PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jl. Palasari No.80 - Jl. P.GeusanUlun No. 41
Telp. (0261) 201021 Fax. 204970
S U M E D A N G 45312

FORMULIR MONITORING PELAKSANAAN PPI DI RUANG ICU RSUD KABUPATEN SUMEDANG

Tanggal / Bulan / Tahun :

NO NILAI STANDAR KRITERIA KRITERIA VERIFIKASI YA TIDAK N/A CATATAN

1 Memiliki engginering Terdapat pedoman
controle engineering controle
Memiliki ruangan isolasi (
yang memiliki tekanan
negative)
Jarak antar bed tempat tidur
2,5 – 3 meter
Fasilitas cuci tangan yang
memadai
Adanya cairan hand rub di
setiap tempat tidur
Toilet,jika memungkinkan
diluar ICU
Memiliki ruang clean and dirty
utility terpisah ( adanya
pembatas,dalam keadaan
tertutup)
Memiliki sharp container
Memiliki ruang penyediaan
obat / dispensing
2 Kontrol Melakukan identifikasi pasien
administrative pasien :penurunan imunitas
Pasien yang memerlukan
perawatan isolasi
Terdapat form edukasi PPI
3 Menerapkan Mengaaplikasikan
administrative administrative control hand
controle hand hygiene
hygiene
Kepatuhan petugas
melakukan hand hygiene
Kepatuhan pengunjung
melakukan hand hygiene
 Tersedia hand rub dan hand
wash
Tersedianya sarana hand
hygiene di :
Pintu masuk
Diantara atau setiap tempat
tidur pasien
Didalam ruangan perawatan
khusus
4 Perhatian khusus Gorden: bahan yang
digunakan mudah dibersihkan
/ dilap dengan desinfektan
Memandikan : Dengan cairan
antiseptik
Linen :Masukan dalam
kantong plastic infeksius
dalam bak tertutup
Bed,bantal dan guling pasien
dilapisi bahan yang mudah
dibersihkan ,atau dilap
dengan desinfektan
5 Menerapkan Ventilator breating circuit
prosedur antiseptic dilengkapi dengan heat
untuk merawat moisture exchanger
peralatan ventilator
Ganti circuit ventilator dan
heat moisture exchanger
setelah 7 hari atau sewaktu-
waktu jika kotor
Nebulizer dipakai untuk 1
pasien
Lakukan desinfeksi
nebulizer,bilas dengan air
steril,keringkan dalam udara
terbuka
Beda pasien :ganti nebulizer
set yang sudah disterilkan
atau desinfektan tingkat tinggi
( DTT )
Pertahankan posisi head up
30 ⁰ untuk mencegah
terjadinya aspirasi
Pemberian enteral feeding
dengan pump atau feeding
bag untuk mencegah refluks
villous atropi pada mukosa
intestin
 Keseterilan saat suction :
Gunakan Close suction,dan
atau disposable suction
catheter

Close suction diganti setelah 7

hari atau sewaktu-waktu bila
kotor
Countainer suction
dikosongkan setelah 24 jam
atau sewaktu-waktu bila
penuh Ganti air humidifier
tiap 24 jam
6 Prosedur Bresihkan lingkungan disekitar
pengelolaan pasien secara rutin setiap hari
lingkungan dengan menggunakan larutan
desinfektan,termasuk
peralatan,tempat tidur ketika
sudah tidak ditempati oleh
pasien lagi
Segera bersihkan lingkungan
yang terkontaminasi darah
atau cairan tubuh pasien
Pertahankan udara lingkungan
memadai
Membatasi pengunjung
7 Standart precaution Melakukan hand hygiene
Memakai sarung tangan saat
kontak dengan darah,cairan
tubuh pasien,sekresi dan
segera lepas jika selesai
digunakan
Menggunakan
masker,pelindung mata dan
pelindung wajah,dipakai
ketika melakukan tindakan
memungkinkan terkena
percikan cairan tubuh pasien
8 Oral Hygiene Melakukan oral hygiene
setiap 8 jam dengan
menggosok gigi dan cairan
antiseptik
9 Perawatan catheter Pemasangan dengan tekhnik
urine steril
Pemasangan sesuai indikasi
Mengurangi masa pemakaian
 catheter
Catheter menetap harus
terpasang dengan baik dan
menempel dibadan
Hand hygiene dan gunakan
gloves
Tekhnik pengambilan
sampling : Tekhnik steril
Gunakan kondom catheter
untuk pasien yang kooperatif
Tempatkan kantong urine
dibawah blader pasien
Menggunakan urine meter
bag dalam mengobservasi
output urine
Tidak ada kontak antara
collecting bag dengan
lantai,dinding,furniture
10 Perawatan I.V Pemasangan dengan tekhnik
Catheter steril
Lakukan perawatan luka
catheter intra vena dengan
tekhnik steri
Ganti selang infuse @ 3 hari
pada cairan infuse biasa
Ganti selang yang dipakai
untuk tranfusi komponen
darah max 2 kantong
Ganti selang infuse untuk
cairan emulsi lemak
11 Praktik keselamatan Menerapkan praktik
kerja keselamatan kerja
berhubungan dengan
pemakaian instrument tajam
seperti jarum suntik,
Meliputi :
Hindari menutup kembali
jarum suntik yang telah
digunakan
Gunakan tekhnik satu tangan
untuk menutup jarum
Hindari membengkokkan,
menghancurkan atau
memanipulasi jarum suntik
dengan tangan
Masukkan instrument tajam
kedalam wadah yang tahan
 tusukkan dan tahan air
JUMLAH
Keterangan :

Ya : Ada/tersedia/dikerjakan sesuai indicator Perugas Super visi

Tidak : Tidak ada/tidak tersedia/tidak sesuai dengan indicator

NA : Not Aplication/ tidak dapat dikerjakan (…………………………)