RUMAH SAKIT UTAMA HUSADA

Jalan Manggar 134 Tegalsari – Ambulu

Telp. (0336) – 881186, 881187

FORMULIR MONITORING LINEN DAN LAUNDRY

Minggu ke :
Bulan :
Tahun :
NO VARIABEL YA TDK
1. Menggunakan APD (tutup kepala, apron, sarung tangan, masker)
2. Linen dipisahkan berdasarkan infeksi dan non infeksi
3. Linen sejenis dijadikan satu kelompok
Perendaman linen sebelum pencucian, dengan disinfektan; perbandingan
4.
5-10 ml/liter air
5. Memastikan semua linen kotor terendam seluruhnya oleh air
6. Memasukkan detergen sesuai kebutuhan.
7. Memindahkan kain ke mesin pengering sesudah mesin mati
8. Linen yang sudah kering langsung disetrika
Apakah petugas segera mengambil linen kotor untuk di masukkan
9.
kedalam bak setelah pasien pulang
Apakah petugas laundry mengambil linen kotor untuk di masukkan
10.
kedalam bak linen kotor dengan cara yang benar
Apakah petugas ruangan menempatkan linen kotor sesuai dengan wadah
11.
yang ditentukan
Apakah petugas yang memasukkan linen kotor ke dalam bak linen kotor
12.
selalu mengisi ceklist teratur.
13. Apakah masih ada linen kotor diletakkan di lantai dengan sembarangan
Apakah fasillitas bak penampung linen kotor tersedia dengan baik
14.
diruangan
15. Apakah plastik untuk linen kotor tersedia dengan baik diruangan
16. Apakah petugas linen laundry mengambil linen kotor sesuai jadwal
Apakah sudah tersedia trolli khusus untuk linen infeksius dan non
17.
infeksius

Petugas IPCLN

(………………………….)