Asuhan Keperawatan BBLR Aplikasi NANDA, NIC, NOC

Diposkan oleh Rizki Kurniadi

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1 Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan lendir, reflek batuk
3. Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang, paparan
lingkungan dingin/panas.
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan
ingest/digest/absorb
5. Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas
6. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin
7. Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan system kekebalan tubuh
8. PK : Hipoglikemia
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Pola nafas tidak efektif b/d NOC : NIC :

imaturitas organ pernafasan Respiratory status :
Ventilation Airway Management
Definisi : Pertukaran udara Respiratory status :
inspirasi dan/atau ekspirasi Airway patency Buka jalan nafas, guanakan
tidak adekuat Vital sign Status teknik chin lift atau jaw thrust
Kriteria Hasil : bila perlu
Batasan karakteristik : Mendemonstrasikan batuk Posisikan pasien untuk
- Penurunan tekanan efektif dan suara nafas memaksimalkan ventilasi
inspirasi/ekspirasi yang bersih, tidak ada Identifikasi pasien perlunya
- Penurunan pertukaran sianosis dan dyspneu pemasangan alat jalan nafas
udara per menit (mampu mengeluarkan buatan
- Menggunakan otot sputum, mampu bernafas Pasang mayo bila perlu
pernafasan tambahan dengan mudah, tidak ada Lakukan fisioterapi dada
- Nasal flaring pursed lips) jika perlu
- Dyspnea Menunjukkan jalan nafas Keluarkan sekret dengan
- Orthopnea yang paten (klien tidak batuk atau suction
- Perubahan penyimpangan merasa tercekik, irama Auskultasi suara nafas, catat
dada nafas, frekuensi adanya suara tambahan
- Nafas pendek pernafasan dalam rentang Lakukan suction pada mayo
- Assumption of 3-point normal, tidak ada suara Berikan bronkodilator bila
position nafas abnormal) perlu
- Pernafasan pursed-lip Tanda Tanda vital dalam Berikan pelembab udara
- Tahap ekspirasi rentang normal (tekanan Kassa basah NaCl Lembab
berlangsung sangat lama darah, nadi, pernafasan) Atur intake untuk cairan
- Peningkatan diameter mengoptimalkan keseimbangan.
anterior-posterior Monitor respirasi dan status
- Pernafasan rata- O2
rata/minimal
Bayi : < 25 atau > 60 Oxygen Therapy
Usia 1-4 : < 20 atau > 30 Bersihkan mulut, hidung dan
Usia 5-14 : < 14 atau > 25 secret trakea
Usia > 14 : < 11 atau > 24 Pertahankan jalan nafas yang
- Kedalaman pernafasan paten
Dewasa volume tidalnya Atur peralatan oksigenasi
500 ml saat istirahat Monitor aliran oksigen
Bayi volume tidalnya 6-8 Pertahankan posisi pasien
ml/Kg Onservasi adanya tanda tanda
- Timing rasio hipoventilasi
- Penurunan kapasitas vital Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi
Faktor yang berhubungan :
- Hiperventilasi Vital sign Monitoring
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding  Monitor TD, nadi, suhu,
dada dan RR
- Penurunan  Catat adanya fluktuasi
energi/kelelahan tekanan darah
- Perusakan/pelemahan  Monitor VS saat pasien
muskulo-skeletal berbaring, duduk, atau
- Obesitas berdiri
- Posisi tubuh  Auskultasi TD pada
- Kelelahan otot kedua lengan dan
pernafasan bandingkan
- Hipoventilasi sindrom  Monitor TD, nadi, RR,
- Nyeri sebelum, selama, dan
- Kecemasan setelah aktivitas
- Disfungsi  Monitor kualitas dari
Neuromuskuler nadi
- Kerusakan  Monitor frekuensi dan
persepsi/kognitif irama pernapasan
- Perlukaan pada jaringan  Monitor suara paru
syaraf tulang belakang  Monitor pola pernapasan
- Imaturitas Neurologis abnormal
 Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab
dari perubahan vital sign

2 Bersihan jalan nafas tidak NOC : NIC :

efektif b/d obstruksi jalan Respiratory status : Airway suction
nafas oleh penumpukan Ventilation Auskultasi suara nafas sebelum
lendir, reflek batuk. Respiratory status : dan sesudah suctioning.
Airway patency Informasikan pada klien dan
Definisi : Ketidakmampuan Aspiration Control keluarga tentang suctioning
untuk membersihkan Minta klien nafas dalam sebelum
sekresi atau obstruksi dari Kriteria Hasil : suction dilakukan.
saluran pernafasan untuk Mendemonstrasikan batuk Berikan O2 dengan
mempertahankan efektif dan suara nafas menggunakan nasal untuk
kebersihan jalan nafas. yang bersih, tidak ada memfasilitasi suksion
sianosis dan dyspneu nasotrakeal
Batasan Karakteristik : (mampu mengeluarkan Gunakan alat yang steril sitiap
sputum, mampu bernafas melakukan tindakan
- Dispneu, Penurunan
 suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas
(rales, wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau
tidak ada
- Mata melebar
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan
irama nafas
Faktor-faktor yang
berhubungan:
- Lingkungan : merokok,
menghirup asap rokok,
perokok pasif-POK, infeksi
- Fisiologis : disfungsi
neuromuskular, hiperplasia
dinding bronkus, alergi
jalan nafas, asma.
- Obstruksi jalan nafas :
spasme jalan nafas, sekresi
tertahan, banyaknya mukus,
adanya jalan nafas buatan,
sekresi bronkus, adanya
eksudat di alveolus, adanya
benda asing di jalan nafas.
3 Risiko ketidakseimbangan
temperatur tubuh b/d
BBLR, usia kehamilan
kurang, paparan lingkungan
dingin/panas
Definisi : Risiko kegagalan
mempertahankan suhu
dengan mudah, tidak ada Anjurkan pasien untuk istirahat
pursed lips) dan napas dalam setelah kateter
Menunjukkan jalan nafas dikeluarkan dari nasotrakeal
yang paten (klien tidak Monitor status oksigen pasien
merasa tercekik, irama Ajarkan keluarga bagaimana cara
nafas, frekuensi melakukan suksion
pernafasan dalam rentang Hentikan suksion dan berikan
normal, tidak ada suara oksigen apabila pasien
nafas abnormal) menunjukkan bradikardi,
Mampu peningkatan saturasi O2, dll.
mengidentifikasikan dan
mencegah factor yang
dapat menghambat jalan Airway Management
nafas Buka jalan nafas, guanakan
teknik chin lift atau jaw thrust
bila perlu
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada
jika perlu
Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
Kolaborasikan pemberian
bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
Monitor respirasi dan status
O2
NOC : NIC :
Hydration Temperature Regulation
Adherence Behavior (pengaturan suhu)
Immune Status Monitor suhu minimal tiap 2
Infection status jam
Risk control Rencanakan monitoring suhu
Risk detection secara kontinyu
Monitor TD, nadi, dan RR
 tubuh dalam batas normal. Monitor warna dan suhu kulit
Faktor factor resiko: Monitor tanda-tanda hipertermi
dan hipotermi
 Perubahan Tingkatkan intake cairan dan
metabolisme dasar nutrisi
 Penyakit atau Selimuti pasien untuk mencegah
trauma yang hilangnya kehangatan tubuh
mempengaruhi Ajarkan pada pasien cara
pengaturan suhu mencegah keletihan akibat panas
 Pengobatan Diskusikan tentang pentingnya
pengobatan yang pengaturan suhu dan
menyebabkan kemungkinan efek negatif dari
vasokonstriksi dan kedinginan
vasodilatasi Beritahukan tentang indikasi
 Pakaian yang tidak terjadinya keletihan dan
sesuai dengan suhu penanganan emergency yang
lingkungan diperlukan
 Ketidakaktifan atau Ajarkan indikasi dari hipotermi
aktivitas berat dan penanganan yang diperlukan
 Dehidrasi Berikan anti piretik jika perlu
 Pemberian obat
penenang
 Paparan dingin atau
hangat/lingkungan
yang panas

4 Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :

kurang dari kebutuhan
tubuh b/d ketidakmampuan
ingest/digest/absorb
Definisi : Intake nutrisi
tidak cukup untuk
keperluan metabolisme
tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau
lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake
makanan yang kurang dari
RDA (Recomended Daily
Allowance)
- Membran mukosa dan
konjungtiva pucat
Nutritional Status : Nutrition Management
Nutritional Status : food Kaji adanya alergi makanan
and Fluid Intake Kolaborasi dengan ahli gizi
Nutritional Status : untuk menentukan jumlah kalori
nutrient Intake dan nutrisi yang dibutuhkan
Weight control pasien.
Kriteria Hasil : Anjurkan pasien untuk
Adanya peningkatan berat meningkatkan intake Fe
badan sesuai dengan Anjurkan pasien untuk
tujuan meningkatkan protein dan
Beratbadan ideal sesuai vitamin C
dengan tinggi badan Berikan substansi gula
Mampumengidentifikasi Yakinkan diet yang dimakan
kebutuhan nutrisi mengandung tinggi serat untuk
Tidk ada tanda tanda mencegah konstipasi
malnutrisi Berikan makanan yang terpilih (
Menunjukkan peningkatan sudah dikonsultasikan dengan
fungsi pengecapan dari ahli gizi)
 - Kelemahan otot yang menelan Ajarkan pasien bagaimana
digunakan untuk Tidak terjadi penurunan membuat catatan makanan
menelan/mengunyah berat badan yang berarti harian.
- Luka, inflamasi pada Monitor jumlah nutrisi dan
rongga mulut kandungan kalori
- Mudah merasa kenyang, Berikan informasi tentang
sesaat setelah mengunyah kebutuhan nutrisi
makanan Kaji kemampuan pasien untuk
- Dilaporkan atau fakta mendapatkan nutrisi yang
adanya kekurangan dibutuhkan
makanan
- Dilaporkan adanya Nutrition Monitoring
perubahan sensasi rasa BB pasien dalam batas normal
- Perasaan ketidakmampuan Monitor adanya penurunan berat
untuk mengunyah makanan badan
- Miskonsepsi Monitor tipe dan jumlah aktivitas
- Kehilangan BB dengan yang biasa dilakukan
makanan cukup Monitor interaksi anak atau
- Keengganan untuk makan orangtua selama makan
- Kram pada abdomen Monitor lingkungan selama
- Tonus otot jelek makan
- Nyeri abdominal dengan Jadwalkan pengobatan dan
atau tanpa patologi tindakan tidak selama jam
- Kurang berminat terhadap makan
makanan Monitor kulit kering dan
- Pembuluh darah kapiler perubahan pigmentasi
mulai rapuh Monitor turgor kulit
- Diare dan atau steatorrhea Monitor kekeringan, rambut
- Kehilangan rambut yang kusam, dan mudah patah
cukup banyak (rontok) Monitor mual dan muntah
- Suara usus hiperaktif Monitor kadar albumin, total
- Kurangnya informasi, protein, Hb, dan kadar Ht
misinformasi Monitor makanan kesukaan
Monitor pertumbuhan dan
Faktor-faktor yang perkembangan
berhubungan : Monitor pucat, kemerahan, dan
Ketidakmampuan kekeringan jaringan konjungtiva
pemasukan atau mencerna Monitor kalori dan intake
makanan atau mengabsorpsi nuntrisi
zat-zat gizi berhubungan Catat adanya edema, hiperemik,
dengan faktor biologis, hipertonik papila lidah dan
psikologis atau ekonomi. cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet

5 Ketidakefektifan pola NOC : NIC :

 minum bayi b/d Breastfeeding Breastfeeding assistance
prematuritas Estabilshment : infant Fasilitasi kontak ibu dengan bayi
Knowledge : sawal mungkin (maksimal 2 jam
breastfeeding setelah lahir )
Breastfeeding Monitor kemampuan bayi untuk
Maintenance menghisap
Kriteria Hasil : Dorong orang tua untuk meminta
Klien dapat menyusui perawat untuk menemani saat
dengan efektif menyusui sebanyak 8-10
Memverbalisasikan tehnik kali/hari
untk mengatasi masalah Sediakan kenyamanan dan
menyusui privasi selama menyusui
Bayi menandakan Monitor kemampuan bayi
kepuasan menyusu untukmenggapai putting
Ibu menunjukkan harga Dorong ibu untuk tidak
diri yang positif dengan membatasi bayi menyusu
menyusui Monitor integritas kulit sekitar
putting
Instruksikan perawatan putting
untukmencegah lecet
Diskusikan penggunaan pompa
ASI kalau bayi tidakmampu
menyusu
Monitor peningkatan pengisian
ASI
Jelaskan penggunaan susu
formula hanya jika diperlukan
Instruksikan ibu untuk makan
makanan bergizi selama
menyusui
Dorong ibu untuk minum jika
sudah merasa haus
Dorong ibu untuk menghindari
penggunaan rokok danPil KB
selama menyusui
Anjurkan ibu untuk memakai
Bra yang nyaman, terbuat dari
cootn dan menyokong payudara
Dorong ibu untukmelanjutkan
laktasi setelah pulang
bekerja/sekolah

6 Hipotermi b/d paparan NOC : NIC :

lingkungan dingin Thermoregulation Temperature regulation
Thermoregulation : Monitor suhu minimal tiap 2
neonate jam
Kriteria Hasil : Rencanakan monitoring suhu
Suhu tubuh dalam rentang secara kontinyu
normal Monitor TD, nadi, dan RR
Nadi dan RR dalam Monitor warna dan suhu kulit
rentang normal Monitor tanda-tanda hipertermi
dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat panas
Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari
kedinginan
Beritahukan tentang indikasi
terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang
diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi
dan penanganan yang diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu,

dan RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari
nadi
 Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
  Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab
dari perubahan vital sign

7 Resiko infeksi b/d NOC : NIC :

ketidakadekuatan system Immune Status Infection Control (Kontrol
kekebalan tubuh. Knowledge : Infection infeksi)
control Bersihkan lingkungan
Definisi : Peningkatan Risk control setelah dipakai pasien lain
resiko masuknya organisme Kriteria Hasil : Pertahankan teknik isolasi
patogen Klien bebas dari tanda dan Batasi pengunjung bila perlu
gejala infeksi Instruksikan pada
Faktor-faktor resiko : Menunjukkan kemampuan pengunjung untuk mencuci
- Prosedur Infasif untuk mencegah tangan saat berkunjung dan
- Ketidakcukupan timbulnya infeksi setelah berkunjung
pengetahuan untuk Jumlah leukosit dalam meninggalkan pasien
menghindari paparan batas normal Gunakan sabun antimikrobia
patogen Menunjukkan perilaku untuk cuci tangan
- Trauma hidup sehat Cuci tangan setiap sebelum
- Kerusakan jaringan dan dan sesudah tindakan kperawtan
peningkatan paparan Gunakan baju, sarung tangan
lingkungan sebagai alat pelindung
- Ruptur membran amnion Pertahankan lingkungan
- Agen farmasi aseptik selama pemasangan alat
(imunosupresan) Ganti letak IV perifer dan
- Malnutrisi line central dan dressing sesuai
- Peningkatan paparan dengan petunjuk umum
lingkungan patogen Gunakan kateter intermiten
- Imonusupresi untuk menurunkan infeksi
- Ketidakadekuatan imum kandung kencing
buatan Tingktkan intake nutrisi
- Tidak adekuat Berikan terapi antibiotik bila
pertahanan sekunder perlu
(penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan Infection Protection (proteksi
respon inflamasi) terhadap infeksi)
- Tidak adekuat Monitor tanda dan gejala
pertahanan tubuh primer infeksi sistemik dan lokal
(kulit tidak utuh, trauma Monitor hitung granulosit,
 jaringan, penurunan kerja WBC
silia, cairan tubuh statis, Monitor kerentanan terhadap
perubahan sekresi pH, infeksi
perubahan peristaltik) Batasi pengunjung
- Penyakit kronik Saring pengunjung terhadap
penyakit menular
Partahankan teknik aspesis
pada pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi
k/p
Berikan perawatan kuliat
pada area epidema
Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi
bedah
Dorong masukkan nutrisi
yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari
infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif

8 PK : Hipoglikemia Tujuan : perawat dapat Pantau kadar gula darah sebelum

menangani dan pemberian obat hipoglikemik
meminimalkan episode dan atau sebelum makan dan
hipoglikemi satu jam sebelum tidur
Pantau tanda dan gejala
hipoglikemi (kadar gula darah
kurang dari 70 mg/dl, kulit
dingin, lembab dan pucat,
takikardi,peka terhadap
rangsang, tidak sadar, tidak
terkoordinasi, bingung, mudah
mengantuk)
Jika klien dapat menelan,
berikans etengah gelas jus jeruk,
cola atau semacam golongan
jahe setiap 15 menit sampai
 kadar glukosa darahnya
meningkat diatas 69 mg/dl
Jika klien tidak dapat menelan,
berikanglukagon hidroklorida
subkutan 50 ml glukosa 50%
dalam air IV sesuai protocol
Hari Sabtu, Januari 28, 2012
Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke Facebook

Tidak ada komentar: