Anda di halaman 1dari 2

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS MASBAGIK
Jln. Raya Masbagik - Kec. Masbagik - Kab. Lombok Timur - Kode Pos 83661

LAPORAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN PROGRAM JKN


PUSKESMAS MASBAGIK
Nama Petugas :
Maksud :
Hari/Tanggal Kunjungan :
Jam :
Bulan / Tahun :
Kunjungan Ke :
A. Identitas Sasaran UKP
Nama :
Umur :
Alamat :
Diagnosa :
Nomor Peserta :
Nomor Telp/Hp :
B. Laporan Kunjungan UKP
1. Pengkajian

2. Perencanaan

3. Pelaksanaan

4. Evaluasi

Ttd Peserta/a.n Keluarga Tanda Tangan Petugas

Mengetahui
( ) Kepala Puskesmas Masbagik ( )

H. MUSTAFA, S.Kep
NIP. 19651231 198703 1 194

Anda mungkin juga menyukai