LAPORAN KASUS

GANGGUAN CEMAS MENYELURUH

(F41.1)

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. HN
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 27 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku bangsa : Pendidikan: Tamat S1
Pekerjaan : Guru
Alamat :
Tanggal periksa di poli : 3Juni 2013

KU : Gelisah
AT : Dialami sejak ± 1 tahun yang lalu, memberat 3 minggu terakhir sejak
didiagnosis penyakit batu ginjal oleh dokter Penyakit Dalam. Pasien sering
merasakan kaki tangan dingin, berkeringat dingin, nyeri tengkuk, nyeri dada
kiri dan nyeri perut kiri bawah yang menyebar ke belakang. Pasien kadang
mengalami sesak nafas dan kadang merasa mau pingsan tetapi hal itu tidak
pernah terjadi. Pasien sering terbangun pada malam hari dan sulit untuk tidur
kembali. Sebelumnya, pasien telah mengalami hal serupa sebelum didiagnosis
penyakit batu ginjal. Pasien merasakan itu karena memikirkan anak-anaknya
yang selalu ditinggal suaminya. Suami pasien bekerja di Kota Kendari sebagai
kontraktor dan hanya sekali sebulan kembali ke rumah.

Riwayat Premorbid :

1
  Lahir normal, cukup bulan dan ditolong oleh bidan
 Pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai dengan anak seusianya
 Bersekolah hingga tamat S1dan memiliki banyak teman dan mudah bergaul.
Riwayat Keluarga :
 Pasien anak keempat dari 6 bersaudara (♂,♂,♂,♀,♂,♂)
 Sudah menikah dan mempunyai 2 orang anak (♂(7th),♂(5th))
 Tidak ada riwayat penyakit yang sama dalam keluarga.
Riwayat Penyakit Sebelumnya :
 Infeksi (-)
 Trauma (-)
 Merokok (-),
 Alkohol (-),
 Obat-obatan terlarang (-).

AUTOANAMNESA (3 Juni2013)
DM : Assalamu alaykum Ibu.
P : Wa alaykum salam Dok.
DM : Perkenalkan, nama saya Risma, dokter muda disini. Nama Ibu siapa?
P : Saya HN, Dok.
DM : Bisa saya tahu usianya berapa Bu?
P : 27 tahun Dok.
DM : Kalau alamatnya dimana Bu?
P : Saya tinggal di perumahan Nusa Harapan Permai F6 No.5 Dok.
DM : pekerjaan Ibu apa?
P : Guru
DM : Ada masalah apa bu, sampai ibu datang kesini?
P : iya dok, perasaanku sepertinya cemas.
DM : sudah berapa lama ibu merasa cemas?

2
P : Sebenarnya sudah lama, tetapi baru-baru saja saya didiagnosis penyakit ginjal
oleh dokter penyakit dalam 3 minggu yang lalu. Sejak saat itu, hampir setiap
hari saya merasa cemas, seperti gelisah begitu.
DM : Sebelum didiagnosis penyakit ginjal, apakah ibu belum merasakan rasa
cemas?
P : saya cemas memang dok, karena anak-anak saya.
DM : Apa yang terjadi dengan anak-anaknya ibu?
P : Anak-anak saya dok, suami saya berada di luar kota, Kota Kendari. Saya jadi
kepikiran bagaimana kalau anak saya sakit.
DM : Kalau ibu merasa cemas, apa yang ibu rasakan?
P : Saya merasa cemas dok, jantung berdebar-debar. Tangan saya berkeringat,
kaki juga dingin.
DM : Selain itu bu, apa lagi yang kita rasakan?
P : Kadang nyeri dibelakang leher dan nyeri di dada kiriku dok.
DM : Itu keluhan-keluhanta bersamaan muncul?
P : Kalau jantungku berdebar-debarbersamaan dengan tanganku yang berkeringat
sama sesak napas. Kalau muncul sesak napasku, kadang saya merasa mau
pingsan, tetapi tidak pernah pingsan.
DM : Ibu ada lagi yang dikeluhkan?
P : biasa kepala saya sebelah kiri nyeri, itu lagi yang saya khawatirkan.
DM : Kalau sakit kepalanya bagaimana Bu?
P : Rasa berputar Dok trus di belakang leherku langsung kayak tegang sekali,
kadang juga seperti diikat dok. Tapi ini jarang terjadi dok.
DM : Nafsu makan ibu baik?
P : Iya dok biasa saja.
DM : kalau tidur bagaimana?
P : susah tidur dok?
DM : susah tidur itu apakah ibu susah untuk memulai tidur atau ibu sulit tidur
kembali ketika ibu terbangun pada malam hari?

3
P : Biasa kalau terbangun dok, susah untuk tidur kembali. Itu karena perutku
yang sangat nyeri saya rasa.
DM : Itu nyeri karena penyakit ginjalnya ibu. Menurut dokter yang periksa, ibu
terkena penyakit ginjal seperti apa?.
P : katanya dokter penyakit dalam di wahidin, saya menderita batu ginjal.
Katanya seperti kristal.
DM : keluhan yang dirasakan oleh ibu, apakah mengganggu pekerjaan ibu sebagai
guru saat ini?
P : Tidak dok. Saya bisa bekerja seperti biasa.
DM : Kalau lagi berdebar – debar jantung ta’ apa yang Ibu lakukan?
P : Paling minum air putih dan berdoa
DM : Baik Bu HNsaya mengerti dengan keadaan Ibu, terima kasih Ibu sudah mau
menceritakan keadaannya sama saya.
P : Iya terima kasih banyak Dok.

A. Laporan Psikiatrik
I. Riwayat Penyakit :
a. Keluhan utama dan alasan MRSJ / terapi :
Gelisah
b. Riwayat gangguan sekarang, perhatikan :
 Keluhan dan gejala
Dialami sejak ± 1 tahun yang lalu, memberat 3 minggu terakhir sejak
didiagnosis penyakit batu ginjal oleh dokter Penyakit Dalam. Pasien
sering merasakan kaki tangan dingin, berkeringat dingin, nyeri tengkuk,
nyeri dada kiri dan nyeri perut kiri bawah yang menyebar ke belakang.
Pasien kadang mengalami sesak nafas dan kadang merasa mau pingsan
tetapi hal itu tidak pernah terjadi. Pasien sering terbangun pada malam
hari dan sulit untuk tidur kembali. Sebelumnya, pasien telah mengalami

4
 hal serupa sebelum didiagnosis penyakit batu ginjal. Pasien merasakan itu
karena memikirkan anak-anaknya yang selalu ditinggal suaminya. Suami
pasien bekerja di Kota Kendari sebagai kontraktor dan hanya sekali
sebulan kembali ke rumah.
 Hendaya/disfungsi
- Hendaya dalam pekerjaan (-)
- Hendaya dalam bidang sosial (-)
- Hendaya dalam waktu senggang (-)
 Faktor stressor psikososial
- Pasien memikirkan anak-anaknya
- Suami pasien bekerja di luar kota
 Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan
psikis sebelumnya :
- Riwayat penyakit fisik tertentu (-)
- Riwayat penggunaan NAPZA (-)
- Riwayat gangguan psikiatri sebelumnya (-)
- Pasien didiagnosis penyakit batu ginjal 3 minggu yang lalu.
c. Riwayat gangguan sebelumnya :
- Riwayat penyakit fisik sebelumnya (-)
- Riwayat gangguan psikiatri sebelumnya (-)

d. Riwayat kehidupan Pribadi :

 Riwayat prenatal dan masa kanak-kanak (0-3 tahun)
Pasien lahir normal, cukup bulan, ditolong bidan.
Selama masa kehamilan ibu pasien dalam keadaan sehat dan mendapat
ASI selama 9 bulan.Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak
sebayanya di Makassar.

5
  Riwayat masa kanak-kanak pertengahan (4-11 tahun)
Pasien masuk SD saat berusia 6 tahun di Jawa Tengah. Prestasi pasien
di sekolah biasa saja. Pasien mudah bergaul dengan teman sebayanya.
 Riwayat masa kanak-kanak akhir (12-18 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangannya sama seperti remaja lain. Pada
masa SMP dan SMA, pasien sering mengikuti organisasi-organisasi di
sekolah.
 Riwayat masa dewasa
Setelah tamat SMA, pasien tidak melanjutkan pendidikannya ke
jenjang kuliah.Pasien menyelesaikan pendidikan hingga S1 pendidikan
guru.Pasien bekerja sebagai seorang guru dan saat ini mengajar di
salah satu SLB di Makassar.Pasien menikah dan tinggal dengan
suaminya.Pasien mempunyai 2 orang anak yang saat ini berumur 7
dan 5 tahun.
e. Riwayat kehidupan keluarga
 Pasien anak keempat dari 6 bersaudara (♂,♂,♂,♀,♂,♂)
 Sudah menikah dan mempunyai 2 orang anak (♂(7th),♂(5th))
 Tidak ada riwayat penyakit yang sama dalam keluarga.
f. Riwayat sekarang
Pasien seorang guru.Pasien tinggal bersama kedua orang anak.
g. Persepsi pasien terhadap penyakitnya :
Pasien sadar kalau dirinya sakit dan perlu pengobatan.

II. Status Mental

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan :tampak seorang wanita wajah sesuai umur, perawakan tinggi
dan agak gemuk, kulit cokelat muda, memakai kudung berwarna coklat,

6
 berpakaian dinas PNS, cara berjalan dan sikap tubuh biasa. Perawatan
pasien cukup.
2. Kesadaran : baik
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : tenang
4. Pembicaraan : lancar, spontan, intonasi sedang
5. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif
B. Keadaan Efektif (mood) perasaan, ekspresi aktifitas (hidup emosi), serta
empati, perhatian:
1. Mood : cemas
2. Afek : appropriate
3. Empati : dapat dirabarasakan
C. Fungsi Intelektual (kognitif) :
1. Tarafpendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : Sesuai pendidikan.
2. Daya konsentrasi : Baik.
3. Orientasi (waktu, tempat dan orang) : Baik.
4. Daya ingat : daya ingat jangka panjang, jangka pendek, dan segera Baik.
5. Pikiran abstrak : Baik.
6. Bakat kreatif : Tidak ditemukan.
7. Kemampuan menolong diri sendiri : cukup.
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi dan ilusi : Tidak ada.
2. Ilusi : Tidak ada.
3. Depersonalisasi : Tidak ada.
4. Derealisasi : Tidak ada.
E. Proses Berpikir
1. Arus pikiran :
a. Produktivitas : Cukup.
b. Kontinuitas : Relevan.
c. Hendaya berbahasa : Tidak ada.

7
 2. Isi Pikiran :
a. Preokupasi : Tidak ada.
b. Gangguan pikiran : Tidak ada.
F. Pengendalian implus :Baik.
G. Daya Nilai
1. Norma sosial : Baik.
2. Uji Daya Nilai : Baik.
3. Penilaian Realitas : Baik.
H. Tilikan (insight):Pasien sadar dirinya sakit dan butuh pengobatan.
(Derajat 6)
I. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya.
III. Pemeriksaan diagnsotik lebih lanjut :
Pemeriksaan fisik
 Status Internus : T= 120/80 mmHg, N = 84, S = 36,50C, P = 20
 Tuliskan pula hal-hal bermakna lainnya yang anda temukan pada pemeriksaan
fisik, pem. Lab dan penunjang lainnya :
KU: sakit sedang/GCS E4M6V5/ Gizi cukup
Status Neurologis : Kaku kuduk (-)
Kernig sign (-)
Pupil bulat, isokor
Thorax : Paru-paru: dalam batas normal
Jantung : BJ I/II murni regular, bising (-)
Abdomen: dalam batas normal

IV. Ikhtisar Penemuan Bermakna

Seorang wanita 27 tahun datang ke PoliklinikJiwa dengan keluhan utama
cemas dan gelisah yang dirasakan ±1 tahun yang lalu.Akan tetapi, keluhan itu
memberat sejak 3 minggu terakhir sejak didiagnosis penyakit batu ginjal oleh

8
 dokter Penyakit Dalam. Juga didapatkan keluhan lain yang menyertai sepertikaki
tangan dingin, berkeringat dingin, nyeri tengkuk, sakit kepala, dan nyeri perut
bagian bawah kiri,kadang-kadang sesak napas sertamerasa ingin pingsan.Karena
keluhan ini pasien sering merasa takut dan cemas. Pasien takut apabila tiba – tiba
iasakitdan mengkhawatirkan nasib anak-anaknya.Pola tidur pasien terganggu
karena keluhan- keluhan yang dialami sedangkan pola makannya baik.
Dari status mental didapatkan seorang wanita wajah sesuai umur, perawakan
tinggi dan agak gemuk, kulit cokelat muda, memakai kudung berwarna coklat,
berpakaian dinas PNS, cara berjalan dan sikap tubuh biasa. Perawatan pasien
cukup. Pasien tampak sehat dan cara berjalan biasa, kesadaran tidak berubah,
perilaku dan aktivitas motorik tenang, pembicaraan spontan, jelas, intonasi sedang
dan kooperatif. Mood tampak cemas, afek appropriate, dan empati dapat
dirabarasakan. Pengetahuan umum dan kecerdasan sesuai dengan taraf
pendidikan.Daya konsentrasi baik, orientasi waktu, tempat dan orang baik, daya
ingat baik, pikiran abstrak baik dan kemampuan menolong diri sendiri
cukup.Tidak ditemukanadanya gangguan persepsi, produktivitas dan kontinuitas
cukup dan relevan serta tidak ada hendaya berbahasa dan pengendalian impuls
cukup. Daya nilai norma sosial dan penilaian realitas baik. Pasien sadar kalau
dirinya sakit dan perlu pengobatan.

V. Evaluasi Multiaksial
 Aksis I :
Berdasarkan autoanamnesis didapatkan gejala yang bermakna berupa
perasaan cemas sejak didiagnosis penyakit ginjal.Keadaan ini mengakibatkan
pasien merasa terganggu (distress), dan sulit melakukan pekerjaannya
(disability).Oleh karena itu pasien digolongkan sebagai gangguan jiwa.Dari
pemeriksaan fisik, tanda-tanda disfungsi otak sehingga digolongkan sebagai
gangguan jiwa non-organik.Pasien tidak mengalami hendaya berat dalam
menilai realita sehingga digolongkan sebagai gangguan jiwa non-psikotik.

9
 Dari autoanamnesis dan pemeriksaan status mental didapatkan gejalaanxietas
berupa ketakutan dan kecemasan jika terjadi sesuatu pada diri pasien karena
penyakitnya, ketegangan motorik berupa kegelisahan dan sakit kepala,
overaktivitas otonomik berupa tangan dan kaki berkeringat, jantung berdebar-
debar, dan sesak napas. Gejala – gejala tersebut hampir dialami setiap
hariselama kurang lebih 3 bulan terakhir yang tidak menonjol pada situasi
tertentu saja (“free floating” atau “mengambang”), maka berdasarkan PPDGJ
III, pasien ini digolongkan sebagai Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1).
 Aksis II :
Pasien merupakan anak keempat dari enam bersaudara.Pasien tumbuh dan
berkembang seperti anak seusianya.Pasien bersekolah hingga tamat S1 dan
dapat bergaul dengan teman sebayanya.Dari kepribadian pasien digolongkan
ciri kepribadian tidak khas.
 Aksis III :
Pasien menderita penyakit batu ginjal.
 Aksis IV :
- Suami yang jarang di rumah karena bekerja diluar kota
- Pasien didiagnosis penyakit batu ginjal
 Aksis V :
GAF scale (70-61) berupa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan,
secara umum masih baik.

VI. Daftar Problem

 Organobiologik : ditemukan adanya batu ginjal dan ketidakseimbangan
neurotransmitter sehingga pasien diberikan farmakoterapi.
 Psikologik : ditemukan adanya gejala anxietas berupa ketakutan
dan kecemasan jika terjadi sesuatu pada diri pasien karena penyakitnya,
ketegangan motorik berupa kegelisahan dan sakit kepala, overaktivitas

10
 otonomik berupa tangan dan kaki berkeringat, jantung berdebar-debar, dan
sesak napas.sehingga pasien membutuhkan psikoterapi.
 Sosiologik : ditemukan adanya hendaya ringan dalam bidang sosial
dan pekerjaan sehingga pasien membutuhkan sosioterapi.

VII. Prognosis :
Dari hasil autoanamnesis didapatkan keadaan keadaan berikut:
Faktor pendukung:
1. Usia 27 tahun
2. Pasien mendapat dukungan penuh dari keluarga
3. Pasien cepat mencari pengobatan
4. Tidak ada riwayat dalam keluarga dengan keluhan sama
Faktor penghambat:
1. Perjalanan penyakit yang kronis
2. Situasi keluarga dengan keberadaan suami di luar kota
3. Tidak teratur minum obat
Dari faktor-faktor tersebut dapat disimpulkan bahwa prognosis pasien adalah
dubia et bonam.

VIII. Diskusi Pembahasan

Berdasarkan alloanamnesis dan autoanamnesis dan pemeriksaan
psikiatri didapatkan gejala – gejala anxietas yakni berupa jantung berdebar-
debar, kaki dan tangan berkeringat, sakit kepala, sesak napas, serta perasaan
takut dan cemas apabila ia pingsan atau terjadi hal yang buruk pada diri pasien
karena penyakitnya. Gejala – gejala ini berlangsung hampir setiap hari dan
tidak terbatas pada situasi tertentu saja.
Untuk dapat menegakkan diagnosis anxietas menyeluruh berdasarkan
PPDGJ III, maka pasien harus memiliki gejala – gejala berupa :

11
 Penderita harus menunujukkan anxietas sebagai gejala primer yang
harus berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa minggu hingga beberapa
bulan, yang tidak terbatas atau hanya menonjol pada keadaan situasi khusus
tertentu saja (sifatnya “free floating” atau “mengambang”).
Gejala – gejala tersebut umumnya menyangkut unsur – unsur berikut :
 Kecemasan (kekhawatiran akan nasib buruk, merasa seperti diujung
tanduk, sulit konsentrasi dan sebagainya).
 Ketegangan motorik (gelisah sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai)
dan
 Overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung
berdebar – debar, sesak napas keluhan lambung, pusing kepala, mulut
kering, dsb)
Pada pasien ini ditemukan sifat gejala anxietas yang sama yakni
berlangsung seharian dan hampir tiap hari sehingga dapat diagnosis
sebagai gangguan cemas menyeluruh.
Prognosis pasien dikatakan baik karena penyakit ini sifatnya akut di
usia pasien yang masih muda. Pasien mendapat dukungan penuh dari
keluarga, keinginan untuk sembuh dari pasien dan tidak ada riwayat
penyakit yang sama dalam keluarga.
Pasien diberi 3 jenis terapi yakni farmakoterapi, psikoterapi dan
sosioterapi.Untuk farmakoterapi diberi antianxietas golongan
benzodiazepin jenis alprazolam, karena efek terapi yang cepat dan pada
pasien ditemukan gejala sulit tidur maka efek samping yakni sedasi
dimanfaatkan.Pada pagi hari tidak diberikan agar efek sedasi tidak
mengganggu aktifitas pasien.Psikoterapi dan sosioterapi bagi pasien
bermanfaat untuk meringankan beban psikis yang dimiliki oleh pasien
sehingga dapat mempercepat penyembuhan.

12
IX. Rencana Terapi
 Farmakoterapi : Alprazolam 0,5 mg 0-1/2-1
 Psikoterapi :
a. Cognitive therapy; dimana penderita diajarkan untuk mengenali dan
menilai pikiran-pikiran cemasnya dengan tujuan untuk mencari
alternative dan pikiran-pikiran yang bisa membantu mengalihkan
fokusanya, yang kemudian dinilai secara praktikal.
b. Tehnik relaksasi; berdasarkan asumsi bahwa relaksasi mental diikuti
oleh relaksasi fisik.
c. Anxiety management training; berdasarkan rasionalisasi bahwa cemas
dapat dikendalikan dengan mengendalikan lingkaran kecemasan yang
membuat masalah akan terus berlanjut. Cara ini dilakukan dengan
memberikan penjelasan tentang anxietas, yang diakibatkannya dan
konsekuensinya. Latihan relaksasi, latihan napas bila perlu, dapat
disertakan dengan terapi ini.
 Sosioterapi : Memberi penjelasan kepada keluarga pasien khususnya
suami pasien agar dapat memberi perhatian lebih kepada istri untuk
mempercepat pemulihannya.
X. Follow Up :
Memantau keadaan pasien dan perkembangan penyakitnya, efektifitas terapi
serta tanda-tanda munculnya efek samping dari obat yang diberikan.

13