RUMAH SAKIT UMUM PURWOGONDO

Jl. Puring Km. 8 Kalipurwo, Kec. Kuwarasan

Kab. Kebumen, Jawa Tengah 54366
Telp. (0287) 5500776, Telp/Fax (0287) 472588
e-mail : rsu.purwogondo@yahoo.co.id

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PURWOGONDO

NOMOR : 06/SK/DIR-RSPWG/II/2017
TENTANG
KEBIJAKAN UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT PURWOGONDO

DIREKTUR RUMAH SAKIT PURWOGONDO

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dan

keselamatan Rumah Sakit Umum Purwogondo diperlukan
koordinasi antar unit pelayanan;
b bahwa agar koordinasi antara unit pelayanan di Rumah Sakit
Umum Purwogondo dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya
Kebijakan Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
sebagai landasan bagi penyelenggaraan seluruh aktivitas
pelayanan di Rumah Sakit Umum Purwogondo;
c. bahwa sebagaiamana yang dimaksud dalam point a dan b diatas
maka, perlu ditetapkan dengan kebijakan Direktur Rumah Sakit
Umum Purwogondo

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek

Kedokteran ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 116 );
2. Undang - Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2004 Nomor
125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4437) sebagaimana beberapa kali diubah terakhir dengan Undang
-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas
Undang - Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008
Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4844) ;
3. Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063 );
4. Undang - Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072 ) ;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4502;
 RUMAH SAKIT UMUM PURWOGONDO
Jl. Puring Km. 8 Kalipurwo, Kec. Kuwarasan
Kab. Kebumen, Jawa Tengah 54366
Telp. (0287) 5500776, Telp/Fax (0287) 472588
e-mail : rsu.purwogondo@yahoo.co.id

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 012

Tahun 2012 Tentang Akreditasi Rumah Sakit ;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691 /
MENKES / PER / VIII / 2011 Tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/ Menkes /SK /II /2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :HK.
03.05/1/565/2011 tentang penetapan kelas Rumah Sakit Umum
Purwogondo Kabupaten Kebumen.
10. Surat Keputusan Kepala Kantor Pelayanan Perizinan terpadu dan
penanaman modal kabupaten Kebumen Nomor
:503/02/KEP/VII/2013 tentang pemberian izin tetap
penyelenggaraan Rumah Sakit Umum Purwogondo Kabupaten
Kebumen.
11. Surat Keputusan Yayasan Damar Jati Nomor :
01/A.5.PHYDJ/III/2016 tentang pengangkatan direktur Rumah
Sakit Umum Purwogondo berlaku 2 (dua) tahun terhitung mulai
tanggal 01 maret 2016-2018.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEBIJAKAN UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT UMUM
PURWOGONDO.

PERTAMA : Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Purwogondo sebagaimana tercantum dalam Lampiran Kebijakan ini.

KEDUA : Pembinaan dan pengawasan penyelenggara Program Peningkatan

Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Purwogondo
dilaksanakan oleh Direksi Rumah Sakit Umum Purwogondo;

KETIGA : Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamtan Pasien Rumah Sakit
Umum Purwogondo bertanggung jawab terhadap pelaksanaan Upaya
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien kepada Direktur Rumah
Sakit Umum Purwogondo;
KEEMPAT : Ketetapan ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan, dan apabila
ada kekeliruan di kemudian hari dalam penetapan ini, akan diubah dan
diperbaiki sebagaimana mestinya.
 RUMAH SAKIT UMUM PURWOGONDO
Jl. Puring Km. 8 Kalipurwo, Kec. Kuwarasan
Kab. Kebumen, Jawa Tengah 54366
Telp. (0287) 5500776, Telp/Fax (0287) 472588
e-mail : rsu.purwogondo@yahoo.co.id

Ditetapkan di Kebumen
Pada tanggal ...................
Rumah Sakit Purwogondo
Direktur,

dr.Kuspriyadi
NIK. 10T690828TM

LAMPIRAN

Kebijakan dalam upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum
Purwogondo, adalah bahwa :

1. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam melaksanakan program peningkatan mutu dan
program keselamatan pasien.
 RUMAH SAKIT UMUM PURWOGONDO
Jl. Puring Km. 8 Kalipurwo, Kec. Kuwarasan
Kab. Kebumen, Jawa Tengah 54366
Telp. (0287) 5500776, Telp/Fax (0287) 472588
e-mail : rsu.purwogondo@yahoo.co.id

2. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam monitoring program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.

3. Pimpinan rumah sakit menetapkan mekanisme pengawasan program peningkatan mutu

dan keselamatan.

4. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien berlaku diseluruh rumah sakit.

5. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien juga menangani sistem di Rumah
Sakit, peranan rancang sistem, rancang ulang , koordinasi dari kegiatan pengukuran dan
pengendalian secara sistematik dari peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

6. Prioritas untuk dilakukan evaluasi dan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
ditetapkan oleh Pimpinan Rumah Sakit.

7. Pengukuran fungsi klinis, fungsi manajemen dan kepuasan pelanggan di rumah sakit yang
menghasilkan akumulasi data dan informasi, akan dianalisis sebagai bahan evaluasi
pimpinan dalam memberikan dukungan sumber daya yang diperlukan untuk peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.

8. Informasi tentang program dan kemajuan peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus
disampaikan kepada seluruh staf hingga direksi secara regular melalui saluran komunikasi
yang efektif (pada rapat bulanan, triwulan dan tahunan).

9. Semua staf yang berpartisipasi dalam pengumpulan data, analisis, perencanaan dan
pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus mengikuti pelatihan secara
rutin untuk meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan dalam program baik secara
ekstern maupun intern Rumah Sakit.

10. Penetapan prioritas kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang di evaluasi
berdasarkan kriteria kejadian yang selama ini dimonitoring dengan risiko tinggi (high
risk),volume tinggi (high volume)dan biaya tinggi (high cost).

11. Analisis, validasi dan pelaporan data Mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan secara
sistematis, dengan cara ;

a. Analisis data dilakukan oleh individu dengan pengalaman, pengetahuan dan

keterampilan yang tepat bertugas untuk mengumpulkan dan menganalisis data rumah
sakit secara sistematis.

b. Data hasil pemantauan indikator ditetapkan melalui proses verifikasi sebelum

dilakukan entri dan analisis data.
 RUMAH SAKIT UMUM PURWOGONDO
Jl. Puring Km. 8 Kalipurwo, Kec. Kuwarasan
Kab. Kebumen, Jawa Tengah 54366
Telp. (0287) 5500776, Telp/Fax (0287) 472588
e-mail : rsu.purwogondo@yahoo.co.id

c. Frekuensi analisis data sesuai dengan proses yang dipelajari dan memenuhi kebutuhan
rumah sakit. RSU Purwogondo melaksanakan analisis data mutu setiap 3 bulan sekali.

d. Proses analisis mencakup perbandingan internal, perbandingan dengan rumah sakit

lain apabila ada, dan dengan standar-standar nasional dan baseline data. RSU
Purwogondo melaksanakan perbandingan dengan rumah sakit yang sejenis,
menggunakan standar Kementerian Kesehatan sebagai perbandingan standar Nasional
(SPM).

e. Pemimpin rumah sakit melaporkan program mutu dan keselamatan pasien kepada
lembaga tata kelola/ Dewan Pengawas setiap bulan

f. Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data sebelum
melaksanakan Pelaporan dan Publikasi.

12. Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data, untuk
menjamin bahwa data yang didapat adalah valid, penyahihan/validasi data dilakukan
ketika :

a. Suatu ukuran baru diterapkan (khususnya, ukuran klinis yang dimaksudkan untuk
membantu rumah sakit mengevaluasi dan meningkatkan proses atau hasil klinis yang
penting);

b. Data akan ditampilkan kepada publik lewat situs Web rumah sakit atau cara lain;

c. Suatu perubahan telah dibuat pada suatu ukuran indikator yang telah ada,

d. Sumber data berubah, misalnya jika ada bagian dari catatan pasien yang diubah ke
format elektronik sehingga sumber datanya menjadi elektronik dan kertas; atau

e. Subjek pengumpulan data berubah, misalnya perubahan dalam umur pasien rata-rata,
perubahan protokol penelitian, penerapan practice guidelines (pedoman praktik) baru,
atau pemakaian teknologi dan metodologi perawatan baru.

f. Validasi data hanya dapat dilakukan pada data sekunder.

g. Untuk data mutu yang telah masuk JCI Library of Measurement tidak dilakukan
validasi data.

13. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien akan dikomunikasikan secara terus
menerus dan berkesinambungan, dengan cara:

a. Mensosialisasikan dan mengedukasikan ke seluruh staf melalui pembekalan orientasi,

pelatihan mutu dan keselamatan pasien, pertemuan-pertemuan kecil di unit pelayanan
 RUMAH SAKIT UMUM PURWOGONDO
Jl. Puring Km. 8 Kalipurwo, Kec. Kuwarasan
Kab. Kebumen, Jawa Tengah 54366
Telp. (0287) 5500776, Telp/Fax (0287) 472588
e-mail : rsu.purwogondo@yahoo.co.id

, pertemuan karyawan, pertemuan antar manajer pelayanan dan dalam setiap

wawancara & penilaian kompetensi.

b. Publikasi data hasil kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien akan
disampaikan keseluruh unit pelayanan atau melalui media cetak dan media sosial
jika diperlukan.

c. Manajemen Rumah Sakit memberi dukungan sumber daya (sumber daya manusia
dan tekhnologi informasi) untuk pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien secara penuh dan selalu menjaga kerahasiaan pasien dalam pengumpulan data
klinis.

Ditetapkan di Kebumen
Pada tanggal ...................
Rumah Sakit Purwogondo
Direktur,

dr.Kuspriyadi
NIK. 10T690828TM