LAPORAN KASUS

KATARAK SENILIS IMATUR ODS

Pembimbing:
Dr. Aryanti Ibrahim, Sp.M

Oleh:
Rosi Indah Pratama, S. Ked
(1618012117)

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT MATA

RUMAH SAKIT UMUM DR. H. ABDUL MOELOEK
BANDAR LAMPUNG
2018
 I. STATUS PASIEN
I. IDENTITAS

Nama : Tn. E
Jenis kelamin : Laki-Laki
Umur : 73 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Purnawirawan TNI AD
Alamat : Rajabasa permai, no.34, Bandarlampung.
Tanggal pemeriksaan : 27 Juni 2018

II. ANAMNESA

Anamnesis : Autoanamnesis
Keluhan utama : Penglihatan mata kiri buram dan memburuk sejak 1 tahun
yang lalu
Keluhan tambahan : Silau ketika melihat cahaya/lampu, mata terkadang terasa
kering, mata merah tidak dirasakan.
Riwayat perjalanan penyakit :
Pasien mengeluh penglihatan mata kiri buram sejak 1 tahun yang lalu. Pasien
mengaku penglihatannya menjadi sangat kabur dalam 1 bulan terakhir.Pasien
mendeskripsikan pandangan yang buram seperti berkabut. Pasien mengaku bahwa
mata kanan juga buram namun tidak seburam mata kiri.Tidak ada faktor yang
memperburuk atau memperingan gejala tersebut. Keluhan pasien tidak disertai dengan
mata merah ataupun nyeri pada matanya.
Pasien menjelaskan menggunakan kacamata untuk membaca. Pasien
menggunakan kacamata baca dengan ukuran S+2.75 pada kedua lensa kacamatanya.
Pasien mengaku tidak memiliki keluhan melihat seperti ada benda-benda
berterbangan yang mengikuti arah gerak mata. Pasien juga merasa lebih silau ketika
melihat cahaya/lampu dibanding beberapa tahun sebelumnya. Pasien menyangkal
mempunyai keluhan sering menabrak saat berjalan. Pasien juga menyangkal susah
melihat ketika dalam ruangan atau dalam keadaan gelap. Pasien menyangkal
mempunyai diabetes mellitus. Pasien memiliki kebiasaan merokok, menghabiskan
sekitar 1 sampai 2 bungkus per hari sejak berusia 25 tahun. Pasien berhenti merokok

2
 pada usia 55 tahun Pasien menyangkal mempunyai riwayat pemakaian obat tetes mata
atau konsumsi obat dalam waktu lama.
Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat diabetes melitus, penyakit jantung, dan trauma pada mata disangkal.
Pasien memiliki hipertensi sejak berusia 50 tahun dan rutin kontrol kedokter.Pasien
menyangkal mempunyai keluhan yang sama sebelumnya
Riwayat alergi : Disangkal.
Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang mengalami sakit
serupa dengan pasien
III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status generalis:

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Nadi : 80x per menit
Suhu : Afebris
Laju pernafasan : 20x per menit
Kepala : Normocephal, tidak terdapat deformitas
Telinga : Discharge (-)
Hidung : Deviasi septum (-), discharge (-), epistaksis (-)
Mulut : Karies gigi (-)
Leher : Kelenjar getah bening tidak mengalami pembesaran
Thorax
Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : Suara napas dasar vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)
Abdomen : Cembung, supel, nyeri tekan (-), bising usus (+) N.
Ekstremitas : Hangat, udema -/-, deformitas (-)

b. Status Oftalmologis

OD OS 3
 Lensa keruh

Oculus Dextra (OD) Oculus Sinistra (OS)

2/60 Visus 1/60
Normal Lapang Pandang Normal
Normal Pergerakan Bola Normal
mata
Eksoftalmus (-), Endoftalmus (-), Bulbus okuli Eksoftalmus (-), Endoftalmus (-),
Deviasi (-), Gerakan mata (Baik Deviasi (-), Gerakan mata (Baik
ke segala arah) ke segala arah)
Hitam, simetris Supersilia Hitam, simetris
N III, IV, VI normal Parese/paralise N III, IV, VI normal
Edema (-), hiperemis (-), nyeri Palpebra Edema (-), hiperemis (-), nyeri
tekan (-), ektropion (-), entropion superior tekan (-), ektropion (-), entropion
(-), hordeolum (-), trikiasis (-) (-), hordeolum (-), trikiasis (-)
Edema (-),ektropion (-), entropion Palpebra inferior Edema (-),ektropion (-),
(-),hiperemis (-), nyeri tekan (-) entropion (-),hiperemis (-), nyeri
tekan (-)
Hiperemis (-), anemis (-), papil Conjungtiva Hiperemis (-), anemis (-), papil
(-), folikel (-), sikatriks (-), korpus palpebra (-), folikel (-), sikatriks (-),
alienum (-) korpus alienum (-)
Hiperemis (-), folikel (-), papil (-) Conjungtiva Hiperemis (-), folikel (-), papil (-)
fornix
Injeksi (-), jaringan fibrovaskular Conjungtiva Injeksi (-), jaringan fibrovaskular
(-), perdarahan sub konjungtiva bulbi (-), perdarahan sub konjungtiva
(-), sekret (-) (-), sekret (-)
Putih, Ikterik (-) Sklera Putih, Ikterik (-)
Jernihc, infiltrat (-), ulkus (-), Cornea Jernih, infiltrat (-), ulkus (-),
edema (-) edema (-)
Normal, hipopion (-), hifema (-) Camera Oculi Normal, hipopion (-), hifema (-)
Anterior
Kedalaman (Dangkal), Kedalaman (Dangkal),
Kejernihan (Jernih), Hifema Bilik Mata Kejernihan (Jernih), Hifema
(Tidak ada), Hipopion (Tidak Depan (Tidak ada), Hipopion (Tidak
ada) ada)

4
 Coklat, iris bombe (-) Iris Coklat, iris bombe (-)
Bulat, ditengah, Ø 3 mm , Pupil Bulat, ditengah, Ø 3 mm ,
RCL/RCTL +/+ RCL/RCTL +/+
Kejernihan (Keruh), Letak Lensa Kejernihan (Keruh), Letak
(Menyeluruh) (Ditengah)
+ Shadow Test +
FUNDUS OKULI OD OS
Positif sangat
a. Reflex fundus Positif suram
suram
b. Papil
o Bentuk Bulat Sulit dinilai
o Warna Kuning kemerahan Sulit dinilai
o Batas Tegas Sulit dinilai
o Warna Kuning kemerahan Sulit dinilai
o C/D Ratio 0.3 Sulit dinilai
c. A/V Ratio 2/3 Sulit dinilai
d. Retina
o Edema Tidak ada Sulit dinilai
o Perdarahan Tidak ada Sulit dinilai
o Exudat Tidak ada Sulit dinilai
o Sikatriks Tidak ada Sulit dinilai
e. Makula lutea
o Refleks fovea Positif Positif suram
o Edema Tidak ada Sulit dinilai
o Pigmentosa Tidak ada Sulit dinilai
1. PALPASI
Nyeri tekan Tidak Ada Tidak Ada
Massa tumor Tidak Ada Tidak Ada

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG:

1. Biometri Oculi Sinistra

5
 2. Pemeriksaan laboratorium darah :

a. Hb,Hct, Leukosit, Trombosit, PT dan aPTT

b. Pemeriksaan glukosa darah

3. Pemeriksaan EKG dan konsultasi ke departemen Jantung

V. RESUME:

Pasien laki-laki berumur 73 tahun datang ke RSUD Abdul Moeloek dengan keluhan
pengelihatan mata kirinya buram sejak 1 tahun yang lalu, memburuk dalam satu bulan
terakhir. Pasien mengaku bahwa mata kananya juga buram namun tidak separah mata
kiri.Buram yang pasien rasakan adalah seperti berkabut.Pasien menyangkal adanya
keluhan mata merah dan nyeri pada matanya.Pasien memakai kacamata untuk
membaca dengan ukuran S+2.75 sebelumnya. Pasien merasa lebih silau ketika
melihat cahaya/lampu. Pasien menyangkal memiliki riwayat Diabetes Mellitus, pasien
memiliki hipertensi yang terkontrol sejak usia 50 tahun. Pada pemeriksaan fisik
didapati pada OD, visus 2/60 dan kekeruhan pada lensa yang menyeluruh dengan
shadow test positif. Pada OS, visus 1/60,dan kekeruhan pada lensa yang menyeluruh
dengan shadow test positif. Funduskopi dari mata kiri pasien sulit dinilai karena
terhalang oleh kekeruhan lensa.

VI. DIAGNOSIS KERJA:

OD: Katarak senilis stadium Imatur

Presbiopia

OS : Katarak senilis stadium Imatur

Presbiopia

6
VII. DIAGNOSIS BANDING:

ODS Katarak senilis stadium Imatur Presbiopia

ODS Katarak Senilis Matur

ODS Katarak Komplikata

Retinopati Hipertensi

VIII. PENATALAKSANAAN:

1. Non Medikamentosa:

- Edukasi penyakit katarak

- Modifikasi gaya hidup dengan mengurangi faktor risiko, diet dan olahraga teratur.

2. Tindakan operasi :

- OS: Operasi ECCE (Extracapsular Cataract Extraction), Fakoemulsifikasi + IOL.

a. Umum Post-operatif
 Menjaga kebersihan mata kanan, yaitu dengan menutup dengan kasa steril
yang diganti setiapharinya.
 Mengikuti instruksi perawatan mata post-opkatarak selama satu bulan (mata
tidak basah,terbentur/diucek, menunduk berlebihan,miring ke mata sakit,
mengedan, mengangkatbeban >5 kg).
3. Medikamentosa (Post operatif)
 Ciprofloxacin 2 x 500 mg
 Asam mefenamat 3 x 500 mg
 Gentamisin 0,3% ED gtt 1 / jam OS
 Optixitrol (Dexamethason natrium fosfat 1 mg + Neomisin sulfat 3,5 mg +
Polymixin B sulfat 6000 IU) ED gtt 1/jam OS

PROGNOSIS

a. Ad vitam: ad bonam

b. Ad fungsionam: ad bonam

c. Ad sanationam: ad bonam

7
8