BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Glaukoma neovaskular (NVG) adalah glaukoma sekunder yang
berpotensi menimbulkan kebutaan, ditandai dengan perkembangan
neovaskularisasi di iris, peningkatan tekanan intra okular (TIO), dan, pada
kebanyakan kasus menimbulkan penurunan penglihatan.1 Kasus pertama
glaukoma neovaskular ditemukan pada tahun 1871. Pada awalnya, disebut
glaukoma hemoragik karena berhubungan dengan perdarahan ruang
anterior, disebut juga sebagai glaukoma kongestif, glaukoma rubeotik, dan
glaukoma hemoragik diabetes.2 Pada tahun 1963, Weiss et al mengusulkan
istilah “glaukoma neovaskuler”, dideskripsikan dengan glaukoma berat
yang berhubungan dengan adanya pembuluh darah iris dan sudut kornea-
iris.3

Patogenesis penyakit ini pada kebanyakan kasus adalah iskemi pada

segmen posterior, pada kasus retinopati proliferatif diabetes atau oklusi
vena sentral retina. Iskemi akibat oklusi vena sentral retina merupakan
penyebab NVG pada lebih dari 50% kasus. Pada umumnya, glaukoma
terjadi 3 bulan setelah terjadi oklusi (glaukoma 100 hari). Ini dikarenakan
adanya pembentukan pembuluh darah akibat hipoksik jaringan retina untuk
merevaskularisasi area hipoksik. Faktor yang memiliki kemungkinan paling
penting adalah mediator vascular endothelial growth factor (VEGF).
Mediator ini menginduksi neovaskularisasi dari retina dan segmen anterior,
menimbulkan gangguan pada jalur aqueous humor sehingga tampak adanya
sudut terbuka pada awalnya dan semakin lama menjadi glaukoma sudut
tertutup.4

Diagnosa awal pada kasus ini melalui pemeriksaan slit-lamp pada

iris, sudut korna-iris dan retina dapat menghindari perkembangan dari
goniosynechia dan obstruksi dari aliran aqueous humor, dengan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata

RSUD K.R.M.T Wongsonegoro – FK UNTAR 1
 peningkatan pada TIO. Pada awalnya, pengobatan NVG difokuskan
menurunkan proses iskemik segmen posterior yang menyebabkan
pembentukan pembuluh darah baru menggunakan fotokoagulasi panretinal.
Baru-baru ini, beberapa studi telah menginvestigasi bahwa terapi anti-
VEGF via intravitreal. Jika pengobatan secara klinis menggunakan drop
topikal hipotensif tidak baik, maka laser atau prosedur bedah diperlukan
untuk mengontrol TIO. Kunci untuk pengobatan adekuat pada penyakit ini
adalah mengetahui dan mengerti tentang patogenesisnya.1

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata

RSUD K.R.M.T Wongsonegoro – FK UNTAR 2
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fisiologi Aqueous Humor

Aqueous humor diproduksi dari plasma oleh epitel siliaris yang
berasal dari badan siliar pars plicata, menggunakan kombinasi dari sekresi
aktif dan pasif. Protein terfiltrasi melewati kapiler (ultrafiltrasi) masuk ke
stroma dari prosessus siliar, dimana transpor aktif dari solut melewat epitel
siliar yang memiliki 2 lapis. Gradien osmotik memfasilitasi aliran air secara
pasif kedalam ruang posterior. Sekresi tersebut merupakan akibat dari kerja
sistem saraf simpatis, dengan kerja berlawanan yang dimediasi oleh reseptor
β2 (meningkatkan sekresi) dan reseptor α2 (menurunkan sekresi). Faktor
kerja enzimatik juga penting, anhidrase karbonik merupakan salah satu
enzim yang berperan penting.4

2.1.1 Anatomi
1. Jaringan trabekular (trabekulum) merupakan struktur seperti
pembungkus pada sudut ruang anterior, dimana 90% aqueous humor
keluar dari mata. Adapun meliputi 3 komponen:
a. Jaringan uveal adalah bagian paling dalam, meliputi helaian yang
dilapisi oleh sel endotel seperti tali, yang berasal dari iris dan
stroma badan siliar. Ruangan intertrabekular relatif besar dan
menimbulkan resistensi kecil untuk aliran aqueous.
b. Jaringan korneaskleral berada di luar dari jaringan uveal
membentuk bagian paling tebal dari trabekulum. Tersusun dari
lapisan jaringan pengikat dilapisi sel yang mirip endotel. Ruangan
intertrabekular lebih kecil dibandingkan dengan jaringan uveal,
menyebabkan resistensi besar untuk aliran.
c. Jaringan juxtakanalikular (cribriform) adalah bagian terluar dari
trabekulum, dan menghubungkan jaringan korneoskleral dengan
endotel dari dinding bagian dalam kanalis Schlemm. Tersusun dari

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata

RSUD K.R.M.T Wongsonegoro – FK UNTAR 3
 sel yang melekat pada matriks ekstraseluler yang tebal dengan
ruang interseluler sempit, menimbulkan resistensi normal dari
aliran aqueous.4
2. Kanalis Schlemm adalah saluran sirkumferential dalam sklera
perilimbal. Dinding dalam dilapisi oleh sel endotel seperti kumparan
berisi lipatan kedalam (vakuol besar) yang dikatakan untuk membawa
aqueous via formasi pori trans-seluler. Dinding luar dilapisi oleh sel
datar polos dan berisi pembuka dari saluran kolektor, yang
meninggalkan kanal pada sudut miring dan menghubungakan langsung
dan secara tidak langsung dengan vena episkleral. Septa biasanya
membagi lumen menjadi 2-3 lumen.4

Gambar 2.1 Pemindaian mikrografi elektron dari jaringan trabekular

2.1.2 Fisiologi
Aliran aqueous dari ruang posterior melewati pupil menuju ke
ruangan anterior, keluar dari mata lewat 3 jalur:
1. Aliran trabekular (90%): aliran aqueous melewati trabekulum ke
kanalis schlemm dan masuk ke vena episkleral. Bagian ini merupakan
area yang sensitif dengan tekanan sehingga jika terjadi peningkatan TIO
akan meningkatkan aliran juga.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata

RSUD K.R.M.T Wongsonegoro – FK UNTAR 4
 2. Drainase uveoskleral (10%): aqueous berjalan melewati permukaan
badan siliar masuk ke ruangan suprakoroidal, dan diserap oleh sirkulasi
vena didalam badan siliar, koroid, dan sklera.
3. Iris: beberapa aqueous juga diserap lewat iris.4

Gambar 2.2 Anatomi saluran aliran keluar: A. Jaringan trabekular; B. Jaringan

korneoskleral; C. Garis Schwalbe; D. Kanalis Schlemm; E. Saluran penghubung;
F. Otot longitudinal badan siliar; G. Tonjolan sklera

Gambar 2.3 Rute aliran keluar aqueous: A. Trabekular; B. Uveoskleral; C. Iris

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata

RSUD K.R.M.T Wongsonegoro – FK UNTAR 5
2.2 Etiologi
Terdapat banyak penyakit sistemik dan kondisi okular yang
menyebabkan glaukoma neovaskular, tetapi semuanya memiliki etiologi
yang sama, yaitu iskemi retina dan hipoksia yang memicu kaskade pro-
angiogenik sehingga terjadi pertumbuhan pembuluh darah defektif dengan
permeabilitas yang terganggu. Terdapat tiga penyebab NVG yang paling
sering yaitu retinopati diabetik proliferatif, oklusi vena sentral retina, dan
sindroma iskemik okular.2

2.2.1 Oklusi Vena Sentral Retina (CRVO)

Gambaran iskemik ditemukan pada 1/3 kasus CRVO, sedangkan 2/3
lainnya merupakan non iskemik, tetapi dengan rasio berubah menjadi
iskemik sebanyak 10%. CRVO menyebabkan 28% kasus rubeosis iridis.
Insiden rubeosis iridis dan glaukoma neovaskular pada pasien CRVO
berhubungan secara signifikan dengan kapiler retina nonperfusi. Semakin
besar area kapiler yang non-perfusi, semakin tinggi resiko untuk mengalami
NVG, terutama pada 18 bulan pertama.1,5 Sepertiga kasus mata CRVO non
iskemik dapat menjadi iskemik, jika diameter disc lebih besar dari 10 dalam
waktu 3 tahun.

2.2.2 Retinopati Diabetik

Glaukoma neovaskuler merupakan manifestasi lambat dari
retinopati diabetik proliferatif, diakibatkan oleh iskemia, sebelum proses
neovaskularisasi retina atau optic disc muncul. Lama proses dari
neovaskularisasi iris menuju glaukoma neovaskular belum dapat dijelaskan
dengan baik, karena pada beberapa kasus, prosesnya dapat terjadi cepat, dan
pada kasus lain, dapat bertahan hingga bertahun-tahun. Insiden rubeosis
iridis dilaporkan sebanyak 50% terjadi pada pasien PDR.2,5
Mata disertai dengan pembuluh darah baru pada optic disc juga
meningkatkan resiko neovaskularisasi pada sudut kornea-iris. Terbentuknya
pembuluh darah baru di sudut kornea-iris menyebabkan terjadi sinekia
anterior dan sudut tertutup sekunder. Kelanjutan dari neovaskularisasi sudut
kornea-iris dapat meningkatkan resiko TIO yang tinggi, tetapi hal ini juga

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata

RSUD K.R.M.T Wongsonegoro – FK UNTAR 6
 ditentukan oleh anatomi jaringan trabekular secara individual. Peningkatan
TIO tergantung oleh jumlah ruang yang tersisa dalam jaringan trabekular
ketika terjadi neovaskularisasi kornea-iris dan terbentuknya sinekia
anterior. Iridopati diabetik telah dibagi berdasarkan oleh rubeosis
(Laatikainen, 1979):
Grade I. Dilatasi pembuluh darah peripupilaris
Grade II. Neovaskularisasi kornea-iris awal (pembuluh darah kecil dan
iregular yang terbentuk pada sudut kornea-iris
Grade III. Rubeosis menyolok, dengan atau tanpa NVG (pembuluh darah
tumbuh keluar dari sudut, mengenai permukaan iris
Grade IV. Rubeosis yang luas (berasosiasi dengan penutupan sudut)

2.2.3 Sindroma Okular Iskemik (OIS)

Sindroma okular iskemik (OIS) disebabkan oleh penurunan aliran
darah ke bola mata dan bermanifestasi sebagai iskemi segmen anterior dan/
atau posterior. Pada banyak kasus disebabkan oleh penyakit oklusif arteri
karotid (CAOD), yang menimbulkan 13% dari keseluruhan kasus NVG.
Penyakit ini didiagnosa dengan ultrasonografi doppler karotid dan
angiografi karotid. Terlepas dari OIS, CAOD juga dapat menyebabkan
iskemi otak (transient ischemic attack atau cedera serebrovaskular) dan
emboli oklusi arteri retina. Hal penting untuk membedakan antara OIS,
CRVO, dan retinopati diabetik adalah tekanan arteri retina rendah
(Mendrinos, 2010) dan ini telah diuji secara klinis menggunakan penekanan
jari pada mata secara pelan. Uji ini akan menginduksi pulsasi arteri retina
pada mata dengan OIS. Penting untuk dicatat bahwa nyeri pada OIS tidak
selalu berhubungan dengan NVG, nyeri iskemik terjadi pada 40% pada mata
dengan OIS.6

2.3 Epidemiologi
Di seluruh dunia, glaukoma dianggap sebagai penyebab kebutaan
yang tinggi. Sekitar 2% dari penduduk berusia lebih dari 40 tahun menderita
glaukoma. Pria lebih banyak diserang daripada wanita. Menurut data World
Health Organization (WHO) tahun 2004, glaukoma adalah penyebab

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata

RSUD K.R.M.T Wongsonegoro – FK UNTAR 7
 kebutaan secara global nomor dua setelah katarak. Tanpa menyebutkan
jumlah penderita glukoma, publikasi tersebut menerangkan temuannya
bahwa orang keturunan Asia lebih cenderung menderita glaukoma sudut
tertutup, sementara orang keturunan Afrika atau Eropa lebih cenderung
mengalami glaukoma primer sudut tertutup (primary open-angle glaucoma,
POAG).7
Cook dan Foster (2012) menyatakan bahwa diperkirakan saat ini
enam puluh juta orang di seluruh dunia memiliki neuropati optik
glaukomatus, dan 8,4 juta yang menjadi buta akibat glaukoma. Sumber yang
sama juga memperkirakan bahwa angka ini akan meningkat menjadi
delapan puluh juta dan 11,2 juta pada tahun 2020, dan tetap menjadi
penyebab kedua yang terutama yang menyebabkan kebutaan secara global.
Sepertiga pasien dengan glaucoma neovascular terdapat pada penderita
retinopati diabetika. Frekuensi timbulnya hal tersebut berhubungan oleh
adanya tindakan bedah pada mata. Insiden terjadinya glaucoma ini
dilaporkan sekitar 25% – 42 % setelah tindakan bedah mata. Dan 10 % - 23
% terjadi pada 6 bulan pasca operasi bedah mata. 8
2.4 Patogenesis

Glaukoma neovaskuler adalah bentuk glaukoma yang berat, ditandai

dengan pembentukan pembuluh darah baru, menghambat aliran aqueous
humor, akibat dari iskemia pada segmen posterior. Hal ini berhubungan
dengan pembentukan membran fibrovaskuler pada permukaan anterior iris
dan ruang sudut korneairis anterior. Invasi yang dilakukan oleh membran
fibrovaskuler pada ruang anterior menyebabkan obstruksi aliran aqueous
dalam sudut terbuka, kemudian memjadi sudut tertutup dengan TIO tinggi
karena sinekia. Pembuluh darah baru di iris dan sudut hampir selalu
terbentuk sebelum adanya peningkatan TIO. Hipoksia retina merupakan
patogenesis yang utama dari NVG. Iskemik memicu pelepasan faktor-faktor
yang menghambat dan menyebabkan neovaskularisasi. Faktor-faktor
vasoproliferatif meliputi vascular endothelial growth factor (VEGF),
fibroblast growth factor (FGF), dan lainnya. Konsentrasi VEGF intraokular
ditemukan meningkat pada pasien PDR yang aktif, CRVO dan retinopati

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata

RSUD K.R.M.T Wongsonegoro – FK UNTAR 8
 pada prematur. Pembentukan pembuluh darah baru pada mata disebabkan
oleh perbedaan yang besar antara faktor pro-angiogenik (seperti VGEF) dan
faktor anti-angiogenik (seperti pigment-epithelium-derived factor).1,6
Vascular endothelial growth factor adalah sel endotel spesifik
mitogen, dan dapat disintesis dari beberapa tipe sel retina, sumber utama
berasal dari sel Muller. Neovaskularisasi konsisten dengan peningkatan
faktor insulin growth-1 dan induksi dari VGEF dalam sel glial retina. Faktor
insulin growth-1 yang berakumulasi dalam aqueous humor dapat
menyebabkan rubeosis iridis dan adesi antara kornea dengan iris yang
menyebabkan terhambatnya drainase aqueous humor. Epitel siliar yang
tidak terpigmentasi merupakan tempat penting untuk sintesis VGEF pada
pasien NVG. Faktanya, penelitian baru-baru ini mempertimbangkan bahwa
epitel siliar menjadi salah fokus tambahan pada pasien NVG, tertama pada
mata yang tidak responsif pada terapi fotokoagulasi panretinal.1,6
Faktor-faktor pro-angiogenik lain yang berpotensi menginisiasi
proses ini seperti interleukin-6 (IL-6), basic fibroblast growth factor
(bFGF), dan lain. Konsentrasi sitokin pro-inflamasi IL-6 didalam aqueous
humor meningkat secara spasial dan sementara, berhubungan dengan
derajat neovaskularisasi iris pada pasien NVG akibat oklusi vena sentral
retina. Ditemukan juga adanya kemungkinan keterlibatan bFGF pada
patogenesis kelainan pada segmen anterior, seperti NVG. Peningkatan level
transforming growth factor-β1 dan -β2, nitric oxide (NO) dan endothelin-1
dalam aqueous humor pada pasien NVG. Pada studi lain menyarankan
bahwa ada hubungan kuat dengan radikal bebas seperti superoksida dalam
aqueous humor pada pasien NVG.1 Penyakit ini berkembang dalam 3 tahap:
1. Neovaskularisasi iris (NVI): tumbuh pembuluh darah baru yang kecil
dan sedikit pada permukaan anterior iris pada mayoritas kasus.
2. Glaukoma sudut terbuka sekunder (SOAG): NVI berkembang hingga
mencakup sudut dan diikuti oleh fibrosis, tidak terlihat pada
gonioscopy, menghambat jaringan trabekular dan menyebabkan
hipertensi okular dan SOAG. Jaringan neovaskular yang ditemukan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata

RSUD K.R.M.T Wongsonegoro – FK UNTAR 9
 pada ruangan trabekular mungkin merupakan salah satu faktor yang
bertanggungjawab pada peningkatan TIO dalam mata dengan NVG.
3. Glaukoma sudut tertutup sekunder (SACG): Miofibroblas dalam
jaringan fibrovaskular berproliferasi dan berikatan,membentuk sinekia
anterior perifer (PAS), dan sudut tertutup sekunder, mengakibatkan
peningkatan TIO.

Gambar 2.4 Neovaskularisasi iris

Gambar 2.5 a,b. Neovaskularisasi sudut korneairis

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata

RSUD K.R.M.T Wongsonegoro – FK UNTAR 10
 Gambar 2.7 a,b. Sinekia anterior perifer

2.5 Fisiopatologi

2.5.1 Oklusi Vena Retina Sentral (CRVO)

Sebuah studi dilakukan oleh Green menunjukkan bahwa adanya
evolusi pada karakteristik trombus pada CRVO. Pertama, adanya
pengikatan trombus pada area dinding vena yang tidak memiliki
endotelium. Infiltrasi sel inflamatori menjadi faktor kedua yang penting.
Pada awal trombosis, neutrofil terlihat menempel pada dinding vena, setelah
beberapa minggu, berbagai derajat infiltrasi limfosit tampak pada setengah
kasus yang ada. Infiltrat tersebut tampak di tiga tempat: sekitar vena
(periphlebitis), didalam dinding vena (phlebitis), dan/atau pada area yang
tersumbat. Proliferasi sel endotelial menjadi bagian yang utuh dalam proses
organisasi dan rekanalisasi dari trombus, terjadi setelah beberapa hari.2
Studi Green menyatakan bahwa prevalensi rubeosis iridis dan NVG
yang tinggi, mencapai 82,8%. Penulis lain sebelumnya telah
mendeskripsikan insiden rubeosis iridis yang tinggi pada kasus CRVO,
berasosiasi dengan faktor resiko klinikal seperti tajam penglihatan kurang
dari 6/60, lebih dari 10 cotton-wool spots dan/atau edema retina berat

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata

RSUD K.R.M.T Wongsonegoro – FK UNTAR 11
 terlihat menggunakan optalmoskopi. Beberapa temuan angiografi
fluorescein juga dideskripsikan, seperti oklusi kapiler berat, perpanjangan
waktu transit arteriovena (lebih dari 20 detik), kebocoran pembuluh darah.
(Stephen H. Sinclair, Evangelos S. Gragoudas, 1979). Semua tanda diatas
merupakan tanda dari hipoksi-iskemia dan meningkatkan produksi banyak
faktor-faktor pertumbuhan vaskular, yang terpenting adalah VEGF.2

2.5.2 Retinopati Diabetikum (DR)

Retinopati diabetikum secara luas diartikan menjadi komplikasi
mikrovaskular dari diabetes. Secara klinis, DR dapat diklasifikasikan
menjadi DR non proliferatif (NPDR) dan DR proliferatif (PDR).
Dibandingkan dengan CRVO, hipoksi-iskemia terjadi secara lambat dan
transisi antara hal yang terjadi akibat hipoksi-iskemia dalam DR
direfleksikan dalam klasifikasi klinis. Faktor paling penting yang
menyebabkan hampir semua komplikasi vaskular adalah hiperglikemia
kronis, walaupun kejadian hipoksia-reperfusi kronis juga mungkin berperan
penting.2 (Shiba et al, 2011)
Patogenesis perkembangan DR merupakan suatu yang kompleks
dan mekanisme tepat dimana hiperglikemia mengawali gangguan neuronal
atau vaskular belum sepenuhnya dapat dijelaskan dengan baik.
Hiperglikemia kronis membuat membran basal endotelial kapiler menjadi
lebih tebal dan menyebabkan kerusakan endotel. Kerusakan endotel tidak
dapat diganti dengan baik karena disfngsi perisit. Sel ini memiliki fungsi
stabilitas vaskular dan kontrol proliferasi endotel, yang penting untuk
maturasi dalam perkembangan pembuluh darah.2

2.6 Diagnosis
2.6.1 Tahap Prerubeosis
Pada tahap ini, pemeriksaan segmen anterior dengan TIO normal
tidak dapat dinilai. Penemuan klinis dihubungkan dengan awal terjadinya
kelainan iskemik retina seperti PDR atau CRVO. Mengidentifikasi pasien
dengan resiko NVG pada tahap ini penting, karena dapat dilakukan
intervensi untuk mencegah NVG.5

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata

RSUD K.R.M.T Wongsonegoro – FK UNTAR 12
2.6.2 Tahap Pre-glaukoma
Dengan adanya kondisi iskemik retina, neovaskularisasi iris
berkembang, tanpa ada perubahan pada TIO. Neovaskulari iris terlihat
pertama sebagai umbaian pembuluh darah yang tipis pada pinggir iris.
Penemuan ini dapat terlewatkan dengan mudah, terutama pada iris yang
memiliki pigmen gelap, kecuali jika pemeriksa memiliki kecurigaan yang
besar dan memeriksa pinggir pupil dengan hati-hati, menggunakan kaca
pembesar dibawa lampu slit sebelum melebarkan pupil. Pembuluh darah
baru ini dapat terlihat berjalan secara radial di stroma iris. Pertumbuhan
pembuluh darah baru diikuti oleh jaringan ikat pendampingnya, yang
menjelaskan mengapa permukaan iris menjadi lebih halus dan perubahan
pada pola iris dapat terlihat pada tahap ini. Neovaskularisasi akan terjadi
pada sudut ruang anterior. NVA dapat dilihat menggunakan gonioskopi
sebagai kumpulan vaskular yang bertumbuh dari pinggir iris disepanjang
tanduk sklera ke jaringan trabekular dan tersebar seperti cabang pohon.
Supaya NVA awal tidak terlewati, maka diperlukan pemeriksaan lebih hati-
hati pada sudut ruang anterior, menggunakan kaca pembesar dengan cahaya
yang terang, dan tekanan minimal pada lensa gonio diperlukan untuk
mencegah pemucatan pada pembuluh darah. Pada poin ini, walaupun NVA
ditemukan, TIO dapat saja tidak berubah hingga beberapa porsi jaringan
trabekular dipenuhi oleh pembuluh darah baru dan jaringan pengikatnya.1,5
2.6.3 Tahan Sudut Terbuka
Pada tahap ini, neovaskularisasi pada iris dan sudut menjadi lebih
menonjol dan terjadi peningkatan TIO, sering diikuti dengan perubahan
warna jaringan trabekular menjadi lebih merah. Pembuluh darah baru
menutupi stroma iris mulai dari pinggir pupil hingga ke dasar iris dan dapat
berasosiasi dengan inflamasi dan pendarahan. Didalam sudut ruang anterior,
pembuluh darah baru lebih banyak, tetapi sudut masih terbuka. Membran
fibrovaskular yang tidak terlihat pada gonioskopi, dapat menyumbat
jaringan trabekular sehingga terjadi peningkatan TIO akibat gangguan
aliran aqueous humor.1,5

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata

RSUD K.R.M.T Wongsonegoro – FK UNTAR 13
 Gambar 2.8 Penampakan pembuluh darah halus disekitar peripupil iris pada
pasien dengan rubeosis iridis menggunakan lampu slit.

2.6.4 Tahap Sudut Tertutup

Pada tahap ini, jaringan fibrovaskular mengalami kontraktur.

Sinekia anterior perifer terbentuk, dikarenakan kontraksi membran dan
bergabung sehingga menutup ruang anterior seperti resleting. Ketika sudut
tertutup akibat sinekia terjadi, maka jaringan trabekular menjadi terganggu
secara permanen. Pada iris, ini terlihat secara klinis dan histologi menjadi
perataan pada stroma, menyeret epitel pigmen iris melalui pupil,
menyebabkan ectropion uvea, dilatasi pupil, dan perubahan letak pada iris.
Pada tahap lanjut seperti ini, NVA dan NVI mulai menghilang, dan
membran fibrovaskular halus bersama dengan garis Schwalbe dapat meniru
sudut normal atau pseudo angle. Mata biasanya nyeri dan fotofobia dengan
penglihatan menurun.5

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata

RSUD K.R.M.T Wongsonegoro – FK UNTAR 14
 Gambar 2.9 Pemeriksaan lampu slit pada pasien dengan tahap sudut tertutup
pada NVG menunjukkan banyak pembuluh baru di iris, dengan dilatasi pupil dan
ectropion uvea akibat kontraktur pada membran fibrovaskular.

Gambar 2.10 Pemeriksaan gonioskopi pada pasien dengan tahap sudut tertutup
pada NVG menunjukkan neovaskularisasi yang besar pada iris dan sinekia sudut
ruang anterior dan tidak terlihat struktur sudut.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata

RSUD K.R.M.T Wongsonegoro – FK UNTAR 15
Gambar 2.11 Pemeriksaan lampu slit pada pasien NVG dengan segmen anterior
menunjukkan adanya rubeosis dan hifema.

2.7 Penatalaksanaan

2.7.1 Terapi Medikamentosa

Langkah pertama untuk mencegah hilangnya penglihatan dan
melegakan rasa nyeri yang berhubungan dengan NVG adalah menurunkan
tingginya TIO. Salah satu terapi medikamentosa NCG adalah obat penurun
TIO, seperti topikal antagonis β-adrenergik, agonis α-2 dan topikal atau oral
inhibitor karbonik anhidrase. Obat-obat ini bekerja dengan menekan
produksi aqueous dan kemungkinan meningkatkan aliran uveoskleral.
Analog prostaglandin harus dihindari untuk mencegah kerusakan sawar
darah-aqueous lebih lanjut dengan inflamasi intraokular yang lebih berat.
Pilocarpine dan obat antikolinergik lainnya secara umum merupakan
kontraindikasi, karena dapat menyebabkan inflamasi, miosis, sinekia sudut

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata

RSUD K.R.M.T Wongsonegoro – FK UNTAR 16
 tertutup memburuk dan mengurangi aliran uveoskleral. Atropin topikal
dapat digunakan untuk sikloplegi dan mungkin menurunkan tekanan dengan
cara meningkatkan aliran uveoskleral. Atropin juga menurunkan insiden
hifema. Karena pada pasien NVG, dapat terjadi inflamasi intraokular, maka
pemberian topikal steroid dapat membantu menurunkan komponen
inflamasi yang ada. Oral inhibitor karbonik anhidrase, seperti acetazolamide
dan methazolamide dapat diberikan ketika terapi topikal tidak cukup
menurunkan TIO.1,6
2.7.2 Fotokoagulasi
Pengobatan dasar pada NVG adalah mengurangi iskemia segmen
posterior dan mengembalikan keseimbangan homeostatik antara faktor pro-
angiogenik seperti VEGF dan faktor anti-angiogenik seperti faktor pigment-
epithelium-derived. Fotokoagulasi panretinal digunakan untuk mengontrol
penumbuhan pembuluh darah baru dan dapat dipertimbangkan pada semua
kasus NVG jika iskemia retina terdeteksi. Karakteristik prosedur ini adalah
fotokoagulasi pada perifer retina menggunakan lampu slit atau laser indirek
dengan kekuatan bakar 1200-1600 dan ukuran titik sekitar 500 mikron.
Fotokoagulasi panretinal biasanya dilakukan sebanyak 1-3 sesi. Pada kasus
NVG, setiap sesi harus dilakukan secepat mungkin. Prosedur ini dilakukan
menggunakan anestesi topikal. Fotokoagulasi panretinal merupakan
indikasi bukan hanya pada rubeosis, tetapi juga pada tahap akhir NVG
dengan sinekia. 1
Hasil dari terapi ini bergantung pada penyakit yang mendasari NVG
dan juga tahap ketika kasus ini terdiagnosa. Contoh pada DR, setelah
fotokoagulasi panretinal, pemulihan neovaskularisasi retina dapat tercapai
pada 67-77% kasus, pencegahan kehilangan penglihatan pada 59-73%
kasus dan penurunan TIO dapat tercapai pada 42% kasus. Jika
neovaskularisasi masih terjadi, maka dapat dilakukan terapi laser tambahan
hingga proses neovaskularisasi terhenti sempurna. Pada pasien CRVO,
fotokoagulasi panretinal diindikasi pada bentuk iskemik dari CRVO karena
resiko tinggi terjadinya NVG. Fotokoagulasi panretinal juga diinkasi pada
kasus neovaskularisasi iris, sudut kornea-iris dan retina.1

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata

RSUD K.R.M.T Wongsonegoro – FK UNTAR 17
 Pengobatan pada NVG sekunder akibat sindroma iskemik okular
harus secara multidisiplin dengan keikutsertaan spesialis jantung dan/atau
bedah vaskular untuk pencitraan arteri karotid dan endarterectomy karotid
jika terindikasi. Fotokoagulasi diindikasikan pada pasien OIC dengan
neovaskularisasi iris dan segmen posterior untuk mencegah terjadinya NVG
sekunder. Perlu dicatat bahwa iskemia uveal sendiri dapat menyebabkan
neovaskularisasi dan fotokoagulasi panretinal harus dilakukan jika
angiografi fundus menggunakan fluorescein menunjukkan adanya iskemia
retika akibat hilangnya kapiler retina. Penelitian sebelumnya melaporkan
bahwa fotokoagulasi panretinal dapat meningkatkan TIO dan menyebabkan
gangguan sirkulasi saraf optik kepala. Oleh karena itu, terapi bedah karotid
dapat menjadi terapi terbaik pada kasus tersebut.1
2.7.3 Inhibitor Faktor VEGF
Pada penelitian terbaru, penggunakan anti-VEGF pada penanganan
NVG telah diinvestigasi secara luas. Injeksi anti-VEGF dapat menyebabkan
pemulihan pada neovaskularisasi iris dan sudut kornea-iris, dan kontrol TIO
ketika sudut masih terbuka. Efek obat anti-VEGF hanyalah bersifat
sementara, umumnya selama 4-6 minggu. Yazdani et al melaporkan efek
dari pemberian bevacizumab secara intravitreal pada pasien NVG
menyatakan bahwa terjadi penurunan neovaskularisasi iris dan TIO dan
dapat dipertimbangkan untuk dilakukan bersama dengan prosedur bedah.
Sebagai tambahan, Wittstrom et al melaporkan bahwa efek dari pemberian
injeksi bevacizumab tunggal pada pasien NVG karena CRVO menyatakan
bahwa terapi ini baik untuk NVG karena meningkatkan resolusi dari
neovaskularisasi. Liu et al melaporkan keamanan dan efektifitas dari
pemberian injeksi ranibizumab secara intravitreal dikombinasikan dengan
trabekulektomi bahwa TIO menurun secara signifikan, dan terjadi
peningkatan tajam penglihatan pada grup pasien yang diberikan terapi
tersebut.
Agen anti-VEGF baru seperti aflibercept dilaporkan telah digunakan
pada terapi NVG baru-baru ini. Penelitian yang dilakukan oleh Soohoo et al
melaporkan bahwa terjadi pemulihan yang cepat pada neovaskularisasi iris

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata

RSUD K.R.M.T Wongsonegoro – FK UNTAR 18
 dan sudut korena-iris dan penurunan TIO, dan disarankan baik untuk
pengobatan NVG tahap 1 dan 2. Kesimpulannya, masih banyak perdebatan
tentang efektivitas dari anti VEGF. Penelitian lebih lanjut perlu dilakukan
untuk evaluasi jangka panjang dari penggunaan obat ini terhadap kontrol
TIO, tajam penglihatan pada terapi NVG.1,6
2.7.4 Terapi Bedah
Walaupun terapi iskemia retina menggunakan fotokoagulasi
menjadi terapi tetap pada NVG, tetapi intervensi bedah untuk mengontrol
TIO mungkin diperlukan karena penggunaan tetes mata mungkin tidak
cukup menurunkan TIO untuk mencegah kerusakan saraf optik. Terutama
pada kasus dimana terjadi sinekia anterior perifer dan sudut tertutup terjadi.
Intervensi bedah pada NVG seperti trakulobektomi dengan antimetabolit,
alat drainase glaukoma, siklofotokoagulasi. NVG merupakan glaukoma tipe
refraktori yang membutuhkan kontrol TIO yang baik dan biasanya
diasosiasikan dengan peningkatan komplikasi post-operasi seperti hifema
dan kehilangan penglihatan.\
1. Trakulobektomi
NVG telah diasosiasikan dengan tingginya kegagalan setelah
trakulobektomi, tetapi dengan adanya tambahan antimetabolit,
meningkatkan rasio sukses dari operasi tersebut. Trakulobektomi
dengan tambahan 5-fluorourasil menunjukkan tinggi kesuksesan operasi
tetapi tidak untuk jangka panjang. Tetapi, dibandingkan dengan tipe
glaukoma lain, NVG dikenal sebagai faktor resiko untuk kegagalan
bedah. Hifema post operatif merupakan komplikasi paling umum pada
pasien NVG.1,3,6
2. Alat Drainase Glaukoma (GDI)
Alat drainase glaukoma biasanya dipertimbangkan sebagai opsi terapi
pertama pada glaukoma refraktori tetapi pasien NVG memiliki resiko
lebih besar untuk kegagalan bedah. Yalvac melaporkan sebayak 63,2%
dan 56,2% kesuksesan pada tahun pertama dan kedua setelah dilakukan
pemasangan GDI. Netland et al menemukan bahwa rasio kesuksesan
secara signifikan menurun pada pasien NVG dibandingkan dengan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata

RSUD K.R.M.T Wongsonegoro – FK UNTAR 19
 kontrol. Dilaporkan 81,8% pada pasien kontrol dan 20,6% pada pasien
NVG memiliki tingkat keberhasilan pada 5 tahun. Oleh karena itu,
kontrol yang baik pada neovaskularisasi retina dengan adanya
trabekulektomi + mitomycin C atau implantansi GDI menjadi opsi terapi
baik untuk kontrol TIO pada pasien NVG.1,6
3. Prosedur Siklodestruktif
Pengaplikasian laser diode siklofotokoagulasi secara transkleral yang
menyebabkan hancurnya epitel dan stroma badan siliar menurunkan
produksi aqueous humor dan TIO. Siklofotokoagulasi transkleral
dengan atau tanpa anti-VEGF menunjukkan adanya efektivitas dalam
menurunkan TIO dan menghilangkan nyeri pada pasien NVG. Ketika
dibandingkan dengan GDI pada uji kontrol secara acak, tidak ditemukan
perbedaan signifikan dalam 24 bulan . Endosikofotokoagulasi
menunjukkan adanya efektivitas pada pasien NVG, dibuktikan dengan
sebuah studi yang menunjukkan bahwa tingkat keberhasilan pada 24
bulan sebesar 70,59% dan 73,53% untuk GDI.1,3,6

2.8 Kesimpulan
Glaukoma neovaskular merupakan glaukoma sekunder yang
diasosiasikan dengan prognosis penglihatan buruk, akibat adanya kerusakan
saraf optik oleh TIO tinggi dan juga komplikasi dari penyakit retinal. Salah
satu terapi yang baik untuk NVG adalah dengan mengobati kondisi yang
mendasari terjadinya NVG. Diabetes yang tidak terkontrol, hipertensi
sistemik, penyakit vaskular sehingga mengurangi insiden terjadinya NVG.
Meskpiun opsi terapi seperti fotokoagulasi dan anti-VEGF dapat membantu
mengontrol proses neovaskularisasi, tetapi pada beberapa kasus, intervensi
bedah perlu dilakukan untuk mencapai nilai TIO normal dan menghindari
cedera saraf lebih lanjut. Penanganan yang benar dan diagnosa awal pada
kondisi ini adlah penting, untuk mencegah terjadi gangguan
penglihatan.1,3,4,6

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata

RSUD K.R.M.T Wongsonegoro – FK UNTAR 20