Perihal : 1.

Pengunduran Diri Sebagai Peserta Internsip Angkatan IV Tahun 2016

2. Mengikuti Kembali Internsip

Kepada
Yth. Sekretariat KIDI Pusat
di
Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Rani
Pangkat / Korps : Letda Laut / Kesehatan / Wanita
NRP : 22469/P
Alamat Domisili : Kodiklatal (Mess Cut Nyak Dhien) Jln. Bumimoro moro
krembangan Surabaya (60178)
Nomor Telp. : 081273678448
Tempat Tanggal Lahir : Lahat, 04 November 1991
Asal Fakultas : Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang
Wahana : RSU Muara Enim (RSUD H. M. Rabain) / Muara Enim –
Sumatera Selatan
Periode Internsip : Angkatan IV Tahun 2016

Dengan ini menyatakan pengunduran diri sebagai peserta internsip angkatan IV tahun 2016
yang telah dilaksanakan selama 1 (satu) bulan dikarenakan mengikuti Pendidikan Pertama
Prajurit Perwira Karier TNI Tahun Anggaran 2016 serta siap mengembalikan dana Bantuan
Hidup Dasar (BHD) yang telah dibayarkan kepada saya dan untuk selanjutnya siap mengikuti
kembali internsip.

Surabaya, 22 November 2017

Yang membuat pernyataan

dr. Rani
Letda Laut (K/W) NRP 22469/P