BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi

Diabetes Mellitus (DM) adalah penyakit metabolik yang kebanyakan

herediter, demham tanda-tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan atau

tidak adanya gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat dari kuranganya

insulin efektif di dalam tubuh, gangguan primer terletak pada metabolisme

karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan metabolisme lemak dan protein.

(Askandar, 2000).

Gangren adalah proses atau keadaan yang ditandai dengan adanya

jaringan mati atau nekrosis, namun secara mikrobiologis adalah proses nekrosis

yang disebabkan oleh infeksi. (Askandar, 2001).

B. ANATOMI DAN FISIOLOGI

 Anatomi

Pankreas merupakan sekumpulan kelenjar yang panjangnya kira-kira 15

cm, lebar 5 cm, mulai dari duodenum sampai ke limpa dan beratnya rata-rata 60-

90 gram. Terbentang pada vertebrata lumbalis 1 dan 2 di belakang lambung.

Pankreas juga merupakan kelenjar endokrin terbesar yang terdapat di

dalam tubuh baik hewan maupun manusia. Bagian depan ( kepala ) kelenjar

pankreas terletak pada lekukan yang dibentuk oleh duodenum dan bagian pilorus

dari lambung. Bagian badan yang merupakan bagian utama dari organ ini

1
merentang ke arah limpa dengan bagian ekornya menyentuh atau terletak pada

alat ini. Dari segi perkembangan embriologis, kelenjar pankreas terbentuk dari

epitel yang berasal dari lapisan epitel yang membentuk usus (Tambayong, 2001).

Fungsi pankreas ada 2 yaitu :

 Fungsi eksorin yaitu membentuk getah pankreas yang berisi enzim dan

elektrolit.

 Fungsi endokrin yaitu sekelompok kecil atau pulau langerhans, yang

bersama-sama membentuk organ endokrin yang mensekresikan insulin. Pulau

langerhans manusia mengandung tiga jenis sel utama,yaitu :

 Sel-sel A ( alpha ), jumlahnya sekitar 20-40 % ; memproduksi glukagon yang

manjadi faktor hiperglikemik, suatu hormon yang mempunyai “ anti insulin

like activity “.

 Sel-sel B ( betha ), jumlahnya sekitar 60-80 % , membuat insulin.

 Sel-sel D (delta), jumlahnya sekitar 5-15 %, membuat somatostatin yang

menghambat pelepasan insulin dan glukagon . (Tambayong, 2001).

 Fisiologi

2
 Kadar glukosa dalam darah sangat dipengaruhi fungi hepar, pankreas,

adenohipofisis dan adrenal. Glukosa yang berasal dari absorpsi makanan diintestin

dialirkan ke hepar melalui vena porta, sebagian glukosa akan disimpan sebagai

glikogen. Pada saat ini kadar glukosa di vena porta lebih tinggi daripada vena

hepatica, setelah absorsi selesai gliogen hepar dipecah lagi menjadi glukosa,

sehingga kadar glukosa di vena hepatica lebih tinggi dari vena porta. Jadi hepar

berperan sebagai glukostat.

Pada keadaan normal glikogen di hepar cukup untuk mempertahankan

kadar glukosa dalam beberapa hari, tetapi bila fungsi hepar terganggu akan mudah

terjadi hipoglikemi atau hiperglikemi. Sedangkan peran insulin dan glucagon

sangat penting pada metabolisme karbonhidrat. Glukagon menyebabkan

glikogenolisis dengan merangsang adenilsiklase, enzim yang dibutuhkan untuk

mengaktifkan fosforilase. Enzim fosforilase penting untuk gliogenolisis. Bila

cadangan glikogen hepar menurun maka glukoneogenesis akan lebih aktif. Jumlah

glukosa yang diambil dan dilepaskan oleh hati dan yang dipergunakan oleh

jaringan perifer tergantung dari keseimbangan fisiologis beberapa hormon antara

lain :

 Hormon yang dapat merendahkan kadar gula darah yaitu insulin.

Kerja insulin yaitu merupakan hormon yang menurunkan glukosa darah dengan

cara membantu glukosa darah masuk kedalam sel.

 Glukagon yang disekresi oleh sel alfa pulau lengerhans.

 Epinefrin yang disekresi oleh medula adrenal dan jaringan kromafin.

 Glukokortikoid yang disekresikan oleh korteks adrenal.

3
 Growth hormone yang disekresi oleh kelenjar hipofisis anterior.

 Glukogen, epineprin, glukokortikoid, dan growth hormone membentuk suatu

mekanisme counfer-regulator yang mencegah timbulnya hipoglikemia akibat

pengaruh insulin.

4
C. ETIOLOGI

 Diabetes Melitus

DM mempunyai etiologi yang heterogen, dimana berbagai lesi dapat

menyebabkan insufisiensi insulin, tetapi determinan genetik biasanya memegang

peranan penting pada mayoritas DM. Faktor lain yang dianggap sebagai

kemungkinan etiologi DM yaitu :

 Kelainan sel beta pankreas, berkisar dari hilangnya sel beta sampai kegagalan

sel beta melepas insulin.

 Faktor-faktor lingkungan yang mengubah fungsi sel beta, antara lain agen

yang dapat menimbulkan infeksi, diet dimana pemasukan karbohidrat dan

gula yang diproses secara berlebihan, obesitas dan kehamilan.

 Gangguan sistem imunitas. Sistem ini dapat dilakukan oleh autoimunitas

yang disertai pembentukan sel-sel antibodi antipankreatik dan mengakibatkan

kerusakan sel - sel penyekresi insulin, kemudian peningkatan kepekaan sel

beta oleh virus.

 Kelainan insulin. Pada pasien obesitas, terjadi gangguan kepekaan jaringan

terhadap insulin akibat kurangnya reseptor insulin yang terdapat pada

membran sel yang responsir terhadap insulin.

 Gangren Kaki Diabetik

Faktor-faktor yang berpengaruh atas terjadinya gangren kaki diabetik

dibagi menjadi endogen dan faktor eksogen.

 Faktor endogen : a. Genetik, metabolik

b. Angiopati diabetik

5
 c. Neuropati diabetic

 Faktor eksogen : a. Trauma

b. Infeksi

c. Obat

D. TANDA DAN GEJALA

1. Diabetes Tipe I

 hiperglikemia berpuasa

 glukosuria, diuresis osmotik, poliuria, polidipsia, polifagia

 keletihan dan kelemahan

 ketoasidosis diabetik (mual, nyeri abdomen, muntah, hiperventilasi, nafas

bau buah, ada perubahan tingkat kesadaran, koma, kematian)

2. Diabetes Tipe II

 lambat (selama tahunan), intoleransi glukosa progresif

 gejala seringkali ringan mencakup keletihan, mudah tersinggung, poliuria,

polidipsia, luka pada kulit yang sembuhnya lama, infeksi vaginal,

penglihatan kabur

 komplikaasi jangka panjang (retinopati, neuropati, penyakit vaskular

perifer)

3. Ulkus Diabetikum

Ulkus Diabetikum akibat mikriangiopatik disebut juga ulkus panas

walaupun nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat oleh

6
peradangan dan biasanya teraba pulsasi arteri dibagian distal . Proses

mikroangipati menyebabkan sumbatan pembuluh darah, sedangkan secara akut

emboli memberikan gejala klinis 5 P yaitu :

 Pain (nyeri)

 Paleness (kepucatan)

 Paresthesia (kesemutan)

 Pulselesnes (denyut nadi hilang)

 Paralysis (lumpuh).

Bila terjadi sumbatan kronik, akan timbul gambaran klinis menurut pola

dari fontaine:

 Stadium I : asimptomatis atau gejala tidak khas (kesemutan).

 Stadium II : terjadi klaudikasio intermiten

 Stadium III : timbul nyeri saat istitrahat.

 Stadium IV : terjadinya kerusakan jaringan karena anoksia (ulkus).

Smeltzer dan Bare (2001: 1220).

E. KLASIFIKASI

 DM Tipe I (IDDM)

Penderita sangat bergantung terhadap insulin karena terjadi proses

autoimun yang menyerang insulinnya. IDDM merupakan jenis DM yang

diturunkan (inherited).

7
 DM Tipe II (NIDDM)

Jenis DM ini dipengaruhi baik oleh keturunan maupun factor lingkungan.

Seseorang mempunyai risiko yang besar untuk menderita NIDDM jika orang

tuanya adalah penderita DM dan menganut gaya hidup yang salah.

 DM Gestasional

DM jenis ini cenderung terjadi pada wanita hamil dan dalam keluarganya

terdapat anggota yang juga menderita DM. Faktor risikonya adalah kegemukan

atau obesitas.

 DM Sekunder

Merupakan DM yang berkaitan dengan keadaan atau sindrom lain

(pancreatitis, kelainan hormonal, dan obat-obatan).

 Gangren Kaki Diabetik

Wagner ( 1983 ) membagi gangren kaki diabetik menjadi enam tingkatan ,

yaitu :

1. Derajat 0 : Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan

kemungkinan disertai kelainan bentuk kaki seperti “ claw,callus “.

2. Derajat I : Ulkus superfisial terbatas pada kulit.

3. Derajat II : Ulkus dalam menembus tendon dan tulang.

4. Derajat III : Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis.

5. Derajat IV : Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau

tanpa selulitis.

6. Derajat V : Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai.

8
 Sedangkan Brand (1986) dan Ward (1987) membagi gangren kaki menjadi

dua golongan :

1. Kaki Diabetik akibat Iskemia ( KDI )

Disebabkan penurunan aliran darah ke tungkai akibat adanya

makroangiopati ( arterosklerosis ) dari pembuluh darah besar ditungkai, terutama

di daerah betis.

Gambaran klinis KDI :

 Penderita mengeluh nyeri waktu istirahat.

 Pada perabaan terasa dingin.

 Pulsasi pembuluh darah kurang kuat.

 Didapatkan ulkus sampai gangren.

2. Kaki Diabetik akibat Neuropati ( KDN )

Terjadi kerusakan syaraf somatik dan otonomik, tidak ada gangguan dari

sirkulasi. Klinis di jumpai kaki yang kering, hangat, kesemutan, mati rasa, oedem

kaki, dengan pulsasi pembuluh darah kaki teraba baik.

F. PATOFISIOLOGIS

Sebagian besar gambaran patologik dari DM dapat dihubungkan dengan

salah satu efek utama akibat kurangnya insulin berikut:

 Berkurangnya pemakaian glukosa oleh sel – sel tubuh yang

mengakibatkan naiknya konsentrasi glukosa darah setinggi 300 – 1200

mg/dl.

9
  Peningkatan mobilisasi lemak dari daerah penyimpanan lemak yang

menyebabkan terjadinya metabolisme lemak yang abnormal disertai

dengan endapan kolestrol pada dinding pembuluh darah.

 Berkurangnya protein dalam jaringan tubuh.

Pasien-pasien yang mengalami defisiensi insulin tidak dapat

mempertahankan kadar glukosa plasma puasa yang normal atau toleransi sesudah

makan. Pada hiperglikemia yng parah yang melebihi ambang ginjal normal

(konsentrasi glukosa darah sebesar 160 – 180 mg/100 ml), akan timbul glikosuria

karena tubulus-tubulus renalis tidak dapat menyerap kembali semua glukosa.

Glukosuria ini akan mengakibatkan diuresis osmotik yang menyebabkan poliuri

disertai kehilangan sodium, klorida, potasium, dan pospat.

Adanya poliuri menyebabkan dehidrasi dan timbul polidipsi. Akibat

glukosa yang keluar bersama urine maka pasien akan mengalami keseimbangan

protein negatif dan berat badan menurun serta cenderung terjadi polifagi. Akibat

yang lain adalah astenia atau kekurangan energi sehingga pasien menjadi cepat

lelah dan mengantuk yang disebabkan oleh berkurangnya atau hilangnya protein

tubuh dan juga berkurangnya penggunaan karbohidrat untuk energi.

Hiperglikemia yang lama akan menyebabkan arterosklerosis, penebalan

membran basalis dan perubahan pada saraf perifer. Ini akan memudahkan

terjadinya gangren.

 Gangren Kaki Diabetik

Ada dua teori utama mengenai terjadinya komplikasi kronik DM akibat

hiperglikemia, yaitu teori sorbitol dan teori glikosilasi.

10
 1. Teori Sorbitol

Hiperglikemia akan menyebabkan penumpukan kadar glukosa pada sel

dan jaringan tertentu dan dapat mentransport glukosa tanpa insulin. Glukosa yang

berlebihan ini tidak akan termetabolisasi habis secara normal melalui glikolisis,

tetapi sebagian dengan perantaraan enzim aldose reduktase akan diubah menjadi

sorbitol. Sorbitol akan tertumpuk dalam sel / jaringan tersebut dan menyebabkan

kerusakan dan perubahan fungsi.

2. Teori Glikosilasi

Akibat hiperglikemia akan menyebabkan terjadinya glikosilasi pada semua

protein, terutama yang mengandung senyawa lisin. Terjadinya proses glikosilasi

pada protein membran basal dapat menjelaskan semua komplikasi baik makro

maupun mikro vaskular.

Terjadinya Kaki Diabetik (KD) sendiri disebabkan oleh faktor – faktor

disebutkan dalam etiologi. Faktor utama yang berperan timbulnya KD adalah

angiopati, neuropati dan infeksi. Neuropati merupakan faktor penting untuk

terjadinya KD. Adanya neuropati perifer akan menyebabkan terjadinya gangguan

sensorik maupun motorik. Gangguan sensorik akan menyebabkan hilang atau

menurunnya sensasi nyeri pada kaki, sehingga akan mengalami trauma tanpa

terasa yang mengakibatkan terjadinya ulkus pada kaki gangguan motorik juga

akan mengakibatkan terjadinya atrofi otot kaki, sehingga merubah titik tumpu

yang menyebabkan ulsetrasi pada kaki pasien.

Angiopati akan menyebabkan terganggunya aliran darah ke kaki. Apabila

sumbatan darah terjadi pada pembuluh darah yang lebih besar maka penderita

11
akan merasa sakit tungkainya sesudah ia berjalan pada jarak tertentu. Manifestasi

gangguan pembuluh darah yang lain dapat berupa : ujung kaki terasa dingin, nyeri

kaki di malam hari, denyut arteri hilang, kaki menjadi pucat bila dinaikkan.

Adanya angiopati tersebut akan menyebabkan terjadinya penurunan

asupan nutrisi, oksigen ( zat asam ) serta antibiotika sehingga menyebabkan luka

sulit sembuh ( Levin,1993). Infeksi sering merupakan komplikasi yang menyertai

KD akibat berkurangnya aliran darah atau neuropati, sehingga faktor angiopati

dan infeksi berpengaruh terhdap penyembuhan atau pengobatan dari KD

12
13
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Diagnostik

 Glukosa darah meningkat

 Asam lemak bebas meningkat

 Osmolalitas serum meningkat

 Gas darah arteri : PH menurun, HCO3 menurun

 Ureum/kreatinin meningkat/normal

 Urine : gula + aseton positip

 Elektrolit : Na, K, fosfor

 Ktiteria Pengendalian DM

Baik Sedang Buruk

GD Puasa (mg/dL) 80-109 110-139 ≥140
GD 2 jam PP (mg/dL) 110-159 160-199 ≥200
Koleseterol Total (mg/dL) <200 200-239 >240
Kolesterol LDL (mg/dL) non PJK <130 130-159 >160

Dengan PJK <100 100-129 >130

Kolesterol HDL (mg/dL) >45 35-45 <35
Trigliserida (mg/dL) tanpa PJK <200 200-149 >250

Dengan PJK <150 150-199 >200

>25/<18,
BMI: Wanita 18,5-22,9 23-25
5
Pria 20-24,9 25-27
>27/<20
140-160/
Tekanan Darah (mmHg) <140/90 >160/95
90-95

14
I. TINDAKAN UMUM YANG DILAKUKAN

1. Diet

Penatalaksanaan nutrisi pada penderita DM diarahkan untuk mencapai

tujuan berikut :

 Mencukupi semua unsure makanan essensial (misalnya vitamin dan mineral)

 Mencapai dan mempertahankan berat badan (BMI) yang sesuai.

Penghitungan

BMI = BB (kg)/(TB (m))2

BMI normal wanita = 18,5 – 22,9 kg/m2

BMI normal pria = 20 – 24,9 kg/m2

 Memenuhi kebutuhan energy

 Mencegah fluktuasi kadar glukosa darah setiap harinya dengan

mengupayakan kadar glukosa darah mendekati normal melalui cara-cara yang

aman dan praktis.

 Menurunkan kadar lemak darah jika kadar ini meningkat

2. Olahraga

Olahraga atau latihan fisik dilakukan sebagai berikut:

 5 – 10’ pemanasan

 20 – 30’ latihan aerobic (75 – 80% denyut jantung maksimal)

 15 – 20’ pendinginan

15
 Namun sebaiknya dalam berolahraga juga memperhatikan hal-hal sebagai

berikut

 Jangan lakukan latihan fisik jika glukosa darah >250 mg/dL

 Jika glukosa darah <100 mg/dLsebelum latihan, maka sebaiknya makan

camilan dahulu

 Rekomendasi latihan bagi penderita dengan komplikasi disesuaikan dengan

kondisinya

 Latihan dilakukan 2 jam setelah makan

 Pada klien dengan gangrene kaki diabetic, tidak dianjurkan untuk melakukan

latihan fisik yang terlalu berat

Pengobatan untuk gangren

 Kering

 Istirahat di tempat tidur

 Kontrol gula darah dengan diet, insulin atau obat antidiabetik

 Tindakan amputasi untuk mencegah meluasnya gangrene, tapi dengan

indikasi yang sangat jelas

 Memperbaiki sirkulasi guna mengatasi angiopati dengan obat-obat anti

platelet agregasi (aspirin, diprydamol, atau pentoxyvilin)

 Basah

 Istirahat di tempat tidur

16
 Kontrol gula darah dengan diet, insulin atau obat antidiabetik

 Debridement

 Kompres dengan air hangat, jangan dengan air panas atau dingin

 Beri “topical antibiotic”

 Beri antibiotic yang sesuai kultur atau dengan antibiotic spectrum luas

 Untuk neuropati berikan pyridoxine (vit B6) atau neurotropik lain

 Memperbaiki sirkulasi guna mengatasi angiopati dengan obat-obat anti

platelet agregasi (aspirin, diprydamol, atau pentoxyvilin)

 Pembedahan

 Amputasi segera

 Debridement dan drainase, setelah tenang maka tindakan yang dapat diambil

adalah amputasi atau skin/arterial graft

J. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Data bergantung pada berat dan lamanya ketidakseimbangan metabolik

dan pengaruh pada fungsi organ :

1. Aktifitas/Istirahat

17
  Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan.

 Kram otot, tonus otot menurun, gangguan tidur dan istirahat.

 Disorentasi, koma.

2. Sirkulasi

 Ada riwayat hipertensi, IMA.

 Kebas & kesemutan pada extrimitas.

 Kebas pada kaki.

 Takikardia/nadi yang menurun/tak ada.

 Kulit panas, kering & kemerahan, bola mata cekung.

3. Integritas ego

 Stress, tergantung orang lain.

 Peka terhadap rangsangan.

4. Eliminasi

 Poliuria, nokturia

 Rasa nyeri/terbakar, kesulitan berkemih (infeksi)

 Nyeri tekan abdomen

 Diare, bising usus lemah/menurun.

5. Makanan/cairan

 Hilang nafsu makan, mual/muntah.

 BB menurun, haus.

18
 Kulit kering/bersisik, turgor jelek.

 Distensi abdomen.

6. Neurosensori

 Pusing/pening, sakit kepala.

 Parestesia, kesemutan, kebas kelemahan pada otot.

 Gangguan penglihatan.

 Disorentasi : mengantuk, letargia, stupor/koma.

7. Nyeri/kenyamanan

 Abdomen tegang/nyeri

 Wajah meringis, palpitasi.

8. Pernapasan

 Batuk, bernapas bau keton

9. Keamanan

 Kulit kering, gatal, ulkus kulit.

 Demam, diaphoresis

 Menurunnya kekuatan/rentang gerak.

K. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakseimbangan nutrisi berhubungan dengan faktor biologis

19
2. Insomnia berhubungan dengan ketidaknyamanan fisik

3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan sensasi (diabetes

Melitus)

4. Ansietas berhubungan dengan perubahan besar (status kesehatan)

L. TUJUAN RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA NOC NIC

01 Ketidakseimbangan nutrisi Setelah dilakukan asuhan Manajemen gangguan

20
berhubungan dengan faktor keperawatan selama 1 x 6 jam makan :

biologis. didapatkan kriteria hasil :

1. Monitor berat
Definisi :
 Menyeimbangkan intake badan klien
Asupan nutrisi tidak cukup
kalori dan kebutuhan secara rutin
untuk memenuhi kebutuhan
kalori (skala 4)
2. Monitor intake
metabolic.
 Mencari informasi output asupan
Batasan Karakteristik :
tentang panduan nutrisi cairan secara
 Berat badan 20% atau
baku (skala 4) tepat
lebih dibawah rentang
 Mengurangi makanan 3. Monitor perilaku
berat badan ideal
dengan nilai kalori tinggi klien yang
 Penurunan berat badan
(skala 4) berhubungan
dengan asupan makanan
dengan pola
adekuat  Berpartisipasi dalam
makan,
Faktor yang berhubungan : menetapkan tujuan diet
penambahan dan
 Faktor biologis yang bisa dicapai dengan
kehilangan berat
 Ketidakmampuan professional kesehatan
badan
mencerna makanan (skala 4)

 Ketidakmampuan 4. Dorong klien

 Pilih porsi yang sesuai
mengabsorpsi nutrien untuk
dengan diet yang
mendiskusikan
ditentukan (skala 4)
makanan yang
 Hindari makanan dan
disukai bersama
minuman yang tidak
dengan ahli gizi
diperbolehkan dalam diet
5. Ajarkan dan
(skala 4)
dukung konsep

nutrisis yang baik

dengan klien dan

21
 orang terdekat

klien dengan

tepat

6. Kolaborasi

dengan tim

kesehatan lain

untuk

mengembangkan

rencana

keperawatan

dengan

melibatkan klien

dengan orang-

orang terdekat

dengan tepat
02 Kerusakan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan Perlindungan Infeksi :

berhubungan dengan keperawatan selama 1 x 6 jam

1. Monitor
gangguan sensasi (diabetes didapatkan kriteria hasil :
karakteristik luka,
mellitus)
 Integritas kulit dengan warna, suhu dan

Definisi : skala 5 (tidak terganggu) bau

Kerusakan pada epidermis  Nekrosis dengan skala 5 2. Bersihkan dengan

dan/ atau dermis. (tidak terganggu) Nacl 0,9 %

Batasan karakteristik :  Perfusi jaringan dengan 3. Berikan balutan

skala 5 (tidak terganggu) yang sesuai

 Kerusakan integritas
dengan kulit/lesi
kulit  Tekstur kulit dengan skala

5 (Tidak terganggu) 4. Pertahankan

 Benda asing menusuk

22
 permukaan kulit tehnik balutan

steril luka
Faktor yang berhubungan :
melakukan
 Gangguan sensasi
perawatan luka
(diabetes melitus)
dengan tepat

5. Ganti balutan

sesuai dengan

eksudat

6. Periksa luka

setiap kali

perubahan balutan

7. Anjurkan pasien

dan keluarga

untuk mengenal

tanda dan gejala

infeksi
03 Insomnia berhubungan Setelah dilakukan asuhan Manajemen

dengan ketidaknyamanan keperawatan selama 1 x 6 jam lingkungan dan

fisik didapatkan kriteria hasil : kenyamanan :

Definisi :  Jam tidur tidak terganggu 1. Tentukan tujuan

pasien dan
Gangguan pada kuantitas  Tidur dari awal sampai
keluarga dalam
dan kualitas tidur yang habis dimalam hari
mengelola
menghambat fungsi. secara konsisten
lingkungan dan
Batasan karakteristik :  Kelesuan tidak ada
kenyamanan yang
 Gangguan pola tidur Sakit kepala tidak ada
optimal

 Gangguan status

23
 kesehatan 2. Sediakan kamar

terpisah jika
Faktor yang berhubungan :
terdapat preferensi
 Perubahan hormonal
dan kebutuhan
Ketidaknyamanan fisik
pasien dan

keluarga untuk

mendapatkan

ketenangan dan

istirahat jika

memungkinkan

3. Hindari gangguan

yang tidak perlu

dan waktu untuk

istirahat

4. Ciptakan

lingkungan yang

tenang dan

mendukung

5. Sediakan

lingkungan yang

aman dan bersih

6. Pertimbangkan

sumber-sumber

ketidaknyamanan

seperti balutan

yang lembab,

balutan yang

24
 tertekan, sprei

yang kusut maupun

lingkungan yang

mengganggu

7. Sesuaikan suhu

ruangan yang

paling

menyamankan

individu bila

memungkinkan

8. Sesuaikan

pencahayaan untuk

memenuhi

kebutuhan kegiatan

individu

Posisikan pasien

untuk

memfasilitasi

kenyamanan

misalnya gunakan

prinsip-prinsip

keselarasan tubuh
04 Ansietas berhubungan setelah dilakukan asuhan Pengurangan

dengan perubahan besar keperawatan selama 1 x 6 jam Kecemasan :

(status kesehatan) didapatkan kriteria hasil :

1. Jelaskan semua

Definisi :  Tidak dapat beristirahat prosedur termasuk

(skala 5) sensasi yang akan

25
 Perasaan tidak nyaman atau  Distress (skala 5) dirasakan yang

kekhawatiran yang samar mungkin akan

 Perasaan gelisah (skala 5)
disertai respons otonom dialami klien
 Rasa cemas yang
(sumber sering kali tidak selama prosedur
disampaikan secara lisan
spesifik atau tidak diketahui
2. Berikan informasi
(skala 5)
oleh individu.
factual terkait

Batasan karakteristik : diagnosis,

perawatan dan
 Perubahan besar (status
prognosis
kesehatan

3. Identifikasi pada
Faktor yang berhubungan :
saat terjadi
 Perubahan besar (status
perubahan tingkat
kesehatan)
kecemasan

4. Kaji untuk tanda

verbal dan non

verbal kecemasan.

BAB II

PENGKAJIAN KASUS

NAMA KELOMPOK : KELOMPOK 1

SEMESTER/TINGKAT : SEMESTER 1/ TINGKAT 1

TEMPAT PRAKTEK : RSI SITI KHADIJAH

TANGGAL PENGKAJIAN : 25 NOVEMBER 2017

26
DATA KLIEN

A. DATA UMUM

1. Nama inisial klien : Ny “R”

2. Umur : 54 tahun

3. Alamat : Dusun Pulau Harimau

4. Agama : Islam

5. Tanggal masuk RS/RB : 22-11-2017

6. Nomor Rekam Medis : 248917

7. Bangsal : Muzdalifah/Penyakit Dalam

- Pola hidup (konsumsi/alkohol/olah raga, dll)

Makan tidak teratur dan tidak mentaati diet yang di anjurkan oleh petugas

kesehatan, nasi , sayur dan lauk pauk. Minum kopi, olah raga jarang dilakukan.

PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

1. HEALTH PROMOTION

a. Kesehatan Umum:

- Alasan masuk rumah sakit:

Karena adanya luka gangren selama kurang lebih 6 minggu yang lalu.

- Tekanan darah : 130/80 mmhg

- Nadi : 84x/menit

27
- Suhu : 36,2oC

- Respirasi : 20x/menit

b. Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan,dll): Diabetes Melitus. Kecelakaan

tidak ada.

c. Riwayat pengobatan : pasien lupa dengan obat yang dimakan.

d. Kemampuan mengontrol kesehatan : pasien kurang mampu dalam mengontrol

kesehatannya tergambar dari pasien yang tidak mematuhi diet dan keluarga

mengatakan bahwa pasien tidak mematuhi diet yang dianjurkan oleh petugas

kesehatan.

- Yang dilakukan bila sakit : pasien kontrol kepuskesmas.

e. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll): Ibu Rumah Tangga

(tidak ada penghasilan), asuransi kesehatan BPJS.

f. Pengobatan sekarang :

NO NAMA OBAT DOSIS KANDUNGAN MANFAAT

01 Herbeser (oral) 1 x 10 mg Diltiazen Untuk
keperawatan
hipertensi, sakit
dada dan
gangguan irama
jantung
02 Metformin 3 x 500 mg Metformin Hcl Untuk
mengontrol kadar
(oral) gula darah
03 Gliquidone 1x1 Gliquidone Obat anti
diabetes, untuk

28
 (oral) merangsang
produksi insulin
04 Anbacim 2x1 Cefuroxime
Obat hormonal
(Injeksi) acetyl

05 Lontus 1 x 10 unit Insulin glargine Untuk mengikat

reseptor insulin
kardinen
06 GV (NS + 2 amp Gentamycin
Untuk mencegah
Gentamycin) infeksi
07 Kidmin 1x1 Amino acid Untuk membantu
memperbaiki dan
menyembuhkan
jaringan otot dan
mendorong
terjadinya
pembekuan darah
tempat adanya
luka. Dan
meningkatkan
daya tahan tubuh.
08 Ketroprofen Drip 1 kolf Analgesic Untuk
mengurangi
nyeri, bengkak
dan kaku sendi
09 IVFD Nacl gtt Natrium Nacl :
klorida Untuk mengganti
30 x/ menit + Anti-inflamasi cairan tubuh yang
hilang
drip 2 amp Keterolac :
Untuk
keterolac mengurangi
nyeri.

2. NUTRITION

a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT:

1) BB biasanya: 82 dan BB sekarang: 66 kg

2) Lingkar perut : 94 cm

29
3) Lingkar kepala : 54 cm

4) Lingkar dada : 88 cm

5) Lingkar lengan atas : 33 cm

6) IMT : = 66 kg/(158 cm)2 = 26,5

b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal:

 BSS : 292 (gula darah sewaktu) dan gula darah normal : 70-105.
 BSN : 201 (gula darah puasa)
 BSPP : 287 (gula darah setelah makan)

c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir,

conjungtiva anemis/tidak:

Rambut : bersih

Turgor Kulit : Tidak Elastis diekstremitas bawah dekstra dan sinistra.

Mukosa Bibir : Lembab

Conjungtiva : Tidak anemis

d. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan selama di

rumah sakit:

Diet : klien menghabiskan ¾ porsi diet yang disajikan oleh rumah sakit

Nafsu : Klien mengatakan merasa lapar terus, klien mengatakan tidak

bisa diet dan klien mengatakan tidak makan obat secara teratur

Jenis : NB DM 1.900 kal

Frekuensi : 3 x sehari

e. E (Energy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di rumah

30
sakit:

 Pasien kurang mampu dalam melakukan aktifitas (pasien tampak berbaring)

f. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan,

mengunyah,dll)

Kemampuan Menelan : Baik

Mengunyah : Baik

g. Penilaian Status Gizi

IMT : = 66 kg/(158 cm)2 = 26,5

h. Pola asupan cairan : ± 3000 cc

i. Cairan masuk

Minuman : ± 1500 cc

IVFD : ± 2000 cc (4 kolf/24 jam)

j. Cairan keluar

Urine : ± 2.300 cc

k. Penilaian Status Cairan (balance cairan) : 1.200 cc/24 jam

l. Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : Simetris

Auskultasi : 10 x/ menit

Palpasi : Tidak ada massa pada abdomen

Perkusi : Timpani

3. ELIMINATION

31
a. Sistem Urinary

1) Pola pembuangan urine (Frekuensi , jumlah, ketidaknyamanan)

Frekuensi : 11 x/ 24 jam

Jumlah : 2.300 cc

2) Riwayat kelainan kandung kemih : Tidak ada kelainan

3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)

Jumlah : 2.300 cc

Warna : Kuning

Kekentalan : Tidak ada

Bau : Khas

4) Distensi kandung kemih/retensi urine : Tidak

b. Sistem Gastrointestinal

1) Pola eliminasi

Poli uri (sering BAK)

2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi

Tidak ada

c. Sistem Integument

1) Kulit (integritas kulit / hidrasi/ turgor /warna/suhu)

 Integritas Kulit : Terdapat abses yang lebarnya 5 cm dan panjang 15 cm,

ada bula, granulasinya buruk (Pedis dextra). Terdapat jaringan nekrotis digiti

1 sinistra, Luka berbau busuk, Keadaan luka basah, Jaringan kulit rusak

ditandai dengan : nekrotik, granulasi jaringan tidak tumbuh dan ada pus.
 Hidrasi : Tidak ada

32
 Turgor : Elastis
 Warna : Kehitam-hitaman
 Suhu : 36,60C
 Bau : luka gangren

4. ACTIVITY/REST

a. Istirahat/tidur

1) Jam tidur : 24.00-02.00 WIB

2) Insomnia :

 Ada karena pasien mengalami nyeri pada luka gangrene

 Jam tidur pada malam hari hanya 2 jam

 Klien tidak pernah tidur siang

 Klien tampak kurang bergairah

 Terdapat kantong mata berwarna hitam

 Perubahan mood

 Bangun terlalu dini

3) Pertolongan untuk merangsang tidur : Tidak ada

b. Aktivitas

1) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

2) Kebiasaan olah raga : Tidak Pernah Olahraga

3) ADL

a) Makan : Dibantu

b) Toileting : Dibantu

c) Kebersihan : Cukup

d) Berpakaian : Ya

33
4) Bantuan ADL : Dibantu Keluarga

5) Kekuatan otot : 4 (pada bagian ekstremitas bawah dekstra)

6) ROM : Pasif

7) Resiko untuk cidera : cidera jatuh.

c. Cardio respons

1) Penyakit jantung : Tidak ada

2) Edema esktremitas : terdapat edema pada ekstremitas bawah (Khususnya pada

daerah luka)

3) Tekanan darah dan nadi

a) Berbaring : 130/80 mmhg Nadi : 112 x/ menit

b) Duduk : 130/80 mmhg Nadi : 118 x/menit

4) Tekanan vena jugularis : 5 + 2 cm H2o

5) Pemeriksaan jantung

a) Inspeksi : simetris, tidak ada jejas dan retraksi otot dada

b) Palpasi : tidak ada massa dan tidak ada nyeri tekan

c) Perkusi : normal

d) Auskultasi : tidak ada bunyi jantung tambahan

d. Pulmonary respon

1) Penyakit sistem nafas : tidak ada

2) Penggunaan O2 : Tidak

3) Kemampuan bernafas : Baik

4) Gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dll)

34
 Tidak ada gangguan pernafasan

5) Pemeriksaan paru-paru

a) Inspeksi : simetris, tidak ada jejas dan retraksi otot dada

b) Palpasi : tidak ada massa dan tidak ada nyeri tekan

c) Perkusi : suara normal

d) Auskultasi : suara sonor

5. PERCEPTION/COGNITION

a. Orientasi/kognisi

1) Tingkat pendidikan : SMA

2) Kurang pengetahuan : Kurang informasi tentang diet yang dianjurkan petugas

kesehatn.

3) Pengetahuan tentang penyakit : kurang mengetahui tentang penyakit DMnya

4) Orientasi (waktu, tempat, orang)

 Baik

b. Sensasi/persepi

1) Riwayat penyakit jantung : Tidak ada

2) Sakit kepala : Tidak ada

3) Penggunaan alat bantu : Tidak ada

4) Penginderaan : Baik

5) persepsi : klien salah persepsi tentang diet atau tidak mentaati aturan diet

yang dianjurkan oleh petugas kesehatan.

35
c. Communication

1) Bahasa yang digunakan : Bahasa daerah (Palembang)

2) Kesulitan berkomunikasi : Tidak ada

6. SELF PERCEPTION

a. Self-concept/self-esteem

1) Perasaan cemas/takut : Ada (cemas)

2) Perasaan putus asa/kehilangan : Ada (kehilangan sebagian anggota tubuh)

3) Keinginan untuk mencederai : Tidak ada

4) Adanya luka/cacat : Ada di ekstremitas bawah (Kaki sebelah kiri dan kanan)

7. ROLE RELATIONSHIP

a. Peranan hubungan

1) Status hubungan : Menikah

2) Orang terdekat : Anak

3) Perubahan konflik/peran : Tidak

4) Perubahan gaya hidup : Ada (kurang percaya diri)

5) Interaksi dengan orang lain : Baik

8. SEXUALITY

a. Identitas seksual

1) Masalah/disfungsi seksual : bermasalah karena adanya penyakit DM

2) Periode menstruasi : teratur

3) Metode KB yang digunakan : KB pil

36
4) Pemeriksaan SADARI : tidak pernah

5) Pemeriksaan papsmear : tidak pernah

9. COPING/STRESS TOLERANCE

a. Coping respon

1) Rasa sedih/takut/cemas : Ada

2) Kemampan untuk mengatasi : Tidak ada

3) Perilaku yang menampakkan cemas ; Pasien banyak berdiam, kontak mata

yang buruk (bila klien diajak komunikasi klien hanya menunduk) dan wajah

klien tampak tegang.

10. LIFE PRINCIPLES

a. Nilai kepercayaan

1) Kegiatan keagamaan yang diikuti : Tidak ada

2) Kemampuan untuk berpartisipasi : Tidak ada

3) Kegiatan kebudayaan : Tidak ada

4) Kemampuan memecahkan masalah : Kurang mampu

11. SAFETY/PROTECTION

a. Alergi : Tidak ada

b. Penyakit autoimune : Tidak ada

c. Tanda infeksi : ada

d. Gangguan thermoregulasi : tidak

37
e. Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi

neurovaskuler peripheral, kondisi hipertensi, pendarahan, hipoglikemia,

Sindrome disuse, gaya hidup yang tetap)

12. COMFORT

Pengkajian Tanggal

a. Kenyamanan/Nyeri

1) Provokes (yang menimbulkan nyeri) : klien mengatakan nyeri pada ekstremitas

bawah pada bagian kaki karena ada luka gangrene dan pus. Dan yang mengurangi

nyerinya adalah pemberian analgesik

2) Quality (bagaimana kualitasnya) : klien mengatakan nyeri seperti di sayat-sayat

3) Regio (dimana letaknya) : luka gangrene pada ekstremitas bawah sinistra dan

dekstra

4) Scala (berapa skalanya) : skala nyeri 3

5) Time (waktu) : kadang-kadang timbul

13. GROWTH/DEVELOPMENT

a. Pertumbuhan dan perkembangan : -

b. DDST (Form dilampirkan) : -

c. Terapi Bermain (SAB dilampirkan) : -

B. DATA LABORATORIUM

JENIS HASIL HARGA SATUA INTERPRETASI

TANGGAL/JAM PEMERIKSAA PEMERIKSA NORMAL N

38
 N AN
22 November HB 9,6 12,00- g/dl

2017/Pemeriksaan 16,00 Normal

HT 29 37-47 % Tidak Normal
darah Leukosit 29,2 5,0-10,0 10 3/ul Tidak Normal
Trombosit 304 150-450 k/ul Normal
Golda 0
Rhesus Positif
BSS 292 70-105 Mg/dl Tidak normal
Ureum 69 15-39 Mg/dl Tidak normal
Kreatinin 2,0 0,6-1,1 Mg/dl Tidak normal
Natrium 121,1 136-145 Mmol/l Normal
Asam Urat 6,6 2,6-6,0 Mg/dl Tidak Normal
Kolesterol total 147 200 Mg/dl Normal
HDL kolesterol 39,0 40-90 Mg/dl Normal
LDL Kolesterol 102 130 Mg/dl Tidak Normal

indirek
Trigliserida 162 150 Mg/dl Tidak Normal
SGOT 44 40 u/l Tidak Normal
SGPT 67 41 U/l Tidak Normal
Kalium 4,88 3,50-5,10 Mmol/l Normal
Kalsium 8,6 8,60-10,30 Mmol/l Normal

23 November 2017 Ureum 90 15-39 Mg/dl Tidak normal

Kreatinin 2,5 0,6-1,1 Mg/dl Tidak normal
Pemeriksaan darah Kolesterol total 168 ˃200 Mg/dl Tidak normal
Hdl Kolesterol 29,8 40,0-90,0 Tidak normal

LDL Kolesterol 123 130

Indirek Normal

Trigliserida 201 130 Tidak Normal

Natrium 123,4 136,0- Mmmol Tidak Normal

145,0

Kalium 4,64 3,50-5,10 Mmmol Normal

23 November 2017 Urine rutin

Pemeriksaan urin Makroskopis

Warna Kuning

39
Kekuruhan Keruh

PH 6,0 4,8-7,8

Berat jenis 1,030 1,003-

1,030

Protein Pos 2+ Negatif

Urine reduksi Negatif Negatif

Keton Negatif Negatif

Uribilinogen 3,5 3,2-64,0

Billinobin Negatif Negatif

Darah samar Positif Negatif

Nitrit Negatif Negatif

Leukosit Negatif Negatif

Mikroskopis

Eritrosit Pos (+ +)banyak 0-1

Epithel 2-4

Silinder Granula kasar 0,1/ipk

Bakteri Negatif

Kristal Negatif

Lain-lain Negatif

Leukosit 2-4 0-6

40
Hasil USG Abdomen tanggal 23 November 2017

Kesan :1/ DM nefropathy ka/ki (+)

Hasil Rontgen pedis dextra Ap/ lateral tanggal 23 november 2017

Kesan tak tampak tanda-tanda osteomylitis dan tulang-tulang manus

dextra soft tissue swelling daerah aren halanx I-II

Hasil Rontgen thorax tanggal 22 November 2017

Kesan normal thorax

Tekanan darah >130/80 mmhg

Time > 36,20C

Nadi > 84 x/menit

Pernafasan >20 x/menit

41
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

01 DATA SUBYEKTIF : Glukosa dalam darah Ketidakseimbangan

nutrisi
 Klien mengatakan merasa lapar Produksi insulin

terus berkurang

 Klien mengatakan tidak bisa diet Nutrisi tidak bisa

menembus membran
 Klien mengatakan tidak makan
sel
obat secara teratur

Ketidakseimbangan
DATA OBYEKTIF :
nutrisi
 BB biasanya : 82 kg dan BB

sekarang : 66 kg

 Penurunan berat badan 20%

 Diet dihabiskan ¾ porsi

 BSS : 292 tanggal 22 november

2017

 Klien tidak taat dengan diet yang

dianjurkan petugas kesehatan

 Klien kurang informasi tentang

dietnya

 Klien salah persepsi tentang

dietnya

02 DATA SUBYEKTIF : Kerusakan integritas

42
  Klien mengatakan luka dikakinya Luka gangren kulit

tidak sembuh-sembuh
Jaringan nekrotik

 Klien mengatakan nyeri pada Kerusakan integritas

luka dikakinya kulit

DATA OBYEKTIF :

 Terdapat abses yang lebarnya 5

cm dan panjang 15 cm, ada bula,

granulasinya buruk (Pedis

dextra). Terdapat jaringan

nekrotis digiti 1 sinistra.

 Luka berbau busuk

 Keadaan luka basah

 Jaringan kulit rusak ditandai

dengan : nekrotik, granulasi

jaringan tidak tumbuh dan ada

pus/ nanah
03 DATA SUBYEKTIF : Ada luka gangrene Insomnia

 Klien mengatakan tidak bisa tidur Merangsang reseptor

Karena nyeri didaerah nyeri BPH

ekstremitas bawah dekstra dan

Saraf afferent
sisnistra
Medulla spinalis
 Klien mengatakan sering
Thalamus
terbangun karena nyeri
Korteks serebri
 Klien mengatakan sakit kepala

43
 karena kurang tidur Menekan saraf pusat

DATA OBYEKTIF : Mengaktifkan RAS

 Jam tidur pada malam hari hanya Katekolamin

2 jam
Sulit tidur

 Klien tidak pernah tidur siang Insomnia

 Klien tampak kurang bergairah

 Terdapat kantong mata berwarna

hitam

 Perubahan mood

 Bangun terlalu dini

04 DATA SUBYEKTIF : Luka gangrene Ansietas

 Klien mengatakan cemas Jaringan nekrotik

DATA OBYEKTIF : Debridement

 Klien tampak gelisah Cemas

 Klien insomnia

 Kontak mata yang buruk (bila

klien diajak komunikasi klien

hanya menunduk)

 Wajah klien tampak tegang

MASALAH KEPERAWATAN

44
1. Ketidakseimbangan nutrisi

2. Kerusakan integritas kulit

3. Insomnia

4. Ansietas

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakseimbangan nutrisi berhubungan dengan faktor biologis

2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan sensasi (diabetes

mellitus)

3. Insomnia berhubungan dengan ketidaknyamanan fisik

4. Ansietas berhubungan dengan perubahan besar (status kesehatan)

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

45
Nama : Ny “R” Ruangan : Muzdalifah

No Medrec : 248917 Mahasiswa : Kelompok 1

NO DIAGNOSA NOC NIC

01 Ketidakseimbangan nutrisi Setelah dilakukan asuhan Manajemen gangguan

berhubungan dengan faktor keperawatan selama 1 x 6 jam makan :

biologis. didapatkan kriteria hasil :

1. Monitor berat
Definisi :
 Menyeimbangkan intake badan klien
Asupan nutrisi tidak cukup
kalori dan kebutuhan secara rutin
untuk memenuhi kebutuhan
kalori (skala 4)
2. Monitor intake
metabolic.
 Mencari informasi output asupan
Batasan Karakteristik :
tentang panduan nutrisi cairan secara
 Berat badan 20% atau
baku (skala 4) tepat
lebih dibawah rentang
 Mengurangi makanan 3. Monitor perilaku
berat badan ideal
dengan nilai kalori tinggi klien yang
 Penurunan berat badan
(skala 4) berhubungan
dengan asupan makanan
dengan pola
adekuat  Berpartisipasi dalam
makan,
Faktor yang berhubungan : menetapkan tujuan diet
penambahan dan
 Faktor biologis yang bisa dicapai dengan
kehilangan berat
 Ketidakmampuan professional kesehatan
badan
mencerna makanan (skala 4)

 Ketidakmampuan 4. Dorong klien

 Pilih porsi yang sesuai
mengabsorpsi nutrien untuk
dengan diet yang
mendiskusikan
ditentukan (skala 4)
makanan yang
 Hindari makanan dan
disukai bersama
minuman yang tidak
dengan ahli gizi

46
 diperbolehkan dalam diet 5. Ajarkan dan

(skala 4) dukung konsep

nutrisis yang

baik dengan

klien dan orang

terdekat klien

dengan tepat

6. Kolaborasi

dengan tim

kesehatan lain

untuk

mengembangkan

rencana

keperawatan

dengan

melibatkan klien

dengan orang-

orang terdekat

dengan tepat
02 Kerusakan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan Manajemen

berhubungan dengan keperawatan selama 1 x 6 jam lingkungan dan

gangguan sensasi (diabetes didapatkan kriteria hasil : kenyamanan :

mellitus)
 Integritas kulit dengan Perlindungan Infeksi :

Definisi : skala 5 (tidak terganggu)

1. Monitor

Kerusakan pada epidermis  Nekrosis dengan skala 5 karakteristik

dan/ atau dermis. (tidak terganggu) luka, warna, suhu

dan bau
Batasan karakteristik :  Perfusi jaringan dengan

47
  Kerusakan integritas skala 5 (tidak terganggu) 2. Bersihkan

kulit dengan Nacl

 Tekstur kulit dengan skala
0,9%
 Benda asing menusuk 5 (Tidak terganggu)

permukaan kulit 3. Berikan balutan

yang sesuai
Faktor yang berhubungan :
dengan kulit/lesi
Gangguan sensasi (diabetes
4. Pertahankan
melitus)
tehnik balutan

steril luka

melakukan

perawatan luka

dengan tepat

5. Ganti balutan

sesuai dengan

eksudat

6. Periksa luka

setiap kali

perubahan

balutan

7. Anjurkan pasien

dan keluarga

untuk mengenal

tanda dan gejala

infeksi
03 Insomnia berhubungan Setelah dilakukan asuhan 1. Tentukan tujuan

dengan ketidaknyamanan keperawatan selama 1 x 6 jam pasien dan

48
fisik didapatkan kriteria hasil : keluarga dalam

mengelola
Definisi :  Jam tidur tidak terganggu
lingkungan dan
Gangguan pada kuantitas  Tidur dari awal sampai
kenyamanan
dan kualitas tidur yang habis dimalam hari
yang optimal
menghambat fungsi. secara konsisten
2. Sediakan kamar
Batasan karakteristik :  Kelesuan tidak ada
terpisah jika
 Gangguan pola tidur  Sakit kepala tidak ada terdapat

 Gangguan status preferensi dan

kesehatan kebutuhan pasien

dan keluarga
Faktor yang berhubungan :
untuk
 Perubahan hormonal
mendapatkan

 Ketidaknyamanan fisik ketenangan dan

istirahat jika

memungkinkan

3. Hindari

gangguan yang

tidak perlu dan

waktu untuk

istirahat

4. Ciptakan

lingkungan yang

tenang dan

mendukung

5. Sediakan

lingkungan yang

49
 aman dan bersih

6. Pertimbangkan

sumber-sumber

ketidaknyamanan

seperti balutan

yang lembab,

balutan yang

tertekan, sprei

yang kusut

maupun

lingkungan yang

mengganggu

7. Sesuaikan suhu

ruangan yang

paling

menyamankan

individu bila

memungkinkan

8. Sesuaikan

pencahayaan

untuk memenuhi

kebutuhan

kegiatan individu

9. Posisikan pasien

untuk

memfasilitasi

kenyamanan

50
 mislanya

gunakan prinsip-

prinsip

keselarasan

tubuh
04 Ansietas berhubungan setelah dilakukan asuhan Pengurangan

dengan perubahan besar keperawatan selama 1 x 6 jam Kecemasan :

(status kesehatan) didapatkan kriteria hasil :

1. Jelaskan semua

Definisi :  Tidak dapat beristirahat prosedur

(skala 5) termasuk sensasi

Perasaan tidak nyaman atau
yang akan
kekhawatiran yang samar  Distress (skala 5)
dirasakan yang
disertai respons otonom
 Perasaan gelisah (skala 5)
mungkin akan
(sumber sering kali tidak
 Rasa cemas yang dialami klien
spesifik atau tidak diketahui
disampaikan secara lisan selama prosedur
oleh individu.
(skala 5)
2. Berikan
Batasan karakteristik :
informasi factual
 Perubahan besar (status
terkait diagnosis,
kesehatan
perawatan dan
Faktor yang berhubungan : prognosis

 Perubahan besar (status 3. Identifikasi pada

kesehatan) saat terjadi

perubahan

tingkat

kecemasan

4. Kaji untuk tanda

verbal dan non

51
 verbal

kecemasan.

CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Ny “R” Ruangan : Muzdalifah

No Medrec : 248917 Mahasiswa : Kelompok 1

TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON PARAF

27 NOV Manajemen gangguan makan :

2017

52
08.00 1. Memonitor berat badan  BB klien : 66 kg

klien secara rutin

08.10

2. Memonitor intake output

 Intake IVFD : 2000 cc
asupan cairan secara tepat
Minuman : 1.200 dan output

urine : 2.300 cc
09.05
3. Memonitor perilaku klien  Pasien tidak mentaati diet

yang berhubungan dengan yang dianjurkan makan

pola makan, penambahan yang ditandai dengan gula

dan kehilangan berat darah naik BSS : 292 mg/dl

badan dan BB turun.

09.10

4. Mendorong klien untuk  Pasien bersedia

mendiskusikan makanan menjalankan diet yang
yang disukai dianjurkan oleh perawat

09.15
5. Mengajarkan dan dukung
 Pasien dan keluarga
konsep nutrisi yang baik
mengerti dengan apa yang
dengan klien dan orang
didiskusikan
terdekat klien dengan tepat
09.35

6. Mengkolaborasikan  Klien mau menjalankan diet

dengan tim kesehatan lain yang dianjurkan dari rumah
untuk mengembangkan sakit
rencana keperawatan

dengan melibatkan klien

dengan orang-orang

terdekat dengan tepat

28 NOV Perlindungan Infeksi :

53
2017 1. Memonitor karakteristik  Luka gangrene pada

luka, warna, suhu dan bau ekstremitas bawah kaki

10.00
sinistra dan dekstra, warna

kuning kehitaman, suhu

36,60Celsius, bau luka

gangrene.

2. Membersihkan dengan
10.20  Pasien mau dibersihkan
Nacl 0,9 %
dengan Nacl 0,9%

3. Memberikan balutan yang  Pasien mau diberikan balutan

10.25
sesuai dengan kulit/lesi perban steril

4. Mempertahankan tehnik  Balutan steril

10.30
balutan steril luka

melakukan perawatan luka

dengan tepat

5. Mengganti balutan sesuai

10.40  Pasien mau diganti
dengan eksudat
balutannya

6. Memeriksa luka setiap kali

10.45  Pasien mau diperiksa
perubahan balutan
lukanya

7. Menganjurkan pasien dan  Keluarga dan pasien mau

54
10.50 keluarga untuk mengenal mendengarkan apa yang

tanda dan gejala infeksi dianjurkan perawat

29 NOV Manajemen lingkungan dan

2017 kenyamanan :

11.00 1. Menentukan tujuan pasien

 Pasien dan keluarga mau
dan keluarga dalam
mendengar apa yang
mengelola lingkungan dan
dikatakan perawat
kenyamanan yang optimal

12.00
2. Menyediakan kamar
 Pasien berada dikamar
terpisah jika terdapat
terpisah dengan pasien yg lain
preferensi dan kebutuhan

pasien dan keluarga untuk

mendapatkan ketenangan

dan istirahat jika

memungkinkan

 Pasien tidak terganggu

12.15 3. Menghindari gangguan

yang tidak perlu dan

waktu untuk istirahat

4. Menciptakan lingkungan  Klien tenang dan nyaman

12.30
yang tenang dan

mendukung

 Pasien tampak nyaman

13.00

55
 5. Menyediakan lingkungan dengan lingkungannya

yang aman dan bersih

14.05  Pasien tampak nyaman

6. Mempertimbangkan dengan balutan dan sprei

sumber-sumber tampak rapi

ketidaknyamanan seperti

balutan yang lembab,

balutan yang tertekan,

sprei yang kusut maupun

lingkungan yang

mengganggu
14.10
 Pasien nyaman dengan suhu

ruangannya
7. Menyesuaikan suhu

ruangan yang paling

menyamankan individu

bila memungkinkan

14.30  Cahaya sesuai dengan

8. Menyesuaikan kebutuhan pasien
pencahayaan untuk

memenuhi kebutuhan

kegiatan individu

14.40  Pasien nyaman dengan

9. Memposisikan pasien posisi yang dianjurkan

untuk memfasilitasi perawat

kenyamanan mislanya

56
 gunakan prinsip-prinsip

keselarasan
29 NOV Pengurangan Kecemasan :

2017
1. Menjelaskan semua  Pasien mengerti dengan apa

14.15 prosedur termasuk sensasi yang dijelaskan perawat

yang akan dirasakan yang

mungkin akan dialami

klien selama prosedur

14.39  Pasien mengerti dengan

2. Memberikan informasi
informasi yang diberikan
factual terkait diagnosis,
perawat
perawatan dan prognosis

14.55 3. Mengidentifikasi pada saat

terjadi perubahan tingkat  Pasien tampak cemas

kecemasan (pasien gelisah, wajah klien

tampak tegang, kontak mata

buruk bila klien diajak

berkomunikasi klien hanya

menunduk dan insomnia).

4. Mengkaji untuk tanda  Pasien menandakan

15.00
verbal dan non verbal kecemasan non verbal

kecemasan. pasien gelisah, wajah klien

tampak tegang, kontak mata

buruk bila klien diajak

57
 berkomunikasi klien hanya

menunduk dan insomnia).

CATATAN PERKEMBANGAN (SOAPIE)

Nama : Ny “R” Ruangan : Muzdalifah

No Medrec : 248917 Mahasiswa : Kelompok 1

TGL/JAM DIAGNOSA CATATAN PERKEMBANGAN PARA

KEPERAWATAN F
28 NOV Ketidakseimbangan S:

nutrisi berhubungan
2017  Klien mengatakan merasa lapar terus
dengan faktor
10.00  Klien mengatakan tidak bisa diet
biologis

 Klien mengatakan tidak makan obat

58
 secara teratur

O:

 BB biasanya : 82kg dan BB sekarang :

66 kg

 Penurunan berat badan

 Diet dihabiskan

 BSS : 280

 Klien tidak taat dengan diet yang

dianjurkan dokter.

 Klien kurang informasi tentang dietnya

 Klien salah persepsi tentang dietnya

A : Masalah belum teratasi

P : Manajemen gangguan makan :

1. Monitor berat badan klien secara

rutin

2. Monitor intake output asupan cairan

secara tepat

3. Monitor perilaku klien yang

berhubungan dengan pola makan,

penambahan dan kehilangan berat

badan

4. Dorong klien untuk mendiskusikan

makanan yang disukai bersama

dengan ahli gizi

59
 5. Ajarkan dan dukung konsep nutrisi

yang baik dengan klien dan orang

terdekat klien dengan tepat

6. Kolaborasi dengan tim kesehatan

lain untuk mengembangkan rencana

keperawatan dengan melibatkan

klien dengan orang-orang terdekat

dengan tepat

I : Manajemen gangguan makan :

1. Memonitor berat badan klien secara

rutin 1 x sehari

2. Memonitor intake output asupan

cairan secara tepat dalam 1 x 24 jam

3. Memonitor perilaku klien yang

berhubungan dengan pola makan

untuk diet pada pasien, penambahan

dan kehilangan berat badan

4. Mendorong klien untuk

mendiskusikan makanan yang

disukai bersama dengan ahli gizi

5. Mengajarkan dan dukung konsep

nutrisi yang baik dengan klien dan

orang terdekat klien dengan tepat

6. Mengkolaborasikan dengan tim

kesehatan lain untuk

60
 mengembangkan rencana

keperawatan dengan melibatkan

klien dengan orang-orang terdekat

dengan tepat

E : Masalah belum teratasi

S:

 Klien mengatakan merasa lapar terus

 Klien mengatakan tidak bisa diet

 Klien mengatakan tidak makan obat

secara teratur

O:

 BB biasanya : 82 kg dan BB sekarang :

66 kg

 Penurunan berat badan

 Diet dihabiskan

 BSS : 280

 Klien tidak taat dengan diet yang

dianjurkan dokter
29 NOV Kerusakan integritas S:

kulit berhubungan
2017  Klien mengatakan luka dikakinya tidak
dengan gangguan
sembuh-sembuh
10.00
sensasi (diabetes
 Klien mengatakan nyeri pada luka
Melitus)
dikakinya

O:

61
 Terdapat abses dikaki kanan dan kiri

yang lebarnya 5 cm dan panjang 15 cm,

ada bula, tidak tumbuh jaringan baru

(Pedis dextra). Terdapat jaringan

nekrotis digiti 1 sinistra.

 Suhu : 36,6 c.

 Luka berbau busuk

 Keadaan luka basah

 Jaringan kulit rusak ditandai dengan :

nekrotik, granulasi jaringan tidak tumbuh

dan ada pus/ nanah

A : Masalah belum teratasi

P : Perlindungan Infeksi :

1. Monitor karakteristik luka, warna,

suhu dan bau

2. Bersihkan dengan Nacl 0,9 %

3. Berikan balutan yang sesuai dengan

kulit/lesi

4. Pertahankan tehnik balutan steril

luka melakukan perawatan luka

dengan tepat

5. Ganti balutan sesuai dengan eksudat

6. Periksa luka setiap kali perubahan

balutan

7. Anjurkan pasien dan keluarga untuk

62
 mengenal tanda dan gejala infeksi

I : Perlindungan Infeksi :

1. Memonitor karakteristik luka,

warna, suhu dan bau

2. Membersihkan dengan Nacl 0,9 %

3. Memberikan balutan yang sesuai

dengan kulit/lesi

4. Mempertahankan tehnik balutan

steril luka melakukan perawatan

luka dengan tepat

5. Mengganti balutan sesuai dengan

eksudat

6. Memeriksa luka setiap kali

perubahan balutan

7. Menganjurkan pasien dan keluarga

untuk mengenal tanda dan gejala

infeksi

E : Masalah belum teratasi

S:

 Klien mengatakan luka dikakinya

tidak sembuh-sembuh

 Klien mengatakan nyeri pada luka

dikakinya

O:

63
  Terdapat abses dikaki kanan dan kiri

yang lebarnya 5 cm dan panjang 15 cm,

ada bula, tidak tumbuh jaringan baru

(Pedis dextra). Terdapat jaringan

nekrotis digiti 1 sinistra.

 Suhu : 36,6 c.

 Luka berbau busuk

 Keadaan luka basah

 Jaringan kulit rusak ditandai

dengan : nekrotik, granulasi jaringan

tidak tumbuh dan ada pus/ nanah

28 NOV Insomnia S:

berhubungan dengan
2017  Klien mengatakan tidak bisa tidur
ketidaknyamanan
14.30 Karena nyeri didaerah ekstremitas bawah
fisik
dekstra dan sisnistra

 Klien mengatakan sering terbangun

karena nyeri

 Klien mengatakan sakit kepala karena

kurang tidur

O:

 Jam tidur pada malam hari hanya 2 jam

 Klien tidak pernah tidur siang

 Klien tampak kurang bergairah

 Terdapat kantong mata berwarna hitam

64
 Perubahan mood

 Bangun terlalu dini

A : Masalah belum teratasi

P:

Manajemen lingkungan dan kenyamanan :

1. Tentukan tujuan pasien dan keluarga

dalam mengelola lingkungan dan

kenyamanan yang optimal

2. Sediakan kamar terpisah jika terdapat

preferensi dan kebutuhan pasien dan

keluarga untuk mendapatkan

ketenangan dan istirahat jika

memungkinkan

3. Hindari gangguan yang tidak perlu

dan waktu untuk istirahat

4. Ciptakan lingkungan yang tenang dan

mendukung

5. Sediakan lingkungan yang aman dan

bersih

6. Pertimbangkan sumber-sumber

ketidaknyamanan seperti balutan yang

lembab, balutan yang tertekan, sprei

yang kusut maupun lingkungan yang

mengganggu

7. Sesuaikan suhu ruangan yang paling

65
 menyamankan individu bila

memungkinkan

8. Sesuaikan pencahayaan untuk

memenuhi kebutuhan kegiatan

individu

9. Posisikan pasien untuk memfasilitasi

kenyamanan mislanya gunakan

prinsip-prinsip keselarasan tubuh

I:

Manajemen lingkungan dan kenyamanan :

1. Menentukan tujuan pasien dan keluarga

dalam mengelola lingkungan dan

kenyamanan yang optimal

2. Menyediakan kamar terpisah jika

terdapat preferensi dan kebutuhan

pasien dan keluarga untuk mendapatkan

ketenangan dan istirahat jika

memungkinkan

3. Menghindari gangguan yang tidak perlu

dan waktu untuk istirahat

4. Menciptakan lingkungan yang tenang

dan mendukung

5. Menyediakan lingkungan yang aman

dan bersih

6. Mempertimbangkan sumber-sumber

66
 ketidaknyamanan seperti balutan yang

lembab, balutan yang tertekan, sprei

yang kusut maupun lingkungan yang

mengganggu

7. Menyesuaikan suhu ruangan yang

paling menyamankan individu bila

memungkinkan

8. Menyesuaikan pencahayaan untuk

memenuhi kebutuhan kegiatan individu

9. Memposisikan pasien untuk

memfasilitasi kenyamanan mislanya

gunakan prinsip-prinsip keselarasan

tubuh

E : Masalah belum teratasi

S:

 Klien mengatakan tidak bisa tidur

Karena nyeri didaerah ekstremitas bawah

dekstra dan sisnistra

 Klien mengatakan sering terbangun

karena nyeri

 Klien mengatakan sakit kepala karena

kurang tidur

O:

 Jam tidur pada malam hari hanya 2 jam

 Klien tidak pernah tidur siang

67
  Klien tampak kurang bergairah

 Terdapat kantong mata berwarna hitam

 Perubahan mood

 Bangun terlalu dini

29 NOV Ansietas berhubungan S:

dengan perubahan
2017  Klien mengatakan cemas
besar (status
12.00 O:
kesehatan)

 Klien tampak gelisah

 Klien insomnia

 Kontak mata yang buruk (bila klien

diajak komunikasi klien hanya

menunduk)

 Wajah klien tampak tegang

A : Masalah belum teratasi

P : Pengurangan Kecemasan :

1. Jelaskan semua prosedur termasuk

sensasi yang akan dirasakan yang

mungkin akan dialami klien selama

prosedur

2. Berikan informasi factual terkait

diagnosis, perawatan dan prognosis

3. Identifikasi pada saat terjadi

perubahan tingkat kecemasan

68
 4. Kaji untuk tanda verbal dan non

verbal kecemasan.

I : Pengurangan Kecemasan :

1. Menjelaskan semua prosedur

termasuk sensasi yang akan

dirasakan yang mungkin akan

dialami klien selama prosedur

2. Memberikan informasi factual

terkait diagnosis, perawatan dan

prognosis

3. Mengidentifikasi pada saat terjadi

perubahan tingkat kecemasan

4. Mengkaji untuk tanda verbal dan

non verbal kecemasan.

E : Masalah belum teratasi

S:

 Klien mengatakan cemas

O:

 Klien tampak gelisah

 Klien insomnia

 Kontak mata yang buruk (bila klien

diajak komunikasi klien hanya

menunduk)

 Wajah klien tampak tegang

69
 EVALUASI KEPERAWATAN (SOAP)

Nama : Ny “R” Ruangan : Muzdalifah

No Medrec : 248917 Mahasiswa : Kelompok 1

TGL/JAM DIAGNOSA EVALUASI KEPERAWATAN PARAF

KEPERAWATAN
29 NOV Ketidakseimbangan S:

nutrisi berhubungan
2017  Klien mengatakan merasa lapar terus
dengan faktor
12.00  Klien mengatakan tidak bisa diet
biologis

 Klien mengatakan tidak makan obat

secara teratur

O:

 BB biasanya : 82 kg dan BB

sekarang : 66 kg

 Penurunan berat badan

 Diet dihabiskan

70
  BSS : 280

 Klien tidak taat dengan diet yang

dianjurkan dokter.

 Klien kurang informasi tentang

dietnya

 Klien salah persepsi tentang dietnya

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan Nomor 1,2,3,4,5

dan 6.
29 NOV Kerusakan integritas S:

kulit berhubungan
2017  Klien mengatakan luka dikakinya
dengan gangguan
tidak sembuh-sembuh
14.20
sensasi (diabetes
 Klien mengatakan nyeri pada luka
mellitus)
dikakinya

O:

 Terdapat abses dikaki kanan dan kiri

yang lebarnya 5 cm dan panjang 15

cm, ada bula, tidak tumbuh jaringan

baru (Pedis dextra). Terdapat

jaringan nekrotis digiti 1 sinistra.

 Suhu 36, 6 C

 Luka berbau busuk

 Keadaan luka basah

 Jaringan kulit rusak ditandai dengan :

nekrotik, granulasi jaringan tidak

71
 tumbuh dan ada pus/ nanah

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan Nomor

1,2,3,4,5,6 dan 7.
29 NOV Insomnia S:

berhubungan dengan
2017  Klien mengatakan tidak bisa tidur
ketidaknyamanan
Karena nyeri didaerah ekstremitas
14.00
fisik
bawah dekstra dan sisnistra

 Klien mengatakan sering terbangun

karena nyeri

 Klien mengatakan sakit kepala karena

kurang tidur

O:

 Jam tidur pada malam hari hanya 2

jam

 Klien tidak pernah tidur siang

 Klien tampak kurang bergairah

 Terdapat kantong mata berwarna

hitam

 Perubahan mood

 Bangun terlalu dini

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan Nomor

1,2,3,4,5,6,7,8 dan 9.

72
29 NOV Ansietas S:

berhubungan dengan
2017  Klien mengatakan cemas
perubahan besar
15.30 O:
(status kesehatan)

 Klien tampak gelisah

 Klien insomnia

 Kontak mata yang buruk (bila klien

diajak komunikasi klien hanya

menunduk)

 Wajah klien tampak tegang

A : Masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan No 1,2,3 dan 4.

73
 DAFTAR PUSTAKA

Budi, Anna Keliat. (2015-2017). Diagnosa keperawatan Definisi dan

Klasifikasi (2015-2016). Edisi 10. EGC. Jakarta.

Carpenito, L.J., 1999. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Ed. 2

Jakarta: EGC

2000. Diagnosa Keperawatan. Ed. 8. Jakarta: EGC.

Doengoes. 1999. Perencanaan Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC.

Intansari, Nurjanah. (2015-2017). Pengukuran Outcomes Kesehatan (NOC).

Edisi Ke-5 Mocomeda.

Intansari, Nurjanah. (2015-2017). Nursing Interventions Classification (NIC).

Edisi Ke-6 Mocomeda.

Mansjoer, Arif., et all. 1999. Kapita Selekta Kedokteran. Fakultas Kedokteran

UI: Media Aescullapius.

Price, Anderson Sylvia. 1997. Patofisiologi. Ed. I. Jakarata: EGC

74