LAPORAN KASUS

GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR, EPISODE KINI MANIK DENGAN

GEJALA PSIKOTIK (F31.2)

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. R

Umur : 48 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : jl. Pramuka, Limbung, Gowa.

Pekerjaan : Guru

Agama : Islam

Warga Negara : Indonesia

Suku : Makassar

Status Perkawinan : Menikah

Pendidikan Terakhir : S1-SPG (Sekolah Pendidikan Guru).

Nama dan alamat keluarga terdekat : Nn. M, jl. Pramuka, Limbung, Gowa.

Hubungan dengan pasien : Anak kandung.

Tanggal Pemeriksaan : 17 mei 2016.

Tempat Pemeriksaan : Ruang perawatan kenari kamar 5 RS Bhayangkara.

Tanggal Follow Up : 18 mei 2016

Tempat Follow Up : Ruang perawatan kenari kamar 5 RS Bhayangkara.

1
LAPORAN PSIKIATRIK

1. RIWAYAT PENYAKIT

A. Keluhan utama:
Sakit kepala, dan mulut terasa berbusa-busa.

B. Riwayat Gangguan Sekarang:

1. Keluhan dan Gejala:

Seorang perempuan berusia 48 tahun datang ke UGD Bhayangkara
pada hari minggu tanggal 15 mei 2016 dengan keluhan sakit kepala dan
mulutnya dirasakan berbusa-busa, namun pada pemeriksaan dari dokter UGD
semuanya dalam batas normal. Pasien datang seorang diri tidak ada keluarga
yang menemaninya.

Pada hari selasa 17 mei 2016, pasien dikonsulkan ke psikiater dengan

keluhan sehari sebelumnya pasien keluar kamar dan mencabut sendiri infusnya.
Pasien juga selalu mengatakan bahwa ia akan didatangi oleh pasukan polisi
yang akan mengebom dirinya.

Pada saat pemeriksaan dilakukan, didapatkan pasien berbicara sangat

aktif. Ia mengatakan bahwa ada pasukan polisi yang akan datang ke kamarnya
untuk mengebom dirinya, ia juga mengatakan bahwa ia keluarga dari
Gubernur, Bupati, Rektor UNISMUH, dan banyak keluarganya yang menjabat
di RS Bhayangkara, dan berprofesi sebagai dokter. Pasien berbicara dengan ide
yang meloncat-loncat, seperti, pasien mengatakan bahwa ada suatu hari dia
datang ke sekolahnya untuk mengajar kemudian ia bersembunyi di bawah
kolong meja untuk mencari AC karena ia merasa kepanasan, lalu ia
melanjutkan bahwa ia keluarga dari Gubernur namun tidak diakui oleh
Gubernur karena ia orang miskin, lalu pembicaraannya dilanjutkannya lagi

2
dengan menceritakan mengenai keponakannya yang sudah diamputasi, dan
sebagainya.

Pasien juga mengatakan bahwa ia sering mendengar suara-suara bisikan

yang mengejek pasien dan mengatakan bahwa ia gila. Pasien juga mengatakan
bahwa ia memiliki penjaga yang bersifat gaib sejak ia masih kecil yang
diturunkan dari nenek moyang pasien, dan ia sering melihat wujud dari
penjaganya tersebut namun pasien tidak mau menceritakan bentuk penjaganya
itu pada pemeriksa karena dianggap pasien sangat menyeramkan dan akan
menakuti pemeriksa. Pasien juga mengeluhkan kadang ia merasa kesal dan
kadang marah dengan orang-orang sekitarnya ataupun orang-orang yang baru
ia temui karena orang-orang tersebut mengolok-olok pasien bahwa pasien gila,
sedangkan pasien sendiri merasa dirinya normal saja. Pasien juga mengeluh
bahwa tidurnya sekarang berkurang dari sebelumnya.

Dari alloanamnesis, didapatkan bahwa pasien mengalami keadaan

seperti ini sejak suami pasien meninggal pada tahun 2013 yang lalu. Anak
pasien mengatakan bahwa keadaan ibunya ini sudah dialami sejak 1 minggu
yang lalu, dan kambuh setiap tahun, dimulai dari bulan puasa sampai kira-kira
bulan September. Namun apabila penyakitnya sembuh, pasien hanya tinggal
dirumah mengurung diri sendiri di dalam kamar, selalu murung, tidak ada
keinginan untuk keluar rumah ataupun bergaul ke tetangga, merasa lemas,
bahkan pasien sampai tidak mau makan. Pasien memiliki riwayat operasi kista
ovarium dimana Rahim pasien sudah diangkat 1 tahun yang lalu dan pasien
sudah dinyatakan sembuh.

2. Hendaya Disfungsi:
Hendaya Sosial (+)
Hendaya Pekerjaan (+)
Hendaya waktu senggang (+)
3. Faktor Stressor Psikososial:
a) Suami pasien meninggal 3 tahun yang lalu.

3
 b) Pasien sudah menjalani operasi pengangkatan rahim.
4. Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit sebelumnya.
Terdapat riwayat episode depresi sebelumnya yang berhubungan
gangguan pasien pada saat ini.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya:

1. Tidak ada riwayat kejang , tidak ada infeksi berat ,dan trauma.
2. Tidak ada riwayat penggunaan NAPZA, konsumsi obat-obatan atau alkohol.
3. Terdapat riwayat episode depresi sebelumnya.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi:

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal:

Pasien lahir normal dengan persalinan dibantu oleh dukun beranak.
Ibu pasien tidak pernah sakit berat selama kehamilan.
2. Riwayat Masa Kanak Awal (1-3 tahun):
Pasien mendapatkan ASI eksklusif, pertumbuhan dan perkembangan
sesuai umur, tidak ada riwayat kejang, trauma atau infeksi pada masa ini.
Pasien mendapatkan kasih sayang dari orang tua pada masa ini.
3. Riwayat Masa Pertengahan (4-11 tahun):
Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya. Pertumbuhan dan
perkembangannya baik. Pertumbuhan dan perkembangan sama dengan
anak seusianya. Pasien memiliki banyak teman.
4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja. ( 12-18 tahun):
Pasien melanjutkan pendidikan sampai ke Perguruan Tinggi S-1
jurusan keguruan.
5. Riwayat Masa Dewasa:
Pasien menikah setelah selesai kuliah dan dikaruniai 3 orang anak.
(P,L,P).

4
E. Riwayat Kehidupan Keluarga:
Pasien anak pertama dari dua bersaudara (P,L). Hubungan dengan orang
tua, Almarhum suami, anak-anak, dan keluarganya baik. Tidak ada riwayat menderita penyakit
yang sama dalam keluarga .

F. Situasi Sekarang:
Pasien tinggal bersama 3 orang anaknya. Pasien memiliki 3 orang anak
(P,L,P). Anak pertama bekerja sebagai bidan, anak kedua dan terakhir masih
bersekolah.

2. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan:
Tampak seorang perempuan memakai baju terusan motif
batik, berselimutkan sarung warna hijau sedang berbaring
di tempat tidur ruang perawatan kenari . Postur tinggi badan
pasien sekitar 130 cm, tampakan wajah pasien sesuai dengan umurnya.
Perawakan gemuk. Perawatan diri baik.
2. Kesadaran: Baik
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Hiperaktivitas.
4. Pembicaraan : Volume suara cukup tinggi, bicara cepat, dan banyak
bercerita.
5. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif.

B. Keadaan afektif
1. Mood : Mania
2. Afek : Mania

C. Fungsi Intelektual (Kognitif)

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan :Pengetahuan
dan kecerdasan kurang sesuai dengan taraf pendidikannya.

5
 2. Daya konsentrasi : Kurang
3. Orientasi
Waktu : Baik
Tempat : Baik
Orang : Baik
4. Daya ingat
Jangka Pendek : Baik
Jangka Sedang : Baik
Jangka Panjang : Baik
5. Bakat kreatif : Tidak ada
6. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

D. Gangguan persepsi
1. Halusinasi : Halusinasi auditorik (+), mendengar suara-
suara bisikan yang mengejek pasien dan mengatakan bahwa ia gila.
Serta halusinasi visual (+), pasien sering melihat wujud dari
penjaganya.
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada

E. Proses berpikir
1. Arus pikiran
A. Produktivitas : Pikiran yang cepat.
B. Irrelevan : Tidak ada, dimana ucapan berhubungan
dengan pertanyaan.
C. Asosiasi longgar : Tidak ada.
D. Flight of ideas : Ada, dimana terdapat ide yang meloncat-
loncat, seperti, pasien mengatakan bahwa
ada suatu hari dia datang ke sekolahnya
untuk mengajar kemudian ia bersembunyi di

6
 bawah kolong meja untuk mencari AC
karena ia merasa kepanasan, lalu ia
melanjutkan bahwa ia keluarga dari
Gubernur, dsb.
C. Hendaya berbahasa : Ada, dimana pasien kadang kesulitan
untuk mengutarakan apa yang ingin
diutarakannya.

2. Isi Pikiran
A. Preokupasi : Ada, dimana pasien selalu
mengatakan bahwa ia akan didatangi
oleh pasukan polisi yang akan
mengebomnya.
B. Gangguan isi pikiran : Ada, dimana terdapat waham
kebesaran yang ditunjukkan pasien
dengan mengatakan bahwa ia
keluarga dari Gubernur, Bupati,
Rektor UNISMUH, dan banyak
keluarganya yang menjabat di RS
Bhayangkara, dan berprofesi sebagai
dokter. Dan ada waham kejar
dimana pasien selalu mengatakan
bahwa ia akan didatangi oleh pasukan
polisi yang akan mengebom dirinya.

F. Pengendalian impuls : Baik

G. Daya nilai:
1. Daya nilai sosial : Tidak baik, karena pada saat ini dengan
episode mania yang dialaminya sekarang pasien kadang memarahi
orang-orang yang mengatakan bahwa dirinya gila.

7
 2. Uji daya nilai : Baik

H. Tilikan (insight):
Insight derajat I: Pasien sama sekali tidak merasa bahwa dirinya
mengalami gangguan jiwa dan tidak memerlukan bantuan psikiater.

I. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

3. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Pemeriksaan fisik yang bermakna:

TD: 170/100mmHg

3. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

1. Perempuan berusia 48 tahun datang ke UGD dengan keluhan sakit kepala
dan mulutnya dirasakan berbusa-busa, namun pada pemeriksaan dari dokter
UGD semuanya dalam batas normal.
2. Pasien keluar kamar dan mencabut sendiri infusnya yang diartikan sebagai
hiperaktivitas.
3. Pasien mengatakan bahwa ia keluarga dari Gubernur, Bupati, Rektor
UNISMUH, dan banyak keluarganya yang menjabat di RS Bhayangkara,
dan berprofesi sebagai dokter, yang diartikan sebagai waham kebesaran.
4. Pasien selalu mengatakan bahwa ia akan didatangi oleh pasukan polisi yang
akan mengebom dirinya yang diartikan sebagai waham kejar.
5. Pasien berbicara sangat aktif.
6. Terdapat flight of ideas, dimana pasien berbicara dengan ide yang
meloncat-loncat, seperti, pasien mengatakan bahwa ada suatu hari dia
datang ke sekolahnya untuk mengajar kemudian ia bersembunyi di bawah
kolong meja untuk mencari AC karena ia merasa kepanasan, lalu ia
melanjutkan bahwa ia keluarga dari Gubernur namun tidak diakui oleh
Gubernur karena ia orang miskin, lalu pembicaraannya dilanjutkannya lagi

8
 dengan menceritakan mengenai keponakannya yang sudah diamputasi, dan
sebagainya.
7. Terdapat halusinasi auditorik, dimana pasien sering mendengar suara-
suara bisikan yang mengejek pasien dan mengatakan bahwa ia gila.
8. Terdapat halusinasi visual, dimana pasien mengatakan bahwa ia memiliki
penjaga yang bersifat gaib sejak ia masih kecil yang diturunkan dari nenek
moyang pasien, dan ia sering melihat wujud dari penjaganya tersebut.
9. Suami pasien meninggal 3 tahun yang lalu.
10. Anak pasien mengatakan bahwa keadaan ibunya ini sudah dialami sejak 1
minggu yang lalu, dan kambuh setiap tahun, dimulai dari bulan puasa
sampai kira-kira bulan September. Namun apabila penyakitnya sembuh,
pasien hanya tinggal dirumah mengurung diri sendiri di dalam kamar, tidak
ada keinginan untuk keluar rumah ataupun bergaul ke tetangga, bahkan
pasien sampai tidak mau makan.
11. Pasien memiliki riwayat operasi kista ovarium (pengangkatan rahim) 1
tahun yang lalu dan sudah dinyatakan sembuh.
12. Pemeriksaan tekanan darah didapatkan hasil 170/100 mmHg.

5. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I :

a) Berdasarkan anamnesa didapatkan adanya gejala klinis yang bermakna

berupa sakit kepala, mulut terasa berbusa, merasa dirinya akan di bom,
dimana gejala-gejala ini membuat pasien mendapat hendaya dalam
pekerjaan, dan hendaya sosial serta sehingga disimpulkan bahwa pasien
mengalami Gangguan Jiwa.
b) Pada pasien tidak terdapat hendaya berat dalam menilai realita, namun
terdapat halusinasi auditorik dimana pasien sering mendengar suara-
suara bisikan yang mengejek pasien dan mengatakan bahwa ia gila.
Dan terdapat juga halusinasi visual, dimana pasien mengatakan bahwa
ia memiliki penjaga yang bersifat gaib sejak ia masih kecil yang

9
 diturunkan dari nenek moyang pasien, dan ia sering melihat wujud dari
penjaganya tersebut sehingga pasien didiagnosa sebagai Gangguan
Jiwa dengan Gejala Psikotik.
c) Pada hasil pemeriksaan status interna tidak ditemukan adanya kelainan
yang mengindikasi gangguan medis umum yang menimbulkan
gangguan fungsi otak serta dapat mengakibatkan gangguan jiwa yang
diderita pasien ini. Terdapat keluhan sakit kepala yang masih
dikeluhkan pasien sampai saat ini, namun dari hasil pemeriksaan
menunjukkan hasil yang normal. Terdapat riwayat operasi kista
ovarium 1 tahun yang lalu. Dan sekarang pasien mengalami hipertensi
yang akan ditangani lebih lanjut. Sehingga berdasarkan keterangan-
keterangan tersebut disimpulkan bahwa pasien didiagnosa Gangguan
Jiwa dengan Gejala Psikotik Non Organik.
d) Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan status mental didapatkan adanya
gejala mania, berupa afek yang meningkat, disertai peningkatan dalam
jumlah dan kecepatan aktivitas fisik dan mental. Gejala-gejala ini
ditunjukkan pasien dengan afek mania yang jelas, hiperaktivitas, serta
volume suara yang cukup tinggi, bicara cepat, dan banyak bercerita.
Gejala ini dialami sejak 1 minggu yang lalu, sehingga mengacaukan
pekerjaan dan aktivitas sosial pasien. Kuantitas tidur pasien pun
dirasakan berkurang, dan terdapat waham kebesaran disertai waham
kejar. Juga terdapat halusinasi auditorik dan halusinasi visual yang
sesuai dengan afek dan gejala-gejala yang dialami oleh pasien. Maka
berdasarkan PPDGJ III, pasien dapat digolongkan dalam Gangguan
Mania dengan Gejala Psikotik (F30.2)
e) Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan status mental telah didapatkan
bahwa saat ini pasien mengalami Gangguan Mania dengan Gejala
Psikotik, dan ditemukan adanya episode depresif yang pernah terjadi
sebelumnya selama sekitar 7 bulan lamanya. Dimana setiap tahun,
selama 3 tahun lamanya, kedua episode mania dan depresif ini
berulang. Maka berdasarkan PPDGJ III, pasien dapat digolongkan

10
 dalam Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan
Gejala Psikotik (F31.2).

Aksis II :
Belum cukup data yang dikumpulkan untuk mengarahkan pasien ke dalam
salah satu ciri kepribadian yang khas.

Aksis III :
Tidak ditemukan diagnosis karena tidak ada ditemukan gangguan organik.
Aksis IV :
Stressor psikososial yaitu suami pasien meninggal dunia 3 tahun yang lalu.

Aksis V :
GAF scale 50 (gejala berat (serious), disabilitas berat.

6. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik
Tidak ditemukan kelainan fisik yang bermakna.
2. Psikologik
Ditemukan adanya masalah/ stressor psikososial sehingga pasien
memerlukan psikoterapi.

7. PROGNOSIS
Ad bonam

*Faktor yang mempengaruhi : Adanya dukungan dari anak-anak, dan keluarga

pasien untuk sembuh.

11
8. RENCANA TERAPI
A. Farmakoterapi :
1. Anti mania akut: Natrium divalproex 250 mg, dosis anjuran 3x250
mg/hari.
2. Obat anti psikosis tipikal: Haloperidol 0,5-1,5 mg, dosis anjuran 5-20
mg/hari.
3. Anti muskarinik: Trihexyphenidyl 2 mg, dosis anjuran 6-10 mg/hari.

B. Psikoterapi suportif
 Ventilasi: memberikan kesempatan kepada pasien untuk
mengungkapkan perasaan dan keluhannya sehingga pasien merasa
lega.
 Konseling: memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien
agar memahami penyakitnya, bagaimana cara menghadapinya, dan
menganjurkan untuk berobat teratur.

C. Sosioterapi
Memberikan penjelasan kepada keluarga terutama anak-anak
pasien tentang kondisi pasien sehingga tercipta dukungan sosial dengan
lingkungan yang kondusif untuk membantu proses penyembuhan pasien,
serta diimbangi dengan melakukan kunjungan berkala.

9. FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakit serta
menilai efektifitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan munculnya
efek samping obat yang diberikan.

12