FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus :
RUMAH SAKIT : RUMAH SAKIT BAYUKARTA
Nama : Willis
NIM : 112017186 Tanda Tangan

Pembimbing / Penguji :dr. Christian Ronald Tanggo, Sp.U .......................

I. IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : M.Syraf Hendratno Jenis kelamin : L

Tempat/tanggal lahir: Karawang, 4 Oktober 2012 Suku Bangsa : Sunda
Status Perkawinan : Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak Bekerja Pendidikan : Belum tamat SD
Alamat : DSN KRAJAN RT 02/RW 01
SIRNABAYA KECAMATAN TELUK JAMBE Tanggal Masuk RS : 23/05/2018
TIMUR KABUPATEN KARAWANG

II. ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis, tanggal:23 Mei 2018, Jam: 10.05 WIB

Keluhan utama: Keluar nanah dari ujung saluran kencing 5 hari smrs

Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien dibawa ke IGD oleh ibunya dengan keluhan terasa
nyeri daerah kemaluan, terutama saat BAK. Terdapat nanah, urine tampak jernih tidak ada
warna kemerahan. Keluhan seperti pancaran urin sedikit tapi sering, mengompol, ataupun
pasien harus menarik penis untuk kencing disangkal. Tidak ada penjalaran nyeri ke perut
bawah serta pinggang. Riwayat demam juga disangkal. Sebelumnya pasien sudah dibawa
ke klinik dokter umum dan didiagnosa infeksi saluran kencing dan dirujuk ke spesialis
urologi.

Riwayat Hidup
Riwayat Kelahiran
Tempat lahir: () Di rumah () Rumah Bersalin (X) R.S. Bersalin
Ditolong oleh: (X) Dokter () Bidan () Dukun () Lain-lain

Riwayat Imunisasi
(+) Hepatitis (+) BCG (+) Campak (+) DPT (+) Polio
(-) Tetanus

Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ))

(-) Wasir/hemorroid (-) Appendisitis (-) Penyakit jantung bawaan
(-) Batu ginjal / Saluran kemih (-) Tumor (-) Perdarahan Otak
(-) Burut (Hernia) (-) Penyakit prostat (-) Gastritis
(-) Typhoid (-) Diare Kronis (-) Hipertensi
(-) Batu empedu (-) Diabetes melitus (-) Penyakit pembuluh darah
(-) Tifus abdominalis (-) Kelainan kongenital (-) ISK
(-) Ulkus Ventrikuli (-) Colitis (-) Volvulus
(-) Tuberkulosis (-) Tetanus (-) Abses Hati
(-) Invaginasi (-) Hepatitis (-) Patah tulang
(-) Penyakit degeneratif (-) Fistel
(-) Luka bakar (-) Struma, tiroid
Lain Lain: (-) Operasi................................ (-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Umur Penyebab
Hubungan Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan
(Tahun ) Meninggal
Kakek (Ibu) 68 L Sehat -
Nenek (Ibu) 55 P Sehat -
Kakek (Ayah) Lupa L Darah Tinggi -
 Nenek (Ayah) Lupa P Sehat -
Ayah 30 L Sehat -
Ibu 28 P Sehat -
Saudara 4 L Sehat -

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi X
Asma X
Tuberkulosis X
Artritis X
Rematisme X
Hipertensi X Kakek dari pihak Ayah
Jantung X
Ginjal X
Lambung X

III. ANAMNESIS SISTEM

Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-)

Kulit
() Bisul () Rambut () Keringat malam
() Kuku () Kuning / Ikterus () Sianosis

Kepala

() Trauma () Sakit Kepala () Nyeri pada sinus

Mata

() Merah () Trauma () Kuning/ikterus

() Sekret () Nyeri () Ketajaman penglihatan

Telinga

() Nyeri () Gangguan pendengaran

() Sekret () Tinitus
Hidung

() Rhinnorhea () Trauma () Epistaksis

() Nyeri () Tersumbat () Benda asing/foreign body

() Sekret () Gangguan penciuman

Mulut

() Bibir () Lidah

() Gusi () Mukosa

Tenggorokan

() Nyeri tenggorokan () Perubahan suara

Leher

() Benjolan () Nyeri leher

Thorax (Cord dan Pulmo)

(-) Sesak napas () Nyeri dada () Batuk darah

(-) Batuk () Mengi () Berdebar-debar

Abdomen (Lambung/Usus)

() Mual () Tinja berdarah () Konstipasi

() Diare () Benjolan () Nyeri kolik

() Nyeri epigastrium () Muntah () Tinja berwarna dempul

Saluran kemih/Alat kelamin

(+) Disuria (-) Hematuria (-) Kolik

(-) Hesistancy (-) Nokturia (-) Retensio urin

(-) Kencing batu (-) Urgency

(+) Pus
Haid

Kapan haid terakhir:?

Jumlah dan lamanya haid:

Teratur/tidak:

() Nyeri () Gejala klimakterium

() Gangguan haid () Pasca menopause

Saraf dan otot

() Riwayat Trauma () Nyeri () Bengkak

Ekstremitas

() Bengkak () Deformitas
() Nyeri () Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 45,8
Berat badan tertinggi (Kg) : 45,8
Berat badan sekarang: ( X ) Tetap ( ) Turun () Naik

IV. STATUS GENERALIS

Keadaan umum: tampak sakit sedang
Kesadaran: compos mentis
Tanda-tanda vital:
TD = 100/60
HR = 105x/menit
RR = 24x/menit
T = 36,6°C
SpO2=97%
Kulit : Warna sawo matang, turgor kulit baik, ikterik & sianosis (-)
Kepala : Normosefali, benjolan atau lesi (-), rambut tidak mudah rontok
Muka : Tampak kesakitan, simetris.
Mata : Edema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
pupil isokor, refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak
langsung (+/+)
Telinga : Tidak dilakukan
Hidung : Tidak dilakukan
Tenggorokan : Tidak dilakukan
Leher : Kelenjar getah bening dan tiroid tidak membesar
Thoraks

Paru-paru

Inspeksi : Bentuk dada normal, sela iga tidak melebar, tidak terjadi retraksi sela
iga, gerakan dada simetris saat statis & dinamis, jenis pernapasan
abdominothorakal, tidak ada bekas luka.

Palpasi : Sela iga tidak melebar, gerakan simetris, taktil fremitus kiri dan kanan
sama.
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru, batas paru-hati normal, peranjakan hati 2
jari dibawah batas paru-hati.
Auskultasi : Vesikuler diseluruh lapang paru, wheezing (-), ronki (-)

Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba kuat angkat dan reguler
Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 murni, reguler, murmur (-) gallop (-)

Posterior
Inspeksi :Vertebrae tidak hiperkifosis dan hiperlordosis, benjolan (-) tanda radang
(-) nyeri tekan (-)
Palpasi :Sela iga tidak melebar, pergerakan pasif dynamis simetris tidak ada yang
tertinggal, vocal fremitus seimbang kiri dan kanan, Massa/benjolan (-)
Perkusi :Sonor seluruh lapang dada posterior, Nyeri ketok CVA -/-
Auskultasi: Bunyi nafas vesikuler seluruh lapang paru, bunyi tambahan ronkhi -/-
wheezing -/-

Abdomen

Inspeksi : Supel, tak ada kelainan

 Auskultasi : Bising usus normoperistaltik

Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen.

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada pembesaran organ.

Ekstremitas atas

Lengan kiri : tidak ada kelainan pada sendi, pembengkakan dan deformitas (-), nyeri
tekan dan massa (-), tidak ada luka, tanda-tanda fraktur (angulasi,
pemendekan, rotasi, false movement) tidak ada, gerakan aktif & pasif tidak
ada kelainan, spastic, flaccid, rigiditas (-), status NVD baik, tes sensoris
jari tidak ada kelainan.

Lengan kanan : tampak pembengkakan dan hiperemis pada regio bahu kanan, tidak
ada kelainan pada tempat lain, nyeri tekan (-), massa (-), tidak ada luka,
tanda-tanda fraktur (angulasi, pemendekan, rotasi, false movement) tidak
ada, gerakan aktif & pasif terbatas karena nyeri, spastic, flaccid, rigiditas
(-), status NVD baik, tes sensoris jari tidak ada kelainan.
Ekstremitas bawah

Kaki kanan : tidak ada kelainan pada sendi, pembengkakan dan deformitas (-), nyeri
tekan dan masa (-), tidak ada luka, tanda-tanda fraktur (angulasi,
pemendekan, rotasi, false movement) tidak ada, gerakan aktif & pasif tidak
ada kelainan, spastic, flaccid, rigiditas (-), hallux valgus dan hammer toes
(-), status NVD baik.

Kaki kiri : tidak ada kelainan pada sendi, pembengkakan dan deformitas (-), nyeri
tekan dan masa (-), tidak ada luka, tanda-tanda fraktur (angulasi,
pemendekan, rotasi, false movement) tidak ada, gerakan aktif & pasif tidak
ada kelainan, spastic, flaccid, rigiditas (-), hallux valgus dan hammer toes
(-), status NVD baik.
Alat Kelamin

Penis: Preputium tidak bisa ditarik keluar

Skrotum Tidak hiperemis, lesi kulit (vesikel, papul pustul) -

Testis tidak hipertrofi bilateral

Colok Dubur tidak dilakukan

V. STATUS LOKALIS
Tampak pus pada ujung muara uretra eksterna.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM
Lab tanggal 23 Mei 2018 Jam 12:18

Darah Lengkap
Hemoglobin: 12.0 mg/dL
Hematokrit: 38.1%
Eritrosit: 5.73 x 10^6/uL

Indeks Darah
MCV: 66.5%
MCH: 20.9%
MCHC: 31.5%
Leukosit: 15.63%

Hitung Jenis Leukosit

Basofil: 0%
Eosinofil: 1%
Batang: 0%
Segmen: 49%
Limfosit 41%
Monosit 9%

Trombosit 443 x 10^3/uL

Golongan darah + Rhesus
Golongan darah: B
Rhesus: Positif

Faktor pembekuan darah

Masa perdarahan: 2.00 menit
Kimia Klinik
Ureum: 29.7 mg/dL
Kreatinin: 0.46 mg/dL
Glukosa darah sewaktu: 84 mg/dL

Radiologi Rontgen Toraks

Jantung tidak membesar
Aorta dan mediastinum superior tidak melebar
Trakea di tengah, kedua hillus tidak menebal
Infiltrat ringan perihiler paracardial kedua paru
Kedua hemidiafragma licin, kedua sinus kostofrenikus lancip
Jaringan lunak dinding dada terlihat baik

Kesan:
Infiltrat ringan perihiler paracardial kedua paru DD/ Interstitial pneumonia

VI. RINGKASAN (RESUME)

Anamnesis: Keluar nanah dari saluran kencing 5 hari smrs
Keluar nanah dari ujung saluran kencing 5 hari smrs, BAK darah (-), nyeri saat BAK (-),
demam (-)
Pemeriksaan Fisik: Pus (+) pada MUE, preputium tidak bisa tertarik kearah proksimal

Pemeriksaan Penunjang: Leukosit meningkat, masa perdarahan normal

VII. DIAGNOSIS KERJA:

Infeksi Saluran Kencing ec Fimosis
Dasar Diagnosis: Pada anamnesis, didapatkan keluhan keluarnya nanah dari saluran kencing
disertai nyeri saat BAK. Pada pemeriksaan fisik didapatkan preputium yang tidak dapat
ditarik kearah proksimal.

VIII. DIAGNOSIS DIFERENSIAL

Balanitis

Dasar diagnosis deferensial: Adanya nanah yang keluar dari saluran kencing yang bisa
disebabkan oleh infeksi pada glands penis

IX. PENATALAKSANAAN
Pre Operasi

Medikamentosa
Cefobactam 500 mg
Infus Ringer Lactate 20 tpm

Non Medikamentosa
Sirkumsisi

Edukasi
Puasa 6 jam sebelum dilakukan sirkumsisi

Laporan Operasi
Pasien posisi supine dalam General Anesthesia
Asepsis dan antisepsis
Dilakukan dorsumsisi, smegma dibersihkan
Prepuium dieksisi, perdarahan dikontrol
Luka operasi dijahit dengan chromic 4.0
Operasi selesai
Post Operasi

X. PROGNOSIS
Ad vitam: Bonam
Ad fungsionam: Bonam
Ad sanationam: Bonam

XI.FOLLOW UP
Tanggal : 23 Mei 2018, pk: 17.00
S : Keluhan -
O : Nadi: 92x / menit
Nafas 18x/ menit
A : Fimosis
P : Sirkumsisi

Tinjauan Pustaka
Fimosis
Fimosis adalah keadaan dimana preputium penis yang tidak dapat ditarik kearah
proksimal. Preputium penis merupakan lipatan kulit yang menutupi glans penis. Kulit
preputium akan melekat erat pada glans penis dan tidak dapat diretraksi hingga proksimal
pada saat lahir, dengan bertambahnya usia dan pertumbuhan terjadi proses keratinisasi
lapisan epitel dan deskuamasi antara glans penis dan lapis bagian dalam preputium sehingga
akhirnya kulit preputium terpisah dari glans penis. 1,2
Pada fimosis, preputium melekat pada bagian glans dan mengakibatkan tersumbatnya
lubang saluran kencing, sehingga bayi dan anak menjadi kesulitan dan rasa kesakitan pada
saat buang air kecil. 1-5
2.3 Klasifikasi Fimosis2-4
a. Fimosis fisiologis timbul sejak lahir. Fimosis ini bukan disebabkan oleh kelainan
anatomi melainkan karena terjadinya adhesi antara bagian dalam preputium dengan
 bagian depan penis sehingga muara pada ujung kulit kemaluan seakan-akan terlihat
sempit dan akan sembuh seiring bertambahnya usia.

b. Fimosis patologik didefinisikan sebagai keadaan preputim yang tidak dapat diretraksi
setelah sebelumnya yang dapat ditarik kembali. Fimosis ini disebabkan oleh
sempitnya muara di ujung kulit kemaluan secara anatomis. Hal ini berkaitan dengan
kebersihan (higiene) yang buruk, peradangan kronik glans penis dan kulit preputium
(balanoposthitis kronik). Rickwood mendefinisikan fimosis patologis adalah kulit
distal penis (preputium) yang kaku dan tidak bisa ditarik, yang disebabkan oleh
Balanitis Xerotica Obliterans (BXO).5

2.4 Patofisiologi
Fimosis yang fisiologis merupakan hasil dari adhesi lapisan-lapisan epitel antara
preputium bagian dalam dengan glans penis. Adhesi ini secara spontan akan hilang pada saat
ereksi dan retraksi preputium secara intermiten, jadi seiring dengan bertambahnya usia (masa
puber) phimosis fisiologis akan hilang. Higienitas yang buruk pada daerah sekitar penis dan
adanya balanitis atau balanophostitis berulang yang mengarah terbentuknya scar pada
orificium preputium, dapat mengakibatkan fimosis patologis. Pada orang dewasa yang belum
berkhitan memiliki resiko fimosis secara sekunder karena kehilangan elastisitas kulit.3

Pada kasus fimosis muara pada prepusium sempit sehingga tidak bisa ditarik mundur
dan glans penis sama sekali tidak bisa dilihat. Kadang hanya tersisa lubang yang sangat kecil
di ujung prepusium. Pada kondisi ini, akan terjadi fenomena “balloning” dimana preputium
mengembang saat berkemih karena desakan pancaran urine yang tidak diimbangi besarnya
lubang di ujung prepusium. Bila fimosis menghambat kelancaran berkemih, seperti pada
balloning maka sisa-sisa urin mudah terjebak di dalam preputium. Hal ini bisa menyebabkan
terjadinya infeksi.3-6
Fimosis juga terjadi jika tingkat higienitas rendah pada waktu BAK yang akan
mengakibatkan terjadinya penumpukan kotoran-kotoran pada glans penis sehingga
memungkinkan terjadinya infeksi pada daerah glans penis dan prepusium (balanitis) yang
meninggalkan jaringan parut sehingga prepusium tidak dapat ditarik kebelakang.1
Pada lapisan dalam prepusium terdapat kelenjar sebacea yang memproduksi smegma.
Cairan ini berguna untuk melumasi permukaan prepusium. Letak kelenjar ini di dekat
pertemuan prepusium dan glans penis yang membentuk semacam “lembah” di bawah korona
glans penis (bagian kepala penis yang berdiameter paling lebar). Di tempat ini terkumpul
keringat, debris/kotoran, sel mati dan bakteri. Bila tidak terjadi fimosis, kotoran ini mudah
dibersihkan. Namun pada kondisi fimosis, pembersihan tersebut sulit dilakukan karena
prepusium tidak bisa ditarik penuh ke belakang. Bila yang terjadi adalah perlekatan
prepusium dengan glans penis, debris dan sel mati yang terkumpul tersebut tidak bisa
dibersihkan.4
Ada pula kondisi lain akibat infeksi yaitu balanopostitis. Pada infeksi ini terjadi
peradangan pada permukaan preputium dan glans penis. Terjadi pembengkakan kemerahan
dan produksi pus di antara glans penis dan prepusium. 5,6

2.5 Manisfestasi Klinis1-6

1. Penis membesar dan menggelembung akibat tumpukan urin (“balloning” )
Kadang-kadang keluhan dapat berupa ujung kemaluan menggembung saat mulai
buang air kecil yang kemudian menghilang setelah berkemih. Hal tersebut disebabkan
oleh karena urin yang keluar terlebih dahulu tertahan dalam ruangan yang dibatasi
oleh kulit pada ujung penis sebelum keluar melalui muaranya yang sempit.
2. Biasanya bayi menangis dan mengejan saat buang air kecil karena timbul rasa sakit.
 3. Kulit penis tak bisa ditarik kearah pangkal ketika akan dibersihkan

4. Air seni keluar tidak lancar. Kadang-kadang menetes dan kadang-kadang memancar
dengan arah yang tidakdapat diduga
5. Bisa juga disertai demam
6. Iritasi pada penis.

2.6 Diagnosis1-6
Untuk menegakkan diagnosis didapatkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pada
anamnesis didapatkan keluhan berupa ujung kemaluan menggembung saat mulai buang air
kecil yang kemudian menghilang setelah berkemih dan Biasanya bayi menangis dan
mengejan saat buang air kecil karena timbul rasa sakit.
Pada pemeriksaan fisik kasus fimosis, dapat ditemukan kulit yang tidak dapat
diretraksi melewati gland penis. Pada fimosis fisiologis, bagian preputial orifice tidak ada
luka dan terlihat sehat, sedangkan pada fimosis patologis terdapat jaringan fibrus berwana
putih yang melingkar.5,6

2.7 Diagnosis Banding1-6

Parafimosis adalah suatu keadaan dimana prepusium penis yang diretraksi sampai di
sulkus koronarius tidak dapat dikembalikan pada keadaan semula dan menimbulkan jeratan
pada penis dibelakang sulkus koronarius. Warna gland penis akan semakin berwarna pucat
dan bengkak. Seiring perjalanan waktu keadaan ini akan mengakibatkan nekrosis sel di gland
penis, warnanya akan menjadi biru atau hitam dan gland penis akan terasa keras saat di
palpasi.4,5,6
 Gambar Parafimosis

2.7 Penatalaksanaan 4-6

Indikasi medis utama dilakukannya tindakan sirkumsisi pada anak-anak adalah
fimosis patologik. Pada kasus dengan komplikasi, seperti infeksi saluran kemih berulang atau
balloning kulit prepusium saat miksi, sirkumsisi harus segera dilakukan tanpa
memperhitungkan usia pasien.

Prosedur Teknik Dorsumsisi adalah teknik sirkumsisi dengan cara memotong

preputium pada bagian dorsal pada jam 12 sejajar sumbu panjang penis ke arah proksimal,
kemudian dilakukan pemotongan sirkuler kekiri dan kekanan sejajar sulcus coronarius.
2.8 Komplikasi5
 Ketidaknyamanan/nyeri saat berkemih
 Akumulasi sekret dan smegma di bawah preputium yang kemudian terkena infeksi
sekunder dan akhirnya terbentuk jaringan parut.
 Pada kasus yang berat dapat menimbulkan retensi urin.
 Pembengkakan/radang pada ujung kemaluan yang disebut ballonitis.
 Infeksi saluran kemih

2.9 Prognosis
Prognosis dari fimosis akan semakin baik bila cepat didiagnosis dan ditangani.

DAFTAR PUSTAKA
1. Santoso A. Fimosis dan Parafimosis. Tim Penyusun Panduan Penatalaksanaan
Pediatric Urologi di Indonesia. Jakarta: Ikatan Ahli Urologi Indonesia; 2005.
2. Sjamsuhidajat, R , Wim de Jong. Saluran kemih dan Alat Kelamin Lelaki. Buku-Ajar
Ilmu Bedah.Ed.2. Jakarta : EGC, 2004. p 801
3. Tanagho, EA and McAninch, JW. Smith’s General Urology. Sixteen edition. USA:
Appleton and Lange; 2004.
4. Spilsbury K, Semmens JB, Wisniewski ZS, Holman CD. "Circumcision for phimosis
and other medical indications in Western Australian boys". Med. J. Aust. 178 (4):
155–8;2003.Diunduhdari
http://www.mja.com.au/public/issues/178_04_170203/spi10278_fm.html
5. Hina Z, Ghory MD. Phimosis and Paraphimosis. Diunduh dari URL:
(http://emedicine.medscape.com/article/777539-overview)
6. Brunicardi FC, et al. Schwartz’s Principle of Surgery Eight Edition Volume 2. USA:
Mc Graw Hill.