan danagar fasilitas
limbah tetap dapat
berbahaya beroperasi secara
dan mempunyai daftar aman dan
terbaru/mutakhir
Rencana untuk dari bahan berbahaya
penanganan, tersebutdan
penyimpanan di rumah sakit. (lihat
penggunaan juga AP.5.5,
yang aman disusunEPdan
1, dan
diimplementasikan/diterapkan
Rencana untuk pelaporan dan (lihat juga AP.5.1,
investigasi dariMaksud
tumpahan,dan Tujuan,
paparandan EP 3; AP.5.5,
(exposure) EP 3;
dan insiden
lainnya disusun
Rencana dan penanganan
untuk diterapkan. limbah yang benar di dalam rumah sakit dan pembuangan
limbah berbahaya
Rencana untuksecara aman
alat dan dan sesuai
prosedur ketentuanyang
perlindungan hukum disusun
benar dalamdan diterapkan.ada
penggunaan, (lihat juga
tumpahan
Rencana danuntuk
paparan disusun dan diterapkan.
mendokumentasikan (lihat juga
persyaratan, AP.5.1,
meliputi EP 4;
setiap AP.6.2,
izin, EP atau
lisensi, 5; dan AP.6.6,
ketentuan
persyaratan
Rencanalainnya
untuk disusun
pemasangan dan diterapkan.
label pada bahan dan limbah berbahaya disusun dan diterapkan.
(lihatBila
jugaterdapat
AP.5.5, EPunit independen EP
5; dan AP.6.6, 5) fasilitas pelayanan pasien yang akan disurvei, rumah
dalam
sakitRumah
memastikan bahwamengidenfikasi
sakit harus unit tersebut mematuhi
kemungkinan rencana penanganan
terjadinya bencanabahan berbahaya.
internal dan eksternal,
seperti keadaan darurat dalam masyarakat, wabah dan bencana
Rumah sakit merencanakan untuk menangani kemungkinan bencana, meliputi item alam atau bencana lainnya, serta
a) sampai
g) di Seluruh
atas rencana diujicoba secara tahunan atau sekurang-kurangnya elemen kritis dari c)
sampai g) dari
Pada akhir setiap rencana
uji coba, dilakukan tanya-jawab (debriefing) mengenai ujicoba yang dilakukan
Bila terdapat badan independen dalam fasilitas pelayanan pasien yang akan disurvei, rumah
sakitRumah
memastikan bahwa unit tersebut
sakit merencanakan mematuhi
program rencana kesiapan
untuk memastikan seluruhmenghadapi
penghuni rumah bencana.
sakit aman
dari kebakaran, asap atau kedaruratan lain yang bukan kebakaran.
Program dilaksanakan secara terus-menerus dan komprehensif untuk memastikan bahwa
seluruh
Bila ruang
terdapatrawat
badanpasien dan tempat
independen kerja staf
di fasilitas termasukpasien
pelayanan dalamyangprogram.
akan disurvei, rumah sakit
memastikan bahwa badan tersebut mematuhi rencana pengamanan kebakaran.
Program termasuk pengurangan risiko kebakaran;
Program termasuk asesmen risiko kebakaran saat ada pembangunan di atau berdekatan
dengan
Programfasilitas;
termasuk deteksi dini kebakaran dan asap;
Program termasuk meredakan kebakaran dan pengendalian (containment) asap.
Program termasuk evakuasi/ jalan keluar yang aman dari fasilitas bila terjadi kedaruratan
akibat kebakaran
Sistem deteksidan kedaruratan
kebakaran dan bukan
pemadamankebakaran.
diinspeksi dan diuji coba, serta dipelihara, yang
frekuensinya ditetapkan oleh rumah sakit
Staf dilatih untuk berpartisipasi dalam perencanaan pengamanan kebakaran dan asap (lihat
juga Semua
MFK.11.1,stafEP1)
berpartisipasi sekurang-kurangnya setahun sekali dalam rencana pengamanan
kebakaran dan asap.
Staf dapat memeragakan (Lihatcara
jugamembawa
MFK 11.1,pasien
EP 1). ke tempat aman.
Pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan peralatan dan sistem didokumentasikan.
Rumah sakit membuat kebijakan dan/atau prosedur untuk melarang merokok.
Kebijakan dan/atau prosedur tersebut berlaku bagi pasien, keluarga, pengunjung dan staf.
Kebijakan dan/atau prosedur tersebut telah dimplementasikan
Peralatan medis di seluruh rumah sakit dikelola sesuai rencana. (lihat juga AP.5.4, EP 1, dan
AP.6.5, EP 1)
Ada daftar inventaris untuk seluruh peralatan medis. (lihat juga AP.5.4, EP 3, dan AP.6.5, EP 4)
Peralatan medis diinspeksi secara teratur. (lihat juga AP.5.4, EP 4, dan AP.6.5, EP 4)
Peralatan medis diuji coba sejak baru dan sesuai umur, penggunaan dan rekomendasi pabrik
(lihat juga AP.5.4,
Ada program EP 5, dan AP.6.5,
pemeliharaan EP (lihat
preventif 5) juga AP.5.4, EP 6, dan AP.6.5, EP 6)
Tenaga yang kompeten memberikan pelayanan ini.
Data hasil monitoring dikumpulkan dan didokumentasikan untuk program manajemen
peralatan
Data hasil medis.
monitoring(lihatdigunakan
juga AP.5.4, EP 7,keperluan
untuk dan AP.6.5, EP 7)
perencanaan dan perbaikan
Ada sistem penarikan kembali produk/peralatan di rumah sakit
Kebijakan atau prosedur yang mengatur penggunaan setiap produk dan peralatan yang dalam
proses
Kebijakanpenarikan kembali.
dan prosedur tersebut diimplementasikan.
Air minum tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu
Listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu
Rumah sakit mengidentifikasi area dan pelayanan yang berisiko paling tinggi bila terjadi
kegagalan
Rumah sakit listrik atau airuntuk
berusaha minum terkontaminasi
mengurangi atauhal
risiko bila terganggu.
itu terjadi.
Rumah sakit merencanakan sumber listrik dan air minum alternatif dalam keadaan emergensi.
Rumah sakit melakukan uji coba sumber air minum alternatif sekurangnya setahun sekali atau
lebih
Rumah sering
sakitbila diharuskan oleh
mendokumentasi peraturan
hasil uji cobaperundangan
tersebut yang berlaku atau oleh kondisi sumber
Rumah sakit melakukan uji coba sumber listrik alternatif sekurangnya setahun sekali atau
lebih
Rumah sering
sakitbila diharuskan oleh
mendokumentasi peraturan
hasil uji cobaperundangan
tersebut yang berlaku atau oleh kondisi sumber
Rumah sakit mengidentifikasi sistem pendukung, gas medis, ventilisasi dan sistem kunci lainnya.
Sistem kunci diperiksa secara teratur
Sistem kunci diuji coba secara teratur
Sistem kunci dipelihara secara teratur
Sistem kunci ditingkatkan bila perlu
Kualitas air dimonitor secara teratur
Air yang digunakan untuk hemodialisis/chronic renal dialysis diperiksa secara teratur.
Data hasil monitoring dikumpulkan dan didokumentasikan untuk program manajemen
pendukung/utiliti
Data hasil monitoring medis.
digunakan untuk tujuan perencanaan dan peningkatan
 Untuk setiap komponen dari program manajemen fasilitas dan keselamatan rumah sakit, ada
pendidikan yangmeliputi
Pendidikan direncanakan untuk memastikan
pengunjung, staf dari
pedagang/vendor, semuakontrak
pekerja shift dapat
dan menjalankan
lainnya yang
diidentifikasi rumah sakit serta stafnya yang bekerja dalam beberapa shift.
Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan peran mereka dalam menghadapi kebakaran.
Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan tindakan untuk menghilangkan,
mengurangi/meminimalisir
Staf dapat menjelaskanatau melaporkan
dan/atau tentang keselamatan,
memperagakan keamanan dan
tindakan, kewaspadaan, risiko lainnya.
prosedur dan
partisipasi
Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan prosedur dan peran mereka dalamdan
dalam penyimpanan, penanganan dan pembuangan limbah gas medis, bahan
penanganan kedaruratan
Staf dilatih dan bencana internal
untuk mengoperasikan peralatanatau ekternal
medis (community).
dan sistem utiliti sesuai ketentuan
pekerjaannya.
Staf dilatih untuk memelihara peralatan medis dan sistem utiliti sesuai ketentuan pekerjaannya.
Pengetahuan staf dites berdasarkan perannya dalam memelihara fasilitas yang aman dan efektif.
Pelatihan dan testing staf didokumentasikan dengan mencatat siapa yang dilatih dan dites,
serta hasilnya.
Capaian MFK
0.00%