REKAPITULASI PELAYANAN

AMBULANS

NAMA PUSKESMAS/ KLINIK

BULAN/ TAHUN PELAYANAN
WAKTU PELAYANAN
NOMOR Jam FASKES
NO. TELP/ HP JARAK BIAYA JUMLAH
NAMA IDENTITAS berangkat Jam Tiba TUJUAN
NO ALAMAT YANG DAPAT DIAGNOSA AKHIR TEMPUH PER KM TAGIHAN
PENDERITA (NIK/ Kartu Hari Tanggal dari di Faskes PERUJUK (RS
DIHUBUNGI (km) (Rp.) (Rp.)
JKN) Faskes Tujuan TUJUAN)
Perujuk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 = (12X13)
1. Ibnu Hajar 0001814868911 Teupin Layeu Asma Bronkial Rabu 02/08/2017 10:30 11:00 RSUD SABANG 22 Km Rp. 10.000 Rp. 440.000
Gampong
Iboih

2. Wahyuni 0001481611252 Jurong KPD Kamis 03/08/2017 03:30 40:00 RSUD SABANG 22 Km Rp. 10.000 Rp. 440.000
Iboih UKDR (30Mgg-32Mgg)
AH

1106205709890002Jurong Lhout
3. Sri Rahma Yant KPD Sabtu 05/08/2017 00:45 01:15 RSUD SABANG 22 Km Rp. 10.000 Rp. 440.000
Gampong
Iboih

4. Bielar Abisha 0002217885952 Balik Intoksikasi Selasa 08/08/2017 13:00 13:30 RSUD SABANG 22 Km Rp. 10.000 Rp. 440.000
Isle Gunung Paracetamol Tab
 REKAPITULASI PELAYANAN
AMBULANS

NAMA PUSKESMAS/ KLINIK

BULAN/ TAHUN PELAYANAN
NOMOR Jam FASKES
NO. TELP/ HP WAKTU PELAYANAN JARAK BIAYA JUMLAH
NAMA IDENTITAS berangkat Jam Tiba TUJUAN
NO ALAMAT YANG DAPAT DIAGNOSA AKHIR TEMPUH PER KM TAGIHAN
PENDERITA (NIK/ Kartu Hari Tanggal dari di Faskes PERUJUK (RS
DIHUBUNGI (km) (Rp.) (Rp.)
1 2 JKN)
3 4 5 6 7 8 Faskes
9 Tujuan
10 TUJUAN)
11 12 13 14 = (12X13)
5. Cut Badratun 0001883105436 Balik Kejang Perujuk
Nafisa Gunung Demam Minggu13/08/2017 05:30 06:00 RSUD SABANG 22 Km Rp. 10.000 Rp. 440.000

6. T. Syarif Akbar 0102030018446 Gampong Intoksikasi kopi + Kamis 17/08/2017 21:40 22:10 RSUD SABANG 22 Km Rp. 10.000 Rp. 440.000
Iboih Exstra joss

7. Tn. Ramlan Hs 0000228732726 Jurong Lhout Morbili Selasa 22/08/2017 20:45 21:15 RSUD SABANG 22 Km Rp. 10.000 Rp. 440.000
Gampong
Iboih

JUMLAH SELURUH TAGIHAN Rp. 3.080.000

Menyetujui, Sabang, 06 September 2017

Kepala Puskesmas Iboih
 HASBALLAH, SKM Meutia Municadinata
NIP. 19750403 199702 1 001
 FORMAT PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
BPJS KESEHATAN CABANG BANDA ACEH

diisi oleh Petugas BPJS

TANGGAL MASUK : ……………………TGL. TERIMA MPKP : ………………TGL. TERIMA KEU : …………………
NO. REG MASUK : ……………………NO. REG KLAIM MPK: ………………NO. REG. KLAIM KEU : …………………

JENIS PENAGIHAN : KOLEKTIF NAMA PPK : UPTD PUSKESMAS IBOIH

KODE PPK : ……………………………

JENIS PELAYANAN : AMBULAN BLN/THN PELAYANAN : November / 2017

NAMA PENGAJU : UPTD PUSKESMAS IBOIH KUASA / PESERTA *)

NAMA PENDERITA : A. Jalil,dkk P/ S/ I/ A *)
No. KARTU PESERTA : '0000228512711
ALAMAT : Jurong Lamnibong Gampong Iboih, Kota Sabang

TELEPON/ HP :

DIAJUKAN (DI ISI PENGAJU KLAIM) DISETUJUI (DIISI BPJS KESEHATAN)

JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN BIAYA KODE AKUN
KASUS HR/ TINDAKAN BIAYA (Rp.) KASUS HR/ TINDAKAN BIAYA (Rp.)
1. A. Jalil,dkk 7 7 Rp. 3.520.000

JUMLAH 7 7 Rp. 3.520.000

Sabang, 06 Desember 2017 Sabang, ………………………………

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Iboih
Kota Sabang

HASBALLAH, SKM
( ………………………………….. )
NIP. 19750403 199702 1 001 NIP.
 REKAPITULASI PELAYANAN
AMBULANS

NAMA PUSKESMAS/ KLINIK : UPTD PUSKESMAS IBOIH

BULAN/ TAHUN PELAYANAN : April / 2017
NO. WAKTU PELAYANAN
TELP/
NOMOR FASKES
HP Jam JARAK
NAMA IDENTITAS Jam Tiba TUJUAN
NO ALAMAT YANG DIAGNOSA AKHIR berangkat TEMPUH
PENDERITA (NIK/ Kartu Hari Tanggal di Faskes PERUJUK (RS
DAPAT dari Faskes (km)
JKN) Tujuan TUJUAN)
DIHUBU Perujuk
NGI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Iriani 0000228744191 Jurong Dyspepsia Rabu 11/04/2017 09:00 09.30 RSU SABANG 22 Km
Iboih cc Ulkus peptikulum
dehidrasi sedang

2. Suhaimi 0000249643269 Kota Spoting cc Selas 30/04/2017 10:25 10:55 RSU SABANG 22 Km
Langkat Sups Plasenta previa

JUMLAH SELURUH TAGIHAN

Menyetujui, Sabang, 06 Mei 2017

Kepala Puskesmas Iboih Pembuat Laporan

HASBALLAH, SKM Meutia Municadinata

NIP. 19750403 199702 1 001
 JUMLAH
BIAYA PER
TAGIHAN
KM (Rp.)
(Rp.)

13 14 = (12X13)
Rp. 10.000 Rp. 440.000

Rp. 10.000 Rp. 440.000

Rp. 880.000

Mei 2017
aporan

icadinata
 AMBULANS

NAMA PUSKESMAS/ KLINIK

BULAN/ TAHUN PELAYANAN
NO. WAKTU PELAYANAN
TELP/
Jam FASKES
HP
NAMA NOMOR IDENTITAS berangka Jam Tiba TUJUAN
NO ALAMAT YANG DIAGNOSA AKHIR
PENDERITA (NIK/ Kartu JKN) Hari Tanggal t dari di Faskes PERUJUK (RS
DAPAT
Faskes Tujuan TUJUAN)
DIHUBU
NGI Perujuk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. Sakdiah 00022082366202 Jurong Susp. Ischimia Heart Rabu 17/12/2017 22:30 23:00 RSU SABANG
Iboih Disease Dyspepsia
DM

JUMLAH SELURUH TAGIHAN

Menyetujui, Sabang, 06 Januari 2017

Kepala Puskesmas Iboih
 HASBALLAH, SKM Mauliza Husna
NIP. 19750403 199702 1 001
 JARAK JUMLAH
BIAYA PER
TEMPUH TAGIHAN
KM (Rp.)
(km) (Rp.)

12 13 14 = (12X13)
22 Km Rp. 120.000 Rp. 440.000

Rp. 440.000

abang, 06 Januari 2017

Mauliza Husna
 REKAPITULASI PELAYANAN
AMBULANS

NAMA PUSKESMAS/ KLINIK : UPTD PUSKESMAS IBOIH

BULAN/ TAHUN PELAYANAN : November 2016
WAKTU PELAYANAN
NOMOR FASKES
NO. TELP/ HP
NAMA IDENTITAS DIAGNOSA Jam berangkat Jam Tiba TUJUAN
NO ALAMAT YANG DAPAT
PENDERITA (NIK/ Kartu AKHIR Hari Tanggal dari Faskes di Faskes PERUJUK (RS
DIHUBUNGI
JKN) Perujuk Tujuan TUJUAN)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. M. Rais 0001114517878 Jurong Hipertensi Selasa 01/11/2017 11:00 11:30 RSUD SABANG
Iboih DM Tipe II

2. Cut Rosmini 0001322551361 Jurong Krisis Hipertensi Jum'at 11/18/2017 09:00 09:00 RSUD SABANG
Iboih Dyspepsia
Vertigo

JUMLAH SELURUH TAGIHAN

Menyetujui, Sabang, 06 Desember 201

Kepala Puskesmas Iboih
 HASBALLAH, SKM Mauliza Husna
NIP. 19750403 199702 1 001
 JARAK JUMLAH
BIAYA PER
TEMPUH TAGIHAN
KM (Rp.)
(km) (Rp.)

12 13 14 = (12X13)
22 Km Rp. 120.000 Rp. 440.000

22 Km Rp. 120.000 Rp. 440.000

Rp. 880.000

ang, 06 Desember 2017

Mauliza Husna
 REKAPITULASI PELAYANAN
AMBULANS

NAMA PUSKESMAS/ KLINIK : UPTD PUSKESMAS IBOIH

BULAN/ TAHUN PELAYANAN : Mei/ 2017
WAKTU PELAYANAN

NOMOR NO. TELP/ HP Jam

NAMA Jam Tiba di
NO IDENTITAS ALAMAT YANG DAPAT DIAGNOSA AKHIR berangkat
PENDERITA Hari Tanggal Faskes
(NIK/ Kartu JKN) DIHUBUNGI dari Faskes
Tujuan
Perujuk

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Sapiah 0000981972189 Jurong Susp Kista Bartolin Senin 5/23/2017 10:30 11.00
Ujong Bau Anemia
KM 0
Iboih

JUMLAH SELURUH TAGIHAN

Menyetujui, Sabang, 06 Juni 20

Kepala Puskesmas Iboih Pembuat Lapora
 HASBALLAH, SKM Meutia Municadin
NIP. 19750403 199702 1 001
FASKES TUJUAN JARAK
BIAYA PER JUMLAH
PERUJUK (RS TEMPU
KM (Rp.) TAGIHAN (Rp.)
TUJUAN) H (km)

11 12 13 14 = (12X13)
RSUD SABANG 22 Km Rp. 120.000 Rp. 440.000

Rp. 440.000

Sabang, 06 Juni 2017

Pembuat Laporan
Meutia Municadinata
 REKAPITULASI PELAYANAN
AMBULANS

NAMA PUSKESMAS/ KLINIK : UPTD PUSKESMAS IBOIH

BULAN/ TAHUN PELAYANAN : September/ 2017
NO. TELP/ WAKTU PELAYANAN
NOMOR HP YANG Jam
NO NAMA PENDERITA IDENTITAS ALAMAT DAPAT DIAGNOSA AKHIR Jam Tiba
berangkat
(NIK/ Kartu JKN) DIHUBUNG Hari Tanggal di Faskes
dari Faskes
I Tujuan
Perujuk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Muhammad jihat nabil 0002071598062 Jurong Teupin Layeu Obs Febries Selasa 03/10/2017 13:00 13:30
Gampong Iboih
Kota Sabang

2 Ibnu Hajar 0001814868911 Jurong Teupin Layeu Asma Bronkhial kamis 12/10/2017 16:10 16:40
Gampong Iboih
Kota Sabang

3. suriyani 0000228471603 Jurong lamnibong Asma dalam Kehamilan kamis 12/10/2017 9:15 9:45
Gampong Iboih
Kota Sabang

4. Muhammad Syawal 0001313078499 Jurong lamnibong Hipertensi Senin 10/16/2017 11:00 11:30
Gampong Iboih Anemia
Kota Sabang GGK

5. Karmila 0000227900283 Jurong Teupin Layeu Imosis Gravidarum Jum'at 10/27/2017 0:30 1:00
Gampong Iboih
Kota Sabang
6. Ibnu Hajar 0001814868911 Jurong Teupin Layeu Asma bronkhial Jum'at 10/27/2017 15:10 15:40
Gampong Iboh
Kota sabang

7 Sulaiman A

JUMLAH SELURUH TAGIHAN

Menyetujui, Sabang, 06 Oktob

Kepala Puskesmas Iboih Pembuat Lapo

HASBALLAH, SKM Meutia Municad

NIP. 19750403 199702 1 001
FASKES TUJUAN JARAK JUMLAH
BIAYA PER
PERUJUK (RS TEMPU TAGIHAN
KM (Rp.)
TUJUAN) H (km) (Rp.)

11 12 13 14 = (12X13)
RSUD SABANG 22 Km Rp. 120.000 Rp. 440.000

RSUD SABANG 22 Km Rp. 120.000 Rp. 440.000

RSUD SABANG 22 Km Rp. 120.000 Rp. 440.000

RSUD SABANG 22 Km Rp. 120.000 Rp. 440.000

RSUD SABANG 22 Km Rp. 120.000 Rp. 440.000

RSUD SABANG 22 Km RP. 120.000 Rp.440.000

Rp. 1.760.000

Sabang, 06 Oktober 2017

Pembuat Laporan

Meutia Municadinata
 REKAPITULASI PELAYANAN
AMBULANS

NAMA PUSKESMAS/ KLINIK : UPTD PUSKESMAS IBOIH

BULAN/ TAHUN PELAYANAN : November/ 2017
WAKTU PELAYANAN
NOMOR IDENTITAS NO. TELP/ HP Jam FASKES TUJUAN JARAK
NO NAMA PENDERITA (NIK/ Kartu ALAMAT YANG DAPAT DIAGNOSA AKHIR Jam Tiba PERUJUK (RS TEMPUH
berangkat
JKN) DIHUBUNGI Hari Tanggal di Faskes TUJUAN) (km)
dari Faskes
Tujuan
Perujuk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. A. Jalil 0000228512711 Jurong Lamnibong susp.PPOK+ hipertensi Selasa 07/11/2017 2:30 3:00 RSUD SABANG 22 Km
Gampong Iboih
Kota Sabang
2 M. Nazar 0000228746553 Jurong Lamnibong Obs. Febris minggu 12/11/2017 14:30 15:00 RSUD SABANG 22 Km
Gampong Iboih
Kota Sabang
3. Cut Nelly 0000228758793 Jurong lamnibong obs. Febris+DM Tipe II minggu 12/11/2017 12:00 13:00 RSUD SABANG 22 Km
Gampong Iboih Hiperkolestrol+ Gout
Kota Sabang
4 Apriliana 000229616479 Jurong Teupin Layeu obz. Febris Minggu 11/12/2017 17.00 17.30 RSUD SABANG 22 Km
Gampong Iboih dehidrasi sedang
Kota Sabang
5 Anasrullah 0000001827123 Jurong lamnibong Abdominal disconfert Senin 11/17/2017 11:00 11:30 RSUD SABANG 22 Km
Gampong Iboih
Kota Sabang
6 H.M Taib 0000228496623 Jurong Lamnibong susp. IMA+Hipertensi Jum'at 11/19/2017 9:30 10:00 RSUD SABANG 22 Km
Gampong Iboih Dispepsia+dislipedemia
Kota Sabang
7 Zainal Abidin 0000228817967 Jurong Lamnibong BSK+ Dispepsia Rabu 11/29/2017 11:30 12:00 RSUD SABANG 22 Km
Gampong Iboh
Kota sabang
8 Sunardi 0000250860914 Jurong Lamnibong obs. Febris+ Dispepsia Rabu 11/29/2017 20:00 20:45 RSUD SABANG 22 Km
Gampong Iboh
 Kota Sabang
JUMLAH SELURUH TAGIHAN

Menyetujui, Sabang, 06 Desember 2017

Kepala Puskesmas Iboih Pembuat Laporan

HASBALLAH, SKM Meutia Municadinata

NIP. 19750403 199702 1 001
BIAYA PER KM JUMLAH
(Rp.) TAGIHAN (Rp.)

13 14 = (12X13)
Rp. 10.000 Rp. 440.000

Rp. 10.000 Rp. 440.000

Rp. 10.000 Rp. 440.000

Rp. 10.000 Rp. 440.000

Rp. 10.000 Rp. 440.000

Rp. 10.000 Rp. 440.000

Rp. 10.000 Rp.440.000

Rp. 10.000 Rp.440.000

 Rp. 3. 520.000

er 2017
ran

inata
 REKAP

NAMA PUSKESMAS/ KLINIK : UPTD PUSKESMAS IBOIH

BULAN/ TAHUN PELAYANAN : Oktober/ 2017

NO. TELP/ HP
NOMOR IDENTITAS
NO NAMA PENDERITA ALAMAT YANG DAPAT
(NIK/ Kartu JKN)
DIHUBUNGI

1 2 3 4 5
1 M.Jihat Nabil 0002071598062 Jurong Lamnibong
Gampong Iboih
Kota Sabang
2 Ibnu Hajar 0001814868911 Jurong Teupin Layeu
Gampong Iboih
Kota Sabang
3 Suryani 0000228471603 Jurong lamnibong
Gampong Iboih
Kota Sabang
4 M.Syawal 0001313078499 Jurong Lamnibong
Gampong Iboih
Kota Sabang
5 Karmila 0000227900283 Jurong Teupin Layeu
Gampong Iboih
Kota Sabang
6 Ibnu Hajar 0001814868911 Jurong Teupin Layeu
Gampong Iboih
Kota Sabang
7 Sulaiman A 0001114518554 Jurong Lamnibong
Gampong Iboh
Kota sabang

Menyetujui,
Kepala Puskesmas Iboih

HASBALLAH, SKM
NIP. 19750403 199702 1 001
 REKAPITULASI PELAYANAN
AMBULANS

TD PUSKESMAS IBOIH
ober/ 2017
WAKTU PELAYANAN

Jam FASKES TUJUAN

DIAGNOSA AKHIR Jam Tiba di PERUJUK (RS
berangkat
Hari Tanggal Faskes TUJUAN)
dari Faskes
Tujuan
Perujuk

6 7 8 9 10 11
Obs. Febris Selasa 07/10/2017 13.00 13.30 RSUD SABANG

Asma Bronkhial Kamis 12/10/2017 16:10 16:50 RSUD SABANG

Asma Dalam Kehamilan Kamis 12/10/2017 20:50 21:20 RSUD SABANG

Hipertensi+Anemia+ GGK Senin 16/10/2017 11:00 11:30 RSUD SABANG

Imosis Gravidarum Jum'at 27/10/2017 0:30 1:00 RSUD SABANG

Asma Bronkial Jum'at 10/27/2017 15:10 15:40 RSUD SABANG

Gastroenteritis Minggu 10/29/2017 19:00 19:30 RSUD SABANG

JUMLAH SELURUH TAGIHAN

Sabang, 06 Desember 2017

Pembuat Laporan

Meutia Municadinata
 JARAK BIAYA PER KM JUMLAH TAGIHAN
TEMPUH (km) (Rp.) (Rp.)

12 13 14 = (12X13)
22 Km Rp. 10.000 Rp. 440.000

22 Km Rp. 10.000 Rp. 440.000

22 Km Rp. 10.000 Rp. 440.000

22 Km Rp. 10.000 Rp. 440.000

22 Km Rp. 10.000 Rp. 440.000

22 Km Rp. 10.000 Rp. 440.000

22 Km Rp. 10.000 Rp.440.000

Rp. 3. 520.000

abang, 06 Desember 2017

Pembuat Laporan

Meutia Municadinata