FORMULIR PENJELASAN MEDIASI

Nomor #0001#

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. #0098#, umur #0099# tahun, agama Islam, pendidikan #0021#, pekerjaan

#0100#, bertempat tinggal di #0101#, sebagai #0046#;

2. #0102#, umur #0103# tahun, agama Islam, pendidikan #0024#, pekerjaan

#0104#, bertempat tinggal di #0105#, sebagai #0047#;

Adalah benar para pihak dalam perkara #0048# yang telah didaftar di
Kepaniteraan Pengadilan Agama Majene pada tanggal #1061# dengan register
Nomor #0001# menyatakan dengan sebenarnya bahwa:
1. Telah memperoleh penjelasan prosedur mediasi secara lengkap dari Hakim
Pemeriksa Perkara;
2. Telah memahami dengan baik prosedur mediasi;
3. Bersedia menempuh mediasi dengan iktikad baik;

Demikian formulir penjelasan mediasi ini dibuat dengan sebenarnya yang

ditandatangani oleh kedua belah pihak yang berperkara;

Majene, #0055#

#0046#, #0047#,

#0098# #0102#