SURAT  KUASA 

Yang bertanda tangan di bawah ini : 
N a m a : ............................................................................................ 
NIK : ............................................................................................ 
Pekerjaan : ............................................................................................ 
Alamat : ............................................................................................ 

Dengan ini memberikan kuasa kepada : 

N a m a : ............................................................................................ 
NIK : ............................................................................................ 
Pekerjaan : ............................................................................................ 
Alamat : ............................................................................................ 
 
Untuk  mewakili  diri  saya  melakukan  pelaporan  pencatatan  sipil  ke  Dinas  Kependudukan  dan 
Catatan Sipil Kabupaten Kulon Progo mengenai ​ Pencatatan Kelahiran​  atas nama : 
 
.......................................................................................................................................................... 
 
Mengingat  keadaan  diri saya  tidak mampu untuk melakukan pelaporan kelahiran  sendiri  karena : 
faktor usia, sakit keras, cacat fisik, cacat mental, atau sebab lain​  ​
(coret yang tidak sesuai). 
 
Untuk  pemegang  kuasa  ini  diberi  hak  untuk  menghadap  dan  memberikan  keterangan  di  muka 
pegawai  Dinas  Kependudukan  dan  Catatan  Sipil Kabupaten Kulon Progo,  mengajukan bukti‐bukti 
dan saksi‐saksi yang diperlukan guna kepentingan penyelesaian ​ Pencatatan Kelahiran. 
 
Demikian Surat Kuasa ini saya buat agar dapat dipergunakan seperlunya. 
 
 
 
  ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐,           ‐         ‐   
   
   
Yang diberi Kuasa  Yang Memberi Kuasa 
   
   
   
   
.............................  ................................ 
 
   
 SURAT PERNYATAAN  

Yang bertanda tangan di bawah ini : 
 
N a m a : ............................................................................................ 
 
Tempat/Tgl Lahir : ............................................................................................ 
 
Pekerjaan :  ............................................................................................ 
 
Alamat :  ............................................................................................ 

Menyatakan  bahwa  nama  (ayah/ibu)*  yang  akan  dicantumkan  di  Akta  Kelahiran  atas  nama 
.......................................................................................................................................................... 
adalah ............................................................................................................................................... 
 
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. 
 
               ,  
   
  ......................,       ‐        ‐ 
   
  Yang Menyatakan 
   
   
   
   
...................................................... 
 

Saksi I  Saksi II 

   

   

...............................................  ........................................................ 

Mengetahui  

Kepala Desa/Lurah 

......................................................... 
 

* Coret yang tidak perlu