Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA BARAT

PUSKESMAS JAILOLO
JL.PUAEN DESA GUAEMAADU KEC.JAILOLO .KODE POS 97752

LEMBAR KONSULTASI INTERNAL

TANGGAL :…………………………………………………………………………………………………………
DARI :…………………………………………………………………………………………………………
KE :…………………………………………………………………………………………………………
NAMA PASIEN :…………………………………………………………………………………………………………
UMUR :…………………………………………………………………………………………………………
ISI KONSULTASI :…………………………………………………………………………………………………………

TTD PETUGAS

LEMBAR JAWABAN KONSULTASI INTERNAL

TANGGAL :…………………………………………………………………………………………………………
DARI :…………………………………………………………………………………………………………
KE :…………………………………………………………………………………………………………
NAMA PASIEN :…………………………………………………………………………………………………………
UMUR :…………………………………………………………………………………………………………
ISI KONSULTASI :…………………………………………………………………………………………………………

TTD PETUGAS