FORMAT PENGAJUAN KLAIM (FPK)

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

BPJS KESEHATAN CABANG BANDA ACEH

diisi oleh Petugas BPJS

TANGGAL MASUK : …………………………TGL. TERIMA MPKP : ……………… TGL. TERIMA KEU
NO. REG MASUK : …………………………NO. REG KLAIM MPKP : ……………… NO. REG. KLAIM KE

JENIS PENAGIHAN : KOLEKTIF NAMA PPK

KODE PPK

JENIS PELAYANAN : RITP/ SALIN PUSKESMAS/ SALIN JEJARING/ AMBULAN *) BLN/THN PELAYANA

NAMA PENGAJU : UPTD PUSKESMAS IBOIH KUASA / PESERTA *)

NAMA PENDERITA : Ibrahim P,dkk P/ S/ I/ A *)
No. KARTU PESERTA ': 000228768298
ALAMAT : Jurong Lamnibong, Gampong Iboih

TELEPON/ HP :

DIAJUKAN (DI ISI PENGAJU KLAIM) DISETUJUI (DIISI BPJS

JUMLAH
NO URAIAN BIAYA KODE AKUN
KASUS HR/ TINDAKAN BIAYA (Rp.) KASUS
1. Ibrahim P,dkk 2 2 Rp.600.000

JUMLAH 2 2 RP. 600.000

Sabang, 06 Desember 2017 Sabang, ……………………

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Iboih
Kota Sabang

HASBALLAH, SKM
( …………………………
NIP. 19750403 199702 1 001 NIP.
MAT PENGAJUAN KLAIM (FPK)
AYA PELAYANAN KESEHATAN
SEHATAN CABANG BANDA ACEH

TGL. TERIMA KEU : …………………

NO. REG. KLAIM KE : …………………

: UPTD PUSKESMAS IBOIH

: ……………………………

BLN/THN PELAYANA:November/ 2017

KUASA / PESERTA *)
P/ S/ I/ A *)

DISETUJUI (DIISI BPJS KESEHATAN)

JUMLAH
HR/ TINDAKAN BIAYA (Rp.)

Sabang, ………………………………

( ………………………………….. )
 REKAPITULASI PELAYANAN
RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA (RITP)

NAMA PUSKESMAS/KLINIK : UPTD PUSKESMAS IBOIH

BULAN/TAHUN PELAYANAN : November 2017
NO. TEL/HP
NOMOR IDENTITAS YANG DAPAT DIAGNOSA TINDAKAN YANG TANGGAL TANGGAL
No. NAMA PENDERITA ALAMAT
(NIK/Kartu JKN) DIHUBUNGI AKHIR DIBERIKAN MASUK KELUAR
PERAWATAN PERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Ibrahim p 000228768298 Jurong Lamnibong Dispepsia IVFD RL 20 gtt/i 15/11/2017 17/11/2017
Gampong Iboih Vertigo inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
Kota sabang Piroxcikam tabet 2x1
Dexametasone

2. Edwar 0000228475978 Jurong Lamnibong Obs. Febris IVFD RL 30 gtt/i 11/7/2017 11/9/2017
Gampong Iboih inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
Kota Sabang paracetamol tablet 3x1
antasida sirup 3x1 c
cefixime tablet 2xI
OBH Syirup

JUMLAH SELURUH TAGIHAN

Menyetujui, Sabang, 06 Desember 2017

Kepala Puskesmas Iboih Pembuat Laporan

HASBALLAH, SKM Meutia Municadinata

NIP . 19750403 199702 1 001
 JUMLAH BESARAN
HARI TARIF PAKET/ JUMLAH
RAWATAN HR (Rp.) TAGIHAN (Rp.)
(hari)
10 11 12 = (10x11)
2 Hari Rp. 120.000 Rp. 240.000

3 Hari Rp. 120.000 Rp.360.000

Rp. 600.000

Sabang, 06 Desember 2017

Pembuat Laporan

Meutia Municadinata
 REKAPITULASI PELAYANAN
RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA (RITP)

NAMA PUSKESMAS/KLINIK : UPTD PUSKESMAS IBOIH

BULAN/TAHUN PELAYANAN : November 2017
NO. TEL/HP
NOMOR IDENTITAS YANG DAPAT DIAGNOSA
No. NAMA PENDERITA ALAMAT
(NIK/Kartu JKN) DIHUBUNGI AKHIR

1 2 3 4 5 6
1. Nadila Syafira,dkk 0001267482532 Kompi Senapan -D Dispepsia
Teunom Tanoh Manyang Vertigo
Aceh Jaya

JUMLAH

Menyetujui,
Kepala Puskesmas Iboih

HASBALLAH, SKM
NIP . 19750403 199702 1 001
ITULASI PELAYANAN
TINGKAT PERTAMA (RITP)

JUMLAH BESARAN
TINDAKAN YANG TANGGAL TANGGAL HARI TARIF PAKET/ JUMLAH
DIBERIKAN MASUK KELUAR RAWATAN HR (Rp.) TAGIHAN (Rp.)
PERAWATANPERAWATAN (hari)
7 8 9 10 11 12 = (10x11)
IVFD RL 20 gtt/i 15/11/2017 17/11/2017 2 Hari Rp. 120.000 Rp. 240.000
inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
Piroxcikam tabet 2x1
Dexametasone

JUMLAH SELURUH TAGIHAN Rp. 600.000

Sabang, 06 Desember 2017

Pembuat Laporan

Meutia Municadinata