TABULASI DASAWISMA KB DAN LINGKUNGAN Form:8

RT/RW : ………………… DUSUN : ………………………………… Dasa wisma : ……………………. Nama Tabulator : ……………………….

JENIS KONTRASEPSI TIDAK

No NAMA PUS
PIL SUNTIK IMPLAN IUD MOW MOP LAIN2 KB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH
Ket : kolom 3 s/d 11 jumlahnya per jumlah PUS

PENGAMATAN LINGKUNGAN STATUS GIZI DAN IMUNISASI BAYI DAN BALITA

INDIKATOR LINGKUNGAN STATUS GIZI KELENGKAPAN IMUNISASI TIDAK
No NAMA NO NAMA
Tdk ada jentik Tdk ada kaleng Got bersih Rumput bersihKandang bers LEBIH NORMAL KURANG BURUK LENGKAP BELUM TIDAK IMUNIS
1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
JUMLAH JUMLAH
 TABULASI DASAWISMA BUMIL,KADARZI,PENGAMATAN PENYAKIT
TABULASI : …………………………… DUSUN/LING :………… RT/RW : ………………………… Nama Tabulator : ………………………. Form : 4
PENGAMATAN IBU HAMIL DAN KADARZI
INDIKATOR KADARZI INDIKATOR KEHAMILAN
Menimbang Memberikan Makan Gunakan Minum Res. Rend Periksa Imuni Gololongan Kelompok Tabulin/
No Nama
BB ASI Aneka Garam Suplemen Skor Kadarzi / ResTi kehamilan sasi Darah Donor Dasolin STIKER
Teratur Exklusif Ragam yodium Gizi Belum Res Sang.T …. X TT : … X
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH
Ket : kolom 3 jumlahnya per jumlah bayi dan balita, kolom 4 jml per jml bayi, kolom 5, 6 jumlahnya per jml KK, kolom 7 jumlahnya per jumlah bayi, balita dan bumil
Ket : bumil jumlahnya per jumlah bumil Ket : bumil jumlahnya per jumlah bumil
TABULASI DASAWISMA PENGAMATAN PENYAKIT
PENYAKIT MENULAR PENYAKIT TIDAK MENULAR

No Nama
DIARE TBC DEMAM CIKU TETANUS HEPATITIS CAMPAK ISPA Lain2 REMATIK DARAH STROKE KENCING GANGGUAN ANEMIA KURANG LAIN2
BERDARAH NGUNYA TINGGI MANIS JIWA YODIUM
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 19 20
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH
Ket : kasus penyakit jumlah bulat ( tidak per )
 KARTU KESEHATAN KELUARGA Form : 1
Propinsi : JAWA TIMUR RT : ………………………… Nama Pewawancara : ……………………….
Kabupaten : BANYUWANGI RW : …………………….. Tanggal : ………………………...
Kecamatan : …………………………….. Dasa Wisma : …………………………. TTD Keluarga : ..........
Desa/Kelurahan : ……………………………
Dusun : ……………………………..
IDENTITAS KELUARGA DAN INDIKATOR KARTU KESEHATAN KELUARGA
Hub Pengha- INDIKATOR RUMAH TANGGA SEHAT ( RTS ) Keluhan/penyakit
Jenis Umur dg Peker- Pendi- silan Gakin Persali- ASI Penim Menggun Cuci tangan Menggunak Membe Makan Akifitas Tidak Skor Kriteria Saat > 3 bln
No Nama
Kelamin Kepala jaan dikan sebulan nan oleh Exlusif bayi air Air bersih jamban rantas buah, sayur fisik merokok RT RT ini lalu
Keluarga Rp Nakes & balita bersih dan sabun sehat jentik dan Ikan dlm rmh SEHAT Sehat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1
2
3
4
5
SKOR KELUARGA
ADA INDIKATOR MEMENUI SYARAT : 1, TIDAK MEMENUHI : 0, TIDAK ADA INDIKATOR : -
KARTU KESEHATAN KELUARGA (K3 )
No INDIKATOR FISIK RUMAH ( RS ) KONDISI LINGKUNGAN STATUS KESEHATAN BAYI/BALITA
Keber- SAMPAH SPAL JAMBAN SEHAT Sumber Indikator Tidak Kandang STATUS IMUNISASI STATUS GIZI
Lantai Venti- Kepa- sihan Tempat Pengelo- Memen TIDAK Air Rumah ada Bersih bersih CAMPAK Kelengkapan Imunisasi Tidak Lebih normal kurang buruk
JSP JSSP Shering
lasi datan Sampah laan SYARAT MS Bersih sehat Jentik Lengkap tidak imuisasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1
2
3
KRITERIA RT SEHAT : TIDAK ADA ANGKA 0 (NOL) KRITERIA RUMAH SEHAT MEMENUHI : AIR BERSIH, SAMPAH, SPAL, JAMBAN YANG SEHAT

INDIKATOR KADARZI STATUS KEHAMILAN STATUS KONTRAEPSI

N Timbang Berikan Makan Gunakan Minum Hamil Usia Res. Rend Status Gol darah Kelompok Tabulin/ Stiker PUS Pil/ IUD MOW/ lain2 Tidak
Nama
o BB ASI buah,sayur garam suplemen Skor Kadarzi/ ke keha- Resti Imunisasi Hb donor dasolin Suntik/ MOP KB
Teratur Exlusif dan ikan yodium Fe,Vit A belum milan Res Sang T TT ke Implan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
2
3
KRITERIA : MEMENUHI SYARAT KODE 1, TIDAK 0, TIDAK ADA KRITERIA : - Ya
 TABULASI DASAWISMA KARTU KESEHATAN KELUARGA Form : 3

DESA/KEL :…………………….. DUSUN/LINGK :…………………….. RT/RW : ………………………… DASA WISMA: ……………………….

INDIKATOR RUMAH TANGGA SEHAT ( RTS )
Cuci Menggunakan
Jumlah Persalinan ASI Penimbang Menggunakan tangan dg Jamban Memberantas Makan Aktifitas Tidak Skor Kriteria
No Nama
Jiwa Nakes Exlusif bayi & air bersih Air bersih Sehat jentik buah,sayur fisik merokok RT SEHAT RT SEHAT
balita & sabun & Ikan dlm rumah ( RTS )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH
KET : Kolom 4,5, jumlahnya per jumlah bayi, kolom 6 jumlahnya per jumlah bayi dan balita, kolom 7 s/d 15 jumlahnya per jumlak KK
TABULASI TINGKAT RT INDIKATOR RUMAH SEHAT ( RS )
Sampah SPAL JAMBAN SUMBER TIDAK KRITERIA
NO Nama Lantai Ventilasi Kepadatan KEBERSIHAN Tempat Pengelolaan MEMENUHI TIDAK SEHAT SEHAT SEMI SHERING AIR ADA Rumah Sehat/
Sampah SYARAT MEM SYARAT PERMANEN PERMANEN SEHAT JENTIK ( RS )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 JUMLAH
Ket : jumlahnya per jumlah KK