LAPORAN PENDAHULUAN PADA KLIEN DENGAN PERSALINAN

SPONTAN DI RUANG BERSALIN RSUD WATES

KABUPATEN KULON PROGO

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Profesi Ners

Stase Keperawatan Maternitas

Disusunoleh:
Sartika
3217101

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XII

FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS
JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2018

Jl. Ringroad Barat, Ambarketawang, Gamping, Sleman Yogyakarta

Telp (0274) 4342000
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN PADA KLIEN DENGAN PERSALINAN

SPONTAN DI RUANG BERSALIN RSUD WATES
KABUPATEN KULON PROGO

DisusunUntukMemenuhi Salah SatuTugasPraktekProfesiNers

StaseKeperawatan Maternitas

Telah disetujui pada

Hari :
Tanggal :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik Mahasiswa

(Dwi Yati, S.Kep.,Ns.,M.Kep) (Rini Sunaryati, S.ST ) (Sartika)

2
 PERSALINAN NORMAL
A. DEFINISI
Persalinan normal adalah proses pengeluaran bayi dengan usia
kehamilan cukup bulan letak memanjang atau sejajar sumbu badan ibu,
presentasi belakang kepala, keseimbangan diameter kepala bayi dan panggul
ibu, serta tenaga ibu. (Saifuddin, 2006).
Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada
kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi
belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada
ibu maupun pada janin (Prawirohardjo, 2006).
Partus adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat
hidup dari dalam uterus melalui vagina ke duania luar ( Hanifa Wiknjosastro,
2009).
Persalinan dibagi dalam 4 kala, yaitu :
1. Kala I : Dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap
(10 cm). Proses ini terbagi dalam 2 fase : Fase Laten (8 jam) serviks
membuka sampai 3 cm dan Fase aktif (7 jam) serviks membuka dari 3
cm sampai 10 cm. Kontraksi lebih kuat dan sering selama Fase aktif.
2. Kala II : Dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir.
Proses ini biasanya berlangsung 2 jam pada primi dan 1 jam pada multi.
3. Kala III : Dimulai segera setelah lahir sampai lahirnya plasenta, yang
berlangsung tidak lebih dari 30 menit.
4. Kala IV : Dimulai saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama
postpartum.

B. ETIOLOGI
Penyebab persalinan belum pasti diketahui,namun beberapa teori
menghubungkan dengan faktor hormonal,struktur rahim,sirkulasi
rahim,pengaruh tekanan pada saraf dan nutrisi (Hafifah, 2011) :

3
 1. Teori penurunan hormone
1-2 minggu sebelum partus mulai, terjadi penurunan hormone
progesterone dan estrogen. Fungsi progesterone sebagai penenang otot –
otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah
sehingga timbul his bila progesterone turun.
2. Teori placenta menjadi tua
Turunnya kadar hormone estrogen dan progesterone menyebabkan
kekejangan pembuluh darah yang menimbulkan kontraksi rahim.
3. Teori distensi rahim
Rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemik otot-
otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenta.
4. Teori iritasi mekanik
Di belakang servik terlihat ganglion servikale(fleksus franterrhauss). Bila
ganglion ini digeser dan di tekan misalnya oleh kepala janin akan timbul
kontraksi uterus.
5. Induksi partus
Dapat pula ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria yang dimasukan
dalam kanalis servikalis dengan tujuan merangsang pleksus
frankenhauser, amniotomi pemecahan ketuban), oksitosin drip yaitu
pemberian oksitosin menurut tetesan perinfus.

C. PATOFISIOLOGI
Proses terjadinya persalinan karena adanya kontraksi uterus yang
dapat menyebabkan nyeri. Ini dipengaruhi oleh adanya keregangan otot
rahim, penurunan progesteron, peningkatan oxytoksin, peningkatan
prostaglandin, dan tekanan kepala bayi. Dengan adanya kontraksi maka
terjadi pemendekan SAR dan penipisan SBR. Penipisan SBR menyebabkan
pembukaan servik. Penurunan kepala bayi yang terdiri dari beberapa tahap
antara lain enggament, descent, fleksi, fleksi maksimal, rotasi internal,
ekstensi, ekspulsi kepala janin, rotasi eksterna. Semakin menurunnya kepala
bayi menimbulkan rasa mengejan sehingga terjadi ekspulsi. Ekspulsi dapat

4
 menyebabkan terjadinya robekan jalan lahir akibatnya akan terasa nyeri.
Setelah bayi lahir kontraksi rahim akan berhenti 5-10 menit, kemudian akan
berkontraksi lagi. Kontraksi akan mengurangi area plasenta, rahim bertambah
kecil, dinding menebal yang menyebabkan plasenta terlepas secara bertahap.
Dari berbagai implantasi plasenta antara lain mengeluarkan lochea, lochea
dan robekan jalan lahir sebagai tempat invasi bakteri secara asending yang
dapat menyebabkan terjadi risiko tinggi infeksi. Dengan pelepasan plasenta
maka produksi estrogen dan progesteron akan mengalami penurunan,
sehingga hormon prolaktin aktif dan produksi laktasi dimulai.

D. PATHWAY

Kehamilan ( 37 – 42 minggu)

Tanda-Tanda Inpartu

Proses Persalinan

Kala I Kala II Kala III Kala IV

Kontraksi uterus Partus Pelepasan Plasenta Post partum

Nyeri Kerja Jantung Resiko PedarahanResiko Pedarahan

Keletihan (O2 ) Defisit vol. Cairan Resiko Infeksi

Cemas Keletihan

Episiotomi/ laserasi jalan lahir Defisit perawatan diri

Kerusakan integritas jaringan

5
E. TANDA DAN GEJALA
Tanda-tanda Persalinan akan terjadi, maka menunjukkan tanda khusus bahwa
persalinan sudah dekat yaitu:
1. Terjadi lightening
Menjelang kehamilan 36 minggu pada primigravida terjadi penurunan
fundus uteri karena kepala bayi mulai masuk PAP yang disebabkan
oleh:
a. Adanya kontraksi uterus Braxton Hick
b. Ketegangan dinding perut
c. Ketegangan ligamen rotundum
d. Gaya berat janin dimana kepala ada di bawah
Semua ini dirasakan oleh ibu dengan rasa sesak berkurang, bagian
bawah rasa berat, terjadi kesulitan berjalan dan sering kencing.
2. Terjadi his pendahuluan
Makin tuanya kehamilan pengeluaran estrogen dan progesteron makin
berkurang sehingga menimbulkan kontraksi lebih sering yang disebut
his palsu, sifatnya :
a. Pasien nyeri ringan di perut bagian bawah
b. Datangnya tidak teratur dan durasinya lebih pendek
c. Tidak bertambah bila beraktivitas
Gejala-gejala Persalinan
3. Adanya his (kontraksi rahim)
Sering dan teratur dengan frekuensi yang makin pendek dan sifatnya
hilang timbul, his dirasakan dari perut bagian bawah menjalar ke
pinggang dan berpengaruh terhadap pembukaan servik.
4. Pengeluaran lendir dan darah
Adanya his terjadi perubahan servik berupa pendataran, penipisan dan
pembukaan sehingga timbul perdarahan akibat kapiler yang pecah,
tanda ini disebut Bloody Show.
5. Adanya ketuban pecah
Pecahnya ketuban diharapkan persalinan terjadi dalam 24 jam.

6
 6. Adanya perubahan servik : servik makin lunak, penipisan dan
pembukaan.

F. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEBERHASILAN

PERSALINAN
Faktor yang mempengaruhi persalinan (Rustam mochtar, 2008) antara lain
adalah sebagai berikut:
1. Power
His (kontraksi uterus)
His adalah kontraksi otot-otot rahim pada persalinan. Kontraksi ini yang
bersifat otonomtidak dipengaruhi kemauan, walaupun begitu dapat
dipengaruhi dari luar misalnya rangsangan oleh jari-jari tangan dapat
menimbulkan kontraksi.
Pembagian His dalam persalinan dan sifat-sifatnya :
a. His pendahuluan
His tidak kuat, tidak teratur menyebabkan “ show “.
b. His pembukaan (kala I)
1). His pembukaan serviks sampai terjadi pembukan lengkap 10 cm.
2). Mulai kuat, teratur dan sakit.
c. His pengeluaran (His mengedan) kala II
1). Sangat kuat, teratur, simetris, terkoordinasi dan lama.
2). His untuk pengeluaran janin.
3). Koordinasi bersama antara : his kontraksi otot perut, diafragma
dan ligamen
d. His pelepas uri (kala III)
Kontraksi sedang untuk melepaskan dan melahirkan plasenta.
e. His pengiring (kala IV)
Kontraksi lemah, masih sedikit pengecilan rahim dalam beberapa
jam atau hari. (Mochtar 2005 )
2. Passege ( Jalan Lahir )
Jalan lahir ini adalah :

7
 a. Tulang punggung.
b. Dasar panggul.
c. Uterus dan vagina.
Agar anak dapat melalui jalan lahir tanpa rintangan maka jalan tersebut
harus normal.
a. Tulang panggul
Ukuran panggul dalam
PAP (pintu atas panggul) : Promontorium / conjugata
diagonalis (normal - 12,5 cm Linia inominata normal teraba - ½
lingkaran)
RTP (Ruang tengah panggul) : Spina ischiadica (normal tidak
menonjol) lengkung sacrum (normal cukup)
PBP (Pintu Bawah Panggul) : Arcus pubis (normal 90o) mobilitas
os cocygeus (normal cukup)
b. Dasar Panggul
Terdiri dari otot-otot dan macam-macam jaringan untuk dapat dilalui
anak dengan mudah. Jika terjadi kekakuan pada jaringan dan otot.
Hal ini akan menjadi robek atau ruptur.
c. Uterus dan vagina
a). Uterus yang normal harus dapat menyesuaikan dengan isinya
tanpa adanya rintangan di dalam uterus, misalnya tumor.
b). Vagina yang normal dapat merupakan saluran yang bebas dilalui
anak.
3. Passanger (Janin )
Isi uterus yang akan dilahirkan adalah janin, air ketuban dan plasenta.
Agar persalinan dapat berjalan lancar maka faktor passanger harus
normal.

8
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
a. Pemeriksaan urine protein (Albumin)
Untuk mengetahui adanya risiko pada keadaan preeklamsi maupun
adanya gangguan pada ginjal dilakukan pada trimester II dan III.
b. Pemeriksaan urin gula
Menggunakan reagen benedict dan menggunakan diastic.
c. Pemeriksaan darah
2. Ultrasonografi (USG)
Alat yang menggunakan gelombang ultrasound untuk mendapatkan
gambaran dari janin, plasenta dan uterus.
3. Stetoskop Monokuler
Mendengar denyut jantung janin, daerah yang paling jelas terdengar
DJJ, daerah tersebut disebut fungtum maksimum.
4. Memakai alat Kardiotokografi (KTG)
Kardiotokografi adalah gelombang ultrasound untuk mendeteksi
frekuensi jantung janin dan tokodynomometer untuk mendeteksi
kontraksi uterus kemudian keduanya direkam pada kertas yang sama
sehingga terlihat gambaran keadaan jantung janin dan kontraksi uterus
pada saat yang sama.

H. PROSES PERSALINAN
Persalinan dibagi dalam empat kala menurut Prawirohardjo (2006) yaitu:
1) Kala I (kala pembukaan)
In partu (partu mulai) ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah,
servik mulai membuka dan mendatar, darah berasal dari pecahnya
pembuluh darah kapiler, kanalis servikalis.
Kala pembukaan dibagi menjadi 2 fase :
a. Fase laten :
1) Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan
pembukaan serviks secar bertahap.

9
 2) Berlangsung hingga seviks membuka kurang dari 4 cm
3) Pada umumnya fase laten berlangsung hampir atau hingga 8 jam (
dr. Gulardi wiknjosastro. 2008)
b. Fase aktif :
1) Frekuensi dan lama kontraksi uterus akan meningkat secara
bartahap ( kontraksi dianggap akurat/ memadai jika terjadi 3 kali
atau lebih dalam waktu 10 menit, dan berlangsung selama 40
detik atau lebih)
2) Dari pembukaan 4 cm hingga mencapai pembukaan lengkap atau
10 cm, akan terjadi dengan kecepatan rata-rata 1 cm per jam (
nulipara atau primigravida ) atau lebih dari 1 cm hingga 2 cm (
multipara )
Terjadi penurunan bagian terbawa janin. ( dr. Gulardi
wiknjosastro. 2008).
2) Kala II (pengeluaran janin)
His terkoordinir cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali, kepala
janin telah turun dan masuk ruang panggul, sehingga terjadilah tekanan
pada otot-otot dasar panggul yang secara reflek menimbulkan rasa ngedan
karena tekanan pada rectum sehingga merasa seperti BAB dengan tanda
anus membuka. Pada waktu his kepala janin mulai kelihatan, vulva
membuka dan perineum meregang. Dengan his mengedan yang terpimpin
akan lahir dan diikuti oleh seluruh badan janin. Kala II pada primi 1.5-2
jam, pada multi 0.5 jam.
Mekanisme persalinan:
a. Engagement
- Diameter biparietal melewati PAP
- Nullipara terjadi 2 minggu sebelum persalinan
- Multipara terjadi permulaan persalinan
- Kebanyakan kepala masuk PAP dengan sagitalis melintang
pada PAP-Flexi Ringan

10
 b. Descent (Turunnya Kepala)
Turunnya presentasi pada inlet disebabkan oleh 4 hal :
a. Tekanan cairan ketuban
b. Tekanan langsung oleh fundus uteri
c. Kontraksi diafragma dan otot perut (kala II)
d. Melurusnya badan janin akibat kontraksi uterus.
c. Flexion
Majunya kepala mendapat tekanan dari servix, dinding panggul
atau dasar panggul, Flexi (dagu lebih mendekati dada).
d. Rotation Internal
- Bagian terrendah memutar ke depan ke bawah symphisis
- Usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan
lahir (Bidang tengah dan PBP)
- Terjadinya bersama dengan majunya kepala
- Rotasi muka belakang secara lengkap terjadi setelah kepala di
dasar panggul.
e. Extension
Defleksi kepala, karena sumbu PBP mengarah ke depan dan atas.

f. Rotation External
Setelah kepala lahir, kepala memutar kembali ke arah panggul
anak untuk menghilangkan torsi leher akibat putaran paksi dalam.
Ukuran bahu menempatkan pada ukuran muka belakang dari
PBP.
g. Expulsi
Bahu depan di bawah symphisis sebagai Hypomoklion, lahir bahu
belakang, bahu depan, badan seluruhnya.
3) Kala III (pengeluaran plasenta)
Setelah bayi lahir, kontraksi, rahim istirahat sebentar, uterus teraba keras
dengan fundus uteri sehingga pucat, plasenta menjadi tebal 2x sebelumnya.
Beberapa saat kemudian timbul his, dalam waktu 5-10 menit, seluruh

11
 plasenta terlepas, terdorong kedalam vagina dan akan lahir secara spontan
atau dengan sedikit dorongan dari atas simpisis/fundus uteri, seluruh proses
berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta disertai
dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200 cc.
4) Kala IV
Pengawasan, selama 2 jam setelah bayi dan plasenta lahir, mengamati
keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan post partum. Dengan
menjaga kondisi kontraksi dan retraksi uterus yang kuat dan terus-menerus.
Tugas uterus ini dapat dibantu dengan obat-obat oksitosin.

I. PENATALAKSANAAN
Menurut Wiknjosastro (2005), penatalaksanaan yang diberikan untuk
penanganan plasenta previa tergantung dari jenis plasenta previanya yaitu:
1. Kaji kondisi fisik klien
2. Menganjurkan klien untuk tidak coitus
3. Menganjurkan klien istirahat
4. Mengobservasi perdarahan
5. Memeriksa tanda vital
6. Memeriksa kadar Hb
7. Berikan cairan pengganti intravena RL
Berikan betametason untuk pematangan paru bila perlu dan bila fetus masih
premature

J. ASUHAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
KALA I
- Fase laten
a. Pengakajian
1. Integritas ego
Klien tampak tenang atau cemas
2. Nyeri atau ketidaknyamanan

12
 Kontraksi regular, terjadi peningkatan frekuensi durasi atau
keparahan
3. Seksualitas
Servik dilatasi 0-4 cm mungkin ada lender merah muda
kecoklatan atau terdiri dari flek lendir.
b. Diagnosa Keperawatan
1. Ansietas/ cemas berhubungan dengan krisis situasi kebutuhan
tidak terpenuhi.
2. Risiko tinggi terhadap infeksi (maternal) berhubungan dengan
pemeriksaan vagina berulang dan kontaminasi fekal.
- Fase aktif
a. Pengkajian
1. Aktivitas istirahat
Klien tampak kelelahan.
2. Integritas ego
Klien tampak serius dan tampak hanyut dalam persalinan
ketakutan tentang kemampuan mengendalikan pernafasan.
3. Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi sedang, terjadi 2, 5-5 menit dan berakhir 30-40 detik.
4. Keamanan
Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat, pada posisi
vertexs.
5. Seksualitas
Dilatasi servik dan 4-8 cm (1, 5 cm/jam pada multipara dan
1,2/ jam pada primipara)
b. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik dari bagian
presentasi.

13
KALA II
a. Pengkajian
1. Aktivitas/ istirahat
- Melaporkan kelelahan
- Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri /
teknik relaksasi
- Lingkaran hitam di bawah mata
2. Sirkulasi
Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg
3. Integritas ego
Dapat merasakan kehilangan kontrol / sebaliknya
4. Eliminasi
Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung
kemih
5. Nyeri / ketidaknyamanan
- Dapat merintih / menangis selama kontraksi
- Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum
- Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong
- Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 menit
6. Pernafasan
7. Peningkatan frekwensi pernafasan
8. Seksualitas
- Servik dilatasi penuh (10 cm)
- Peningkatan perdarahan pervagina
- Membrane mungkin rupture, bila masih utuh
- Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi

b. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanis pada bagian
presentasi.
2. Kerusakan integritas jaringanberhubungan denganfaktor mekanik.

14
 3. Risiko infeksi berhubungan dengan robekan jalan lahir / trauma
jaringan.

KALA III
a. Pengkajian
1. Aktivitas / istirahat
Klien tampak senang dan keletihan
2. Sirkulasi
- Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan
kembali normal dengan cepat
- Hipotensi akibat analgetik dan anastesi
- Nadi melambat
3. Makan dan cairan
Kehilangan darah normal 250 – 300 ml
4. Nyeri / ketidaknyamanan
Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil
5. Seksualitas
- Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas.
- Tali pusat memanjang pada muara vagina.
b. Diagnosa Keperawatan
1. Defisit volume cairan berhubungan dengan kurang masukan oral,
muntah.
2. Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan setelah
melahirkan.
3. Risiko infeksi berhubungan dengan trauma jalan lahir (luka
episiotomi).

15
KALA IV
a. Pengkajian
1. Aktivitas
Dapat tampak berenergi atau kelelahan
2. Sirkulasi
Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi,
mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia/anastesia,
atau meningkat pada respon pemberian oksitisin atau HKK,edema,
kehilangan darah selama persalinan 400-500 ml untuk kelahiran
pervagina.
3. Integritas Ego
Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia
4. Eliminasi
Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis
5. Makanan/cairan
Mengeluh haus, lapar atau mual
6. Neurosensori
Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya
anastesi spinal
7. Nyeri/ketidaknyamanan
Melaporkan nyeri, missal oleh karena trauma jaringan atau
perbaikan episiotomy, kandung kemih penuh, perasaan dingin atau
otot tremor
8. Keamanan
Peningkatan suhu tubuh
9. Seksualitas
Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi
umbilicus, perineum bebas dan kemerahan, edema, ekimosis, striae
mungkin pada abdomen, paha dan payudara.

16
 b. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan efek hormone, trauma,edema
jaringan, kelelahan fisik dan psikologis, ansietas
2. Defisit volume cairan berhubungan dengan perdarahan
pervaginam.
3. Fatigue/ kelelahan berhubungan dengan Proses persalinan.
4. Defisit perawatan diri: makan/minum/mandi/hygiene, toileting,
berpakaian b.d kelemahan fisik
5. Resiko Perdarahan
6. Resiko infeksi

INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
1 Nyeri Pain Level Pain Management
akutberhubungan Setelah dilakukan asuhan  Lakukan pengkajian nyeri secara
dengan agen injuri keperawatan selama 3 x komprehensif termasuk lokasi,
fisik 24 jam diharapkan nyeri karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
berkurang dengan kriteria dan faktor presipitasi
hasil:  Observasi reaksi nonverbal dari
 Mampu mengontrol ketidaknyamanan
nyeri (tahu  Gunakan teknik komunikasi terapeutik
penyebab nyeri, untuk mengetahui pengalaman nyeri
mampu pasien
menggunakan  Kaji kultur yang mempengaruhi respon
tehnik nyeri
nonfarmakologi  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
untuk mengurangi  Evaluasi bersama pasien dan tim
nyeri, mencari kesehatan lain tentang ketidakefektifan
bantuan) kontrol nyeri masa lampau

17
 Melaporkan bahwa  Bantupasien dan keluargauntukmencari
nyeri berkurang dan menemukandukungan
dengan  Kontrollingkungan yang
menggunakan dapatmempengaruhinyerisepertisuhuruan
manajemen nyeri gan, pencahayaan dan kebisingan
 Mampu mengenali  Kurangi faktor presipitasi nyeri
nyeri (skala,  Pilih dan lakukan penanganan nyeri
intensitas, frekuensi (farmakologi, non farmakologi dan inter
dan tanda nyeri) personal)
 Menyatakan rasa  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
nyaman setelah menentukan intervensi
nyeri berkurang  Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 Tanda vital dalam  Berikan analgetik untuk mengurangi
rentang normal nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
 Monitor penerimaan pasien tentang
manajemen nyeri

Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas,
dan derajat nyeri sebelum pemberian
obat
 Cek instruksi dokter tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diperlukan atau
kombinasi dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu

18
  Tentukan pilihan analgesik tergantung
tipe dan beratnya nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal
 Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu terutama
saat nyeri hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan
gejala (efek samping)

2 Kerusakan Wound Healing Wound Care

integritas jaringan Tissue Integrity : Skin and  Catat karakteristik luka, drainase, warna,
berhubungan Mucous Membranes ukuran dan keadaan.
denganfaktor Setelah dilakukan asuhan  Berikan pewatan daerah luka
mekanik (misal: keperawatan selama 3 x  Pertahankan tehnik aseptik dalam
tekanan, koyakan, 24 jam diharapkan perawatan luka
robekan) integritas jaringan baik  Laporkan adanya perubahan dalam luka
dengan kriteria hasil:  Ajarkan klien dan keluarga prosedur
 Integritas jaringan perawatan luka
yang baik bisa Pressure Management
dipertahankan  Anjurkan pasien untuk menggunakan
(sensasi, elastisitas, pakaian yang longgar
temperatur, hidrasi,  Hindari kerutan padaa tempat tidur
pigmentasi)  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
 Tidak ada luka/lesi dan kering
pada kulit  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
 Perfusi jaringan baik setiap dua jam sekali

19
  Menunjukkan  Monitor kulit akan adanya kemerahan
pemahaman dalam  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
proses perbaikan derah yang tertekan
jaringan dan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
mencegah terjadinya  Monitor status nutrisi pasien
cedera berulang  Memandikan pasien dengan sabun dan
 Mampu melindungi air hangat
jaringan dan
mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami

3 Defisit Volume Fluid balance

Fluid management
Cairanberhubungan Setelah dilakukan asuhan
 Timbang popok/pembalut jika diperlukan
dengan Kehilangan keperawatan selama 3 x
 Pertahankan catatan intake dan output
volume cairan 24 jam diharapkan volume
yang akurat
secara aktif cairan normal dengan
 Monitor status hidrasi ( kelembaban
kriteria hasil:
membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
 Mempertahankan
darah ortostatik ), jika diperlukan
urine output sesuai
 Monitor vital sign
dengan usia dan BB,
 Monitor masukan makanan / cairan dan
BJ urine normal, HT
hitung intake kalori harian
normal
 Tekanan darah, nadi,  Kolaborasikan pemberian cairan IV

suhu tubuh dalam  Monitor status nutrisi

batas normal  Berikan cairan IV pada suhu ruangan

 Tidak ada tanda  Dorong masukan oral

tanda dehidrasi,  Berikan penggantian nesogatrik sesuai
Elastisitas turgor output
kulit baik, membran  Dorong keluarga untuk membantu pasien
makan

20
 mukosa lembab,  Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
tidak ada rasa haus  Kolaborasi dokter jika tanda cairan
yang berlebihan berlebih muncul meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi

4. Defisit perawatan Self care : Activity of Self Care assistane : ADLs

diri berhubungan Daily Living (ADLs)  Monitor kemempuan klien untuk
dengan kelemahan Setelah dilakukan asuhan perawatan diri yang mandiri.
fisik keperawatan selama 3 x  Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat
24 jam diharapkan klien bantu untuk kebersihan diri, berpakaian,
dapat melakukan berhias, toileting dan makan.
perawatan diri dengan  Sediakan bantuan sampai klien mampu
kriteria hasil: secara utuh untuk melakukan self-care.
 Klien terbebas dari  Dorong klien untuk melakukan aktivitas
bau badan sehari-hari yang normal sesuai
 Menyatakan kemampuan yang dimiliki.
kenyamanan  Dorong untuk melakukan secara mandiri,
terhadap tapi beri bantuan ketika klien tidak
kemampuan untuk mampu melakukannya.
melakukan ADLs  Ajarkan klien/ keluarga untuk
 Dapat melakukan mendorong kemandirian, untuk
ADLS dengan memberikan bantuan hanya jika pasien
bantuan tidak mampu untuk melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai
kemampuan.
 Pertimbangkan usia klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas sehari-hari.

5. Fatigue/ Kelelahan Fatigue Level Energy Enhancement

21
 berhubungan Setelah dilakukan asuhan  Tentukan penyebab kelelahan misalnya
dengan faktor keperawatan selama 3 x nyeri
Physiological : 24 jam diharapkan klien  Tentukan apa saja dan berapa banyak
Peningkatan tidak mengaami kelelahan aktivitas yang dibutuhkan untuk
penggunaaan dengan kriteria hasil: membangun ketahanan
aktifitas fisik - Klien melaporkan tidak  Batasi aktivitas yang berlebih
c) adanya kelelahan dan  Dukung alternatif periode istirahat dan
kelesuan aktivitas
- Klien melaporkan  Instruksikan pasien atau orang lain yang
tidak adanya nyeri otot penting untuK mengenalai tanda dan gejala
- Klien memlaporkan dari kelelahan yang membutuhkan
tidak adakanya pengurangan aktivitas
peningkatan stress  Bantu klien untuk mengidentifikasi tugas-
- Klien mampu tugas yang dapat dilakukan keluarga di
meningkatkan kualitas rumah untuk mencegah atau mengurangi
tidur dan istirahatnya kelelahan
- Klien mampu  Ajarkan pengaturan aktivitas dan teknik
menyeimbangkan manajemen waktu untuk mencegah
antara aktivitas dan kelelahan
istirahat  Bantu klien dalam menentukan prioritas
aktivitas untuk menyimpan energi yang
dimiliki

Sleep Enhancement
 Tentukan pola tidur atau aktivitas klien
 Monitor partisipasi dalam aktivitas yang
menyebabkan kelelahan selama terbangun
untuk menghindari kelelahan yang berat
 Sediakan waktu istirahat di siang hari, jika
di perlukan

22
 Support System Enhancem
 Kaji respon psikologis terhadap situasi dan
ketersediaan support system
 Identifikasi tingkat dukungan keluarga
 Tentukan support system yang digunakan
sekarang
 Monitor situasi keluarga saat ini
 Jelaskan bagaimana orang lain dapat
membantu klien

6. Resiko terjadinya Blood Loss Severity Bleeding Precautions

perdarahan Setelah dilakukan asuhan  Observasi keadaan umum klien
keperawatan selama 3 x  Observasi TTV
24 jam diharapkan  Monitor jumlah trombosit setiap hari
perdarahan tidak terjadi  Anjurkan klien menggunakan sikat gigi
dengan kriteria hasil: berbulu halus saat mengosok gigi
o TTV dalam rentan  Kaji adanya tanda-tanda pedarahan
normal  Cegah terjadinya trauma
o Tidak terjadi  Hindaribenda-benda yang dapat
pedarahan spontan menyebabkan trauma
 Kolaborasi dengan dokter dalam
pemeriksaan labolatorium darah
Hb,Ht,trombosit.
7. Cemasberhubungan Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan
dengan perubahan Setelah dilakukan asuhan kecemasan)
status peran. keperawatan selama 3 x  Gunakan pendekatan yang menenangkan
24 jam diharapkan cemas  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
hilang dengan kriteria pelaku pasien
hasil:  Jelaskan semua prosedur dan apa yang
 Klien mampu dirasakan selama prosedur

23
 mengidentifikasi  Pahami prespektif pasien terhdap situasi
dan stres
mengungkapkan  Temani pasien untuk memberikan
gejala cemas keamanan dan mengurangi takut
 Mengidentifikasi,  Berikan informasi faktual mengenai
mengungkapkan diagnosis, tindakan prognosis
dan menunjukkan  Dorong keluarga untuk menemani anak
tehnik untuk  Lakukan back / neck rub
mengontol cemas  Dengarkan dengan penuh perhatian
 Vital sign dalam  Identifikasi tingkat kecemasan
batas normal  Bantu pasien mengenal situasi yang
 Postur tubuh, menimbulkan kecemasan
ekspresi wajah,  Dorong pasien untuk mengungkapkan
bahasa tubuh dan perasaan, ketakutan, persepsi
tingkat aktivitas  Instruksikan pasien menggunakan teknik
menunjukkan relaksasi
berkurangnya  Barikan obat untuk mengurangi
kecemasan kecemasan

8 Resikoinfeksi Risk Control Infection Control (Kontrol infeksi)

Setelah dilakukan asuhan  Bersihkan lingkungan setelah dipakai
keperawatan selama 3 x pasien lain
24 jam diharapkan infeksi  Pertahankan teknik isolasi
tidak terjadi dengan  Batasi pengunjung bila perlu
kriteria hasil:  Instruksikan pada pengunjung untuk
 Klien bebas dari mencuci tangan saat berkunjung dan
tanda dan gejala setelah berkunjung meninggalkan pasien
infeksi  Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci
 Mendeskripsikan tangan
proses penularan  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah

24
 penyakit, factor tindakan kperawtan
yang  Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
mempengaruhi pelindung
penularan serta  Pertahankan lingkungan aseptik selama
penatalaksanaannya pemasangan alat
,  Ganti letak IV perifer dan line central
 Menunjukkan dan dressing sesuai dengan petunjuk
kemampuan untuk umum
mencegah  Gunakan kateter intermiten untuk
timbulnya infeksi menurunkan infeksi kandung kencing
 Jumlah leukosit  Tingktkan intake nutrisi
dalam batas normal  Berikan terapi antibiotik bila perlu
 Menunjukkan
perilaku hidup sehat Infection Protection (proteksi terhadap
infeksi)
 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
dan lokal
 Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit
menular
 Partahankan teknik aspesis pada pasien
yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area
epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah

25
  Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif

Perineal Care
 Membantu dengan kebersihan
 Memelihara kekeringan perinium
 Menyediakan bantal untuk duduk
misalnya bantal lingkaran yang sesuai
 Memeriksa kondisi luka korekan atau
sobekan, misalnya episiotomi
 Membersihkan perineum terus menerus
pada interval / selang waktu yang teratur
 Mempertahankan posisi yang nyaman
bagi pasien
 Menggunakan bantahan empuk penyerap
drainase untuk menyerap aliran secara
tepat
 Mencatat karakteristik drainase
 Menyediakan dukungan skrotal secara
tepat
 Menyediakan obat-obatan nyeri yang
sesuai

26
 DAFTAR PUSTAKA

Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC.

Depkes. 2008. Pelatihan Klinik Asuhan Persalinan Normal.Jakarta: USAID

Gary dkk. 2006.Obstetri Williams,Edisi 21. EGC; Jakarta.

Halminton 2005. Asuhan Kebidanan Persalinan&Kelahiran. Jakarta: EGC.

NANDA, 2015, Nursing Diagnosis: Definitions and classification, Philadelphia,

USA.

Maas, Morhead, Jhonson dan Swanson. 2012. Nursing Out Comes (NOC),
United States Of America: Mosby Elseveir Acadamic Press

Manuaba, Ida Bagus Gde. 2001. Kapita Selekta Penatalaksanaan Rutin Obstetri
Ginekologi Dan KB. Jakarta: EGC.

Mochtar, Rustam. 2005. Sinopsis Obstetri : Obstetri fisiologi, obstetri patologi.

Ed 2. EGC. Jakarta

Retno, dkk.2011. Buku Panduan Praktek Laboraturium: Keperawatan

Maternitas. Program Studi Keperawatan Sekolah Tinggi Jenderal Achmad
Yani. Yogyakarta

Wiknjosastro, Dr Gulardi. 2008. Pelatihan Klinik Asuhan Keperawatan

Persalinan Normal. Jakarta : ISBN.

Wiknjosastro, Hanifah. 2009. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawiharjo. Jakarta: PT

Bina Pustaka.

27