INTERVENSI KEPERAWATAN

Inisial Klien : Tn “Ha”

Ruangan : Geriatri
No. RM : 840473
N RencanaKeperawatan
Diagnosa Keperawatan
O Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1 Kelebihan volume cairan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji adanya distensi vena 1. Lansia terutama sangat rentan
DS : keperawatan selama ….x 24 jam, jugularis, ronchi, edema mengalami kelebihan volume
Klien mengatakan kedua kakinya diharapkan terjadi keseimbangan perifer dan penambahan BB. cairan sehingga sebagai
bengkak sejak 1 bulan yang lalu cairan : indikator mengetahui adanya
1. Elektrolit dan acid base balance kelebihan volume cairan.
DO : 2. Fluid balance 2. Tanda vital berperan pada
Dengan Kriteria hasil: perkembangan kondisi pasien
1. Kedua tungkai bawah tampak 2. Observasi vital sign
3. Memantau
1. Terbebas dari edema dan asites
oedem 2. Tidak ada dyspnea/ ortopnea penurunan/peningkatan BB
3. Terbebas dari kelelahan dan 3. Observasi BB
2. Terdapat pitting edema derajat 1 pasien
kecemasan 4. Mencegah penunpukan cairan
pada tungkai bawah
berlebih.
4. Anjurkan untuk membatasi
intake cairan
5. Melakukan dialisa untuk
mengurangi jumlah yang
5. Kolaborasi dengan tenaga tepat dari kelebihan cairan
kesehatan lain untuk pada tubuh lansia
131
 pelaksanaan hemodialisa
6. Pengetahuan kepada lansia
dengan menyesuaikan
dan keluarga mempengaruhi
tekanan filtrasi.
6. HE kepada pasien dan kepatuhan lansia dalam
keluarga mengenai menjaga kondisi
pembatasan cairan dan efek keseimbangan cairan.
samping obat yang
diprogramkan
2 Defisit Nutrisi NOC NIC Rasional
Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji status nutrisi pasien 1. Pengkajian penting dilakukan
DS :
keperawatan selama ….x 24 jam, untuk mengetahui status
1. Klien mengatakan cepat merasa diharapkan defisit nutrisi teratasi: nutrisi pasien sehingga dapat
kenyang 1. Nutrition status menentukan intervensi yang
2. Klien mengatakan nafsu makannya 2. Nausea & vomiting severity
2. Kaji frekuensi mual, durasi, diberikan
3. Weight: body mass
menurun 2. Untuk menentukan
tingkat keparahan, faktor
3. Klien mengatakan kadang merasa Dengan kriteria hasil:
intervensi yang tepat untuk
frekuensi, dan presipitasi
mual 1. Intake nutrisi tercukupi
mengatasi mual pasien
4. Klien mengatakan berat badannya 2. Asupan makanan dan cairan yang menyebabkan mual
menurun drastis dari 60 kg menjadi 42 tercukupi
3. Jaga kebersihan mulut dan
3. Penurunan intensitas terjadinya 3. Untuk membantu memenuhi
kg anjurkan untuk selalu
DO : mual muntah kebutuhan nutrisi yang
Didapatkan hasil pemeriksaan 4. Klien mengalami peningkatan melakukan oral hygiene
dibutuhkan pasien
4. Berikan informasi yang tepat
antropometri berat badan 4. Informasi yang diberikan
BB: 42 kg terhadap pasien tentang
dapat memotivasi pasien
TB: 160 cm kebutuhan nutrisi yang tepat
untuk meningkatkan intake
132
 IMT: 16 kg/m2 (underweight) dan sesua nutrisi
5. Anjurkan pasien makan 5. Makan sedikit demi sedikit
sedikit demi sedikit tapi dapat meningkatkan intake
sering nutrisi
6. Timbang berat badan jika 6. Dapat memantau
memungkinkan dengan peningkatan dan penurunan
teratur status gizi
3 Intoleransi Aktivitas NOC NIC Rasional
Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kemampuan pasien untuk 1. Untuk mengetahui tingkat
DS :
keperawatan selama ….x 24 jam, berpindah dari tempat tidur, kemampuan aktivitas lansia dan
1. Klien mengatakan pusing saat duduk diharapkan lansia mampu bertolerasi berdiri, ambulasi dan melakukan tingkat ketergantungan lansia
2. Klien mengatakan kedua kakinya terhadap aktivitas: ADL
2. Tanda vital berperan pada
sering kram dan terasa ngilu 2. Observasi vital sign dan
1. Energy conservation
3. Klien mengatakan akan jatuh jika 2. Self care: ADLs perkembangan kondisi pasien
faktor penyebab kelelahan
harus berdiri dan berjalan tanpa dibantu Dengan criteria hasil: 3. Melatih kekuatan dan irama
4. Klien mengatakan penglihatan mata 3. Bantu lansia untuk memilih
1. Lansia berpartisipasi dalam jantung lansia selama aktivitas
kanannya kabur seperti ada air di aktivitas konsisten sesuai dengan
aktivitas fisik tanpa disertai
matanya kemampuan fisik, psikologi dan
peningkatan tekanan darah, nadi dan
social.
DO : RR
4. Mendorong dan memotivasi
2. Lansia mampu melakukan 4. Tingkatkan partisipasi lansia
1. Kekuatan otot 5 5 lansia dalam pemenuhan
aktivitas sehari-hari (ADLs) secara dalam melakukan aktivitas
kebutuhan sehari-hari.
4 4 mandiri sesuai yang ditoleransi. sehari-hari sesuai yang dapat
3. Tanda-tanda vital normal (TD
ditoleransi. 5. Keluarga merupakan orang
120/90 mmHg, Nadi 60-100 x/i, RR 5. HE kepada keluarga untuk
terdekat yang mampu menjadi
133
 2. Tonus otot N N 16-24 x/i, T 36,5-37,50C) terlibat dalam pemenuhan system pendukung lansia dalam
kebutuhan lansia pemenuhan aktivitas sehari-hari.
N N
3. TTV: TD : 230/80 mmHg
6. Kolaborasi dalam pemberian 6. Pemberian obat antihipertensi
HR : 60 x/i obat antihipertensi, obat-obatan digunakan untuk

digitalis, diuretic dan mengembalikan TD lansia, obat

RR : 20 x/i
vasodilator. digitalis untuk mengoreksi
T : 36,30C
kegagalan kontraksi jantung
4. Klien tampak dibantu oleh
pada gambaran EKG, diuretic
keluarga saat ke kamar mandi
dan vasodilator digunakan untuk
5. Kongjungtiva tampak anemis mengeluarkan kelebihan

6. Hasil pemeriksaan lab:

HGB: 7,7 gr/dl

4 Konstipasi NOC NIC 1. Peristaltik usus dan distensi
Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji ada atau tidaknya bising abdomen sebagai indikator
DS :
keperawatan selama ….x 24 jam, usus dan distensi abdomen menilai adanya kosntipasi
1. Klien mengatakan sudah 6 hari diharapkan lansia : pada keempat kuadran
sejak masuk RS susah BAB 1. Defekasi abdomen.
2. Hidrasi 2. Anjurkan aktifitas optimal
2. Ativitas atau makanan dapat
2. Klien mengatakan selalu merasa 3. Pengendalian gejala
untuk merangsang eliminasi
merangsang eliminasi
penuh pada bagian perut. Dengan kriteia hasil:
defekasi lansia
defekasi
1. Melaporkan keluarnya feces
3. Kolaborasi dalam pemberian
disertai berkurangnya nyeri dan
134
 Do : mengejan laksatif. 3. Laksatif berfungsi untuk
2. Menunjukkan pengetahuan
Peristaltik usus 5x/i melunakkan feses dan
program defekasi yang dibutuhkan
merangsang defekasi.
untuk mengatasi efek samping obat 1. Informasikan kepada
3. Memperhatikan hidrasi yang 1. Sebagai acuan menilai
keluarga untuk melaporkan
adekuat (turgor kulit, asupan cairan keberhasilan intervensi
ketika lansia platus ataupun
dan haluaran)
defekasi
5 Resiko Gangguan Perfusi Renal NOC NIC Rasional
Tidak EFektif Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi TTV 1. Memantau perkembangan
keperawatan selama ….x 24 jam, pasien
DO : 2. Observasi kram otot dan
2. Mendeteksi tanda dan gejala
diharapkan lansia :
kejang
gangguan perfusi
1. Hasil Pemeriksaan TTV: Tissue Prefusion: Renal & urinary
TD: 230/80 mmHg 3. Pertahankan intake dan
elimination
HR: 60 x/i output secara akurat 3. Mencegah kelebihan atau pun
RR: 20 x/i Dengan kriteia hasil:
4. Amati status mental pasien kekurangan cairan
T: 36,3o C 1. Tekanan darah dalam batas 4. Mendeteksi tanda dan gejala
2. Hasil pemeriksaan lab:
HGB: 7,7 gr/dl normal (130/90 mmHg) adanya gangguan perfusi
Ureum: 257 mg/dl 2.HR dalam batas normal (60-100
Kreatinin: 6,79 mg/dl x/i)
3. Klien ada riwayat perokok aktif 3.RR dalam batas normal (16-24
4. Klien berusia 74 tahun
x/i)
4.Intake dan output seimbang
6 Defisit Pengetahuan NOC NIC Rasional
Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat pengetahuan 1. Mengetahui seberapa paham
DS : keperawatan selama 1 x 24 jam pasien pasien tentang penyakit yang

135
1. Klien mengatakan baru mengetahui diharapkan lansia tidak mengalami diderita
2. Mengurangi tingkat
tentang penyakit gagal ginjal kronik ansietas. 2. Jelaskan pengertian,
kecemasan ketika pasien
yang dialami (kurang lebih 1 bulan Knowledge: Gagal Ginjal Kronik penyebab dan tanda serta
mengetahui tentang proses
yang lalu) Dengan Kriteria Hasil : gejala penyakit gagal ginjal
penyakitnya
1. Pasien/keluarga dapat kronik
2. Klien mengatakan khawatir dengan 3. Mengurangi tingkat khawatir
3. Berikan informasi faktual
menyebutkan pengertian, penyebab
kondisinya sekarang yang dirasakan pasien
mengenai diagnosis, tindakan
dan tanda serta gejala gagal ginjal
prognosis.
DO: kronik
4. Berikan informasi tentang 4. Mengetahui tentang proses
2. Pasien/keluarga dapat
1. Klien menunjukkan persepsi yang hemodialisa dan tujuannya cuci darah yang biasa
menyebutkan kembali tujuan dan
keliru terhadap masalah dianjurkan untuk pasien
proses hemodialisa
2. Alam perasaan cemas 3. Pasien/keluarga dapat gagal ginjal kronik
menyebutkan kembali efek samping
5. Berikan pendekatan spiritual 5. Mengurangi tingkat
hemodialisa
kepada pasien kekhawatiran yang dialami
pasien terkait penyakit

136