INSTRUMEN

MONITORING DAN EVALUASI

SEKOLAH MODEL

PELAKSANAAN SISTEM PENJAMINAN MUTU INTERNAL

KEGIATAN PENGEMBANGAN SEKOLAH MODEL

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DIREKTORAT JENDRAL PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
LEMBAGA PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN KALIMANTAN TIMUR
TAHUN 2018
 MONITORING DAN EVALUASI
PELAKSANAAN SEKOLAH MODEL
LPMP KALIMANTAN TIMUR TAHUN 2018

Tujuan : Instrumen ini untuk melihat sebaik mana pelaksanaan pengembangan sekolah model
penjaminan mutu pendidikan dalam menerapkan pelaksanaan sistem penjaminan mutu
internal.

Jenjang : Sekolah Dasar

Sekolah : SD Negeri 001 Teluk Bayur
NPSN : 30404185
Kecamatan : Teluk Bayur
Kabupaten/Kota : Berau
Alamat/Tlp. : Jl. Kandang Muntik

Pengisian Instrumen : Berilah tanda (√) pada “Ya” apabila sesuai dengan kondisi dan ada bukti
fisik, ‘Tidak” apabila tidak sesuai dengan peryataan dan tidak ada bukti fisik.

No Kegiatan Pernyataan YA TDK Bukti Keterangan

Fisik
A. Persiapan 1. Rapat Persiapan Hari/Tanggal:
Pelaksanaan Pelaksanaan SPMI
SPMI 2. Dokumentasi Rapat
(Oktober) Persiapan SPMI

3. Daftar hadir rapat

persiapan

4. SK Pembentukan
TPMPS

5. Struktur Organisasi
TPMPS

6. Rincian tugas
masing-masing
elemen organisasi
7. Program/Jadwal
Pelaksanaan SPMPS
B. Pelaksanaan 1. Pelaksanaan Sosialisasi Hari/Tanggal
Sosialisasi SPMI
SPMI
(Oktober) 2. Dokumentasi
pelaksanaan sosialisasi
3. Materi Sosialisasi
4. Undangan peserta
sosialisasi
5. Daftar hadir
6. Semua warga sekolah
mengikuti sisialisasi
7. Lembar refleksi
terhadap pelaksanaan
sosialisasi
C. 1. Pelaksanaan Pemetaan Hari/tanggal: ……….sd ……….
Pemetaan
mutu
Mutu/EDS
2. Dokumen hasil
(Oktober/ pemetaan mutu yang
 November) 3. Instrumen
Pemetaan Mutu
4 . Mengidentifikasi
Kondisi sesuai
indikator
5.Melakukan Analisis
Kekuatan, Kelemahan,
Peluang dan Ancaman
6. Mengidentifikasi
Permasalahan yang
perlu diperbaiki

7. Menentukan akar
permasalahan dari
permasalahan yang
teridentifikasi
D Penyusunan 1. Pelaksanaan Hari/Tanggal: ……… sd……….
Rencana Penyusunan Rencana
Pemenuhan Kegiatan Sekolah (RKS)
Mutu 2. Dokumen Rencana
(Nopember/ Kegiatan Sekolah
Desember) (RKS) atau
Perencanaan
Pemenuhan Mutu
(RKS)
3. Terdapat Program dan
Kegiatan

4.Terdapat Sasaran
Kegiatan
5.Terdapat
Penanggungjawab
kegiatan

6.Terdapat Indikator
keberhasilan

7. RKAS yang sesuai

dengan rekomendasi
hasil pemetaan
E. Pelaksanaan 1. Pelaksanakan Hari/Tanggal: ………..sd………
Pemenuhan Pemenuhan Mutu
Mutu setiap program
(Januari sd
Desember) 2. Dokumen pelaksanaan
pemenuhan mutu

3. Sekolah melakukan
prioritas dalam
pelaksanaan
pemenuhan
4. Dokumen tindak lanjut
evaluasi pelaksanaan
5. Penyusunan Dokumen
KTSP
6. Hasil review
pembahasan kegiatan
7. Capaian Kualitas
sekolah sesuai 8 SNP
F. Evaluasi 1. Merencana Hari/tanggal
• • : ………sd………
Pelaksanaan pelaksanaan evaluasi
Pemenuhan Pemenuhan mutu
Mutu 2. Instrumen evaluasi • •
( Januari Pemenuhan mutu
sd.Desember
3. Pelaksanaan Evaluasi • •
)
pemenuhan mutu
4. Melakukan analisa • •
pelaksanaan kegiatan
pemenuhan mutu
5. Menyusun • •
rekomendasi terhadap
pelaksanaan kegiatan
pemenuhan mutu
6. Dokumen hasil Evalusi • •
pelaksanaan
Pemenuhan Mutu
7. Tindak lanjut hasil • •
evaluasi
G. Budaya mutu 1. Orang tua aktif • •
yang terlibat dalam
terbentuk di mendukung layanan
lingkungan sekolah yang bermutu
sekolah 2. Pemerintah daerah • •
terlibat dalam
mendukung layanan
sekolah bermutu
3. Masyarakat sekitar • •
sangat peduli dalam
mendukung layanan
sekolah bermutu
4. Tingkat kesadaran • •
sekolah yang tinggi
dalam memberikan
layanan bermutu
sesuai SNP
5. Adanya kerjasama • •
ya ng baik antar
warga sekolah dalam
mendukung layanan
sekolah bermutu
6. Adanya komitmen • •
yang baik antar
warga sekolah dalam
mendukung layanan
sekolah bermutu
7.Adanya keterbukaan • •
antar warga sekolah
dalam mendukung
layanan sekolah
bermutu
Saran:
……………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………..

Mengetahui Petugas Monev

Kepala sekolah

(………………………………………...) (……………………………………..)