Lampiran : V

Tanggungan anak yang telah melebihi 21th.

Dan masih sekolah/ kuliah harap dapat
melampirkansuratketerangasekolah/kuliah.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN
TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. NamaLengkap :
2. Tempat/ Tanggal Lahir : Kulon Projo, 16 Oktober 1972
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a :Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/ Golongan / Ruang : Penata Muda ( III/c )
7. Jabatan Struktural/ Fungsional : Guru
8. Pada Instansi, Dep/ Lembaga : SMP Negeri 2 Anak Tuha
9. Masa kerja golongan : 16 tahun Masa kerja tambahan 08 bulan
Masa kerja seluruhnya 16 tahun 08 bulan.
10. Digaji menurut : PP. N0.34 tahun 2014 dengan gaji pokok Rp.3.226.700,-
Mulai 1 April 2014
11. Alamat tempat tinggal : Dusun II Sidorejo, Kwncodadi, Bekri Lampung Tengah
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : SITI NURJANAH, S.Pd.
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai
……………………………………………………………..
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp………………….. sebulan
b. Mempunyai pensiunan/pension janda Rp. ………………….sebulan
c. Kawin Syah dengan : NASIB SUBAGIO

TANGGAL Penghasilan
NAMA ISTRI/SUAMI
No sebulan
TANGGUNGAN Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Ket
1 2 3 4 5 6 7

1 NASIB SUBAGIO 42 tahun 09-12-1996 Wiraswast Rp 4.100.000,- Suami

a

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) dan ANAK ANGKAT (AA ) yang
Masih menjadi tanggungan,belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk
dalam daftar gaji.
II ANAK KANDUNG ( AK ) ANAK TIRI (AT ) dan ANAK ANGKAT(AA )
yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
III. Jumlah anak seluruhnya 4 ( Empat ) menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji.
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu)
saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia
Mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.

Mengetahui : Anak Tuha, Desember 2017

Kepala SMP Negeri 2 Anak Tuha, Yang menerangkan

_________________________ _________________________
NIP : NIP.