Rujukan:6661/2019/2955835(M)

BAHAGIAN 1
BORANG PERSETUJUAN PERKHIDMATAN KESIHATAN DAN IMUNISASI

Anak tuan/puan bernama MUHAMMAD ADAM SHAHIDAN BIN MOHD ZUKRI akan diberikan perkhidmatan kesihatan

secara percuma (bagi Warganegara Malaysia) seperti di bawah:

1. Pemeriksaan fizikal.

2. Rawatan.

3. Imunisasi:

Tahun Satu

- DT (Difteria Tetanus) Dos Tambahan

- MR (Measles, Rubella)

Tingkatan Satu ( perempuan sahaja )

- HPV

Tingkatan Tiga

- Tetanus Toxoid

4. Saringan Thalassaemia Tingkatan Empat.

Saya bernama ,

Nombor Kad Pengenalan:

ibu/bapa/penjaga kepada murid di atas BERSETUJU perkhidmatan kesihatan di atas diberi kepada

anak di bawah jagaan.

Tandatangan ibu/bapa/penjaga:.

...............................................