Laporan Kasus

Diare Cair Akut &

Dehidrasi Ringan-Sedang

Disusun oleh:
Ivan Laurentius

RS MARDI RAHAYU KUDUS

Program Internsip Dokter Indonesia
Periode 15 September 2017 - 15 September 2018
 Identitas Pasien
Nama lengkap : An. MDAL Jenis kelamin : Laki - laki

Tempat lahir : Kudus Tanggal Lahir: 17 Juni 2016

Usia : 1 Tahun 4 Bulan Agama : Islam

Pekerjaan : Belum bekerja Pendidikan : Belum sekolah

Alamat: Kutuk RT 006 RW 001, Masuk RS tanggal 17 Oktober 2015

Undaan, Kudus Jam 09.20 WIB

Nama Orang Tua Ibu Ayah

Nama Ny. N Tn. MSN

Umur 21 tahun 25 tahun

Pekerjaan Ibu Rumah Tangga Sopir

Alamat: Kutuk RT 006 RW 001, Undaan, Kudus

Anamnesis
Diambil dari : Alloanamnesis dari ibu pasien
Tanggal : 17 Oktober 2017, jam 11.50

Keluhan utama : BAB cair sejak 3 hari

Keluhan tambahan : Demam dan muntah
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Lima hari SMRS, Pasien mengalami keluhan
BAB cair dengan frekuensi ± 5 x dalam 1 hari
• Konsistensi tinja cair berwarna kuning, ampas
(+), lendir (+), darah (-) dengan volume ±100
cc
• Setelah mendapat pengobatan di pelayanan
kesehatan, keluhan mereda
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Tiga hari SMRS, pasien kembali mengalami
keluhan BAB cair dengan frekuensi ± 5 x dalam
1 hari
• Konsistensi tinja cair berwarna kuning, ampas
(+), lendir (+), darah (-) dengan volume ±100
cc
• Belum ada keluhan penyerta seperti mual-
muntah dan demam
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Sekitar 11 jam SMRS, pasien kembali BAB 1 x
dengan konsistensi cair berwarna kuning, ampas
(+), lendir (+), darah (-) dengan volume ±100 cc.
• Keluhan BAB cair disertai demam dan muntah
tiap kali diberi minum.
• Dalam enam jam berikutnya pasien kembali BAB
3 x dengan konsistensi cair berwarna putih,
ampas (-), lendir (-), darah (-), serta tampak
seperti gumpalan susu yang berbau amis.
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Sejak 5 jam SMRS, pasien BAB sebanyak 3 x
dengan konsistensi cair berwarna kuning,
ampas (-), lendir (-) darah (-)
• Pasien tetap dirasakan demam. Pasien tampak
ingin minum, tetapi muntah setiap kali diberi
minum dengan isi muntahan sesuai apa yang
diminumkan
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Dalam 1 minggu terakhir, ibu pasien
mengatakan tidak memberikan jenis maupun
bentuk makanan baru bagi pasien
• Untuk sumber air minum keluarga pasien
membeli air mineral dalam galon
• Berat badan pasien sebelum sakit 8.5 kg dan
setelah sakit 8.0 kg
Riwayat penyakit dahulu :
Pasien tidak pernah dirawat inap di rumah
sakit sebelumnya

Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki
keluhan yang sama
Silsilah Keluarga
A. Kehamilan
Riwayat
• Perawatan antenatal : Kehamilan dan
Teratur, kontrol 1 bulan 1 x.
Saat mendekati bulan
Kelahiran
kelahiran kontrol 1 minggu
1x C. Keadaan bayi
• Penyakit kehamilan : Tidak • Langsung menangis : Positif
ada • Berat badan lahir : 3100
gram
B. Kelahiran • Panjang badan lahir : 42 cm
• Tempat kelahiran: • Pucat/biru/kuning/kejang :
Puskesmas tidak ada
• Penolong persalinan: Bidan • Kelainan bawaan : tidak ada
• Cara persalinan: Normal
• Masa gestasi: 39 minggu,
cukup bulan
 Riwayat Nutrisi
Usia 0 sampai 6 bulan : ASI sehari 8-10 kali.

Usia 6 bulan sampai 1 tahun :

• ASI sehari 8-10 kali.
• MP-ASI 3 kali dalam sehari berupa biskuit, bubur
saring, nasi tim, nasi dan sup ayam, ikan dan telur.

Usia 1 tahun sampai sekarang :

• Makanan padat sama seperti orang tua
• Susu 2-3 gelas / hari
 Riwayat Perkembangan
• Pertumbuhan gigi pertama : ± 8 bulan (normal 5-9 bulan)
• Psikomotor ; Tengkurap : ± 5 bulan (normal 4-6 bulan)
• Duduk : ± 6 bulan (normal 6 bulan)
• Merangkak : ± 8 bulan (normal 7-10 bulan)
• Berdiri : ± 10 bulan (normal 9-12 bulan)
• Menyebut ”mama” : ± 11 bulan (normal 10-12 bulan)
• Berjalan : ± 14 bulan (normal 13-18 bulan)

Kesan : tidak ada gangguan pada tumbuh kembang anak

 Riwayat Imunisasi
Bulan
Imunisasi
0 1 2 3 4 9 15

Hepatitis B + + + +
DPT + + +
Polio + + + +

BCG +

Campak +
 Pemeriksaan Fisik
Tanggal / jam : 17 Oktober 2017 pk. 11.50 WIB.

Pemeriksaan umum Antropometri

• Kesadaran : • Tinggi badan : 75 cm
Compos Mentis • Berat badan : 8.0 kg
• Keadaan umum : Tampak • Lingkar kepala : 45.1 cm
sakit sedang • Lingkar lengan atas: 13.2 cm
• Tanda-tanda vital : • BB/U : < -3 SD
– Suhu : 38.5 oC • TB/U : < -3 SD
– RR : 40 x/menit, • BB/TB : < -3 SD
– HR : 135 x/menit,
reguler, isi kuat
 Kepala
• Bentuk dan ukuran : Normocephali
• Rambut dan kulit kepala : tidak ada kelainan
• Mata : konjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-,
mata cekung (+)
• Telinga : Bentuk normal, liang telinga lapang
• Hidung : Bentuk normal, sekret (-), NCH (-)
• Tenggorokan : Tonsil T1-T1, tenang, tidak hiperemis
• Mulut : Bentuk normal, sianosis (-), mukosa
mulut basah

Leher
• Tidak tampak pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid.
 Thorax
• Dinding Toraks : simetris, tidak terdapat retraksi sela iga
• Paru : suara nafas vesikuler, tidak ada ronki dan wheezing
• Jantung : Bunyi jantung I & II, reguler, murni, murmur (-),
gallop (-).

Abdomen
• Inspeksi : datar
• Palpasi : supel, turgor kembali lambat, nyeri tekan (-).
• Hati : Tidak teraba pembesaran.
• Limpa : Tidak teraba pembesaran.
• Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen.
• Auskultasi : Bising usus (+).
 Extremitas (lengan & tungkai)
• Akral hangat, nadi kuat, edema (-), sianosis (-),
capillary refill time < 2 detik
• Tonus : Normotonus
• Sendi : Dapat digerakkan dengan normal

Anus dan Rectum : tidak dilakukan

Genitalia : tidak dilakukan
Pemeriksaan neurologis : tidak dilakukan
 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium 17 Oktober 2017 pk. 10.25

Hematologi

Hemoglobin 12.1 g/dL 10.8 – 12.8

Leukosit 11.1 10^3/ul 6 – 17

Hematokrit 34.30 % 33 – 39

Trombosit 366 10^3/ul 217 – 497

 Resume
Anamnesa
• Pasien anak laki-laki usia 1 tahun 4 bulan datang
dengan keluhan BAB cair sejak 3 hari SMRS
• Frekuensi BAB ± 5 x per hari dengan konsistensi
cair (+), ampas (+), warna kuning, lendir (+) darah
(-),volume ±100 cc
• Sebelas jam SMRS keluhan memburuk dengan
frekuensi 7 x, konsistensi cair (+), ampas (-),
lendir(-), darah (-), volume ±100 cc
• Keluhan demam dan muntah tiap kali makan
muncul sejak 11 jam SMRS
 Resume
Pemeriksaan fisik:
• Keadaan umum tampak sakit sedang
• Mata cekung
• Turgor kulit kembali lambat
• Penurunan BB dari 8.5 Kg menjadi 8.0 Kg
• TTV:
• Suhu 38.5°C
• Frekuensi nadi 135 kali/menit
• Frekuensi pernapasan 40 kali/menit.
 Resume
Pemeriksaan Laboratorium
• Hb 12,1 g/dL
• Leukosit 11.1 x 103/ul
• Ht 34.30%
• Trombosit 366 x 103/ul.
 Diagnosa
Diagnosa Banding:
• Diare cair akut ec infeksi Rotavirus + dehidrasi
ringan-sedang
• Diare cair akut ec infeksi Bakterial + dehidrasi
ringan-sedang

Diagnosa Kerja:
Diare cair akut + dehidrasi ringan-sedang
 Tatalaksana
Medikamentosa (IGD)
• IVFD Kaen 3A 10 tetes per menit
• Ekstra Paracetamol 80 mg IV drip

Medikamentosa (Rawat Inap)

• IVFD Kaen 3A 15 tetes per menit
• Broadced (Ceftriaxone) 3 x 200 mg IV
• Colistin (Polymyxin E Sulphate) 3 x 200.000 UI PO
• Ekacetol (Paracetamol) 6 x cth I PO
 Tatalaksana
Non-medikamentosa
Edukasi kepada ibunya berupa :
• Stop konsumsi susu formula
• Istirahat yang cukup
 Prognosis
• Ad vitam : Ad bonam
• Ad fungsionam : Ad bonam
• Ad sanationam : Ad bonam
 Follow Up
Tanggal 18 Oktober 2017 pk 08.30

S :Demam (+), BAB cair 3 x A: Diare cair akut + dehidrasi

warna kehijauan, ampas
(+), lendir (+), darah (-) P: - IVFD Kaen 3A 15 tpm
O: KU TSS, Suhu 38.9°C,
Frekuensi Nadi 140 x /
menit, Frekuensi Nafas 24
x / menit. Mukosa mulut
basah, mata cekung (-),
turgor kembali cepat
ringan-sedang
- Broadced 3 x 200 mg
- Ekacetol 6 x cth I
- Pulveres 3 x pulv I
[Cefadroxil 165 mg,
Nafarin (Paracetamol) 1/5
tab, Gabbryl (Paramycin
sulfate) 80 mg]
- Flagyl (Metronidazole)
syr 3 x cth I
- Cek lab cell dyne
 Follow Up
Tanggal 19 Oktober 2017 pk 13.30

S :Demam (+), BAB cair 4 x A: Diare cair akut + dehidrasi

warna kuning, ampas (+),
lendir (+), darah (-) P: - IVFD Kaen 3A 15 tpm
O: KU TSS, Suhu 38.5°C,
Frekuensi Nadi 120 x /
menit, Frekuensi Nafas 24
x / menit. Diaper rash (+)
ringan-sedang
- Broadced 3 x 200 mg
- Ekacetol 6 x cth I
- Pulveres 3 x pulv I
- Flagyl syr 3 x cth I
- Liprolac 2 x 1 sachet
- Mycoz (Nystatin 100.000
U, ZnO 200 mg) salep sue
Pemeriksaan Laboratorium 18 Oktober 2017 pk. 22.59
Hematologi
Hemoglobin 12.1 g/dL 10.8 – 12.8
Leukosit 5.9 10^3/ul 6 – 17
Hematokrit 34.50 % 33 – 39
Trombosit 243 10^3/ul 217 – 497
 Follow Up
Tanggal 20 Oktober 2017 pk 08.30

S :Demam mereda, BAB cair A: Diare cair akut + dehidrasi

(-) ringan-sedang
P: - IVFD Kaen 3A 15 tpm
O: KU Baik, Suhu 37.7°C, - Broadced 3 x 200 mg
Frekuensi Nadi 113 x / - Ekacetol 6 x cth I
menit, Frekuensi Nafas 22 - Pulveres 3 x pulv I
x / menit. Diaper rash
membaik - Flagyl syr 3 x cth I
- Liprolac 2 x 1 sachet
- Mycoz salep sue
 Follow Up
Tanggal 21 Oktober 2017 pk 05.00

S :Keluhan (-) A: Diare cair akut perbaikan

P: - Rawat Jalan, kontrol ke
O: KU Baik, Suhu 37.3°C, Poliklinik Anak 25
Frekuensi Nadi 128 x / Oktober 2017
menit, Frekuensi Nafas 24 - Pulveres 3 x pulv I
x / menit. - Liprolac 2 x 1 sachet