BAB I

PENDAHULUAN

A. Pengertian Intrapartum
Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks dan janin turun
ke dalam jalan lahir. (Prawirohardjo, 2001). Kelahiran adalah proses dimana janin
dan ketuban di dorong keluar melalui jalan lahir. (Prawirohardjo, 2001).
Pesalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi
pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi
belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu
maupun pada janin. (Prawirohardjo, 2001).
Pesalinan normal (partus spontan) adalah proses lahirnya bayi pada letak
belakang kepala yang dapat hidup dengan tenaga ibu sendiri dan uri,tanpa alat serta
tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam melalui
jalan lahir.
B. Pengertian Kala I, II, III dan IV
1. Kala I : Dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap (10 cm).
Proses ini terbagi dalam 2 fase : Fase Laten (8 jam) serviks membuka sampai 3
cm dan.Fase aktif : Berlangsung selama 6 jam dibagi atas 3 sub fase :
a. Periode akselerasi : berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 4 cm.
b. Periode dilatasi maksimal (steady) selama 2 jam, pembukaan berlangsung 2
jam, cepatmenjadi 9 cm.
c. Periode deselerasi berlangsung lambat dalam waktu 2 jam pembukaan
menjadi 10 cm.Akhir kala I servik mengalami dilatasi penuh, uterus servik dan
vagina menjadi saluran yangcontinue, selaput amnio ruptur, kontraksi uterus
kuat tiap 2-3 menit selama 50-60 detik untuk setiap kontraksi, kepala janin
turun ke pelvis
2. Kala II : Dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir.
His terkoordinir cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali, kepala janin telah
turun dan masuk ruang panggul, sehingga terjadilah tekanan pada otot - otot
dasar panggul yang secara reflek menimbulkan rasa ngedan karena tekanan
pada rectum sehingga merasa seperti BAB dengan tanda anus membuka. Pada
waktu his kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan perineum meregang.
Dengan his mengedan yang terpimpin akan lahir dan diikuti oleh seluruh badan
janin. Proses ini biasanya berlangsung 2 jam pada primigravida dan 1 jam pada
multigravida.
 3. Kala III : Dimulai segera setelah lahir sampai lahirnya plasenta, yang
berlangsung tidak lebih dari 30 menit.
4. Kala IV : Dimulai saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama postpartum.
C. Pengertian Bayi Baru Lahir
Menurut Saifuddin, (2002) Bayi baru lahir adalah bayi yang baru lahir selama
satu jam pertama kelahiran.
Menurut Donna L. Wong, (2003) Bayi baru lahir adalah bayi dari lahir sampai
usia 4 minggu. Lahirrnya biasanya dengan usia gestasi 38 – 42 minggu.
Menurut Dep. Kes. RI, (2005) Bayi baru lahir normal adalah bayi yang lahir dengan
umur kehamilan 37 minggu sampai 42 minggu dan berat lahir 2500 gram sampai
4000 gram.
Menurut M. Sholeh Kosim, (2007) Bayi baru lahir normal adalah berat lahir
antara 2500 – 4000 gram, cukup bulan, lahir langsung menangis, dan tidak ada
kelainan congenital (cacat bawaan) yang berat.

Ciri – Ciri Bayi Baru Lahir

1. Berat badan 2500 – 4000 gram
2. Panjang badan 48 – 52 cm
3. Lingkar dada 30 – 38 cm
4. Lingkar kepala 33 – 35 cm
5. Frekuensi jantung 120 – 160 kali/menit
6. Pernafasan ± – 60 40 kali/menit
7. Kulit kemerah – merahan dan licin karena jaringan sub kutan cukup
8. Rambut lanugo tidak terlihat, rambut kepala biasanya telah sempurna
9. Kuku agak panjang dan lemas
10. Genitalia;Perempuan labia mayora sudah menutupi labia minora. Laki – laki
testis sudah turun, skrotum sudah ada
11. Reflek hisap dan menelan sudah terbentuk dengan baik
12. Reflek morrow atau gerak memeluk bila dikagetkan sudah baik
13. Reflek graps atau menggenggan sudah baik
14. Eliminasi baik, mekonium akan keluar dalam 24 jam pertama, mekonium
berwarna hitam kecoklatan
Reflek – Reflek Fisiologis
1. Mata
a. Berkedip atau reflek corneal
Bayi berkedip pada pemunculan sinar terang yang tiba – tiba atau pada
pandel atau obyek kearah kornea, harus menetapkan sepanjang hidup, jika
tidak ada maka menunjukkan adanya kerusakan pada saraf cranial.
b. Pupil
Pupil kontriksi bila sinar terang diarahkan padanya, reflek ini harus sepanjang
hidup.
c. Glabela
Ketukan halus pada glabela (bagian dahi antara 2 alis mata) menyebabkan
mata menutup dengan rapat.
2. Mulut dan tenggorokan
a. Menghisap
Bayi harus memulai gerakan menghisap kuat pada area sirkumoral sebagai
respon terhadap rangsangan, reflek ini harus tetap ada selama masa bayi,
bahkan tanpa rangsangan sekalipun, seperti pada saat tidur.
b. Muntah
Stimulasi terhadap faring posterior oleh makanan, hisapan atau masuknya
selang harus menyebabkan bayi mengalami reflek muntah, reflek ini harus
menetap sepanjang hidup.
c. Rooting
Menyentuh dan menekan dagu sepanjang sisi mulut akan menyebabkan bayi
membalikkan kepala kearah sisi tersebut dan mulai menghisap, harus hilang
pada usia kira – kira 3 -4 bulan
d. Menguap
Respon spontan terhadap panurunan oksigen dengan maningkatkan jumlah
udara inspirasi, harus menetap sepanjang hidup
e. Ekstrusi
Bila lidah disentuh atau ditekan bayi merespon dengan mendorongnya keluar
harus menghilang pada usia 4 bulan
f. Batuk
Iritasi membrane mukosa laring menyebabkan batuk, reflek ini harus terus
ada sepanjang hidup, biasanya ada setelah hari pertama lahir
3. Ekstrimitas
a. Menggenggam
Sentuhan pada telapak tangan atau telapak kaki dekat dasar kaki
menyebabkan fleksi tangan dan jari
b. Babinski
Tekanan di telapak kaki bagian luar kearah atas dari tumit dan menyilang
bantalan kaki menyebabkan jari kaki hiperektensi dan haluks dorso fleksi
c. Masa tubuh
1) Reflek moro
Kejutan atau perubahan tiba – tiba dalam ekuilibrium yang menyebabkan
ekstensi dan abduksi ekstrimitas yang tiba –tiba serta mengisap jari
dengan jari telunjuk dan ibu jari membentuk “C” diikuti dengan fleksi dan
abduksi ekstrimitas, kaki dapat fleksi dengan lemah.
2) Startle
Suara keras yang tiba – tiba menyebabkan abduksi lengan dengan fleksi
siku tangan tetap tergenggam
3) Tonik leher
Jika kepala bayi dimiringkan dengan cepat ke salah sisi, lengan dan
kakinya akan berekstensi pada sisi tersebut dan lengan yang berlawanan
dan kaki fleksi.
4) Neck – righting
Jika bayi terlentang, kepala dipalingkan ke salah satu sisi, bahu dan
batang tubuh membalik kearah tersebut dan diikuti dengan pelvis
5) Inkurvasi batang tubuh (gallant)
Sentuhan pada punggung bayi sepanjang tulang belakang menyebabkan
panggul bergerak kea rah sisi yang terstimulasi.
 BAB II
PROSES KEPERAWATAN

A. Kala I
1. Pengkajian
a. Integritas ego
Dapat senang atau cemas
b. Nyeri / ketidaknyamanan
1) Kontraksi reguler, peningkatan frekuensi, durasi, dan keparahan
2) Kontraksi ringan, masing-msing 5-30 mnt, berakhir 10-30 detik
c. Keamanan
Irama jantung paling baik terdengar pada umbilikus ( tergantung pada posisi
janin )
d. Seksualitas
1) Membran mungkin / tidak pecah
2) Serviks dilatasi dari 0-4 cm
3) Rabas vagina sedikit, mungkin lendir merah muda, kecoklatan
2. Diagnosa Keperawatan
a. Risiko tinggi ansietas berhubungan dengan krisis situasi, transmisi
interpersonal, kebutuhan tidak terpenuhi
b. Kurang pengetahuan mengenai kemajuan persalinan berhubungan dengan
kurang terpapar atau mengingat, kesalahan interpertasi informasi
c. Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan
d. Risiko tinggi terhadap infeksi maternal berhubungan dengan prosedur infasif,
pemeriksaan vagina berulang
e. Risiko tinggi terhadap cedera janin berhubungan dengan hipoksia jaringan
3. Rencana Keperawatan
NO Diagnosa Keperawatan Intervensi Rasional
1. Risiko tinggi ansietas 1. B 1. Kontinuitas
berhubungan dengan krisis erikan perawatan
situasi, transmisi interpersonal, perawatan dapat
kebutuhan tidak terpenuhi primer atau menurunkan
dukungan stress.
profesinal
intrapartum
kontinu sesuai
indikasi 2. Pendidikan
 2. O dapat
rientasi klien menurunkan
terhadap stres dan
lingkungan, ansietas dan
staf, dan meningkatkan
prosedur kemajuan
persalinan
3. Stres, rasa
takut dan
3. A ansietas
njurkan klien mempunyai
untuk efek yang
mengungkapa dalam pada
kan perasaan, proses
masalah dan persalinan
rasa takut sering
memperlama
kala 1

2. Kurang pengetahuan mengenai 1. K 1. Membantu

kemajuan persalinan aji persiapan, menentukan
berhubungan dengan kurang tingkat kebutuhan
terpapar atau mengingat, pengetahuan akan
kesalahan interpertasi informasi dan harapan informasi /
klien belajar
2. D 2. Perlu untuk
iskusikan klien /
pilihan untuk pasangan
perawatan dalam
selama proses berpartisipasi
persalinan / secara aktif
kelahiran dalam proses
pengambilan
keputusan
3. Mengidentifikas
3. T i sumber untuk
injau ulang kebutuhan /
 peran anggota situasi khusus
staf
3. Risiko tinggi terhadap 1. Pantau 1. Masukan dan
kekurangan volume cairan masukan dan haluaran harus
haluaran diperkirakan
sama
tergantung
pada derajat
hidrasi
2. Pantau suhu 2. Dehidrasi
tiap 4 jam dapat
menyebabkan
peningkatan
suhu, TD, nadi,
pernafasan
3. Berikan 3. Membantu
asupan cairan meningkatkan
yang adekuat hidrasi dan
dapat
menyediakan
kalori
4. Berikan 4. Menurunkan
perawatan ketidaknyaman
mulut dan an karena
permen keras mulut kering
sesuai izin
4. Risiko tinggi terhadap infeksi 1. Tekankan 1. Menurunkan
maternal berhubungan dengan pentingnya risiko yang
prosedur infasif, pemeriksaan mencuci menyebarkan
vagina berulang tangan yagn agen bakteri
baik dengan pathogen.
tepat
5. Risiko tinggi terhadap cedera 1. L 1. Berbaring
janin berhubungan dengan akukan tranversal atau
hipoksia jaringan manufer presentsi
leopold untuk bokong
menentukan memerlukan
posisi janin, kelahiran sesar
 berbaring, dan
presentasi 2. Membantu
2. B mencegah
erikan pertumbuhan
perawatan bakteri
perineal pada
ibu sesuai
protokol

4. Evaluasi yang diharapkan

Hasil akhir yang diharapkan dalam persalinan wanita KALA I adalah :
a. Menunjukkan kemajuan persalinan yang normal
b. Menyatakan puas terhadap bantuan orang – orang yang mendukungnya dan
sifat keperawatan
c. Menyatakan secara verbal keinginannya untuk berperan serta dalam
persalinan dan sebisa mungkin berpartisipasi selama persalinan
d. Terus menunjukkan kemajuan normal selama persalinan, sementara itu DJJ
tetap dalam batas – batas normal tanpa adanya tanda distress
e. Mempertahankan status hidrasi yang memadai melalui masukan per oral dan
per intravena
f. Berkemih sekurang – kurangnya setiap dua jam untuk mencegah distensi
kandung kemih
g. Dorong pendukung untuk berpartisipasi dengan member kata – kata yang
menghibur dan melakukan tindakan untuk mengurangi rasa nyeri dan
membuat rileks
B. Kala II
1. Pengkajian
Pengkajian Dasar Data Klien:
a. Aktivitas / Istirahat: Dapat menunjukkan bukti kelelahan.
b. Integritas Ego
1) Dapat tampak lebih serius dan terhanyut pada proses persalinan
2) Ketakutan tentang kemampuan mengendalikan pernapasan dan / atau
melakukan teknik relaksasi.
c. Nyeri / Ketidaknyamanan: Kontraksi sedang, terjadi setiap 2,5-5 menit dan
berakhir 30-45 detik.
d. Keamanan
1) Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat pada posisi verteks.
 2) Denyut jantung janin (DJJ) bervariasi dan peubahan periodik umumnya
teramati pada respons terhadap kontraksi, palpasi abdominal, dan gerakan
janin.
e. Seksualitas
1) Dilatasi serviks dari kira-kira 4 sampai 8 cm (1,5 cm/jam multipara, 1,2
cm/jam nulipara)
2) Perdarahan dalam jumlah sedang
Janin turun +1-+2 cm di bawang tulang iskial
2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan dilatasi jaringan / hipoksia, tekanan pada
jaringan sekitar, stimulasi ujung saraf parasimpatis dan simpatis
b. Eliminasi urin, perubahan berhubungan dengan perubahan masukan,
perpindahan cairan, perubahan hormonal, kompresi mekanik kandung kemih,
efek-efek anestesia regional.
c. Ansietas, risiko tinggi berhubungan dengan krisis situasi, transmisi
interpersonal dari orang lain, kebutuhan tidak terpenuhi
d. Koping, individual / pasangan, tidak efektif, risiko tinggi terhadap faktor risiko
dapat meliputi: krisis situasi, kerentanan pribadi, ketidakadekuatan sistem
pendukung
e. Cedera, risiko tinggi terhadap materbal berhubungan dengan efek obat-
obatan, pelambatan mobilitas gastrik, dorongan fisiologis
f. Pertukaran gas, kerusakan, risiko tinggi terhadap janin berhubungan dengan
perubahan suplai oksigen / aliran darah

3. Rencana Keperawatan
FASE AKTIF
NO Diagnosa Keperawatan Intervensi Rasional
1. Nyeri akut berhubungan 1. Kaji derajat 1. Tindakan dan
dengan dilatasi jaringan / ketidaknyamanan reaksi nyeri
hipoksia, tekanan pada melalui isyarat adalah idividual
jaringan sekitar, stimulasi verbal dan non dan berdasarkan
ujung saraf parasimpatis verbal; perhatikan pengalaman masa
dan simpatis. pengaruh budaya lalu, memahami
pada respons perubahan
nyeri. fisiologis, dan latar
belakang budaya.
2. Bantu dalam 2. Dapat memblok
 penggunaan teknik impuls nyeri dalam
pernafasan / korteks serebral
relaksasi yang melalui respons
tepat pada masase kondisi dan
abdomen. stimulasi kutan.
Memudahkan
kemajuan
persalinan normal.
3. Instruksikan klien
dalam 3. Memungkinkan
menggunakan klien untuk
analgesik yang mengatur kontrol
dikontrol pasien; nyerinya sendiri,
pantau caranya biasanya dengan
menggunakan sedikit medikasi

2. Eliminasi urin, perubahan 1. Posisikan klien 1. Memudahkan

berhubungan dengan tegak, alirkan air berkemih /
perubahan masukan, dari kran, meningkatkan
perpindahan cairan, cucurkan hangat pengosongan
perubahan hormonal, di atas perineum, kandung kemih
kompresi mekanik atau biarkan klien
kandung kemih, efek-efek meniup
anestesia regional gelembung
melalui sedotan
2. Ukur suhu dan 2. Memantau derajat
nadi, perhatikan hidrasi
peningkatan. Kaji
adanya kulit
kering dan
membran mukosa
3. Kateterisasi 3. Kandung kemih
sesuai indikasi terlalu distensi
dapat
menyebabkan
atoni,
menghalangi
 turunnya janin,
atau menimbulkan
trauma karena
bagian presentasi
janin
3. Ansietas, risiko tinggi 1. Kaji tingkat 1. Mengidentifikasi
berhubungan dengan krisis ansietas klien tingkat intervensi
situasi, transmisi melalui isyarat yang perlu.
interpersonal dari orang verbal dan non Ansietas
lain, kebutuhan tidak verbal berlebihan
terpenuhi meningkatkan
persepsi nyeri dan
dapat mempunyai
dampak negatif
terhadap hasil
persalinan
2. Berikan 2. Tranquilizer
kombinasi mempunyai kerja
narkotik dan narkotik,
tranquilizer (mis., menurunkan
meperindin ansietas, dan
hidroklorida dan membantu klien
hidroksizin memfokuskan
pamoat pada teknik
pernapasan /
relaksasi
4. Koping, individual / 1. Catat perilaku 1. Remaja, terutama,
pasangan, tidak efektif, menarik diri dapat menarik diri
risiko tinggi terhadap faktor dan tidak
risiko dapat meliputi: krisis mengekspresikan
situasi, kerentanan pribadi, kebutuhan untuk
ketidakadekuatan sistem diperhatikan
pendukung 2. Kaji keefektifan 2. Klien dipengaruhi
orang terdekat. oleh orang
Berikan model disekitarnya dan
peran sesuai dapat berespon
indikasi secara positif bila
 orang lain tetap
tenang dan
terkendali

3. Demonstrasikan 3. Meningkatkan
perilaku keluarga koping pasangan
untuk membantu
mengontrol nyeri
dan relaksasi.
5. Cedera, risiko tinggi 1. Berikan 1. Menurunkan risiko
terhadap maternal perawatan infeksi asenden,
berhubungan dengan efek perineal setiap 4 yang dapat terjadi,
obat-obatan, pelambatan jam khususnya pada
mobilitas gastrik, dorongan pecah ketuban
fisiologis lama Menurunkan
risiko infeksi
asenden, yang
dapat terjadi,
khususnya pada
pecah ketuban
lama
2. Pantau suhu dan 2. Peningkatan suhu
nadi dan nadi adalah
indikator-indikator
terjadinya infeksi.
6. Pertukaran gas, 1. Pantau DJJ 1. Takikardia atau
kerusakan, risiko tinggi setiap 15-30 bradikardia janin
terhadap janin menit bila DBN. adalah indikasi
berhubungan dengan Pantau DJJ dari kemungkinan
perubahan suplai oksigen / secara elektronik penurunan, yang
aliran darah bila kurang dari mungkin
120 x/menit, atau memerlukan
lebih besar dari intervensi.
160 x/menit.
2. Periksa DJJ 2. Mendeteksi
dengan segera distress janin
bila pecah karena prolaps tali
 ketuban, dan pusat samar atau
periksa lagi 5 terlihat.
menit kemudian.
Observasi
perineum ibu
untuk
penampakkan
prolaps tali pusat
3. Instruksikan klien
untuk tetap 3. Menurunkan risiko
melakukan tirah prolaps tali pusat
baring bila bagian
presentasi tidak
masuk pelvis
(stasi +4)

FASE DESLERASI
1. Pengkajian
Pengkajian Dasar Data Klien
a. Sirkulasi
1) Tekanan darah (TD) meningkat 5-10 mmHg di atas nilai normal klien
2) Nadi meningkat.
b. Integritas Ego
1) Perilaku peka
2) Dapat mengalami kesulitan mempertahankan kontrol, memerlukan
pengingat tentang pernapasan.
3) Mungkin amnesik
4) Dapat menyatakan, “Saya tidak tahan lagi” atau dapat menginginkan
untuk “pulang dulu dan nanti kembali”.
c. Eliminasi
Dorongan untuk menghindari atau defekasi melalui fase (janin pada posisi
posterior)
d. Makanan / Cairan
Mual atau muntah dapat terjadi
e. Nyeri / Ketidaknyamanan
1) Kontraksi uterus kuat terjadi setiap 2-3 menit dan berakhir 45-60 detik.
2) Ketidaknyamanan tingkat hebat pada area abdomen / sakral
 3) Dapat menjadi sangat gelisah, menggeliat-geliat karena nyeri, atau
ketakutan
4) Dapat melaporkan menjadi “terlalu panas” sensasi kesemutan pada
ujung jari, ibu jari dan wajah.
5) Termor kaki dapat terjadi
f. Keamanan
1) Diaforetik
2) Irama jantung janin terdengar tepat di atas simfisis pubis.
3) Denyut jantung janin (DJJ) dapat menunjukkan deselerasi lambat
(sirkulasi uterus terganggu) atau deselerasi awal (kompresi kepala).
g. Seksualitas
1) Dilatasi serviks dari 8-10 cm
2) Penurunan janin dari +2 - +4 cm.
3) Tampilan darah dalam jumlah berlebihan

2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik dari bagian presentasi;
dilatasi / regangan dan hipoksia jaringan, stimulasi saraf parasimpatik dan
simpatik, tegangan emosional
b. Curah jantung, penurunan, risiko tinggi terhadap penurunan aliran balik
vena, hipovolemia, perubahan tahanan vaskuler sistemik
c. Kekurangan volume cairan, risiko tinggi terhadap fluktuasi berhubungan
dengan kehilangan cairan / hemoragi berlebihan, penurunan masukan,
kelebihan retensi cairan, pemberian cairan parenteral cepat

3. Rencana Keperawatan

NO Diagnosa Keperawatan Intervensi Rasional

1. Nyeri akut berhubungan 1. Pantau frekuensi, 1. Mendeteksi
dengan tekanan mekanik durasi dan kamajuan dan
dari bagian presentasi; intensitas mengalami
dilatasi / regangan dan kontraksi uterus. respons uterus
hipoksia jaringan, stimulasi abnormal.
saraf parasimpatik dan
simpatik, tegangan 2. Pantau dilatasi 2. Tingkat
emosional serviks. Catat ketidaknyamanan
penonjolan meningkat sesuai
 perineal atau dilatasi serviks,
penampilan janin turun dan
vagina. ruptur pembuluh
darah kecil.
3. Anjurkan klien 3. Dapat
untuk berkemih meningkatkan
kemajuan
persalinan dan
menurunkan risiko
trauma pada
kandung kemih
2. Curah jantung, penurunan, 1. Pantau TD dan 1. Analgesik
risiko tinggi terhadap nadi setiap 15 merelakskan otot
penurunan aliran balik menit, atau polos dalam
vena, hipovolemia, secara kontinue pembuluh darah,
perubahan tahanan bila hipotensi menurunkan
vaskuler sistemik berat setelah tahanan pada
pemberian curah jantung dan
analgesic menurunkan TD
dan nadi
2. Catat adanya 2. Oksitosin
respons meningkatkan
hipertensi pada volume sirkulasi
pemberian jantung (absorpsi
oksitosin natrium / air) dan
curah jantung,
dapat juga
meningkatkan TD
dan nadi.
 3. Kekurangan volume 1. Kaji tingkat 1. Ansietas
cairan, risiko tinggi ansietas klien mengubah TD dan
terhadap fluktuasi nadi,
berhubungan dengan mempengaruhi
kehilangan cairan / temuan
hemoragi berlebihan, pengkajian.
penurunan masukan, 2. Ukur suhu setiap 2. Dehidrasi dapat
kelebihan retensi cairan, 4 jam sesuai berakibat pada
pemberian cairan indikasi (setiap 2 peningkatan suhu
parenteral cepat jam setelah tubuh, kulit kering
membran ruptur). dan penurunan
Kaji kekeringan produksi saliva.
kulit dan mulut
3. Lepaskan 3. Membatasi
pakaian yang diaforesis,
berlebihan, memberikan
pertahankan kenyamanan
lingkungan sejuk
dan lap wajah /
badan klien
dengan waslap
bawah

4. Evaluasi yang diharapkan

Hasil akhir yang diharapkan pada wanita yang berada dalam persalinan KALA II
adalah :
a. Berpartisipasi aktif dalam proses persalinan
b. Tidak mengalami cidera dalam proses persalinan ( begitu juga dengan janin )
c. Memperoleh rasa nyaman dan dukungan dari anggota keluarga

C. Kala III
1. Pengkajian
Pengkajian Dasar Data Klien
a. Aktivitas / Istirahat
1) Laporan kelelahan
2) Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri / teknik
relaksasi
 3) Letargi (lesu)
4) Lingkaran hitam di bawah mata.
b. Sirkulasi
Tekanan darah dapat meningkat 5-10 mmHg di antara kontraksi.
c. Integritas Ego
1) Respons emosional dapat direntang dari perasaan fear / irritation / relief /
joy.
2) Dapat merasa kehilangan kontrol atau kebalikannya seperti saat ini klien
terlibat mengejan secara aktif.
d. Eliminasi
1) Keinginan untuk defekasi / mendorong involunter pada kontraksi, disertai
tekanan intra abdomen dan tekanan uterus.
2) Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan.
3) Distensi kandung kemih mungkin ada, dengan urine dikeluarkan selama
upaya mendorong.
e. Nyeri / Ketidaknyamanan
1) Dapat merintih / meringis selama kontraksi
2) Amnesia diantara kontraksi mungkin terlihat
3) Melaporkan rasa terbakar / meregang dari perineum
4) Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong
5) Kontraksi uterus kuat, terjadi 1,5-2 menit masing-masing dan berakhir 10-
15 detik.
6) Dapat melawan kontraksi, khususnya bila ia tidak berpartisipasi dalam
kelas kelahiran anak.
f. Pernafasan
Peningkatan frekuensi pernafasan
g. Keamanan
1) Diaforesis sering terjadi
2) Bradikardia janin (tampak saat deselerasi awal pada pemantau elektrik)
dapat terjadi selama kontraksi (kompresi kepala).
h. Seksualitas
1) Serviks dilatasi penuh (10 cm) dan penonjolan 100%
2) Peningkatan penampakan perdarahan vagina
3) Penonjolan rektal / perineal dengan turunnya janin
4) Membran mungkin ruptur pada saat ini bila masih utuh
5) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi
 6) Crowning terjadi, kaput tampak tepat sebelum kelahiran pada presentasi
verteks
2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi,
dilatasi / peregangan jaringan, kompresi saraf, pola kontraksi semakin intensif
b. Penurunan Curah jantung (fluktuasi) berhubungan dengan fluktuasi pada
aliran balik vena, perubahan pada tahapan vaskuler sistemik
c. Pertukaran gas, kerusakan, risiko tinggi terhadap janin berhubungan dengan
kompresi mekanis kepala / tali pusat, penurunan perfusi plasenta, persalinan
yang lama, hiperventilasi maternal
d. Integritas kulit / jaringan, kerusakan, risiko tinggi terhadap berhubungan
dengan pencetus persalinan, pola kontraksi hipertonik, remaja, janin besar,
pemakaian forsep
e. Kekurangan volume cairan, risiko tinggi terhadap kehilangan aktif, penurunan
masukan, perpindahan cairan
f. Infeksi risiko tinggi terhadap maternal berhubungan dengan prosedur invasif
berulang, trauma jaringan, pemajanan terhadap patogen, persalinan lama
atau pecah ketuban
g. Risiko tinggi terhadap cidera janin berhubungan dengan malpresentasi/posisi,
pencetus kelahiran atau disproporsi sefalopelvik
h. Keletihan, risiko tinggi terhadap penurunan produksi energi metabolik,
peningkatan kebutuhan energi, kebutuhan psikologis / emosional yang besar
adanya nyeri
i. Koping, individual, tidak efektif, risiko tinggi terhadap krisis situasi, kerentanan
pribadi, ketidakadekuatan sistem pendukung persepsi/ harapan tidak realistis
3. Rencana Keperawatan
NO Diagnosa Keperawatan Intervensi Rasional
1. Nyeri akut berhubungan 1. Kaji kepenuhan 1. Meningkatkan
dengan tekanan mekanik kandung kemih. kenyamanan,
pada bagian presentasi, Kateterisasi memudahkan
dilatasi / peregangan diantara kontraksi turunnya janin,
jaringan, kompresi saraf, bila distensi dan menurunkan
pola kontraksi semakin terlihat dan klien risiko trauma
intensif tidak mampu kandung kemih
menghindari yang disebabkan
oleh bagian
presentasi janin
2. Penurunan Curah jantung 1. Anjurkan klien / 1. Posisi rekumben
(fluktuasi) berhubungan pasangan tegak dan lateral
dengan fluktuasi pada memilih posisi mencegah oklusi
aliran balik vena, persalinan yang vena kaya inferior
perubahan pada tahapan mengoptimalkan dan obstruksi
vaskuler sistemik. sirkulasi, seperti aorta,
posisi rekumben mempertahankan
lateral, posisi aliran balik vena
fowler, atau dan mencegah
berjongkok. hipotensi.
2. Pantau TD dan 2. Hipotensi adalah
nadi segera reaksi merugikan
setelah paling umum pada
pemberian blok epidural
anestesia dan lumbal atau
ulangi sampai subaraknoid saat
klien stabil. dilatasi vaskuler
memperlambat
ailran balik vena
dan menurunkan
curah jantung
3. Pertukaran gas, 1. Biarkan klien 1. Meningkatkan
kerusakan, risiko tinggi bernafas ke kadar karbon
terhadap janin dalam kedua dioksida dan
berhubungan dengan telapak tangan memperbaiki
kompresi mekanis kepala / yang alkalosis
tali pusat, penurunan ditangkupkan di respiratori yang
perfusi plasenta, depan hidung dan disebabkan oleh
persalinan yang lama, mulut, sesuai hiperventilasi
hiperventilasi maternal indikasi
2. Kaji DJJ, dengan 2. Deselerasi dini
dopler, selama karena stimulasi
dan setelah dari kompresi
setiap kontraksi kepala harus
atau upaya kembali pada pola
mendorong dasar diantara
 kontraksi.
3. Perhatikan 3. Rata-rata
variabilitas DJJ perubahan denyut
jangka pendek jantung harus
dan jangka direntang dari 6
panjang sampai 10 dpm,
menandakan
integritas sistem
saraf pusat janin

4. Integritas kulit / jaringan, 1. Kaji kepenuhan 1. Menurunkan

kerusakan, risiko tinggi kandung kemih; trauma kandung
terhadap berhubungan kateterisasi kemih dari bagian
dengan pencetus sebelum presentasi
persalinan, pola kontraksi melahirkan sesuai
hipertonik, remaja, janin kebutuhan
besar, pemakaian forsep 2. Bantu sesuai 2. Memungkinkan
kebutuhan melahirkan lambat
dengan manuver saat kepala bayi
tangan telah distensi di
perineum 5 cm,
menurunkan
trauma pada
jaringan ibu.
5. Kekurangan volume 1. Pantau suhu 1. Peningkatan suhu
cairan, risiko tinggi sesuai indikasi dan nadi dapat
terhadap kehilangan aktif, menandakan
penurunan masukan, dehidrasi atau
perpindahan cairan kadang-kadang
infeksi
2. Tempatkan klien 2. Mengoptimalkan
pada posisi tegak perfusi plasenta
atau rekumben
lateral
6. Infeksi risiko tinggi 1. Lakukan 1. Membantu
terhadap maternal perawatan meningkatkan
berhubungan dengan perineal setiap 4 kebersihan,
 prosedur invasif berulang, jam mencegah
trauma jaringan, terjadinya infeksi
pemajanan terhadap uterus asenden
patogen, persalinan lama dan kemungkinan
atau pecah ketuban sepsis
2. Lakukan 2. Pemeriksaan
pemeriksaan vagina berulang
vagina hanya bila meningkatkan
sangat perlu, risiko infeksi
dengan endometrial.
menggunakan
teknik aseptik

7. Risiko tinggi terhadap 1. Pertahankan 1. Dokumentasi

cidera janin berhubungan pencatatan akurat
dengan kejadian memberikan
malpresentasi/posisi, informasi tentang
pencetus kelahiran atau status bayi / klien
disproporsi sefalopelvik dan kebutuhan
pasca partum
2. Bantu dengan 2. Posisi posterior
kelahiran vagina meningkatkan
bila janin pada kemungkinan
posisi posterior. trauma janin
karena cedera
leher.

8. Keletihan, risiko tinggi 1. Pantau turunnya 1. Malposisi dan

terhadap penurunan janin, presentasi malpresentasi
produksi energi metabolik, dan posisi. (Rujuk dapat
peningkatan kebutuhan pada DK: cedera, memperlama
energi, kebutuhan risiko tinggi persalinan dan
psikologis / emosional terhadap cedera) menyebabkan /
yang besar adanya nyeri meningkatkan
keletihan.
2. Siapkan untuk 2. Keletihan maternal
kelahiran sesaria dan kurangnya
bila melahirkan kemajuan dapat
 vagina tidak diakibatkan dari
mungkin. CPD atau
malposisi janin
9. Koping, individual, tidak 1. Diskusikan pilihan 1. Klien mungkin
efektif, risiko tinggi untuk kontrol / memerlukan
terhadap krisis situasi, reduksi nyeri anestesi atau
kerentanan pribadi, (Rujuk pada DK: analfesik untuk
ketidakadekuatan sistem Nyeri [akut]). meningkatkan
pendukung persepsi/ relaksasi dan
harapan tidak realistis memudahkan
koping
2. Anjurkan klien 2. Menghemat
untuk istirahat di kekuatan yang
antara kontraksi diperlukan untuk
dengan mata mendorong,
tertutup. karenanya
memudahkan
proses koping

D. Kala IV
1. Pengkajian
Pengkajian Dasar Data Klien
a. Aktivitas / Istirahat
Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan.
b. Sirkulasi
1) Tekanan darah (TD) meningkat saat curah jantung meningkat, kemudian
kembali ke tingkat normal dengan cepat.
2) Hipotensi dapat terjadi sebagai respons terhadap analgesik dan anestesi
3) Frekuensi nadi melambat pada respons terhadap perubahan curah
jantung.
c. Makanan / Cairan
Kehilangan darah normal kira-kira 250-300 ml
d. Nyeri / Ketidaknyamanan
Dapat mengeluh tremor kaki / menggigil
e. Keamanan
1) Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menentukan adanya robekan
atau laserasi.
 2) Pepisiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin ada.
f. Seksualitas
1) Darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari
endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi.
2) Tapi pusat memanjang pada muara vagina. Uterus berubah dari diskoid
menjadi bentuk globular dan meninggikan abdomen
2. Diagnosa Keperawatan
a. Kekurangan volume cairan, risiko tinggi berhubungan dengan kurang /
pembatasan masukan oral, muntah, diaforesis, peningktan kehilangan cairan
secara tidak disadari, atonia, uterus, laserasi jalan lahir, tertahannya fragmen
plasenta
b. Risiko tinggi terhadap cidera maternal berhubungan dengan posisi selama
melahirkan / pemindahan, kesulitan dengan pelepasan plasenta, profil darah
abnormal.
c. Proses keluarga, perubahan, risiko tinggi berhubungan transisi (penambahan
anggota keluarga), krisis situasi (perubahan pada peran / tanggung jawab)
d. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar), berkenaan dengan proses
persalinan berhubungan dengan kurang informasi dan / atau kesalahan
interpretasi informasi
e. Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan, respon fisiologis setelah
melahirkan
3. Rencana Keperawatan
NO Diagnosa Keperawatan Intervensi Rasional
1. Kekurangan volume 1. Kaji tanda vital 1. Efek samping
cairan, risiko tinggi sebelum dan oksitosin yang
berhubungan dengan setelah sering terjadi
kurang / pembatasan pemberian adalah hipertensi.
masukan oral, muntah, oksitosin
diaforesis, peningktan 2. Palpasi uterus: 2. Menunjukkan
kehilangan cairan secara perhatikan relaksasi uterus
tidak disadari, atonia, “ballooning” dengan
uterus, laserasi jalan lahir, perdarahan ke
tertahannya fragmen dalam rognga
plasenta uterus.
3. Masase uterus 3. Miometrium
dengan perlahan berkontraksi
setelah sebagai respon
 pengeluaran terhadap
plasenta. rangsang taktil
lembut, karenanya
menurunkan aliran
lokia dan
menunjukkan
bekuan darah
2. Risiko tinggi terhadap 1. Palpasi fundus 1. Memudahkan
cidera maternal dan massase pelepasan
berhubungan dengan dengan perlahan plasenta
posisi selama melahirkan / 2. Masase fundus 2. Menghindari
pemindahan, kesulitan dengan perlahan rangsangan /
dengan pelepasan setelah trauma berlebihan
plasenta, profil darah pengeluaran pada fundus.
abnormal. plasenta (Rujuk
pada DK:
Kekurangan
volume cairan,
risiko tinggi
terhadap)
3. Rendahkan kaki 3. Membantu
klien secara menghindari
simultan dari regangan otot
pijakan kaki.

3. Proses keluarga, 1. Tanda penetesan 1. Memungkinkan

perubahan, risiko tinggi salep profilaksis bayi untuk
berhubungan transisi mata membuat kontak
(penambahan anggota (mengandung mata dengan
keluarga), krisis situasi eritromisin atau orang tua dan
(perubahan pada peran / tetrasiklin) sampai secara aktif
tanggung jawab) klien / pasangan berpartisipasi
dan bayi telah dalam interaksi,
berinteraksi. bebas dari
penglihatan kabur
yang disebabkan
oleh obat
4. Kurang pengetahuan 1. Jelaskan alasan 1. Pemahaman
 (kebutuhan belajar), untuk respon membantu klien
berkenaan dengan proses perilaku tertentu menerima
persalinan berhubungan seperti menggigil perubahan tersebut
dengan kurang informasi dan tremor kaki tanpa ansietas atau
dan / atau kesalahan perhatian yang
interpretasi informasi tidak perlu
2. Diskusikan 2. Memberikan
rutinitas periode kesempatan
pemulihan perawatan dan
selama 4 jam penenangan;
pertama setelah meningkatkan kerja
melahirkan. sama
Orientasikan klien
pada staf baru
dan unit bila
pemindahan
terjadi pada akhir
tahap ini.
5. Nyeri akut berhubungan 1. Bantu dengan 1. Pernafasan
dengan trauma jaringan, penggunaan membantu
respon fisiologis setelah teknik pernfasan mengalihkan
melahirkan selama perbaikan perhatian
pembedahan, bila langsung dari
tepat ketidaknyamanan,
meningkatkan
relaksasi
2. Ganti pakaian 2. Meningkatkan
dan linen basah kenyamanan,
hangat dan
kebersihan.
3. Bantu dalam 3. Penyambungan
perbaikan tepi-tepi
episiotomi, bila memudahkan
perlu penyembuhan

4. Hasil yang diharapkan

 Hasil akhir yang diharapkan pada wanita yang berada dalam persalinan KALA IV
adalah :
a. Wanita akan memerlukan tidak lebih dari satu pembalut setiap jam
b. Wanita akan berkemih dengan spontan dengan jumlah lebih dari 300 ml dalam
waktu enam sampai 8 jam setelah melahirkan
c. Wanita akan mengutarakan penerimaan terhadap proses persalinan setelah
mengungkapkan kekhawatirannya
d. Wanita akan menunjukkan perilaku ikatan batin bayi
e. Wanita akan mengatakan bahwa ia tidak merasa nyeri setelah dilakukan
tindakan untuk meredakan nyeri

E. Evaluasi yang diharapkan

Hasil yang diharapkan berupa pencapaian tujuan dari perencanaan intervensi
keperawatan yang telah ditentukan dalam kriteria hasil yang akan di capai sesuai
dengan diagnosa keperawatan yang muncul pada klien intrapartum yang dikelola.
Evaluasi dilakukan sesaat setelah implementasi keperawatan dilakukan, dan
dijadikan pedoman untuk penentuan rencana selanjutnya pada klien.