FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus:
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama Mahasiswa : Ivan Laurentius Tanda Tangan

NIM : 11-2011-309 ....................

Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Suzanna Ndraha, Sp.PD-KGEH, FINASIM

IDENTITAS PASIEN
Nama : Sdr. Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 24 tahun Suku Bangsa : Indonesia
Status Perkawinan : Belum menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Pendidikan : SLTA
Alamat : Jl. Tipar Cakung RT 6 RW 9 Tanggal masuk : 8 Oktober 2017

ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 9 Oktober 2017 Jam : 05.30 WIB

Keluhan utama :
Demam sejak 6 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Enam hari SMRS pasien mulai merasa demam. Demam bersifat naik turun tanpa
pengobatan; demam meningkat terutama pada sore dan malam hari serta mereda pada pagi hari.
Tidak ada keluhan pusing maupun nyeri pada kepala. Demam disertai rasa lemas, tetapi pasien
masih dapat melakukan aktivitas sehari-hari. Pasien tidak memiliki keluhan mual maupun
muntah dan tidak ada keluhan batuk maupun sesak.
Tiga hari SMRS keluhan demam dirasakan Pasien memberat. Demam tetap bersifat naik
turun terutama pada malam hari. Demam disertai lemas dan pusing sehingga mengganggu
aktivitas sehari-hari. Pasien juga merasa mual sepanjang hari tetapi tidak muntah. Keluhan mulai
disertai batuk; tidak ada dahak yang keluar saat batuk, tetapi dirasakan ada dahak yang
mengganjal di tenggorokan. Pada perut terasa nyeri pada ulu hati yang timbul terutama saat
batuk. Pasien kemudian berobat ke pelayanan kesehatan setempat dan mendapat obat demam dan
batuk rawat jalan.
Satu hari SMRS, keluhan demam masih menetap, terutama pada sore dan malam hari.
Pasien merasa lemas dan pusing, kini disertai mual dan muntah satu kali dengan isi muntahan
cairan kekuningan bercampur makanan. Keluhan batuk belum membaik dan nyeri perut menetap
terutama saat batuk. Pasien mengatakan mulai timbul warna kemerahan pada lengan kanan.
Sebelum keluhan timbul enam hari SMRS, Pasien sempat bepergian ke luar kota selama
beberapa hari. Lingkungan sekitar rumah serta tempat tujuan kepergian Pasien tidak banyak
nyamuk dan tidak terendam banjir dalam 6 bulan terakhir.

Penyakit Dahulu
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/Sal.kemih
(+) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (Hemia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit prostate
(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis(-) Wasir
(-) Campak (-) Skirofula (-) Diabetes
(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Khorea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Gastritis (-) Rhematoid Arthritis Lain-lain : (-) Operasi
(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Umur Keadaan
Hubungan Jenis Kelamin Penyebab Meninggal
(Tahun) Kesehatan
Kakek (ayah) - Laki-laki Meninggal Tidak Diketahui
Nenek (ayah) - Perempuan Meninggal Tidak Diketahui
Kakek (ibu) - Laki-laki Meninggal Tuberkulosis Paru
Nenek (ibu) 80 Perempuan Sehat -
Ayah 50 Laki-laki Sehat -
 Ibu 50 Perempuan Sehat -
Saudara 34 Laki-laki Sehat -
Saudara 28 Perempuan Sehat -
Saudara 27 Laki-laki Sehat -
Saudara 21 Perempuan Sehat -
Saudara 20 Laki-laki Sehat -

Adakah Kerabat yang Menderita

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi - √ -
Asma √ - Kakek
Tuberkulosis - √ -
Artritis - √ -
Rematisme - √ -
Hipertensi - √ -
Jantung - √ -
Ginjal - - -
Lambung - √ -

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat Malam (-) Petechie
(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis

Kepala
(-) Trauma (-) Sakit Kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada Sinus

Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan Penglihatan
(-) Kuning/Ikterus (-) Ketajaman Penglihatan menurun

Telinga
 (-) Nyeri
(-) Sekret (-) Gangguan Pendengaran
(-) Tinitus (-) Kehilangan Pendengaran

Hidung
(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman
(-) Sekret (-) Pilek (-) Epistaksis

Mulut
(-) Bibir kering (-) Lidah kotor
(-) Gusi berdarah (-) Gangguan pengecapan
(-) Selaput (-) Stomatitis

Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara

Leher
(-) Nyeri Leher (-) Benjolan

Dada ( Jantung / Paru – paru )

(-) Nyeri dada (-) Sesak Napas
(-) Berdebar-debar (-) Batuk Darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk

Abdomen (Lambung Usus)

(-) Rasa Kembung (-) Wasir (-) Perut Membesar
(+) Mual (-) Mencret
(-) Muntah (-) Tinja Darah
(-) Muntah Darah (-) Tinja Berwarna Dempul
(-) Sukar Menelan (-) Tinja Berwarna Ter
(-) Nyeri Perut (-) Benjolan

Saluran Kemih / Alat Kelamin

 (-) Disuria (-) Kencing Nanah
(-) Stranguria (-) Kolik
(-) Nokturia (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi Urin
(-) Kencing Batu (-) Kencing Menetes
(-) Ngompol (tidak disadari) (-) Penyakit Prostat

Katamenia
(-) Leukore (-) Perdarahan
(-) Lain-lain

Haid
(-) Haid terakhir (-) Jumlah dan lamanya (+) Menarche
(+) Teratur (-) Nyeri (-) Gejala klimakterum
(-) Gangguan haid (-) Pasca menopause

Saraf dan Otot

(-) Anestesi (-) Sukar Mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot Lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (‘tick’)
(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)
(-) Gangguan bicara (Disartri)
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri sendi (-) Sianosis
(-) Baal (-) Kesemutan

Berat Badan :
Berat badan rata – rata (kg) : OS tidak tahu
Berat tertinggi kapan (kg) : OS tidak tahu
Berat badan sekarang : 39 kg
 RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : (+) Di rumah (-) Rumah Bersalin (-) RS Bersalin
Ditolong oleh : (-) Dokter (-) Bidan (+) Dukun
Riwayat Imunisasi
(+) Hepatitis (+) BCG (+) Campak (+) DPT (+) Polio (+) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 1 - 2 x Jumlah / kali : 1 porsi
Variasi / hari : nasi, sayur, lauk Nafsu makan : baik, tapi saat ini menurun

Pendidikan
(-) SD (-) SLTP (+) SLTA (-) Sekolah Kejuruan
(-) Akademi (-) Universitas (-) Kursus (-) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan : Tidak ada Pekerjaan : Karyawan
Keluarga : Tidak ada Lain-lain : Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan : 145 cm
Berat Badan : 39 kg
IMT : 18,55 kg/m2 (BB cukup)
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
Tekanan Darah : 100/60 mmHg
Suhu : 36.8 °C
Nadi : 78x/menit
Pernafasaan : 20 x/menit
Keadaan gizi : cukup
Sianosis : tidak ada
Edema umum : tidak ada
 Habitus : astenikus
Mobilitas ( aktif / pasif ) : aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa : sesuai umur

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : wajar
Alam Perasaan : biasa
Proses Pikir : wajar

Kulit
Warna : sawo matang Effloresensi : tidak ada
Jaringan Parut : tidak ada Pigmentasi : tidak ada
Pertumbuhan rambut : merata, hitam Pembuluh darah : tidak tampak pelebaran
Suhu Raba : hangat Lembab/Kering : lembab
Keringat : umum (+) Turgor : baik
Ikterus : tidak ada
Lapisan Lemak : merata
Edema : tidak ada
Lain-lain : tidak ada

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : tidak teraba membesar Leher : tidak teraba membesar
Supraklavikula : tidak teraba membesar Ketiak : tidak teraba membesar
Lipat paha : tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah : tenang
Simetri muka : simetris
Rambut : merata, putih, tidak mudah rontok
Pembuluh darah temporal : teraba pulsasi

Mata
Exophthalamus : tidak ada Enopthalamus : tidak ada
Kelopak : oedem (-) Lensa : jernih
Konjungtiva : anemis (-) Visus : normal
 Sklera : ikterik (-) Gerakan Mata : aktif
Lapangan penglihatan : normal Tekanan bola mata : normal
Nistagmus : tidak ada

Telinga
Tuli : tidak ada Selaput pendengaran : utuh, intak
Lubang : lapang Penyumbatan : tidak ada
Serumen : tidak ada Pendarahan : tidak ada
Cairan : tidak ada

Mulut
Bibir : lembab Tonsil : T1 – T1 tenang
Langit-langit : tidak ada kelainan Bau pernapasan : tidak ada
Gigi geligi : utuh, karies dentis (-) Trismus : tidak ada
Faring : tidak hiperemis Selaput lendir : tidak ada bercak putih
Lidah : normal

Leher
Tekanan Vrna Jugularis (JVP) : 5+2 cmH20
Kelenjar Tiroid : tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe : tidak teraba membesar

Dada
Bentuk : simetris, elips, sela iga normal
Pembuluh darah : kolateral (-), spider nevi (-), tidak terdapat lesi kulit

Paru – Paru
Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi Kiri  Tidak ada benjolan  Tidak ada benjolan
 Fremitus taktil simetris  Fremitus taktil simetris
 Nyeri tekan (-)  Nyeri tekan (-)
Kanan  Tidak ada benjolan  Tidak ada benjolan
 Fremitus taktil simetris  Fremitus taktil simetris
 Nyeri tekan (-)  Nyeri tekan (-)
 Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi Kiri  Suara vesikuler  Suara vesikuler
 Wheezing (-) Rhonki (-)  Wheezing (-) Rhonki (-)
Kanan  Ronkhi (-)  Ronkhi (-)
 Wheezing (-)  Wheezing (-)

Jantung
Inspeksi : Iktus kordis terlihat di ICS VI, garis midklavikula kiri
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS VI, garis midklavikula kiri
Perkusi : Batas atas : ICS III linea parasternal kiri
Batas kanan : ICS IV linea parasternalis kanan
Batas kiri : ICS VI 1 cm lateral linea midklavikula kiri
Auskultasi : BJ1-BJ2 murni regular, murmur (-), gallop (-)

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis : Teraba pulsasi
Arteri Karotis : Teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : Teraba pulsasi
Arteri Radialis : Teraba pulsasi
Arteri Femoralis : Teraba pulsasi
Arteri Poplitea : Teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi

Perut
Inspeksi : Datar, pembuluh darah (-), caput medusa (-), spider nevi (-), dilatasi vena (-)
Palpasi : Dinding perut: tidak ada rigit, nyeri tekan epigastrium (+), nyeri lepas (-), defans
muskular (-) , massa (-)
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Ginjal : ballotemen (-), nyeri ketuk CVA (-/-)
Lain-lain : tidak ada
Perkusi : timpani, shifting dullness (-), undulasi (-)
Auskultasi : BU(+) 8x/menit
 Refleks dinding perut: baik

Colok Dubur (atas indikasi)

Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Eutrofi Eutrofi
Sendi : tidak ada kelainan tidak ada kelainan
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan : 5 5
Lain-lain : ptekie (-), rumple leed (-) ptekie (-), rumple leed (-)

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : tidak ada tidak ada
Varises : tidak ada tidak ada
Otot (tonus) : normotonus normotonus
Massa : eutrofi eutrofi
Sendi : normal normal
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan : 5 5
Oedem : tidak ada tidak ada
Lain-lain : tidak ada tidak ada
.
Reflex
Kanan Kiri
Refleks Tendon Positif Positif
Bisep Positif Positif
Trisep Positif Positif
Patela Positif Positif
Achiles Positif Positif
Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks kulit Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks patologis Negatif Negatif
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium 21 Juli 2015, pukul 02:09 di IGD
 Darah rutin:
 Hb : 12.9 g/dL 12.5-16.0
 Leukosit : 10.090 /μL 4.000-10.500
 Ht : 37.5% 37.0-47.0
 Trombost : 278.000/μL 182.000-369.000
 Serologi
 Widal
- S. typhi O : (+) 1/320 (-) Negatif
- S. paratyphi AO : (+) 1/80 (-) Negatif
- S. paratyphi BO : (+) 1/320 (-) Negatif
- S. paratyphi CO : (+) 1/160 (-) Negatif

RINGKASAN
Seorang perempuan 24 tahun datang ke RS dengan keluhan demam sejak 4 hari SMRS. Demam
menggigil terutama pada sore hingga malam hari dan mereda pada pagi hari. Nafsu makan OS
menurun. OS mual dan muntah tiga kali dengan isi muntah cair bercampur makanan dan volume
sekitar ½ aqua gelas setiap kali muntah. OS merasa nyeri pada ulu hati yang menjalar ke perut
kuadran kanan atas

Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum tampak sakit ringan, TD 100/60mmHg, Suhu 36.8 °C, Frekuensi Nadi
78x/menit, Frekuensi napas 20x/menit. Nyeri tekan epigastrium (+).

Pemeriksaan Penunjang:
Pemeriksaan laboratorium didapatkan: Serologi Widal S. typhi O (+) 1/320, S. paratyphi AO: (+)
1/80, S. paratyphi BO: (+) 1/320, S. paratyphi CO: (+) 1/160.

MASALAH
1. Demam Typhoid

PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA

1. Demam Tifoid
Dipikirkan demam dikarenakan tifoid karena pada anamnesis ditemukan demam yang
tinggi pada malam hari, mual, muntah, dan nyeri pada ulu hati. Pada pemeriksaan
laboratorium ditemukan hasil tes widal S. typhi O (+) 1/320, S. paratyphi AO: (+) 1/80, S.
paratyphi BO: (+) 1/320, dan S. paratyphi CO: (+) 1/160. Hasil test widal ini bisa false
negative karena diperiksa pada hari ke 5 demam; tes widal meningkat secara pasti mulai
minggu ke-2.
Demam ini bisa saja disebabkan karena DBD. Kemungkinan DBD dapat disingkirkan
karena demam yang dirasakan pasien terutama pada sore hingga malam hari. Pada
pemeriksaan fisik ditemukan ptechie (-) dan rumple leed test (-). Pada pemeriksaan
laboratorium tidak ditemukan trombositopenia yang dimana apabila pasien panas hari ke-4
harusnya sudah ditemukan trombositopenia.

Rencana diagnostik :
 Test Widal mulai minggu ke-2 sakit
 Test TUBEX
 Pemeriksaan Serologi NS1 dan antibody dengue IgM untuk menyingkirkan DHF.

Rencana pengobatan :
 Siprofloksasin 2x500 mg tab PO
 Parasetamol 3 x 500 mg tab PO
 Omeprazole 1 x 20 mg tab PO
 Granisetron 1x3 mg inj IV

Rencana edukasi:
 Tirah baring, diet lunak rendah serat
 Atur pola makan secara teratur dan tidak terlambat makan.
 Tidak makan makanan yang keras, pedas, dan asam.
 Kurangi jajan sembarangan.
 Minum obat secara teratur, istirahat yang cukup.

KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

Perempuan 24 tahun menderita demam tifoid dan diterapi hingga gejala demam tifoid mereda.
PROGNOSIS
 a. Ad vitam : Ad bonam
b. Ad functionam : Ad bonam
c. Ad sanationam : Ad bonam

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal 10 Agustus 2015 pk 08.15 WIB
1. Demam Tifoid
S: Demam hari ke-7. OS masih demam pada malam hari tetapi tidak menggigil. Nyeri ulu
hati berkurang. OS mual tetapi tidak lagi muntah.
O: KU TSR, TD 100/70 mmHg, HR: 76x/menit, RR: 18x/menit, Suhu 36,7°C. Nyeri
tekan epigastrium berkurang
A: Demam Tifoid secara klinis terjadi perbaikan (demam tidak lagi mengigil, keluhan
muntah berhenti, dan nyeri tekan ulu hati berkurang)
P: Terapi dilanjutkan. Lakukan pemeriksaan Test Widal dan TUBEX untuk memastikan
diagnose demam tifoid.

Tanggal 10 Agustus 2015 pk 08.15 WIB

1. Demam Tifoid
S: Demam hari ke-8. Demam OS saat malam hari mulai mereda. Nyeri ulu hati tidak ada.
OS tidak lagi mual dan muntah.
O: KU baik, TD 110/70 mmHg, HR: 75x/menit, RR: 19x/menit, Suhu 36,5°C. Nyeri
tekan epigastrium sudah sangat berkurang.
A: Demam Tifoid secara klinis terjadi perbaikan (demam mulai mereda, keluhan muntah
berhenti, nyeri tekan ulu hati sangat berkurang)
P: Terapi antibiotika siprofloksasin dilanjutkan (total lama terapi 6 hari). Pasien dapat
dipulangkan.