Pangkalpinang, 10 April 2017

Kepada :
Yth. Ketua Pengadilan Agama Pangkalpinang
di -
Pangkalpinang

Assalamu'alaikum wr. wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nurhasiba Binti Samaning Keu

NIK/TTL : 1971044808730001/Maumere,28 Oktober 1977
Umur / Agama : 39 tahun / ISLAM
Pendidikan / Pekerjaan : SMA/Guru Honorer di TPA Annisa
Tempat tinggal : Jalan Kota Bumi III, No.143 RT.08 RW.03,
Kelurahan Gajah Mada, Kecamatan Rangkui,
Kota Pangkalpinang, sebagai Penggugat;

Dengan ini mengajukan perkara cerai gugat terhadap Suami saya :

Nama : Akmal Fauzi Bin Abu Kosim

NIK/TTL : 1971041105730002/Pagaralam, 11 Mei 1973
Umur / Agama : 43 tahun / ISLAM
Pendidikan / Pekerjaan : SMA/Wiraswasta
Tempat tinggal : Jalan Sania No.275, RT.07 RW.02, Kelurahan Bukit,
Merapin, Kecamatan Gerunggang, Kota Pangkalpinang,
sebagai Tergugat ;

Adapun alasan-alasan Saya mengajukan gugatan cerai ini adalah sebagai berikut :

1. Bahwa, Penggugat dan Tergugat adalah suami isteri sah, yang menikah
di Pangkalpinang pada tanggal 19 Maret 1999, yang tercatat pada Kantor
Urusan Agama Kecamatan Rangkui, Pangkalpinang dengan Kutipan Akta
Nikah Nomor : 223/06/III/1999 tanggal 19 Maret 1999, dan setelah akad nikah
Tergugat mengucapkan sighat ta’lik ;
1. Bahwa, setelah pernikahan tersebut Penggugat dengan Tergugat
bertempat tinggal di Rumah Orangtua Tergugat di daerah Kampung Asam,
setelah itu antara Penggugat dan Tergugat tinggal di Rumah Kediaman
bersama di daerah Kampung Asam, dan terakhir sejak tanggal 16 Mei tahun
2014 antara Penggugat dan Tergugat pisah rumah sampai dengan sekarang,
yang mana Penggugatmasih tinggal di Rumah Kediaman bersama, sedangkan
Tergugat tinggal di Perumahan Proyek di Bukit Merapin, selama pernikahan
tersebut Penggugat dengan Tergugat telah hidup rukun sebagaimana layaknya
suami isteri, dan telah dikaruniai 2 (Dua) orang anak yang bernama Achmad
Husein Syahputra, Laki laki, bertempat tanggal lahir di Pangkalpinang, 31
Desember tahun 1999, dan Annisa Nurul Izza, Perempuan, 25 Juni tahun
2004, yang saat ini kedua anak tersebut dalam asuhan Penggugat ;
1
 2. Bahwa, pada mulanya kehidupan rumah tangga Penggugat dengan
Tergugat telah hidup rukun dan harmonis selama kurang lebih 7 (Tujuh)
tahun, akan tetapi sejak pertengahan tahun 2006 rumah tangga Penggugat
dengan Tergugat sering perselisihan dan pertengkaran ;
3. Bahwa, penyebab perselisihan dan pertengkaran antara Penggugat
dengan Tergugat adalah :
a. Tergugat Kurang mencukupi kebutuhan Rumah Tangga, bahkan Tergugat
kurang mempedulikan Penggugat dan anaknya;
b. Tergugat selalu berkata kasar kepada Penggugat, bahkan Tergugat selalu
menyakiti jasmani Penggugat.
4. Bahwa, selama ini Penggugat telah berusaha untuk bersabar dengan
keadaan ini, dengan harapan suatu saat keadaan akan berubah, namun
keadaan tersebut tidak pernah menjadi baik dan sekarang Penggugat tidak
sanggup lagi untuk membina rumah tangga dengan Tergugat dan perceraian
adalah jalan terbaik yang harus ditempuh ;
5. Bahwa, keluarga Penggugat dengan keluarga Tergugat sudah sering
berusaha untuk menasehati dan mendamaikan Penggugat dengan Tergugat
untuk hidup rukun dan harmonis dalam membina rumah tangga, akan tetapi
tidak berhasil ;
6. Bahwa, terjadinya pertengkaran terakhir pada tanggal 16 Mei tahun
2014 disebabkan Tergugat telah mempunyai Wanita Lain, hal ini diketahui
Penggugat dari Pengakuan Tergugat, bahkan Tergugat pernah membawa
Wanita tersebut ke Rumah kediaman bersama Penggugat dan Tergugat,
sehingga mengenai hal tersebut antara Penggugat dan Tergugat bertengkar
yang menyebabkan pisah rumah sampai dengan sekarang;
7. Bahwa, dengan keadaan rumah tangga Penggugat dengan Tergugat
yang demikian ini, sudah sangat sulit untuk menciptakan keluarga yang
sakinah mawaddah warahmah dan sudah tidak mungkin lagi untuk di
pertahankan ;
8. Bahwa, berdasarkan alasan – alasan tersebut di atas maka Penggugat
mohon kepada Bapak Ketua Pengadilan Agama Pangkalpinang melalui Majelis
Hakim yang memeriksa perkara ini, mohon kiranya untuk berkenan menerima,
memeriksa, mengadili serta memutuskan sebagai berikut :
a. Menerima dan mengabulkan gugatan Penggugat ;
b. Menetapkan menceraikan Penggugat (Nurhasiba Binti Samaning Keu)
dari Tergugat (Akmal Fauzi Bin Abu Kosim) dengan talak satu;
c. Membebankan biaya perkara sesuai dengan hukum yang berlaku ;
d. Dan apabila Majelis Hakim berpendapat lain, mohon putusan yang seadil-
adilnya ;

Demikian dibuat surat Gugatan ini dengan sebenarnya, atas terkabulnya

diucapkan terima kasih.

Wassalam,
Penggugat

2
Nurhasiba Binti Samaning Keu