UMPAN BALIK (PELAPORAN)

DARI PELAKSANA KEPADA

PENANGGUNGJAWAB
PROGRAM DAN PIMPINAN
PUSKESMAS UNTUK
PERBAIKAN KINERJA
PUSKESMAS
No. Dokumen : 800/0065/TU
SOP
No. Revisi :
TanggalTerbit : 14/01/2017
Halaman : 1

UPTD Drg.Ira Yulistika Sari

PUSKESMAS NIP.197307152003122003
CILEGON
1. Pengertian Proses pelaporan hasil pelaksanaan kegiatan program dan pelayanan
yang dilakukan oleh pelaksana program/pelayanan ke penanggung jawab
program/pelayanan dan Kepala Puskesmas
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memantau agar
pelaksanaan kegiatan program dan pelayanan sesuai dengan rencana
yang telah ditetapkan serta untuk perbaikan kinerja pelaksana
program/pelayanan
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Patihan Nomor 800/0065/TU
tentang Penilaian Kinerja Puskesmas
4. Referensi 1. Pedoman Penilaian Kinerja Puskesmas
2. Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas
5. 1. Pelaksana program/pelayanan menyusun rencana perbaikan kinerja
Prosedur/Langkah-
program dan pelayanan
Langkah
2. Pelaksana program/pelayanan melaksanakan perbaikan kinerja
program dan pelayanan
3. Pelaksana program/pelayanan melaporkan perkembangan dan hasil
perbaikan kinerjanya secara intens dan berkesinambungan kepada
Kepala Puskesmas dan Pj program/pelayanan
4. Pj program/pelayanan melaksanakan monitoring dan crosscheck atasl
aporan yang disampaikan oleh pelaksana program/pelayanan.
5. Pj program/pelayanan melakukan kajian dan analisis hasil monitoring
6. Pj program/pelayanan melaporkan hasil monitoring kepada Kepala
Puskesmas.
7. Kepala Puskesmas menindak lanjuti hasil laporan perbaikan kinerja
pelaksana program/pelayanan dengan memberikan rekomendasi
perbaikan selanjutnya

1/1
6. Unit Terkait 1. Kepala Puskesmas
2. Penanggung Jawab Program/Pelayanan
3. Pelaksana Program/Pelayanan

1/2
 UMPAN BALIK (PELAPORAN) DARI
PELAKSANA KEPADA
PENANGGUNGJAWAB PROGRAM
DAN PIMPINAN PUSKESMAS
UNTUK PERBAIKAN KINERJA
PUSKESMAS
No. Dokumen : 800/0066/TU
No. Revisi :
DAFTAR
TILIK Tanggal Terbit : 14/01/2017
Halaman : 1/2

UPTD
PUSKESMAS drg Ira Yulistika Sari
CILEGON NIP.19730715 200312 2 003

Unit Program :..........................................................................

Nama Petugas :..........................................................................
Tanggal Pelaksanaan :..........................................................................

KEGIATAN
NO YA TIDAK TIDAK
APAKAH BERLAKU

1 Pelaksana program/pelayanan menyusun rencana

perbaikan kinerja program dan pelayanan
2 Pelaksana program/pelayanan melaksanakan perbaikan
kinerja program dan pelayanan
3 Pelaksana program/pelayanan melaporkan perkembangan
dan hasil perbaikan kinerjanya secara intens dan
berkesinambungan kepada Kepala Puskesmas dan Pj
program/pelayanan
4 Pj program/pelayanan melaksanakan monitoring dan
crosscheck atasl aporan yang disampaikan oleh pelaksana
program/pelayanan.
5 Pj program/pelayanan melakukan kajian dan analisis hasil
monitoring
6 Pj program/pelayanan melaporkan hasil monitoring kepada
Kepala Puskesmas.
7 Kepala Puskesmas menindak lanjuti hasil laporan
perbaikan kinerja pelaksana program/pelayanan dengan
memberikan rekomendasi perbaikan selanjutnya

1/1
 JUMLAH

Tingkat Kepatuhan :
Cilegon,............................2018
Petugas Pemeriksa

(.............................)

1/2