Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BURU

KECAMATAN WAPLAU
DESA WAPLAU
Jl.Hasani Loilatu Kode Wilayah 81.04.04.2002

SURAT KETERANGAN KARTU KELUARGA SEMENTARA


Nomor : / / 2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama Lenkap Jenis Tempat Tanggal Lahir Agama Pendidikan


Kelamin Lahir

Status Status Kewarganegaraan Nama Orang Tua


Pernikahan

Anda mungkin juga menyukai