Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LOSARANG
Jln. By Pass Krimun Losarang RT 006 RW 002 Krimun Kec. Losarang
Kode Pos 45253 email: pkmlosarang@gmail.com telp (0234) 505026

BON OBAT SEMENTARA

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Losarang Mengajukan permohonan
obat sementara :

NO NAMA OBAT/ALKES BANYAKNYA KET


1 GARAM ORALIT 1000 SASET
2 Gliseril Guayakolat 10.000 TABLET
3 CTM 10.000 TABLET
4 HERBAKOF SYR 500 FLS
5 B6/PIRIDOKSIN 6000 TABLET
6 CAPTROPIL 3000 TABLET
7 B6 6000 TABLET
8 HCT 3000 TABLET
9 ETANOL 70% 100 ML 50 BOTOL

Indramayu, 28 Mei 2018


Kepala UPTD Puskesmas Losarang

dr. H. ANDRI
NIP. 19821229 201101 1 002

Anda mungkin juga menyukai