4

BAB 2

LAPORAN KASUS

2.1 Anamnesis

1. Identitas Pasien:

Nama : Tn. S

Usia : 56 tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Alamat : Kalinanas, RT02/RW01, Kalipono, Grogol, Kediri

Status : Sudah Menikah

Pekerjaan : Petani

MRS : 05 Oktober 2017

2. Keluhan Utama: Benjolan di leher kanan

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan benjolan di leher sebelah kanan sejak ±3

tahun lalu, awal mula kecil kemudian tambah membesar, benjolan

berukuran ±5 cm. nyeri (-). Tidak mengganggu saat bernafas. Sedikit

mengganjal saat menelan. Tidak ada keluhan riwayat jantung berdebar,

keringat banyak, lebih suka cuaca dingin, penurunan bb (-), sesak (-), suara

serak (-). BAK (+), BAB (+) normal

4. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat sakit seperti ini (-)

 5

- Riwayat hipertensi (+)  190/110 (30 agustus 20017) konsul dr hanafi

 amlodipin 10 mg 1-0-0 , valsartan 80 mg 1-0-0 , diabetes mellitus,

jantung disangkal.

- Riwayat penyakit asma disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada

6. Riwayat Penyakit Sosial

Pasien biasa mengkonsumsi garam dengan cara mencampurkan saat

memasak dan tanpa memperhatikan garam yang digunakan beryodium

atau tidak (dulu garam grasak). Di sekitar rumah (tetangga) tidak ada yang

mengalami hal serupa.

2.2 Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum

- Kesadaran : compos mentis

- GCS : 4-5-6

2. Tanda vital :

- Tekanan Darah : 110/80 mmHg

- RR : 18 kali/menit

- Suhu : 36,5 oC

- Nadi : 80 kali/menit

3. Status Generalis
 6

Kepala dan leher : Konjunctiva anemis (-), sklera ikterik (-), eksoftalmus

(-), dysepneu (-), pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thorax :

- Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris.

- Palpasi : Tidak ada pelebaran ics, nyeri tekan (-)

- Perkusi : Sonor seluruh lapang paru dekstra dan sinistra

- Auskultasi : vesikuler +/+, wheezing (-), Ronkhi (-), S1/S2 tunggal

reguler, gallop (-), murmur (-).

Abdomen

- Inspeksi : flat

- Palpasi : supel, hepar/lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

- Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen

- Auskultasi : bising usus (+) normal

Ekstremitas

- Edema : superior(-/-), inferior (-/-)

- Sensorik : superior(+/+), inferior (+/+)

- Motorik : superior(5/5), inferior (5/5)

4. Status Lokalis

- Lokasi: region colli dextra

 7

- Inspeksi : tampak benjolan di regio colli dextra ukuran Ø ± 5x5x5 cm,

warna kulit tidak ada kemerahan, oedem (-), ulkus (-)

- Palpasi : Massa berbatas tegas, konsistensi padat kenyal, nyeri (-),ikut

bergerak ketika menelan.

2.3 Pemeriksaan Penunjang

1. FNAB saat masuk (-)

- Makroskopik : d=5,5cm, konsistensi padat kenyal, ikut bergerak ketika

menelan

- Mikroskopik : -

- Kesimpulan : Nodul Tyroid

2. Darah Lengkap (22-08-2017):

RBC 5,10
HGB 15,9
HCT 45,2
MCV 89
MCH 31,1
MCHC 35,1
PLT 329
WBC 10,1
NEU 49,8
LYM 38,4
MON 5,4
EOS 5,4
BAS 1,0
LED 15

GDA 102
 8

SGOT 24
SGPT 29
CREATININ 0,84

TSHs 0,60
FT4 20,4

3. Foto thorak PA (23-8-2917)

Kesimpulan : soft tissue mass di regio coli dextra

Cor dan pulmo tak tampak kelainan

2.4 Diagnosis

Struma Nodusa Non Toksik (SNNT)

2.5 Penatalaksanaan Awal

Infus RL 24tpm

Amlodipin 10 mg 1-0-0

Valsartan 80mg 1-0-0

Pro lobektomi

2.6 Prognosis

Dubia at bonam

2.7 Follow up

Tanggal S O A P
06 Pre op: Benjolan di Hasil FNAB: - Pre Op: Rencana: Tindakan
 9

Okt regio colli dextra TD = 130/80 mmHg Struma lobektomi

2017
N = 80 kali/menit

RR = 22 kali/menit

Suhu = 36 oC

Post op: Post op:

Luka tertutup kasa, Post Op: Infus RL 20tpm

terpasang drain Pasca

Inj anbacim 2x1 gr
lobektomi
KU: baik
Inj ketorolac 3x1amp

Akral hangat

TD = 110/80 mmHg

N = 84 kali/menit

RR = 20 kali/menit

Suhu = 36,1 oC

07 Pasien mengatakan KU: baik Nyeri post Infus RL 20 tpm

Okt nyeri luka operasi, op

GCS: 4-5-6 Inj anbacim 2x1 gr
2017 mual (-), muntah (-)
TD = 120/80 mmHg Inj ketorolac 3x1amp
, pusing (-), nyeri
(hari
N = 80 kali/menit
telan (-), bicara (+)
ke-1
tidak ada gangguan RR = 20 kali/menit
post

op) Suhu = 36,6 oC

Terpasang drain: terisi

darah 250cc

Konjungtiva anemis (-)

 10

08 Pasien mengatakan KU: baik Nyeri post Infus RL 20tpm

Okt nyeri luka post op op

GCS: 456 Inj anbasim 2x1 gr
2016 mual (-), muntah
TD = 130/80 mmHg Inj ketorolac 3x1amp
(-), nyeri telan (-),
(hari
N = 76 kali/menit
serak ketika bicara
ke-2
(-) RR = 22 kali/menit
post

op) Suhu = 36,4 oC

Terpasang drain: berisi

darah 50cc
09 Pasien mengatan KU: baik Nyeri post Infus RL 20tpm

Okt nyeri luka post op op

GCS: 456 Inj anbacim 2x1 gr
2017 berkurang, mual (-),
TD = 120/90 mmHg Inj ketorolac 3x1amp
(hari muntah (-), nyeri
N = 86 kali/menit Imobilisasi
ke-3 telan (-), serak

post ketika bicara (-) RR = 25 kali/menit Lepas drain

op)
Suhu = 36,6 oC

Terpasang drain: tidak ada

cairan yang keluar

09
Okt KRS
2017
 11

Struma Pre lobektomi

Tindakan lobektomi
 12

Pasca Lobektomi (post KRS 1 minggu)