PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS KERONGKONG

LAPORAN REALISASI KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS KERONGKONG

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana JKN untuk bulan April 2017 sebagai berikut: April 2017

NO URAIAN Jumlah Anggaran Jumlah Realisasi Saldo/Selisih

Pendapatan
1 Saldo Bulan Maret Rp 989,136,133
2 Terima Dana Kapitasi Bulan April 2017 Rp 222,372,000
3 Bunga Bank Rp 1,347,252
4 Tambahan Rp 300,000
Jumlah Rp 1,213,155,385
Belanja
1 5 2 2 01 01 ATK Rp 495,000
2 5 2 2 01 03 Alat Listrik dan Elektronik Puskesmas Rp 1,324,150
3 5 2 2 01 04 Perangko, Materai dan Benda Pos Lainnya Rp -
4 5 2 2 01 05 Peralatan Kebersihan, Bahan Pembersih, Perlak Tempat Tidur Pasien Rp 824,000
5 5 2 2 01 06 BBM Rp -
6 5 2 2 01 08 Pengisian Tabung Gas Oksigen (O2) Rp 470,000
7 5 2 2 01 10 Media Promosi, Baliho/Sepanduk Rp 205,000
8 5 2 2 01 11 Bahan Medis Habis Pakai (BMHP) Rp -
9 5 2 2 02 04 Obat Rp -
10 5 2 2 02 05 Reagen/Bahan Pemeriksaan Laboratorium Rp -
11 5 2 2 02 06 Penyediaan PMT Rp 1,800,000
12 5 2 2 03 02 Iuran Rekening Air Rp -
13 5 2 2 03 03 Iuran Rekening Listrik Rp 878,200
14 5 2 2 03 06 Internet Rp 2,500,000
15 5 2 2 03 12 Jasa Narasumber dan Moderator Rp 900,000
16 5 2 2 03 14 Jasa Penambahan Daya dan Perbaikan Listrik Rp -
17 5 2 2 03 15 Jasa Transport Rp 750,000
18 5 2 2 03 17 Jasa Pelayanan Rp 133,524,000
19 5 2 2 03 40 Pengelolaan Limbah Sampah/ Pengurasan Septiktank Rp 300,000
20 5 2 2 05 01 Jasa Service Rp -
21 5 2 2 05 02 Suku Cadang Alat Kantor dan Pusling Rp 4,487,875
22 5 2 2 05 03 OLI Rp 270,000
23 5 2 2 06 01 Cetak Format dan Laporan Puskesmas Rp 3,340,000
24 5 2 2 06 02 Fotocopy Rp 994,000
25 5 2 2 06 03 Penjilidan Rp -
26 5 2 2 07 03 Sewa Aula Rapat/Pertemuan Rp 500,000
27 5 2 2 11 01 Makan dan Minum Piket Petugas Rp 2,600,000
28 5 2 2 11 02 Makan dan Minum Rapat Rp 1,855,000
29 5 2 2 11 05 Makan dan Minum Penyuluhan Dalam Gedung Rp -
30 5 2 2 15 01 Perjalanan Dinas Dalam Daerah (UKP/Pelacakan Kasus/Penyakit Menular) Rp -
31 5 2 2 17 01 Pelatihan Petugas Puskesmas Rp -
32 5 2 2 20 03 Rehab Ringan/Honor PPK,PBJ,PTP,PPH,Konsultan,fotocopy dokumen Rp -
33 5 2 2 20 04 Pemasangan Terali Kantor Rp -
34 5 2 2 20 06 Jasa Service Alat Kesehatan Rp -
35 5 2 3 26 03 Lemari Arsip Rp -
36 5 2 3 27 04 Filling Besi Rp -
37 5 2 3 27 05 Neon Box/Ganset/Papan Nama/Display Antrian/Mesin Air/Absensi/Visuli Rp -
38 5 2 3 28 01 Meubelair Kursi/Meja/Gorden/Kotak Saran/Lemari Obat dll Rp -
39 5 2 3 28 03 Mesin Pemotong Rumput Rp -
40 5 2 3 28 04 Kipas Angin/AC Split/Lemari ES/Exhause Fan Rp -
41 5 2 3 28 06 Alat Rumah Tangga Lainnya (Home Use) Rp -
42 5 2 3 28 07 Alat Pemadam Portable Rp -
43 5 2 3 29 02 Personal Komputer Rp 7,000,000
44 5 2 3 29 04 Printer/Scanner Rp -
45 5 2 3 29 05 Ups/Hardisk External Rp -
46 5 2 3 32 01 Alat Komunikasi Internal/ Sound System Rp -
47 5 2 3 32 06 Slide Proyektor Rp -
48 5 2 3 34 01 Alkes Umum Rp -
49 5 2 3 34 02 Alkes Gigi Rp -
50 5 2 3 61 02 Sumur Bor Rp -
51 5 2 3 69 05 Instalasi Air Bersil Rp -

Total Rp 1,213,155,385 Rp 165,017,225 Rp 1,048,138,160

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang di tetapkan dengan peraturan perundang-undangan dan telah didukung oleh
kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggung jawab atas kebenarannya.
Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kerongkong, 29 April 2017

Kepala FKTP Puskesmas Kerongkong

Wahyuni Kunayarti, S.Gz., MPH

NIP.: 19670604 199003 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS KERONGKONG

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor :

1. NAMA FKTP : KERONGKONG

2. KODE ORGANISASI : P5203061101
3. NOMOR/ TANGGAL DPA/SKPD : Nomor 7 Tahun 2016
4. KEGIATAN : 1.02.01.35.01

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Wahyuni Kunayarti, S.Gz., MPH
Nip : 19670604 199003 2 008
Jabatan : Kepala Puskesmas

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterimadan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari dana Kapitasi JKN
Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan April tahun anggaran 2017 dengan rincian sebagai berikut:

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
Saldo Bulan Maret Rp 989,136,133 5 2 2 01 01 ATK Rp 495,000
Terima Dana Kapitasi Bulan April 2017 Rp 222,372,000 5 2 2 01 03 Alat Listrik dan Elektronik Puskesmas Rp 1,324,150
Bunga Bank Rp 1,347,252 5 2 2 01 04 Perangko, Materai dan Benda Pos Lainnya Rp -
Tambahan Rp 300,000 5 2 2 01 05 Peralatan Kebersihan, Bahan Pembersih, Perlak Tempat Tidur Pasien Rp 824,000
5 2 2 01 06 BBM Rp -
5 2 2 01 08 Pengisian Tabung Gas Oksigen (O2) Rp 470,000
5 2 2 01 10 Media Promosi, Baliho/Sepanduk Rp 205,000
5 2 2 01 11 Bahan Medis Habis Pakai (BMHP) Rp -
5 2 2 02 04 Obat Rp -
5 2 2 02 05 Reagen/Bahan Pemeriksaan Laboratorium Rp -
5 2 2 02 06 Penyediaan PMT Rp 1,800,000
5 2 2 03 02 Iuran Rekening Air Rp -
5 2 2 03 03 Iuran Rekening Listrik Rp 878,200
5 2 2 03 06 Internet Rp 2,500,000
5 2 2 03 12 Jasa Narasumber dan Moderator Rp 900,000
5 2 2 03 14 Jasa Penambahan Daya dan Perbaikan Listrik Rp -
5 2 2 03 15 Jasa Transport Rp 750,000
5 2 2 03 17 Jasa Pelayanan Rp 133,524,000
5 2 2 03 40 Pengelolaan Limbah Sampah/ Pengurasan Septiktank Rp 300,000
5 2 2 05 01 Jasa Service Rp -
5 2 2 05 02 Suku Cadang Alat Kantor dan Pusling Rp 4,487,875
5 2 2 05 03 OLI Rp 270,000
5 2 2 06 01 Cetak Format dan Laporan Puskesmas Rp 3,340,000
5 2 2 06 02 Fotocopy Rp 994,000
5 2 2 06 03 Penjilidan Rp -
5 2 2 07 03 Sewa Aula Rapat/Pertemuan Rp 500,000
5 2 2 11 01 Makan dan Minum Piket Petugas Rp 2,600,000
5 2 2 11 02 Makan dan Minum Rapat Rp 1,855,000
5 2 2 11 05 Makan dan Minum Penyuluhan Dalam Gedung Rp -
5 2 2 15 01 Perjalanan Dinas Dalam Daerah (UKP/Pelacakan Kasus/Penyakit Menular) Rp -
5 2 2 17 01 Pelatihan Petugas Puskesmas Rp -
5 2 2 20 03 Rehab Ringan/Honor PPK,PBJ,PTP,PPH,Konsultan,fotocopy dokumen Rp -
5 2 2 20 04 Pemasangan Terali Kantor Rp -
5 2 2 20 06 Jasa Service Alat Kesehatan Rp -
5 2 3 26 03 Lemari Arsip Rp -
5 2 3 27 04 Filling Besi Rp -
5 2 3 27 05 Neon Box/Ganset/Papan Nama/Display Antrian/Mesin Air/Absensi/Visuli Rp -
5 2 3 28 01 Meubelair Kursi/Meja/Gorden/Kotak Saran/Lemari Obat dll Rp -
5 2 3 28 03 Mesin Pemotong Rumput Rp -
5 2 3 28 04 Kipas Angin/AC Split/Lemari ES/Exhause Fan Rp -
5 2 3 28 06 Alat Rumah Tangga Lainnya (Home Use) Rp -
5 2 3 28 07 Alat Pemadam Portable Rp -
5 2 3 29 02 Personal Komputer Rp 7,000,000
5 2 3 29 04 Printer/Scanner Rp -
5 2 3 29 05 Ups/Hardisk External Rp -
5 2 3 32 01 Alat Komunikasi Internal/ Sound System Rp -
5 2 3 32 06 Slide Proyektor Rp -
5 2 3 34 01 Alkes Umum Rp -
5 2 3 34 02 Alkes Gigi Rp -
5 2 3 61 02 Sumur Bor Rp -
5 2 3 69 05 Instalasi Air Bersil Rp -
Jumlah Pendapatan Jumlah Belanja Rp 165,017,225

Bukti-bukti pendapatan dan atau belanja di atas disampaikan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenernya.

Kerongkong, 29 April 2017

Kepala FKTP Puskesmas Kerongkong

Wahyuni Kunayarti, S.Gz., MPH

NIP:. 19670604 199003 2 008
 SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR
SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) FKTP
Tanggal : 29 April 2017, Nomor : 441.7/ / Jpkm-Dikes/IV/2016

Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur memohon kepada :

Bendahara Umum Daerah selaku PPKD agar mengesahkan dan membukukan pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN sejumlah:

1. Saldo Awal Rp 989,136,133

2. Pendapatan Rp 224,019,252
3. Belanja Rp 165,017,225
4. Saldo Akhir Rp 1,048,138,160

Untuk Bulan : April Tahun Anggaran : 2017

Dasar Pengesahan : Urusan Organisasi : Nama FKTP
Nomor 7 Tahun 2016 Kesehatan Dinas Kesehatan PUSKESMAS KERONGKONG

Program 1.02.01.35 Program Upaya Keseatan Perorangan

Kegiatan 1.02.01.35.01 Penyediaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
Saldo Bulan Maret Rp 989,136,133 5 2 2 01 01 ATK Rp 495,000
Terima Dana Kapitasi Bulan April 2017 Rp 222,372,000 5 2 2 01 03 Alat Listrik dan Elektronik Puskesmas Rp 1,324,150
Bunga Bank Rp 1,347,252 5 2 2 01 04 Perangko, Materai dan Benda Pos Lainnya Rp -
Peralatan Kebersihan, Bahan Pembersih, Perlak
Tambahan Rp 300,000 5 2 2 01 05 Rp 824,000
Tempat Tidur Pasien
5 2 2 01 06 BBM Rp -
5 2 2 01 08 Pengisian Tabung Gas Oksigen (O2) Rp 470,000
5 2 2 01 10 Media Promosi, Baliho/Sepanduk Rp 205,000
5 2 2 01 11 Bahan Medis Habis Pakai (BMHP) Rp -
5 2 2 02 04 Obat Rp -
5 2 2 02 05 Reagen/Bahan Pemeriksaan Laboratorium Rp -
5 2 2 02 06 Penyediaan PMT Rp 1,800,000
5 2 2 03 02 Iuran Rekening Air Rp -
5 2 2 03 03 Iuran Rekening Listrik Rp 878,200
5 2 2 03 06 Internet Rp 2,500,000
5 2 2 03 12 Jasa Narasumber dan Moderator Rp 900,000
5 2 2 03 14 Jasa Penambahan Daya dan Perbaikan Listrik Rp -
5 2 2 03 15 Jasa Transport Rp 750,000
5 2 2 03 17 Jasa Pelayanan Rp 133,524,000
Pengelolaan Limbah Sampah/ Pengurasan
5 2 2 03 40 Rp 300,000
Septiktank
5 2 2 05 01 Jasa Service Rp -
5 2 2 05 02 Suku Cadang Alat Kantor dan Pusling Rp 4,487,875
5 2 2 05 03 OLI Rp 270,000
5 2 2 06 01 Cetak Format dan Laporan Puskesmas Rp 3,340,000
5 2 2 06 02 Fotocopy Rp 994,000
5 2 2 06 03 Penjilidan Rp -
5 2 2 07 03 Sewa Aula Rapat/Pertemuan Rp 500,000
5 2 2 11 01 Makan dan Minum Piket Petugas Rp 2,600,000
5 2 2 11 02 Makan dan Minum Rapat Rp 1,855,000
5 2 2 11 05 Makan dan Minum Penyuluhan Dalam Gedung Rp -
Perjalanan Dinas Dalam Daerah (UKP/Pelacakan
5 2 2 15 01 Rp -
Kasus/Penyakit Menular)
5 2 2 17 01 Pelatihan Petugas Puskesmas Rp -
Rehab Ringan/Honor
5 2 2 20 03 Rp -
PPK,PBJ,PTP,PPH,Konsultan,fotocopy dokumen
5 2 2 20 04 Pemasangan Terali Kantor Rp -
5 2 2 20 06 Jasa Service Alat Kesehatan Rp -
5 2 3 26 03 Lemari Arsip Rp -
5 2 3 27 04 Filling Besi Rp -
Neon Box/Ganset/Papan Nama/Display
5 2 3 27 05 Rp -
Antrian/Mesin Air/Absensi/Visuli
Meubelair Kursi/Meja/Gorden/Kotak Saran/Lemari
5 2 3 28 01 Rp -
Obat dll
5 2 3 28 03 Mesin Pemotong Rumput Rp -
5 2 3 28 04 Kipas Angin/AC Split/Lemari ES/Exhause Fan Rp -
5 2 3 28 06 Alat Rumah Tangga Lainnya (Home Use) Rp -
5 2 3 28 07 Alat Pemadam Portable Rp -
5 2 3 29 02 Personal Komputer Rp 7,000,000
5 2 3 29 04 Printer/Scanner Rp -
5 2 3 29 05 Ups/Hardisk External Rp -
5 2 3 32 01 Alat Komunikasi Internal/ Sound System Rp -
5 2 3 32 06 Slide Proyektor Rp -
5 2 3 34 01 Alkes Umum Rp -
5 2 3 34 02 Alkes Gigi Rp -
5 2 3 61 02 Sumur Bor Rp -
5 2 3 69 05 Instalasi Air Bersil Rp -
Jumlah Pendapatan Jumlah Belanja Rp 165,017,225

Selong, 30 April 2017

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lombok Timur

drg. H. ASRUL SANI, M.Kes.

Nip. 19750823 200112 1 002