Tutorial Klinik – Dengue Fever/Dengue Hemoragic Fever Rizky Imannur R – 20120310071

Hypot Problem
Mekanisme Data Tambahan Problem Solving
Problem hesis Definition
Pasien datang dengan DF Demam dengue adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue Hb 14.9 1. Bagaimana Pada pasien ini didapatkan
keluhan demam sejak 4 dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan/atau nyeri sendi yang disertai AL 5.11 penegakkan demam selama 4 hari
hari yang lalu. Demam leukopenia, trombositopenia. Pada DBD terjadi perembesan plasma yang ditandai AE 5.01 diagnosis SMRS yang terus menurun
dirasakan langsung tinggi dengan hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan di AT 120 DF/DHF ? dan mendadak tinggi.
dan terus menerus. Pasien rongga tubuh. HMT 48.7 Demam kurang dari 4 hari
mengatakan nyeri kepala, Eos 1 2. Bagaimana memiliki diagnosis banding
nyeri ulu hati, mual, muntah Manifestasi klinis infeksi virus dengue dapat bersifat asimtomatik, atau Bas 1 penatalaksanaa
1x, nafsu makan menurun, Bat 18 yang cukup beragam
dapat berupa demam yang tidak khas, demam dengue, demam bedarah n Pasien
badan terasa pegal-pegal, Seg 52 dengan
seperti demam dengue,
dengue atau sindrom syok dengue (SSD). Pada umumnya pasien
mimisan (-) gusi berdarah (- Lym 24 DF/DHF ? demam berdarah dengue,
mengalami fase demam selama 2-7 hari, yang diikuti oleh fase kritis
) sesak (-) batuk (-) BAK Mon 4 tipoid, malaria,
selama 2-3 hari. Pada waktu fase ini pasien sudah tidak demam, akan tetapi
terakhir 1 jam SMRS chikungunya dan lain-lain.
mempunyai risiko untuk teqadi renjatanjika tidak mendapat pengobatan SGOT 42
kuning jernih, BAB terakhir Dengan didukung karakter
3 jam SMRS, konsistensi adekuat. SGPT 53 demam yang langsung
cair ampas, warna coklat, meninggi serta hasil
tidak terdapat darah dan Demam Dengue (DD). Merupakan penyakit demam akut selama 2-7 hari, Ureum 35 pemeriksaan darah rutin
lendir. Dirujuk dari ditandai dengan dua atau lebih manifestasi klinis sebagai berikut: Creatinin 1.02 didapatkan trombositopenia
puskesmas srandakan Nyeri kepala. GDS 173
dan hemokonsentrasi,
Karena angka trombosit Nyeri retro-orbita
sehinnga cukup
turun. Kejadian serupa di Mialgia/athralgia Protein Total 7.63
menguatkan diagnosis
rumah dan dilingkungan Ruam kulit. Albumin 3.27
sekitar (-), Lingkungan Globulin 4.36 demam dengue atau demam
Manifestasi perdarahan (petekie atau uji bendung positif).
Rumah pasien di dekat berdarah dengue. Untuk
Leukopenia.
kebun tak terawat, banyak KolestrolTotal 164 menepis kedua hal tersebut
Dan pemeriksaan serologi dengue positif; atau ditemukan pasien DD/DBD
genangan air. LDL 119 maka dilakukan
yang sudah dikonfirmasi pada lokasi dan waktu yang sama. HDL 45 pemeriksaan apakah
Px Fisik: Trigleserida 134 terdapat tanda Kebocoran
KU: sedang, CM Demam Berdarah Dengue (DBD). Berdasarkan kriteria WHO 1997
plasma atau tidak seperti
TD: 110/70 mmHg diagnosis Natrium 144.6 terdapat hemokonsentrasi,
Nadi: 84 x/menit DBD ditegakkan bila semua hal di bawah ini dipenuhi : Kalium 3.92
akumulasi cairan di
Respirasi: 20 x/menit Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari, biasanya bifasik. Klorida 104.1
interstisial (edema
Suhu: 36,7o C terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut:
Fol up AT/HMT palpebral, ascites). Pada
o Uji bendung positif. pasien ini tidak didapatkan
Mata 13/6/2017
Conjungtiva Anemis (-│-) o Petekie, ekimosis, atau purpura. 120/47,7 tanda kebocoran plasma.
Sklera Ikterik (-│-) o Perdarahan mukosa (tersering epistaksis atau perdarahan gusi), atau Dengan demikian pasien D
Hidung perdarahan dari tempat lain. 14/6/2017 diduga demam dengue.
Discharge (-) o Hematemesis atau melena. 108/49,7
 Epistaksis (-)
Mulut
Gusi berdarah (-)
Lidah kotor (-)
Faring hiperemis (-)
Tonsil T1/T1
Thorax
Simetris, Retraksi (-)
Pulmo : SDV (+/+), ronkhi
(-/-), wheezing (-/-)
Cor : S1 S1 murni reguler,
bising jantung (-)
Abdomen
Datar
Peristaltik (+) normal
Nyeri tekan (+)
epigastrium
Hepatomegali (+)
Ekstremitas
Akral hangat (+), nadi
kuat, CRT <2, edema (-),
rash (-), Rumple leed (+)
Tatalaksana
Infus RL 5cc  3cc / KgBB
/ jam
Diet TKTP
Attapulgit 3x1 k/p
Paracetamol 3x500 mg KP
Monitor AT/HMT per 12
jam
Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000/ul). 118/51,2 Perlu pemeriksaan
terdapat minimal satu tanda-tanda plasma leakage (kebocoran plasma) serologis untuk
sebagai 15/6/2017 menegakkan diagnosis.
126/48,4 Kemudian didapatkan hasil
berikut : Peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standar sesuai
IgM dengue positif dan IgG
dengan 16/6/2017
umur dan jenis kelamin. dengue negatif. Sehingga
148/45.5
Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan, dapat disimpulkan pasien D
dibandingkan 17/6/2017 didiagnosis dengan demam
dengan nilai hematokrit sebelumnya. 168/45,5 dengue sekunder. Dasar
Tanda kebocoran plasma seperti: efusi pleura, asites atau dilakukannya perawatan
hipoproteinemia. IGM anti dengue: rawat inap pada pasien D
Positif adalah didapatkannya
warning sign atau tanda
Dari keterangan di atas terlihat bahwa perbedaan utama antara DD dan
IGG anti Dengue: peringatan yaitu berupa
DBD adalah ditemukan kebocoran plasma pada DBD. Negatif penurunan trombosit serta
kenaikan konsentrasi darah
Tidak ada terapi yang spesifik untuk demam dengue, prinsip utama adalah
terapi suportif. Dengan terapi suportif yang adekuat, angka kematian dapat bila dibanding hari
diturunkan hingga kurang dari l%. Pemeliharaan volume cairan sirkulasi sebelumnya.
merupakan tindakan yang paling penting dalam penanganan kasus DBD.
Asupan cairan pasien harus tetap dijaga, terutama cairan oral. Jika asupan Penatalaksanaan yang
cairan oral pasien tidak mampu diperlahankan, maka dibutuhkan suplemen dilakukan selama rawat
cairan melalui intravena untuk mencegah dehidrasi dan hemokonsentrasi inap mengacu pada
secara bermakna. protocol 1 yaitu pasien
rawat inap dengan suspek
DBD tanpa shock dan
Protokol I. Penanganan Tersangka (probable) demam berdarah
perdarahan. Cairan yang
dengue dewasa tanpa syok
Apabila didapatkan nilai Hb, Ht dan trombosit seperti: diberikan adalah Ringer
1. Hb, Ht, trombosit normal atau trombosit antara 100.000-150.000, pasien Lactat dengan 20tpm
dapat dipulangkan dengan anjuran kontrol ke polklinik dalam waktu 24 dengan tujuan untuk
jam berikutnya dimana dilakukan pemeriksaan Hb, Ht dan Leukosit, berjaga mengkoreksi
trombosit tiap 24 jam, atau apabila keadaan pendrita memburuk, segera keadaan hemokonsentrasi
kembali ke IGD pada pasien berdasarkan
2. Hb, Ht normal tapi trombosi <100.000, dianjurkan untuk dirawat angka hematokritnya.
3. Hb, ht meningkat dan trombosit normal dan atau turun juga dianjurkan Kemudian dilakukan
untuk dirawat pemantauan terhadap AT
dan HMT pasien setiap 24
Protokol II. Penanganan Tersangka (probable) demam berdarah jam. Dilakukan evaluasi
dengue dewasa diruang rawat beberapa hari selama rawat
inap, didapatkan keadaan
Pasien tersangka demam berdarah dengue tanpa perdarahan spontan dan AT HMT yang sempat
masif dan tanpa syok, diberikan cairan infuse kristaloid dengan jumlah menurun,kemudian
seperti rumus: membaik dan klinis yang
Setelah pemberian cairan, dilakukan pemeriksaan Hb, Ht tiap 24 jam: membaik. Kemudian tetap
1. Bila Hb, Ht meningkat 10-20 % dan trombosit < 100.000, jumlah dilakukan Pemberian cairan
pemberian cairan tetap sesuai rumus diatas dengan pemantauan Hb,Ht maintenance dengan infus
trombosit tiap 12 jam RL 15 tpm guna
2. Bila Hb, Ht meningkat >20% dan trombosit < 100.000, maka pemberian mengantisipasi terjadinya
cairan sesuai dengan protokol III akumulasi cairan di
interstisial. Perbaikan
Protokol III. Penatalaksanaan demam berdarah dengue dengan terjadi pada hari ke 7
peningkatan Ht >20 % demam, dimana merupakan
Peningkatan Ht > 20 % berarti tubuh mengalami deficit cairan sebanyak 5 fase recovery dan
%. Tetapi awal pemberian cairan adalah infuse cairan kristaloid 6-7 penyerapan kembali cairan
ml/kgBB/jam: 1500+(20 x(BB dalam kg-20) yang terkumpul di
1. Bila terdapat perbaikan setelah pemantauan 3-4 jam, dengan tanda-tanda interstisial. Pada hari ke 7
ht menurun, frekuensi naïf (hearts rate) turun, tekanan darah stabil, dilakukan pemeriksaan
produksi meningkat, maka cairan infuse dikurangi menjadi 5 serologis terhadap antibody
ml/KgBB/jam. Bila keadaan membaik setelah pemantauan 2 jam, maka IgM dan IgG dengue dari
cairan infuse dikurangi lagi menjadi 3 ml/KgBB/jam. Jika keadaan tetap pasien guna menegakkan
membaik, maka pemberian cairan dapat dihentikan 24-48 jam kemudian. diagnosis, diadapatkan
2. Bila tidak terdapat perbaikan setelah pemantauan 3-4 jam, dengan tanda- hasil IgM positif dan IgG
tanda ht dan frekuensi nadi meningkat, tekanan darah turun , < 20 mmHg, positif. Sehingga dapat
produksi menurun, maka naikkan jumlah cairan cairan infuse menjadi 10 disimpulkan bahwa pasien
ml/KgBB/jam. Bila keadaan membaik setelah pemantauan 2 jam, maka mengalami demam dengue
cairan infuse dikurangi menjadi 5 ml/KgBB/jam, tetapi bila keadaan tidak sekunder tanpa adanya
membaik maka naikkan jumlah cairan infuse 15 ml/KgBB/jam dan bila kebocoran plasma.
perkembangan menjadi buruk dengan tanda-tanda syok, tangani pasien
sesuai dengan protocol V. Bila syok teratasi maka pemberian cairan
dimulai lagi seperti pemberian terapi awal.

Protokol IV. Penatalaksanaan Perdarahan spontan pada demam

berdarah dengue dewasa
Perdarahan spontan dan masif pada penderita DBD dewasa adalah
epistaksis yang tidak terkendali walaupun telah diberikan tampon hidung,
perdarahan saluran cerna (hematemesis dan melena atau
hematoskezia), hematuria, perdarahan otak atau perdarahan tersembunyi
dengan jumlah perdarahan 4-5 cc/ KgBB/jam. Pemeriksaan Hb, Ht,
trombosit sebaiknya diulang setiap 4-6 jam. Pemberian heparin diberikan
apabila secara klinis didapatkan tanda-tanda koagulsi intravaskular
diseminata/ KID (protrombin time), PTT (partial protrombin time),
fibrinogen, D-Dimer atau CT (clotting time), BT (blooding time), tes
parakoagulasi dengan ethanol gelation test. Tranfusi komponen darah
sesuai indikasi, seperti FFP (fresh frozen plasma) jika terdapat defisiensi
faktor pembekuan dengan PT dan APTT yang memanjang, PRC (packed
red cell) bila Hb < 10 gr% dan transfuse trombosit jika terdapat perdarahan
spontan dan masif dengan jumlah trombosit < 100.000/ μl disertai atau
tanpa KID.

Protokol V. Tatalaksana sindroma syok dengue pada dewasa.

Atasi renjatan melalui penggantian cairan intravaskular yang hilang
atau resusitasi cairan dengan cairan kristaloid. Pada fase awal, guyur cairan
10-20 ml/ KgBB, evaluasi setelah 15-30 menit. Bila renjatan telah teratasi
(TD sistolik 100 mmHg, tekanan nadi . 20 mmHg, frekuensi nadi <100
x/menit dengan volume cukup, akral hangat, kulit tidak pucat dan diuresis
0,5-1 cc/KgBB/jam), jumlah cairan dikurangi 7 ml/KgBB/jam. Bila
keadaan tetap stabil 60-120 menit, pemberian cairan 5ml/KgBB/jam. Bila
24-48 jam renjatan teratasi, cairan perinfus dihentikan mencegah
hipervolemi seperti edema paru dan gagal jantung. Selain itu dapat
diberikan O2 2-4 L/ menit. Pantau tanda vital dalam 48 jam pertama
kemungkinan terjadinya renjatan berulang. Bila pada fase awal pemberian
cairan renjatan belum teratasi, periksa hematokrit, bila meningkat berarti
perembesn plasma masih berlangsung dan diberikan diberikan tranfusi
darah segar 10 ml/kgBB dan dapat diulang sesuai kebutuhan. Pemberian
cairan koloid mula-mula diberikan dengan tetesan cepat 10-20 ml/kg BB,
evaluasi setelah 10-30 menit. Bila keadaan belum teratasi,pasang kateter
vena sentral untuk memantau kecukupan cairan dan cairan koloid
dinaikkan hingga jumlah maksimum 30 ml/kgBB (maksimal 1-1,5l/hari)
dengan sasaran tekanan vena sentral 15-18 cmH2O. Bila keadaan
belum teratasi, periksa dan koreksi gangguan asam basa, elektrolit,
hipoglikemi, anemia, KID, infeksi sekunder. Bila keadaan belum teratasi,
berikan obat inotropik atau vasopresor.