INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN WAJIB

Januari s/d Desember 2017

PUSK : JEULINGKE

KOTA : BANDA ACEH

CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7.0

I. UPAYA KESEHATAN WAJIB

A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN
PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG
1 Cakupan pendataan keluarga sehat 2 1 50.00 100.00 50.0
2 12 12 100.00 100.00 100.0
Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung
Puskesmas
PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG
4 Cakupan Survey PHBS di Tatanan Rumah Tangga 210 210 100.00 75 133.3
5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok 7 7 100.00 100 100.0
oleh Petugas di Masyarakat
6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu 7 7 100.00 40 250.0
Purnama & Madya
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui 5 5 100.00 80 125.0
Persentase (%) Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif
(untuk kota)

CAKUPAN VARIABEL 1.A. 91.7 82.5 126.4

B. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 4,008 3964 98.90 100 98.9
2 Cakupan Pengawasan SPAL 4,008 3964 98.90 100 98.9
3 Cakupan Pengawasan TTU 11 11 100.00 100 100.0
4 Cakupan Pengawasan Jamban 4,008 4008 100.00 60 166.7
5 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 156 109 69.87 100 69.9
6 Cakupan Pengawasan Sampah Rumah Tangga 4,008 4008 100.00 100 100.0
7 Cakupan Pengawasan Air Bersih 4,008 4008 100.00 25 400.0
CAKUPAN VARIABEL 1.B. 95.4 83.6 147.8

1
PUSK : JEULINGKE

KOTA : BANDA ACEH

CAKUPAN KINERJA
C.
No. UPAYA KIA & KB JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 418 399 95.45 95 100.5
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 398 405 101.76 90 113.1
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 83 56 67.47 80 84.3
4 Cakupan Pelayanan Nifas 405 387 95.56 90 106.2
KESEHATAN ANAK
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 377 401 106.37 90 118.2
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN 3) 377 387 102.65 90 114.1
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 61 29 47.54 80 59.4
8 Cakupan Kunjungan Bayi 191 95 49.74 90 55.3
9 Pelayanan kesehatan anak balita 1,028 501 48.74 90 54.2
KELUARGA BERENCANA
10 Cakupan Peserta KB Aktif 2,935 2036 69.37 70 99.1
CAKUPAN VARIABEL 1.C. 78.5 86.5 90.4
D. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
1 Cakupan balita mempunya KMS (K/S) 1028 871 84.73 100 84.7
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 1028 511 49.71 85 58.5
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) 191 72 37.70 85 44.3
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan) 1028 719 69.94 85 82.3
5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 405 405 100.00 90 111.1
6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 405 399 98.52 95 103.7
7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin 52 24 46.15 100 46.2
8 Cakupan ibu hamil (KEK) yang dapat PMT 1 1 100.00 100 100.0
Cakupan rumah tangga mengkomsumsi garam yudium 150 78 52.00 85 61.2
9 Cakupan mengkomsumsi garam yudium di sekolah 180 121 67.22 80 84.0
10 Cakupan ASI Eksklusif 405 203 50.12 44 113.9
CAKUPAN VARIABEL 1.D. 70.8 87.1 82.7

2
PUSK : JEULINGKE

KOTA : BANDA ACEH

CAKUPAN KINERJA
E.
No. UPAYA PENCEGAHANJENIS
DAN KEGIATAN
PENGENDALIAN PENYAKIT SASARAN PENCAPAIAN TARGET

PELAYANAN IMUNISASI DASAR

1 Cakupan BCG 353 295 83.57 90 92.9
2 Cakupan DPTHB 1 353 311 88.10 90 97.9
3 Cakupan DPTHB 3 353 266 75.35 90 83.7
4 Cakupan Polio 4 353 285 80.74 90 89.7
5 Cakupan Campak 353 301 85.27 90 94.7
PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
6 Cakupan BIAS DT 201 110 54.73 95 57.6
7 Cakupan BIAS Td 232 97 41.81 95 44.0
8 Cakupan BIAS Campak 201 110 54.73 95 57.6
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 412 431 104.61 90 116.2
10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 5 2 40.00 80 50.0
12 Cakupan Desa/ Kelurahan Mengalami KLB Yang Dilkukan 0 0 100.00 100 100.0
Penyelidikan Epidemiologi <24 jam
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR
13 Posbindu PTM 7 7 100.00 100.00 100.00
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR
14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita 179 1 0.56 100 0.6 v
Cakupan Penemuan Pasien TB BTA Positif 18 10 55.56 85 65.4
15 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 8 8 100.00 85 117.6
16 Cakupan Penderita DBD yang ditangani 33 33 100.00 100 100.0
17 Cakupan Penemuan Penderita Diare 738 296 40.11 100 40.1
CAKUPAN VARIABEL 1.E. 70.9 92.2 75.5
F. UPAYA PENGOBATAN
1 Pemberi Pelayanan Kegawat Daruratan yang bersertifikat 6 2 33.33 100 33.3 v
BLS/PPGD/GELS/ALS
2 Cakupan Penggunaan obat rasional 300 212 70.67 100 70.7 v
3 Cakupan Pelayanan obat dan Perbekalan Kesehatan 156 141 90.38 100 90.4 v
CAKUPAN VARIABEL 1.F. 95.7 100.0 95.7
CAKUPAN VARIABEL 1. 83.8 98.4

3
 INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
PERIODE JANUARI S/D DESEMBER 2017
PUSKESMAS ; BANDA RAYA
KOTA ; BANDA ACEH
TARGET PENCAPAIA CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN N
TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7

II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

A. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
1 Cakupan Promosi kesehatan UKS dan sikat gigi massal di TK 263 250 95 100 95.06
2 Cakupan Promosi kesehatan UKS dan sikat gigi massal di SD 271 258 95 100 95.20
Cakupan pembinaan dan penyegaran UKS dan dokter kecil tingkat
3 6 6 100 100 100.00
SD dan SMP
CAKUPAN VARIABEL 2.A. 96.75 96.75
B. UPAYA PELAYANAN KESEHATAN PEDULI REMAJA (PKPR)
1 Cakupan Penyuluhan Kespro dan Napza (bulan Juli ) 2217 762 34.37 100 34.37
CAKUPAN VARIABEL 2.B. 34.37 34.37
C. UPAYA PELAYANAN KESEHATAN HAJI
1 Cakupan Tes Kebugaran Jemaah Haji 65 65 100.00 100 100.00
2 Cakupan Surveilen Epidemiologi / pelacakan K3JH 65 65 100.00 100 100.00
3 Cakupan Sosialisasi kesehatan bagi jemaah haji 65 65 100.00 100 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.D. 100.00 100.00
D. UPAYA KES. GIGI & MULUT
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat 1897 705 37.16 100 37.16
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 6 6 100.00 80 125.00
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 447 351 78.52 80 98.15
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK 263 250 95.06 80 118.82
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 209 201 96.17 80 120.22
Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan
6 263 150 57.03 100 57.03
Kesehatan Gigi
 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan
7 656 210 32.01 100 32.01
Kesehatan Gigi
CAKUPAN VARIABEL 2.E. 70.85 84.06
E. UPAYA KESEHATAN JIWA
1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Jiwa 28 9 32.14 80 40.18
Cakupan Penyuluhan Kesehatan Jiwa ke Masyarakat oleh Petugas
3 1 1 100.00 100 100
Puskesmas dan Kader
CAKUPAN VARIABEL 2.F. 66.07 70.09
F. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
1 Cakupan Pelayanan POSYANDU Lansia 7 7 100.00 100 100.00
2 Cakupan Pembinaan senam lansia 7 7 100.00 100 100.00
3 Cakupan Penyegaran Kader PTM dan Lansia 1 1 100.00 100 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.F. 100.00 100.00

CAKUPAN VARIABEL 2. 78.01 80.88

3120
v
v
TABEL 1. PENILAIAN CAKUPAN KEGIATAN

CAKUPAN KINERJA

No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN

(4/3 X 100%)
TARGET
(5/6 X 100%)

1 2 3 4 5 6 7

I. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESSENSIAL

A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN
PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG
1 Cakupan pendataan keluarga sehat 2 1 50.00 100.00 50.0
2 12 12 100.00 100.00 100.0
Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung
Puskesmas
PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG
3 Cakupan Survey PHBS di Tatanan Rumah Tangga 210 210 100.00 100 100.0
4 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok 7 7 100.00 100 100.0
oleh Petugas di Masyarakat
5 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu 7 7 100.00 100 100.0
Purnama & Madya
6 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui 5 5 100.00 80 100.0
Persentase (%) Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif
(untuk kota)

CAKUPAN VARIABEL 1.A. 91.7 96.7 91.7

B. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 4,008 3964 98.90 100 98.9
2 Cakupan Pengawasan SPAL 4,008 3964 98.90 100 98.9
3 Cakupan Pengawasan TTU 11 11 100.00 80 125.0
4 Cakupan Pengawasan Jamban 4,008 4008 100.00 100 100.0
5 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 156 109 69.87 80 87.3
6 Cakupan Pengawasan Sampah Rumah Tangga 4,008 4008 100.00 100 100.0
7 Cakupan Pengawasan Air Bersih 4,008 4008 100.00 100 100.0
CAKUPAN VARIABEL 1.B. 95.4 94.3 100.0
C. UPAYA KIA & KB
KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 418 399 95.45 100 95.5
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 398 405 101.76 100 100.0
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 83 56 67.47 80 84.3
4 Cakupan Pelayanan Nifas 405 387 95.56 90 100.0
KESEHATAN ANAK
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 377 401 106.37 100 100.0
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN 3) 377 387 102.65 90 100.0
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 61 29 47.54 80 59.4
8 Cakupan Kunjungan Bayi 191 95 49.74 90 55.3
9 Pelayanan kesehatan anak balita 1,028 501 48.74 100 48.7
KELUARGA BERENCANA
10 Cakupan Peserta KB Aktif 2,935 2036 69.37 70 99.1
CAKUPAN VARIABEL 1.C. 78.5 90.0 84.2
D. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
1 Cakupan balita mempunya KMS (K/S) 1028 871 84.73 100 84.7
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 1028 511 49.71 100 49.7
3 Cakupan Pelayanan kasus balita gizi buruk yang mendapat perawatan 0 0 0.00 100 0.0
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi dan Balita (6- 59 1219 791 64.89 85 76.3
bulan)
5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 405 405 100.00 100 100.0
6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 405 399 98.52 80 123.1
Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 untuk remaja putri 1000 1000 100.00 25 400.0
7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin / Balita Kurus 52 24 46.15 85 54.3
8 Cakupan ibu hamil (KEK) yang dapat PMT 1 1 100.00 95 105.3
9 Cakupan rumah tangga mengkomsumsi garam yodium 150 78 52.00 80 65.0
11 Cakupan ASI Eksklusif 405 203 50.12 47 106.6
12 Cakupan bayi dengan berat badan lahir rendah 0 0 0.00 8 0.0
13 Cakupan Bayi baru lahir yang mendapat IMD 0 0 0.00 47 0.0
14 Cakupan balita yang ditimbang naik berat badannya 0 617 0.00 0 0.0
15 Cakupan balita yang tidak naik berat badannya (T) 0 305 0.00 0 0.0
16 Cakupan balita ditimbang yang tidak naik berat badannya berturut 0 89 0.00 0 0.0
turut (2T)
17 Cakupan balita dibawah garis merah (BGM) 0 9 0.00 15 0.0
18 Cakupan Ibu hamil anemia 0 2 0.00 28 0.0
CAKUPAN VARIABEL 1.D. 41.5 55.3 64.7
E. UPAYA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG 353 295 83.57 100 83.6
2 Cakupan DPTHB 1 353 311 88.10 100 88.1
3 Cakupan DPTHB 3 353 266 75.35 100 75.4
 4 Cakupan Polio 4 353 285 80.74 100 80.7
5 Cakupan Campak 353 301 85.27 100 85.3
PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
6 Cakupan BIAS DT 201 110 54.73 95 57.6
7 Cakupan BIAS Td 232 97 41.81 95 44.0
8 Cakupan BIAS Campak 201 110 54.73 95 57.6
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 412 431 104.61 90 100.0
10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 5 2 40.00 80 50.0
11 Cakupan Desa/ Kelurahan Mengalami KLB Yang Dilakukan 0 0 0.00 100 0.0
Penyelidikan Epidemiologi <24 jam
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR
12 Cakupan Penderita Peneumonia Balita 179 1 0.56 100 0.6
13 Cakupan Penemuan Pasien TB BTA Positif 18 10 55.56 85 65.4
14 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 8 8 100.00 85 100.0
15 Cakupan Penderita DBD yang ditangani 33 33 100.00 100 100.0
16 Cakupan Penemuan Penderita Diare 738 296 40.11 100 40.1
17 Cakupan Pelayanan Kesehatan orang dengan Resiko terinfeksi HIV 0 0 0.00 100 0.0
18 Cakupan Jumlah ibu hamil diperiksa hepatitis 400 114 28.50 100 28.5
19 Cakupan pemberian obat cacing 0 0 0.00 100 0.0
PENYAKIT TIDAK MENULAR
20 Cakupan Pelayanan Kesehatan Pada Usia Produktif 5 5 100.00 100 100.0
21 Cakupan Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi 5 5 100.00 100 100.0
22 Cakupan Pelayanan Kesehatan Penderita DM 5 5 100.00 100 100.0
CAKUPAN VARIABEL 1.E. 62.8 95.3 64.3
F. UPAYA PENGOBATAN
1 Pemberi Pelayanan Kegawat Daruratan yang bersertifikat 6 2 33.33 100 33.3
BLS/PPGD/GELS/ALS
2 Cakupan Penggunaan obat rasional 300 212 70.67 100 70.7
3 Cakupan Pelayanan obat dan Perbekalan Kesehatan 156 141 90.38 100 90.4
CAKUPAN VARIABEL 1.F. 64.8 100.0 64.8
II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
A. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
1 Cakupan Promosi kesehatan UKS dan sikat gigi massal di TK 263 250 95 100 95.06
2 Cakupan Promosi kesehatan UKS dan sikat gigi massal di SD 271 258 95 100 95.20
Cakupan pembinaan dan penyegaran UKS dan dokter kecil tingkat
3 6 6 100 100 100.00
SD dan SMP
CAKUPAN VARIABEL 2.A. 96.75 100 96.75
B. UPAYA PELAYANAN KESEHATAN PEDULI REMAJA (PKPR)
1 Cakupan Penyuluhan Kespro dan Napza (bulan Juli ) 2217 762 34.37 100 34.37
CAKUPAN VARIABEL 2.B. 34.37 100 34.37
C. UPAYA PELAYANAN KESEHATAN HAJI
1 Cakupan Tes Kebugaran Jemaah Haji 65 65 100.00 100 100.00
2 Cakupan Surveilen Epidemiologi / pelacakan K3JH 65 65 100.00 100 100.00
3 Cakupan Sosialisasi kesehatan bagi jemaah haji 65 65 100.00 100 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.D. 100.00 100.00 100.00
D. UPAYA KES. GIGI & MULUT
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat 1897 705 37.16 100 37.16
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 6 6 100.00 80 100.00
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 447 351 78.52 80 98.15
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK 263 250 95.06 80 100.00
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 209 201 96.17 80 100.00
Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan
6 263 150 57.03 100 57.03
Kesehatan Gigi
Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan
7 656 210 32.01 100 32.01
Kesehatan Gigi
CAKUPAN VARIABEL 2.E. 70.85 88.57 74.91
E. UPAYA KESEHATAN JIWA
1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Jiwa 28 9 32.14 80 40.18
Cakupan Penyuluhan Kesehatan Jiwa ke Masyarakat oleh Petugas
3 1 1 100.00 100 100
Puskesmas dan Kader
CAKUPAN VARIABEL 2.F. 66.07 90.00 70.09
F. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
1 Cakupan Pelayanan POSYANDU Lansia 7 7 100.00 100 100.00
2 Cakupan Pembinaan senam lansia 7 7 100.00 100 100.00
3 Cakupan Penyegaran Kader PTM dan Lansia 1 1 100.00 100 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.F. 100.00 100.00 100.00
TOTAL PENILAIAN CAKUPAN KEGIATAN 72.97 91.83 76.89
PENCAPAIAN KESESUAIAN TERHADAP MISI KETERKAITAN DENGAN PENCAPAIAN TUJUAN KESESUAIAN TERHADAP TATA NILAI
TERHADAP
VISI
1 2 3 4 RERATA 1 2 3 4 RERATA 1 2

8 9 10 11 12 17 18 19 20 21 22 23 24

50% 55% 45% 55% 50% 50% 55% 45% 55% 50% 50% 55% 45%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

90% 90% 95% 87% 90% 90% 90% 95% 87% 90% 90% 90% 95%
90% 90% 95% 87% 90% 90% 90% 95% 87% 90% 90% 90% 95%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
80% 76% 79% 85% 80% 80% 76% 79% 85% 80% 80% 76% 79%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

90% 87% 89% 95% 90% 90% 87% 89% 95% 90% 90% 87% 89%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
80% 75% 78% 82% 85% 80% 75% 78% 82% 85% 80% 75% 78%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
50% 27% 23% 25% 28% 50% 27% 23% 25% 28% 50% 27% 23%
50% 25% 25% 25% 25% 50% 25% 25% 25% 25% 50% 25% 25%
40% 38% 39% 43% 40% 40% 38% 39% 43% 40% 40% 38% 39%

90% 85% 91% 96% 98% 90% 85% 91% 96% 98% 90% 85% 91%

80% 72% 78% 84% 86% 80% 72% 78% 84% 86% 80% 72% 78%
40% 36% 38% 40% 46% 40% 36% 38% 40% 46% 40% 36% 38%
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
70% 65% 68% 72% 75% 70% 65% 68% 72% 75% 70% 65% 68%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
50% 45% 49% 52% 54% 50% 45% 49% 52% 54% 50% 45% 49%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
60% 55% 58% 60% 65% 60% 55% 58% 60% 65% 60% 55% 58%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

80% 74% 79% 82% 85% 80% 74% 79% 82% 85% 80% 74% 79%
80% 77% 80% 81% 82% 80% 77% 80% 81% 82% 80% 77% 80%
70% 65% 65% 72% 78% 70% 65% 65% 72% 78% 70% 65% 65%
80% 73% 79% 82% 85% 80% 73% 79% 82% 85% 80% 73% 79%
80% 76% 78% 80% 85% 80%

50% 43% 48% 52% 56% 50% 43% 48% 52% 56% 50% 43% 48%
40% 33% 35% 44% 47% 40% 33% 35% 44% 47% 40% 33% 35%
50% 46% 49% 53% 53% 50% 46% 49% 53% 53% 50% 46% 49%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
50% 44% 46% 53% 57% 50% 44% 46% 53% 57% 50% 44% 46%
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1% 0.60% 0.80% 1.20% 1.40% 1% 0.60% 0.80% 1.20% 1.40% 1% 0.60% 0.80%
60% 53% 59% 63% 65% 60% 53% 59% 63% 65% 60% 53% 59%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
40% 34% 35% 44% 46% 40% 34% 35% 44% 46% 40% 34% 35%
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20% 15% 19% 22% 24% 20% 15% 19% 22% 24% 20% 15% 19%
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

30% 24% 28% 33% 35% 30% 24% 28% 33% 35% 30% 24% 28%

70% 65% 69% 70% 75% 70% 65% 69% 70% 75% 70% 65% 69%
90% 85% 88% 91% 95% 90% 85% 88% 91% 95% 90% 85% 88%

90% 86% 87% 92% 95% 90% 86% 87% 92% 95% 90% 86% 87%
90% 82% 89% 93% 95% 90% 82% 89% 93% 95% 90% 82% 89%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

30% 25% 26% 33% 35% 30% 25% 26% 33% 35% 30% 25% 26%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

30% 26% 29% 30% 35% 30% 26% 29% 30% 35% 30% 26% 29%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
90% 81% 89% 94% 95% 90% 81% 89% 94% 95% 90% 81% 89%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
50% 43% 49% 52% 56% 50% 43% 49% 52% 56% 50% 43% 49%

30% 22% 29% 34% 35% 30% 22% 29% 34% 35% 30% 22% 29%

40% 37% 39% 42% 42% 40% 37% 39% 42% 42% 40% 37% 39%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
KESESUAIAN TERHADAP TATA NILAI

TOTAL
3 4 RERATA

25 26 27 28

55% 50% 50% 50%

100% 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100%

87% 90% 90% 90%

87% 90% 90% 90%
100% 100% 100% 100%
100% 100% 100% 100%
85% 80% 80% 80%
100% 100% 100% 100%
100% 100% 100% 100%

95% 90% 90% 90%

100% 100% 100% 100%
82% 85% 80% 80%
100% 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100%
25% 28% 50% 50%
25% 25% 50% 50%
43% 40% 40% 40%

96% 98% 90% 90%

84% 86% 80% 80%

40% 46% 40% 40%
0 0 0 0
72% 75% 70% 70%

100% 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100%
100% 100% 100% 100%
52% 54% 50% 50%
100% 100% 100% 100%
60% 65% 60% 60%
100% 100% 100% 100%
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0

82% 85% 80% 80%

81% 82% 80% 80%
72% 78% 70% 70%
 82% 85% 80% 80%

52% 56% 50% 50%

44% 47% 40% 40%
53% 53% 50% 50%
100% 100% 100% 100%
53% 57% 50% 50%
0 0 0 0

1.20% 1.40% 1% 1%
63% 65% 60% 60%
100% 100% 100% 100%
100% 100% 100% 100%
44% 46% 40% 40%
0 0 0 0
22% 24% 20% 20%
0 0 0 0

100% 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100%
100% 100% 100% 100%

33% 35% 30% 30%

70% 75% 70% 70%

91% 95% 90% 90%

92% 95% 90% 90%

93% 95% 90% 90%
100% 100% 100% 100%

33% 35% 30% 30%

100% 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100%
100% 100% 100% 100%

30% 35% 30% 30%

100% 100% 100% 100%
94% 95% 90% 90%
100% 100% 100% 100%
100% 100% 100% 100%
52% 56% 50% 50%

34% 35% 30% 30%

42% 42% 40% 40%

100% 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100%
100% 100% 100% 100%
LAMPIRAN KEGIATAN MANAJEMEM PUSKESMAS

NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0

I MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS

1 Visi Organisasi Puskesmas :

· Ada
· Makna dari Visi Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak Ada
· Keterkaitan dengan Visi Dinas Kesehatan
5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
Kab/Kota
· Tolok Ukur Keberhasilan Visi
· Pemahaman Staf tentang Visi (minimal 3
orang)
2 Misi Puskesmas :
· Ada

· Kesesuaian dengan tujuan untuk mencapai Visi Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak Ada

· Makna dari Misi 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item

· Tolok Ukur Keberhasilan Misi
· Pemahaman staf tentang Misi (minimal 3
orang)
3 Dokumen Perencanaan Puskesmas :
· Ada
· Ada, Analisa Situasi Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak Ada
· Ada, Identifikasi Masalah 9 Item 7 - 8 Item 5 - 6 Item 3 - 4 Item 1-2 Item
· Ada, Prioritas Masalah
· Ada, Upaya Pemecahan Masalah
· Ada, Prioritas Pemecahan Masalah

· Ada, Rencana Evaluasi / Indikator Keberhasilan

· Ada, Plan Of Action (POA)

· Ada, Gant Chart
4 Dokumen Perencanaan Puskesmas memuat Uraian
Permasalah tentang :
· Masalah Kesehatan
· Masalah dan Pencapaian Visi Puskesmas Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak Ada
· Masalah dalam melaksanakan Fungsi
5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
Puskesmas
· Explorasi Akar Penyebab Masalah

· Perumusan Akar Penyebab Masalah (4 W 1 H)

5 Melaksanakan Mini Lokakarya bulanan

· Lokakarya Mini Bulanan adalah pertemuan

yang diselenggarakan setiap bulan di Puskesmasyang
dihadiri oleh seluruh staf di Puskesmas, puskesmas 11 - 12 8 – 10 5-7 2-4
1 kali/tahun Tidak Ada
pembantu dan bidan di desa serta dipimpin oleh kali/tahun kali/tahun kali/tahun kali/tahun
kepala puskesmas, dengan keluaran Rencana Kerja
bulan yad

6 Mini Lokakarya bulanan :

· Sosialisasi masalah - masalah kesehatan terkini

· Evaluasi kegiatan - kegiatan yang telah

Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak Ada
dilaksanakan
· Problem solving 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
· Rencana Tindak Lanjut (RTL)
· Ada notulen, daftar hadir, dan bukti fisik yang
lain
7 Lokakarya Triwulanan :
· Dipimpin oleh camat atau sekcam
· Dihadiri minimal 5 sektor terkait : disdik, kesra,
Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak Ada
PKK, Agama, KB
· Evaluasi kegiatan - kegiatan yang telah
5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
dilaksanakan

· Sosialisasi masalah - masalah kesehatan terkini

· Ada notulen, daftar hadir, dan bukti fisik yang

lain
8 Laporan Bulanan Puskesmas LB 3 :
· Ada
· Terisi Lengkap Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak Ada

· Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan berikutnya 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item

· Dibuat Penyajian Data Cakupan Program

(Cakupan Program Gizi, KIA, Immunisasi, P2M)
· Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program
dan Kepala Puskesmas.
9 Laporan Bulanan Puskesmas LB 4 :
· Ada Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak Ada
· Terisi Lengkap 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item

· Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan berikutnya

· Dibuat Penyajian Data Cakupan Program (a.l.

Cakupan Program UKS, Penyuluhan, Kesehatan Gigi
dll)
· Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program
dan Kepala Puskesmas.
10 Laporan Tahunan Puskesmas LSD 1 :
· Ada Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak Ada
· Terisi Lengkap 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item

· Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan berikutnya

· Dibuat Penyajian Ketersediaan Sarana dan

Fasilitas Pelayanan)
· Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program
dan Kepala Puskesmas.
11 Laporan Tahunan Puskesmas LSD 2 :
· Ada Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak Ada
· Terisi Lengkap 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item

· Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan berikutnya

· Dibuat Penyajian Sumber Daya Manusia di

Puskesmas
· Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program
dan Kepala Puskesmas.
12 Laporan Tahunan Puskesmas LSD 3 :
· Ada Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak Ada
· Terisi Lengkap 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item

· Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan berikutnya

· Dibuat Penyajian Ketersediaan Alat Kesehatan

yang ada di Puskesmas
· Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program
dan Kepala Puskesmas.
13 Laporan Kejadian Luar Biasa (KLB) :
· Ada W1 dan atau W2
· Dilaporkan W2 setiap seminggu sekali
Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak Ada
pada hari Senin
· Terisi Lengkap 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
· Ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas
dan Pengelola Program

· Dibuat Penyajian Data Kejadian Luar

Biasa atau Wabah.
14 Laporan Tahunan :
· Ada
· Kesesuaian dengan Perencanaan Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak Ada
Puskesmas
· Kesesuaian dengan Data Laporan Bulanan 5 - 6 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
dan Tahunan
· Indikator Keberhasilan meliputi Input,
Proses, Output dan Outcome
· Teridentifikasi Masalah pada Pelaksanaan
Kegiatan dan Pencapaian Program

· Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan

Rekomendasi
15 Laporan Kegiatan :
· Ada
· Kesesuaian dengan Output Program Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak Ada
· Indikator Keberhasilan meliputi Input, 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
Proses dan Output
· Dibuatnya Jadwal Kegiatan
· Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan atau
Rekomendasi
II MANAJEMEN ALAT DAN OBAT

A Pengelolaan Obat di Gudang Obat Puskesmas

1 Kegiatan Permintaan Obat

1) Petugas puskesmas membuat permintaan
obat menggunakan form LPLPO
2) Semua kolom dalam LPLPO diisi lengkap Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak ada
3) Puskesmas menetapkan stok optimum untuk 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
setiap item obat
4) PLPO ditandatangani kepala puskesmas,
petugas puskesmas, kepala GFK Kab/kota dan
Kepala Dinas Kesehatan Kab/kota
5) LPLPO diarsipkan minimal 1 (satu) tahun
terakhir
2 Penerimaan Obat
1) Ada petugas khusus di puskesmas yang
bertugas menerima obat
2) Petugas selalu memeriksa kemasan dan Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak ada
bentuk fisik obat pada saat penerimaan obat
3) Petugas memeriksa kesesuaian antara obat 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
yang diterima dengan item obat yang dikirim dan
yang tercatat dalam LPLPO
4) Petugas memeriksa dan mencatat tanggal
kadaluarsa obat
5) Petugas penerima mencatat dokumen
penyerahan obat dalam buku penerimaan obat

3 Pemeriksaan terhadap obat yang diragukan

kualitasnya
1) Petugas menolak/tidak menerima obat yang
kadaluarsa atau obat rusak
3

2) Petugas menyimpan secara terpisah obat Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak ada
rusak/kadaluarsa
3) Terdapat buku catatan obat rusak dan 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
kadaluarsa
4) Terdapat Berita Acara Pemusnahan obat
rusak/kadaluarsa
5) Terdapat kesesuaian antara obat
rusak/kadaluarsa dengan catatan
4 Lokasi dan kelengkapan penyimpanan obat di gudang

1) Gudang obat terpisah dari ruang pelayanan

2) Tersedia kartu stok minimal minimal 50% Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak ada
dari jumlah item obat yang ada
3) Tersedia buku penerimaan obat 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
4) Tersedia rak penyimpanan atau pallet
5) Tersedia cukup ventilasi, sirkulasi udara dan
penerangan
5 Sarana / gudang obat Puskesmas
1) Jumlah obat sesuai dengan kapasitas gudang
/ tersedia ruang yang cukup untuk bergerak

2) Bersih, tidak berdebu, atap gudang obat Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak ada
dalam keadaan baik dan tidak ada yang bocor
3) Jendela mempunyai teralis 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
4) Sarana / Gudang Obat selalu terkunciKunci
dipegang oleh satu orang petugas

5) Bebas dari tikus, kecoa, dan tanda-tanda yang

menunjukkan tikus hidup di dalamnya
6 Fasilitas penyimpanan
1) Tersedia lemari khusus untuk narkotika
2) Tersedia lemari es khusus untuk produk Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak Ada
tertentu
3) Obat dikelompokkan dalam jumlah yang 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
mudah dihitung
4) Obat dengan kadaluarsa lebih pendek
disimpan lebih depan dibandingkan dengan obat
yang mempunyai masa kadaluarsa lebih panjang
( First Expire First Out )
5) Untuk obat yang tidak mempunyai masa
kadaluarsa, penyimpanan berdasarkan
kedatangannya. Yang lebih dahulu datang
disimpan lebih depan dibandingkan dengan yang
datang belakangan
(First In First Out)
7 Proses distribusi
1) Tersedia rencana dan jadwal distribusi obat
ke sub unit
2) Tersedia permohonan permintaan dari Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak Ada
masing-masing sub unit
3) Tersedia catatan pengiriman, penerimaan, 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
pemerikasaan barang oleh sub unit

4) Tersedia laporan distribusi kepada Kepala

Puskesmas dari sub unit dengan menggunakan
LPLPO sub unit
5) Tersedia sarana repacking
Pengelolaan Obat di Kamar Obat (Apotik)
B
Puskesmas
8 Kegiatan pelayanan obat
1) Petugas kamar obat mencatat mutasi setiap
item obat dalam buku catatan harian pemakaian
obat
2) Resep yang telah dilayani dicatat dan
disimpan sesuai dengan masing-masing kelompok
pasien (umum, gakin/gratis, askes dll) Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak ada
3) Arsip resep disimpan di tempat khusus 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
sekurang-kurangnya selama 3 (tiga) tahun
4) Setiap resep diberi nomor urut tiap harinya
5) Resep lengkap dengan mencantumkan nama
penulis resep, tanggal, nama obat, jumlah, cara
pakai, tanda tangan, nama pasien, umur/berat
badan
9 Proses pelayanan obat
1) Tidak terdapat obat yang telah
disimpan/dikemas dalam wadah yang siap
diberikan kepada pasien
2) Tidak mengambil obat dalam bentuk
tablet/kapsul/kaplet secara langsung, tapi
menggunakan sendok/spatula Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak ada
3) Tidak terdapat obat berlebih di luar wadah 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
obat ( petugas kamar obat mengembalikan
kelebihan tablet/kapsul ke dalam wadah dan
ditutup sebelum membuka yang lain )
4) Tidak terdapat obat puyer yang telah terjadi
5) Jumlah obat yang diberikan sesuai dengan
jumlah yang tertulis pada resep
10 Cara penyerahan dan pemberian informasi
10
1) Petugas kamar obat memanggil pasien dan
menanyakan kembali nama pasien setelah
dipanggil

2) Petugas kamar obat memberikan informasi

nama obat, cara pemakaian, manfaat obat, apa
yang dilakukan bila terdapat efek samping obat
Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak ada
3) Petugas kamar obat meminta pasien untuk 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
mengulang petunjuk yang telah diberikan kepada
pasien
4) Petugas memisahkan setiap jenis obat dalam
kemasan yang berbeda
5) Petugas kamar obat memberi etiket dan label
pada kemasan dengan nama pasien, tanggal, cara
pemakaian
11 Puskesmas selalu membuat PWS indikator peresepan

1) Presentase penggunaan antibiotika untuk

kasus ISPA tidak lebih dari 20 %
2) Presentase penggunaan antibiotika untuk Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak ada
kasus diare tidak lebih dari 20 %
3) Presentase penggunaan injeksi untuk kasus 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
mialgia tidak lebih dari 20 %
4) Rata-rata jumlah obat yang diresepkan tidak
lebih dari 3 jenis
5) Penggunaan injeksi tidak lebih dari 10 %
III MANAJEMEN KEUANGAN
1 Puskesmas mempunyai buku/catatan administrasi
keuangan
Ada :
1. Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang
masuk & uang keluar) berdasarkan kegiatan dan
sumber anggaran
Tidak ada
2. Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang Item no. 1 Item no. 2 Item no. 3 Item no. 4 Item no. 5 Dokumen
masuk & uang keluar) berdasarkan sumber
Keuangan
anggaran
3. Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang
masuk & uang keluar) berdasarkan kegiatan
4. Dokumen retribusi yang lengkap tetapi
dokumen keuangan lainnya tidak lengkap
5. Ada dokumen tetapi tidak lengkap
2 Membuat catatan bulanan uang masuk-keluar dalam Ya, setiap 6
Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya, satu Ya, Tidak
buku kas (enam) Tidak Pernah
bulan (tiga) bulan tahun sekali Tentu
bulan
3 Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan Ya, setiap 6
Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya, satu Ya, Tidak
secara berkala (enam) Tidak Pernah
bulan (tiga) bulan tahun sekali Tentu
bulan
4 Laporan pertanggungjawaban keuangan program Membuat Membuat Membuat Tidak Membuat Tidak membuat
Jamkesmas tahun 2008 : laporan dan laporan laporan membuat laporan laporan
Keterangan : Mengisi keuangan keuangan laporan keuangan keuangan dan
Laporan keuangan format laporan dan mengisi dan mengisi keuangan tetapi tdk tidak mengisi
lengkap meliputi : a. Sisa keuangan Format Format dan mengisi mengisi format laporan
dana tahun lalu dengan pelaporan pelaporan Format format
b. Total dana Yankes tahun berjalan lengkap (Tidak (Tidak pelaporan laporan
c. Biaya Pelkes yg dikeluarkan bulan lengkap lengkap dua-
ini (untuk Yandas & persalinan) salah duanya)
d. Biaya Pelkes satunya)
yang telah dikeluarkan sampai dgn bulan ini (untuk
Yandas & persalinan)

IV MANAJEMEN KETENAGAAN
1 Membuat daftar / catatan kepegawaian petugas / Ada, 8 item Ada, 6 – 7 Ada, 4 – 5 Ada, 2 – 3 Ada, 1 item
Daftar Urutan Kepangkatan (DUK) : Ada dan setiap Tidak ada
(no. 1 – 8) item item item (no 1)
kolom berisi :
1. Seluruh Petugas (no 1 – 6/7) (no 1 – 4/5) (no 1 – 2/3)
2. Nomor, Nama, dan NIP
3. Pendidikan Terakhir
4. Umur
5. Pangkat / Golongan
6. TMT Pangkat / Golongan
7. Jabatan
8. Status Perkawinan
DUK dibuktikan dengan bukti fisik
2 Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian petugas : Ada, 9 item Ada, 7 – 8 Ada, 5 – 6 Ada, 3 – 4 Ada, 1 – 2
Tidak ada
(no. 1 – 9) item item item item
1. Seluruh Petugas (no. 1–7/8) (no.1-5/6) (no.1-3/4) (no.1-1/2)
2. FC SK Calon Pegawai
3. FC SK PNS
4. FC SK Terakhir
5. FC Ijazah Pendidikan Terakhir
6. FC SK Penugasan
7. DP3
8. Kenaikan Gaji Berkala
9. Surat Keterangan Cuti
Semua item dibuktikan dengan arsip
3 Puskesmas membuat Struktur Organisasi beserta Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item
uraian tugas dan tanggung jawab setiap petugas Tidak ada
(no. 1 – 5) (no. 1 – 4) (no. 1 – 3) (no. 1 – 2) (no. 1)
Ada :
1. Adanya Struktur Organisasi yang jelas
2. Adanya uraian tugas dan tanggung jawab
yang jelas untuk seluruh petugas
3

3. Jabatan jelas sesuai dengan pendidikan dan

jenjang karier yang ditetapkan

4. Uraian tugas harus realistik dari aspek teknik

5. Uraian tugas harus realistik dari aspek

keterjangkauan sumber daya
4 Puskesmas membuat rencana kerja bulanan dan Ada, 3 item
Ada, 2 item Ada, 2 item Ada, 2 item
tahunan bagi setiap petugas sesuai dengan tugas, (no. 2, 3 & Ada, 1 item Tidak ada
(no. 1 & 2) (no. 1 & 4) (no. 3 & 4)
wewenang, dan tanggung jawab 5)
Ada :
1. Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh
petugas
2. Rencana kerja tahunan bagi seluruh petugas

3. Rencana kerja bulanan ada bagi 50% -

<100% petugas
4. Rencana kerja tahunan ada untuk 50% -
<100 % petugas
5. Rencana kerja bulanan dan atau tahunan
hanya ada di sebagian kecil petugas (< 50 %)
5 Puskesmas melakukan pembinaan kepada petugas
dengan cara penilaian DP3, pemberian penghargaan,
Ada, item 2 Ada, item 3 Ada, item 4 Ada, item 5 Tidak ada
kesejahteraan petugas, dan pemberian sanksi

Ada :
1. Memenuhi keempat aspek tersebut dan tepat
waktu, nilai 5
2. Memenuhi keempat aspek tersebut dan tidak
tepat waktu, nilai 4
3. Memenuhi hanya tiga aspek tersebut dan
tepat waktu, nilai 3
4. Memenuhi hanya 2 aspek tersebut dan tepat
waktu, nilai 2
5. Memenuhi hanya satu aspek tersebut dan
tepat waktu, nilai 1
6 Puskesmas mempunyai data keadaan, kebutuhan,
Nakes, Non Nakes, PNS, Non PNS, dan sesuai PP 32 Ada, item 1 Ada, item 2 Ada, item 3 Ada, item 4 Ada, item 5 Tidak ada
Tahun1996 / sesuai format rutin Jawa Barat
Ada :
1. Data lengkap memenuhi ke tujuh aspek, nilai
5
2. Hanya memenuhi 5 – 6 aspek, nilai 4
3. Hanya memenuhi 3 – 4 aspek, nilai 3
4. Hanya memenuhi 1 – 2 aspek, nilai 2
5. Tidak sesuai dengan PP 32 tahun 1996, nilai 1

7 Puskesmas mempunyai data keadaan dan kebutuhan Ada, item no.1 Ada, item
Bidan di Desa no.2
Ada :
1. Ada dan lengkap dengan data
kepegawaiannya, nilai 5
2. Ada tetapi tidak lengkap dengan data
kepegawaiannya, nilai 3
Data Bidan di desa sesuai format yang telah
disepakati di tingkat Provinsi
8 Puskesmas mempunyai daftar pejabat fungsional
yang disusun per jenis tenaga, membuat tugas pokok
dan fungsi sesuai dengan profesi, membuat catatan
Ada, item 1 Ada, item 2 Ada, item 3 Ada, item 4 Ada, item 5 Tidak ada
kegiatan harian, membuat DUPAK per semester,
DUPAK ditandatangani oleh Kepala Puskesmas

Ada :
1. Memenuhi lima aspek, nilai 5
2. Memenuhi empat aspek, nilai 4
3. Memenuhi tiga aspek, nilai 3
4. Memenuhi dua aspek, nilai 2
5. Memenuhi satu aspek, nilai 1
9 Puskesmas mempunyai data sarana pelayanan Tidak ada, no.
Ada, no. 1
kesehatan yang ada di wilayah kerjanya 2
1. Ada, nilai 5
2. Tidak ada, nilai 0
10 Puskesmas mempunyai daftar Institusi Pendidikan Tidak ada, no.
Ada, no. 1
Kesehatan yang ada di wilayah kerjanya 2
1. Ada, nilai 5
2. Tidak ada, nilai 0
V PROGRAM PENGAMATAN DAN PENCEGAHAN PENYAKIT
1 Membuat PWS per desa / per wilayah :
5 jenis PWS 4 jenis PWS 3jenis PWS 2 jenis PWS 1 Jenis PWS tidak ada PWS
1. DPT – HB 1
2. Polio 4
3. Hepatitis B1 < 7 hari
4. Campak
5. DO DPT-HB1 – Campak
2 Menyampaikan hasil analisis dan rencana tindak
12 kali dalam 8 kali dalam 6 kali dalam 4 kali dalam 2 kali dalam tidak / belum
lanjut PWS dalam rapat koordinasi tingkat kecamatan
setahun setahun setahun setahun setahun pernah
 3 Menjalin kemitraan dengan :
1 mitra 1 mitra tidak / belum
1. Program terkait (KIA, Promkes, SE) lengkap 4
3 mitra 2 mitra instansi program terjalin
2. Instansi terkait (Diknas, Depag) mitra
terkait terkait kemitraan
3. Kepala Desa
4. Tokoh masyarakat

4 Kewaspadaan Dini KLB penyakit potensial wabah

membuat
melalui :
laporan W2
membuat No membuat No membuat No
1. membuat grafik mingguan. lengkap tanpa tidak ada W2
1-3 SKD 1-2 SKD 1 SKD
2. melakukan analisis. membuat
grafik
3. membuat rencana berdasarkan no.1-2.
4. melaksanakan rencana yag dibuat
5 Menjalankan Sistem Kewaspadaan Dini faktor risiko
(pilih 1 atau lebih penyakit potensial KLB di Wil. Kerja
Puskesmas) melalui : membuat No membuat No membuat No hanya
lengkap tidak ada
1-3 1-2 1 dokumentasi
1. Pemetaan faktor risiko
2. Dokumentasi faktor risiko penyakit
3. Ada rencana intervensi faktor risiko
4. Ada dokumentasi intervensi faktor risiko

VI PROGRAM JPKM (JAMKESMAS)

1 Dokumen JAMKESMAS :
1. Pengorganisasisan
2. Data Kepesertaan Program Jamkesmas Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak ada
dokumen
3. Data Keuangan Program Jamkesmas 5 – 6 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item
4. Laporan bulanan Program Jamkesmas
5. Data rujukan Program Jamkesmas
6. Rencana bulanan / POA Program Jamkesmas

2 Data Distribusi Kartu Program Jamkesmas :

1. 100 %
2. 80 – 99 % Item 1 Item 2 Item 3 Item 4 Item 5 Tidak ada data
3. 60 – 79 %
4. 40 – 59 %
5. < 40 %
3 Tim Pengelola Program Jamkesmas :
1. Ada Tim Pengelola
2. Ada, SK Tim Pengelola Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak ada Tim
3. Melibatkan lintas sektor 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item Pengelola
4. Melaksanakan Pertemuan Rutin
5. Ada Notulen Pertemuan
Jelas dibuktikan dengan arsip
4 Pelayanan Kesehatan di Puskesmas :
1. Utilisasi 15 %
2. Konsultasi Medis Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak ada
3. Tindakan Medis Kecil 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item dokumen
4. Posyandu
5. PHBS
Sesuai dengan ketentuan dari Departemen Kesehatan

5 Kegiatan Pembinaan dan Pengawasan oleh Dinas

Kesehatan Kab./Kota :
1. Ada pembinaan dari Dinkes Kab./Kota
2. Ada, Rencana Kegiatan Pembinaan Ada, Ada, Ada, Ada, Ada, Tidak ada
3. Ada, Laporan Kegiatan Pembinaan 5 Item 4 Item 3 Item 2 Item 1 Item pembinaan
4. Ada, Arsip Kegiatan Pembinaan
5. Ada Laporan Evaluasi Kegiatan
TOTAL NILAI
NILAI RATA - RATA

Hasil Kegiatan Manajemen Puskesmas dikelompokkan menjadi :

Baik (KELOMPOK I) = nilai akhir ( > 8,5 )
Sedang (KELOMPOK II) = nilai akhir ( 5,5 - 8,4 )
Kurang (KELOMPOK III) = nilai akhir ( < 5,5 )
Sub Variabel UPAYA PENGOBATAN

Data
JENIS KEGIATAN Average of CAKUPAN Average of TARGET
Cakupan Asuhan Keperawatan Individu pada Pasien Rawat Inap 50 100
Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk 100 10
Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas 38.4615384615 20
Kunjungan Rawat Jalan 52.0914726259 100
Kunjungan Rawat Jalan Gigi 78.1372089389 100
Grand Total 63.7380440053 66
LAMPIRAN PENILAIAN MUTU PELAYANAN

NILAI
NO JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI =4 NILAI = 2 NILAI = 0
HASIL

1 Drop out pelayanan ANC (K1–K4) 0 – 2,4 % 2,5– 4,9 % 5 – 7,4 % 7,5 – 10 % > 10 % Tidak ada data 8

2 Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 100% 81 – 99 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 % 8

3 Kepatuhan terhadap standar ANC 100% 81 – 99 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 % 6

Akseptor KB MJP Aktif dengan

4 0 - 0,7 % > 0,7 - 1,4 % > 1,4 - 2,1 % > 2,1 - 2,8 % > 2,8 - < 3,5 % > 3,5 % 6
komplikasi
Akseptor KB MJP Aktif dengan
5 0 - 0,04 % > 0,04 - 0,08 % > 0,08 - 0,12 % > 0,12 - 0,16 % > 0,16 - < 0,2 % > 0,2 % 6
kegagalan

6 Error rate pemeriksaan BTA < 2,5 % 2,5 – 4,9 % 5 – 7,4 % 7,5 – 10 % > 10 % Tidak ada data 6

Kepatuhan terhadap standar

7 91-100% 81-90% 71-80% 61-70% 51-60% <50% 4
pemeriksaan TB Paru

suhu memenuhi suhu memenuhi suhu memenuhi suhu memenuhi

suhu memenuhi tidak ada catatan
8 Suhu Lemari Es syarat, dicatat sehari syarat, dicatat sehari syarat, dicatat sehari syarat, tetapi catatan 4
syarat, dicatat 2 kali suhu
1 kali 2 kali, tidak lengkap 1 kali, tidak lengkap tidak lengkap

9 DO DPTHB1-Campak ≤ 8% - - - - > 8%

10 DO DPTHB1-DPTHB3 ≤ 8% - - - - > 8%

11 DO DPTHB1-POLIO4 ≤ 8% - - - - > 8%

Peralatan dan kelengkapan di ruang

12 Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 8
rawat jalan/ BP dan BP Gigi
Sistem pencatatan dan pelaporan di
13 Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 8
ruang rawat jalan
Pelayanan Petugas di ruang rawat
14 Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 8
jalan BP dan BP Gigi
Penanggulangan Syok Anaphylaktik
15 Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 8
di ruang rawat jalan BP dan BP Gigi
 Ratio Penambalan dan Pencabutan
16 >1:1 < 1:1
Gigi
Prosedur petugas pada saat
17 Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 8
memberikan pelayanan

tidak melaksanakan
Pelaksanaan Penyuluhan dalam ≥ 5 tempat
18 4 tempat 3 tempat 2 tempat 1 tempat penyuluhan/ tidak 8
gedung Puskesmas
ada data

tidak menggunakan
Media yang dipergunakan untuk
19 ≥ 5 jenis media 4 jenis media 3 jenis media 2 jenis media 1 jenis media media penyuluhan/ 8
Penyuluhan
tidak ada
Prosentase Balita yang naik berat
20 ≥ 75% 70-74,9% 65-69,9% 60-64,9% < 60% tidak ada data 8
badannya (%N/D)
Prosentase Balita BGM ditangani
21 90-100% 70-89% 50-69% 30-49% 0-29% tidak ada data 8
Puskesmas tiap bulan

22 Kepatuhan terhadap standar ANC 100% 81 – 99 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 % 6

Kepatuhan terhadap standar

23 100% 81 – 99 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 % 6
pemeriksaan TB Paru

24 ALOS 1-3 hari 4 hari 5 hari 6 hari 7 hari >7 hari 6

70%-79% atau 60%-69% atau

25 BOR 80% 41-59% 10-40% > 100 % atau <10 % 8
81%-90% 91%-100%
Tingkat kepuasan pasien terhadap
26 100% 81 – 99 % 71 – 80 % 61 – 70 % 51 – 60 % < 50 % 6
pelayanan Puskesmas
TOTAL NILAI 152
NILAI RATA - RATA 5.85

aian Mutu Pelayanan Puskesmas : BAIK / SEDANG / KURANG

KELOMPOK : I / II / III

Penilaian Mutu Pelayanan Puskesmas dikelompokkan menjadi :

Baik = nilai akhir ( > 8,5 )
Sedang = nilai akhir ( 5,5 - 8,4 )
Kurang = nilai akhir ( < 5,5 )
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN CAKUPAN TARGET KINERJA

1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) 2 1 50.00 100.00 50.0

2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung 12 12 100.00 100.00 100.0
Puskesmas
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS``` #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga - - - - 0.0

5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok 210 210 100.00 75 133.3
oleh Petugas di Masyarakat
6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu 7 7 100.00 100 100.0
Purnama & Mandiri
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui 7 7 100.00 40 250.0
Persentase (%) Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif
(untuk kota)
8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan 5 5 100.00 80 125.0
Rumah
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 4,008 3,964 98.90 100 98.9
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 4,008 3,964 98.90 100 98.9
3 Cakupan Pengawasan Jamban 11 11 100.00 100 100.0
4 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 4,008 4,008 100.00 60 166.7
5 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 156 109 69.87 100 69.9
6 Cakupan Pengawasan Industri #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
7 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi 4,008 4,008 100.00 25 400.0
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 418 399 95.45 95 100.5
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 398 405 101.76 90 113.1
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 83 56 67.47 80 84.3
4 Cakupan Pelayanan Nifas 405 387 95.56 90 106.2
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 377 401 106.37 90 118.2
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 377 387 102.65 90 114.1
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 61 29 47.54 80 59.4
8 Cakupan Kunjungan Bayi 191 95 49.74 90 55.3
9 Cakupan Peserta KB Aktif 2935 2036 69.37 ```` 99.1
1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi 1028 871 84.73 100 84.7
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 1028 511 49.71 85 58.5
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) 191 72 37.70 85 44.3
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan) 1028 719 69.94 85 82.3
5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 405 405 100.00 90 111.1
6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 405 399 98.52 95 103.7
7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin 52 24 46.15 100 46.2
8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 1 1 100.00 100 100.0
9 Cakupan ASI Eksklusif 405 203 50.12 44 113.9
1 Cakupan BCG 353 295 83.57 90 92.9
2 Cakupan DPTHB 1 353 311 88.10 90 97.9
3 Cakupan DPTHB 3 353 266 75.35 90 83.7
4 Cakupan Polio 4 353 285 80.74 90 89.7
5 Cakupan Campak 353 301 85.27 90 94.7
6 Cakupan BIAS DT 201 110 54.73 95 57.6
7 Cakupan BIAS TT 232 97 41.81 95 44.0
8 Cakupan BIAS Campak 201 110 54.73 95 57.6
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 412 431 104.61 90 116.2
10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 5 2 40.00 80 50.0
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 0 0 100.00 100 100.0
13 Cakupan Penderita Peneumonia Balita 179 1 0.56 100 0.6
14 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 18 10 55.56 85 65.4
15 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 8 8 100.00 85 117.6
16 Cakupan Penderita DBD yang ditangani 33 33 100.00 100 100.0
17 Cakupan Penemuan Penderita Diare 738 296 40.11 100 40.1
1 Kunjungan Rawat Jalan 6 2 33.33 100 33.3
2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
5 Cakupan Asuhan Keperawatan Individu pada Pasien Rawat Inap #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
1 Cakupan Penjaringan Kesehatan Siswa SD dan setingkat 263 250 95.06 100 95.06
1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga 2217 762 34.37 100 34.37
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
2 Cakupan Tingkat Keluarga Mandiri #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
1 Cakupan Pembinaan Pos UKK 65 65 100.00 100 100.00
Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit Akibat
2 65 65 100.00 100 100.00
Hubungan Kerja (AHK)
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat 1897 705 37.16 100 37.16
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 6 6 100.00 80 125.00
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 447 351 78.52 80 98.15
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK 263 250 95.06 80 118.82
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 209 201 96.17 80 120.22
Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan
6 263 150 57.03 100 57.03
Gigi
Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan
7 656 210 32.01 100 32.01
Gigi
1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa 28 9 32.14 80 40.18
2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
Cakupan Penyuluhan Kesehatan Jiwa ke Masyarakat oleh Petugas
3 1 1 100.00 100 100
Puskesmas dan Kader
Cakupan Penjaringan Penemuan Kasus Kelainan Refraksi melalui
1 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
Pemeriksaan Fungsi Penglihatan di SD/ MI
2 Cakupan Penanganan Kasus Kelainan Refraksi di SD/ MI #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
3 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 1 1 100.00 100 100.00
Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran
4 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
di SD/MI
5 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 7 7 100.00 100 100.00
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut 7 7 100.00 100 100.00
1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA) #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
I. Kategori Nilai Cakupan Pelayanan
Kelompok I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 90%
90 Kelompok II (sedang) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
80 Kelompok III (kurang) : tingkat pencapaian hasil ≤ 80%

NILAI BOBOT JUMLAH

CAKUPAN UPAYA KESEHATAN WAJIB 83.81 70 5866.77
CAKUPAN UPAYA KESEHATAN
78.01 30 2340.24
PENGEMBANGAN

Nilai Cakupan Pelayanan 82.07 Kelompok II (sedang)

II. Kategori Nilai Manajemen

Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata ≥ 8,5
8.5 Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
5.5 Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5

Nilai Manajemen 8.19 Kelompok II (sedang)

III. Kategori Nilai Mutu Pelayanan

Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata ≥ 8,5

8.5 Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
5.5 Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5

Nilai Mutu Pelayanan 5.85 Kelompok II (sedang)

IV. HASIL AKHIR :

Kelompok I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 90%

90 Kelompok II (sedang) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
80 Kelompok III (kurang) : tingkat pencapaian hasil ≤ 80%

Menyetarakan Nilai : awal konversi

MANAJEMEN 8.19 89.29
MUTU PELAYANAN 5.85 81.19

NILAI
CAKUPAN PELAYANAN 82.07
MANAJEMEN 89.29
MUTU PELAYANAN 81.19

HASIL AKHIR : 84.19 Kelompok II (sedang)

standarisasi I II skala standarisasi I II skala
10 100 10 100
8.4 90 8.4 90
5.5 80 5.5 80
selisih 8.4 s.d. 10 1.6 10 6.25 selisih 8.4 s.d. 10 1.6 10 6.25
coba 8.19 88.71686 coba 5.85 74.03846
selisih 5.5 s.d. 8.4 2.9 10 3.45 selisih 5.5 s.d. 8.4 2.9 10 3.45
coba 8.19 89.29206 coba 5.846154 81.19363
0 s.d. 5,5 5.5 80 14.55 0 s.d. 5,5 5.5 80 14.55
8.19 119.20 5.846154 85.03

8.19 89.29206 5.85 81.19363

TABEL 1. PENILAIAN CAKUPAN KEGIATAN

CAKUPAN KINERJA

No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN

(4/3 X 100%)
TARGET
(5/6 X 100%)

1 2 3 4 5 6 7

I. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESSENSIAL

A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN
PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG
1 Cakupan pendataan keluarga sehat 2 1 50.00 100.00 50.0
2 12 12 100.00 100.00 100.0
Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung
Puskesmas
PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG
3 Cakupan Survey PHBS di Tatanan Rumah Tangga 210 210 100.00 100 100.0
4 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok 7 7 100.00 100 100.0
oleh Petugas di Masyarakat
5 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu 7 7 100.00 100 100.0
Purnama & Madya
6 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui 5 5 100.00 80 100.0
Persentase (%) Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif
(untuk kota)

CAKUPAN VARIABEL 1.A. 91.7 96.7 91.7

B. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 4,008 3964 98.90 100 98.9
2 Cakupan Pengawasan SPAL 4,008 3964 98.90 100 98.9
3 Cakupan Pengawasan TTU 11 11 100.00 80 125.0
4 Cakupan Pengawasan Jamban 4,008 4008 100.00 100 100.0
5 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 156 109 69.87 80 87.3
6 Cakupan Pengawasan Sampah Rumah Tangga 4,008 4008 100.00 100 100.0
7 Cakupan Pengawasan Air Bersih 4,008 4008 100.00 100 100.0
CAKUPAN VARIABEL 1.B. 95.4 94.3 100.0
C. UPAYA KIA & KB
KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 418 399 95.45 100 95.5
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 398 405 101.76 100 100.0
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 83 56 67.47 80 84.3
4 Cakupan Pelayanan Nifas 405 387 95.56 90 100.0
KESEHATAN ANAK
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 377 401 106.37 100 100.0
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN 3) 377 387 102.65 90 100.0
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 61 29 47.54 80 59.4
8 Cakupan Kunjungan Bayi 191 95 49.74 90 55.3
9 Pelayanan kesehatan anak balita 1,028 501 48.74 100 48.7
KELUARGA BERENCANA
10 Cakupan Peserta KB Aktif 2,935 2036 69.37 70 99.1
CAKUPAN VARIABEL 1.C. 78.5 90.0 84.2
D. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
1 Cakupan balita mempunya KMS (K/S) 1028 871 84.73 100 84.7
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 1028 511 49.71 100 49.7
3 Cakupan Pelayanan kasus balita gizi buruk yang mendapat perawatan 0 0 0.00 100 0.0
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi dan Balita (6- 59 1219 791 64.89 85 76.3
bulan)
5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 405 405 100.00 100 100.0
6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 405 399 98.52 80 123.1
Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 untuk remaja putri 1000 1000 100.00 25 400.0
7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin / Balita Kurus 52 24 46.15 85 54.3
8 Cakupan ibu hamil (KEK) yang dapat PMT 1 1 100.00 95 105.3
9 Cakupan rumah tangga mengkomsumsi garam yodium 150 78 52.00 80 65.0
11 Cakupan ASI Eksklusif 405 203 50.12 47 106.6
12 Cakupan bayi dengan berat badan lahir rendah 0 0 0.00 8 0.0
13 Cakupan Bayi baru lahir yang mendapat IMD 0 0 0.00 47 0.0
14 Cakupan balita yang ditimbang naik berat badannya 0 617 0.00 0 0.0
15 Cakupan balita yang tidak naik berat badannya (T) 0 305 0.00 0 0.0
16 Cakupan balita ditimbang yang tidak naik berat badannya berturut 0 89 0.00 0 0.0
turut (2T)
17 Cakupan balita dibawah garis merah (BGM) 0 9 0.00 15 0.0
18 Cakupan Ibu hamil anemia 0 2 0.00 28 0.0
CAKUPAN VARIABEL 1.D. 41.5 55.3 64.7
E. UPAYA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG 353 295 83.57 100 83.6
2 Cakupan DPTHB 1 353 311 88.10 100 88.1
3 Cakupan DPTHB 3 353 266 75.35 100 75.4
 4 Cakupan Polio 4 353 285 80.74 100 80.7
5 Cakupan Campak 353 301 85.27 100 85.3
PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
6 Cakupan BIAS DT 201 110 54.73 95 57.6
7 Cakupan BIAS Td 232 97 41.81 95 44.0
8 Cakupan BIAS Campak 201 110 54.73 95 57.6
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 412 431 104.61 90 100.0
10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 5 2 40.00 80 50.0
11 Cakupan Desa/ Kelurahan Mengalami KLB Yang Dilakukan 0 0 0.00 100 0.0
Penyelidikan Epidemiologi <24 jam
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR
12 Cakupan Penderita Peneumonia Balita 179 1 0.56 100 0.6
13 Cakupan Penemuan Pasien TB BTA Positif 18 10 55.56 85 65.4
14 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 8 8 100.00 85 100.0
15 Cakupan Penderita DBD yang ditangani 33 33 100.00 100 100.0
16 Cakupan Penemuan Penderita Diare 738 296 40.11 100 40.1
17 Cakupan Pelayanan Kesehatan orang dengan Resiko terinfeksi HIV 0 0 0.00 100 0.0
18 Cakupan Jumlah ibu hamil diperiksa hepatitis 400 114 28.50 100 28.5
19 Cakupan pemberian obat cacing 0 0 0.00 100 0.0
PENYAKIT TIDAK MENULAR
20 Cakupan Pelayanan Kesehatan Pada Usia Produktif 5 5 100.00 100 100.0
21 Cakupan Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi 5 5 100.00 100 100.0
22 Cakupan Pelayanan Kesehatan Penderita DM 5 5 100.00 100 100.0
CAKUPAN VARIABEL 1.E. 62.8 95.3 64.3
F. UPAYA PENGOBATAN
1 Pemberi Pelayanan Kegawat Daruratan yang bersertifikat 6 2 33.33 100 33.3
BLS/PPGD/GELS/ALS
2 Cakupan Penggunaan obat rasional 300 212 70.67 100 70.7
3 Cakupan Pelayanan obat dan Perbekalan Kesehatan 156 141 90.38 100 90.4
CAKUPAN VARIABEL 1.F. 64.8 100.0 64.8
II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
A. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
1 Cakupan Promosi kesehatan UKS dan sikat gigi massal di TK 263 250 95 100 95.06
2 Cakupan Promosi kesehatan UKS dan sikat gigi massal di SD 271 258 95 100 95.20
Cakupan pembinaan dan penyegaran UKS dan dokter kecil tingkat
3 6 6 100 100 100.00
SD dan SMP
CAKUPAN VARIABEL 2.A. 96.75 100 96.75
B. UPAYA PELAYANAN KESEHATAN PEDULI REMAJA (PKPR)
1 Cakupan Penyuluhan Kespro dan Napza (bulan Juli ) 2217 762 34.37 100 34.37
CAKUPAN VARIABEL 2.B. 34.37 100 34.37
C. UPAYA PELAYANAN KESEHATAN HAJI
1 Cakupan Tes Kebugaran Jemaah Haji 65 65 100.00 100 100.00
2 Cakupan Surveilen Epidemiologi / pelacakan K3JH 65 65 100.00 100 100.00
3 Cakupan Sosialisasi kesehatan bagi jemaah haji 65 65 100.00 100 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.D. 100.00 100.00 100.00
D. UPAYA KES. GIGI & MULUT
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat 1897 705 37.16 100 37.16
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 6 6 100.00 80 100.00
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 447 351 78.52 80 98.15
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK 263 250 95.06 80 100.00
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 209 201 96.17 80 100.00
Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan
6 263 150 57.03 100 57.03
Kesehatan Gigi
Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan
7 656 210 32.01 100 32.01
Kesehatan Gigi
CAKUPAN VARIABEL 2.E. 70.85 88.57 74.91
E. UPAYA KESEHATAN JIWA
1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Jiwa 28 9 32.14 80 40.18
Cakupan Penyuluhan Kesehatan Jiwa ke Masyarakat oleh Petugas
3 1 1 100.00 100 100
Puskesmas dan Kader
CAKUPAN VARIABEL 2.F. 66.07 90.00 70.09
F. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
1 Cakupan Pelayanan POSYANDU Lansia 7 7 100.00 100 100.00
2 Cakupan Pembinaan senam lansia 7 7 100.00 100 100.00
3 Cakupan Penyegaran Kader PTM dan Lansia 1 1 100.00 100 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.F. 100.00 100.00 100.00
TOTAL PENILAIAN CAKUPAN KEGIATAN 72.97 91.83 76.89
 Lampiran-4
FORMAT SWOT
IDENTIFIKASI FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEGIATAN
KEGIATAN :

NO VARIABEL PENILAIAN KEKUATAN KELEMAHAN PELUANG Hambatan

1 Sumber Daya
Tenaga
Biaya
Alat
Obat
Sarana Kesehatan
2 Lingkungan
Fisik
Non Fisik
3 Perencanaan
4 Pelaksanaan
5 Evaluasi
 Lampiran 5

MATRIKS RAGPIE
(UNTUK EVALUASI KEGIATAN)
KEGIATAN :

SUMBER DAYA KEGIATAN PENCAPAIAN

PERENCANAAN

PELAKSANAAN

EVALUASI