Surat Pernyataan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Kepala Dusun …............................... Menyutujui hasil pengkajian masalah kesehatan oleh

mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (Stikes) Mataram yaitu sebanyak...

Meskipun tidak sama dengan data yang data yang ada yaitu ...... oleh karena :

1. Ketika pengkajian KK tidak ada ditempat,

2. KK tidak bersedia,

3. Dan lain-lain.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya,

Program Studi Pendidikan Profesi Banyumulek, …….........

Ners Angkatan XII Kepala Dusun
Ketua

(....................................................) (..................................................)