INTERVENSI KEPERAWATAN

Inisial Klien : Tn “Ha”

Ruangan : Geriatri
No. RM : 840473
N RencanaKeperawatan
Diagnosa Keperawatan
O Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1 Kelebihan volume cairan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji adanya distensi vena 1. Lansia terutama sangat
DS : keperawatan selama ….x 24 jam, jugularis, ronchi, edema rentan mengalami kelebihan
Klien mengatakan kedua kakinya diharapkan terjadi keseimbangan perifer dan penambahan BB. volume cairan sehingga
bengkak sejak 1 bulan yang lalu cairan : sebagai indikator mengetahui
1. Elektrolit dan acid base balance adanya kelebihan volume
DO :
2. Fluid balance cairan.
1. Kedua tungkai bawah tampak
Dengan Kriteria hasil: 2. Observasi vital sign 2. Tanda vital berperan pada
oedem
1. Terbebas dari edema dan asites perkembangan kondisi
2. Terdapat pitting edema derajat 1
2. Tidak ada dyspnea/ ortopnea pasien
pada tungkai bawah
3. Terbebas dari kelelahan dan 3. Observasi BB 3. Memantau
kecemasan penurunan/peningkatan BB
pasien
4. Anjurkan untuk membatasi 4. Mencegah penunpukan
intake cairan cairan berlebih.

131
 5. Kolaborasi dengan tenaga 5. Melakukan dialisa untuk
kesehatan lain untuk mengurangi jumlah yang
pelaksanaan hemodialisa tepat dari kelebihan cairan
dengan menyesuaikan pada tubuh lansia
tekanan filtrasi.
6. HE kepada pasien dan 6. Pengetahuan kepada lansia
keluarga mengenai dan keluarga mempengaruhi
pembatasan cairan dan efek kepatuhan lansia dalam
samping obat yang menjaga kondisi
diprogramkan keseimbangan cairan.

2 Defisit Nutrisi NOC NIC Rasional

Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji status nutrisi pasien 1. Pengkajian penting dilakukan
DS :
keperawatan selama ….x 24 jam, untuk mengetahui status
1. Klien mengatakan cepat merasa
diharapkan defisit nutrisi teratasi: nutrisi pasien sehingga dapat
kenyang
1. Nutrition status menentukan intervensi yang
2. Klien mengatakan nafsu makannya
2. Nausea & vomiting severity diberikan
menurun
3. Weight: body mass 2. Kaji frekuensi mual, durasi, 2. Untuk menentukan
3. Klien mengatakan kadang merasa
Dengan kriteria hasil: tingkat keparahan, faktor intervensi yang tepat untuk
mual
1. Intake nutrisi tercukupi frekuensi, dan presipitasi mengatasi mual pasien
4. Klien mengatakan berat badannya
2. Asupan makanan dan cairan yang menyebabkan mual
menurun drastis dari 60 kg menjadi 42
tercukupi

132
 kg 3. Penurunan intensitas terjadinya 3. Jaga kebersihan mulut dan 3. Untuk membantu memenuhi
DO : mual muntah anjurkan untuk selalu kebutuhan nutrisi yang
Didapatkan hasil pemeriksaan 4. Klien mengalami peningkatan melakukan oral hygiene dibutuhkan pasien
antropometri berat badan 4. Berikan informasi yang tepat 4. Informasi yang diberikan
BB: 42 kg terhadap pasien tentang dapat memotivasi pasien
TB: 160 cm kebutuhan nutrisi yang tepat untuk meningkatkan intake
IMT: 16 kg/m2 (underweight) dan sesua nutrisi
5. Anjurkan pasien makan 5. Makan sedikit demi sedikit
sedikit demi sedikit tapi dapat meningkatkan intake
sering nutrisi
6. Timbang berat badan jika 6. Dapat memantau
memungkinkan dengan peningkatan dan penurunan
teratur status gizi
3 Intoleransi Aktivitas NOC NIC Rasional
Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kemampuan pasien untuk 1. Untuk mengetahui tingkat
DS :
keperawatan selama ….x 24 jam, berpindah dari tempat tidur, kemampuan aktivitas lansia dan
1. Klien mengatakan pusing saat duduk
diharapkan lansia mampu bertolerasi berdiri, ambulasi dan melakukan tingkat ketergantungan lansia
2. Klien mengatakan kedua kakinya
terhadap aktivitas: ADL
sering kram dan terasa ngilu
1. Energy conservation 2. Observasi vital sign dan 2. Tanda vital berperan pada
3. Klien mengatakan akan jatuh jika
2. Self care: ADLs faktor penyebab kelelahan perkembangan kondisi pasien
harus berdiri dan berjalan tanpa dibantu
Dengan criteria hasil:
4. Klien mengatakan penglihatan mata
1. Lansia berpartisipasi dalam 3. Bantu lansia untuk memilih 3. Melatih kekuatan dan irama
kanannya kabur seperti ada air di
133
 matanya aktivitas fisik tanpa disertai aktivitas konsisten sesuai dengan jantung lansia selama aktivitas
peningkatan tekanan darah, nadi dan kemampuan fisik, psikologi dan
DO :
RR social.
1. Kekuatan otot 5 5
2. Lansia mampu melakukan
4 4 4. Tingkatkan partisipasi lansia 4. Mendorong dan memotivasi
aktivitas sehari-hari (ADLs) secara
dalam melakukan aktivitas lansia dalam pemenuhan
mandiri sesuai yang ditoleransi.
2. Tonus otot N N sehari-hari sesuai yang dapat kebutuhan sehari-hari.
3. Tanda-tanda vital normal (TD
ditoleransi.
N N 120/90 mmHg, Nadi 60-100 x/i, RR
5. HE kepada keluarga untuk 5. Keluarga merupakan orang
3. TTV: TD : 230/80 mmHg 16-24 x/i, T 36,5-37,50C)
terlibat dalam pemenuhan terdekat yang mampu menjadi
HR : 60 x/i
kebutuhan lansia system pendukung lansia dalam
RR : 20 x/i
pemenuhan aktivitas sehari-hari.
T : 36,30C
4. Klien tampak dibantu oleh 6. Pemberian obat antihipertensi
6. Kolaborasi dalam pemberian
keluarga saat ke kamar mandi digunakan untuk
obat antihipertensi, obat-obatan
5. Kongjungtiva tampak anemis mengembalikan TD lansia, obat
digitalis, diuretic dan
6. Hasil pemeriksaan lab: digitalis untuk mengoreksi
vasodilator.
HGB: 7,7 gr/dl kegagalan kontraksi jantung
pada gambaran EKG, diuretic
dan vasodilator digunakan untuk
mengeluarkan kelebihan
4 Konstipasi NOC NIC 1. Peristaltik usus dan distensi
Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji ada atau tidaknya bising abdomen sebagai indikator
134
 keperawatan selama ….x 24 jam, usus dan distensi abdomen menilai adanya kosntipasi
DS :
diharapkan lansia : pada keempat kuadran
1. Klien mengatakan sudah 6 hari
1. Defekasi abdomen.
sejak masuk RS susah BAB
2. Hidrasi 2. Anjurkan aktifitas optimal 2. Ativitas atau makanan dapat
2. Klien mengatakan selalu merasa
3. Pengendalian gejala untuk merangsang eliminasi merangsang eliminasi
penuh pada bagian perut.
Dengan kriteia hasil: defekasi lansia defekasi
1. Melaporkan keluarnya feces
Do : 3. Kolaborasi dalam pemberian 3. Laksatif berfungsi untuk
disertai berkurangnya nyeri dan
Peristaltik usus 5x/i laksatif. melunakkan feses dan
mengejan
merangsang defekasi.
2. Menunjukkan pengetahuan
program defekasi yang dibutuhkan
1. Sebagai acuan menilai
1. Informasikan kepada
untuk mengatasi efek samping obat
keberhasilan intervensi
keluarga untuk melaporkan
3. Memperhatikan hidrasi yang
ketika lansia platus ataupun
adekuat (turgor kulit, asupan cairan
defekasi
dan haluaran)
5 Resiko Gangguan Perfusi Renal NOC NIC Rasional
Tidak EFektif Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi TTV 1. Memantau perkembangan
keperawatan selama ….x 24 jam, pasien
DO :
diharapkan lansia : 2. Observasi kram otot dan 2. Mendeteksi tanda dan gejala
1. Hasil Pemeriksaan TTV:
Tissue Prefusion: Renal & urinary kejang gangguan perfusi
TD: 230/80 mmHg
elimination
HR: 60 x/i 3. Pertahankan intake dan output 3. Mencegah kelebihan atau pun
Dengan kriteia hasil:

135
 RR: 20 x/i 1. Tekanan darah dalam batas secara akurat kekurangan cairan
T: 36,3o C normal (130/90 mmHg) 4. Amati status mental pasien 4. Mendeteksi tanda dan gejala
2. Hasil pemeriksaan lab: 2. HR dalam batas normal (60-100 adanya gangguan perfusi
HGB: 7,7 gr/dl x/i)
Ureum: 257 mg/dl 3. RR dalam batas normal (16-24
Kreatinin: 6,79 mg/dl x/i)
3. Klien ada riwayat perokok aktif 4. Intake dan output seimbang
4. Klien berusia 74 tahun
6 Defisit Pengetahuan NOC NIC Rasional
Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat pengetahuan 1. Mengetahui seberapa paham
DS : keperawatan selama 1 x 24 jam pasien pasien tentang penyakit yang
1. Klien mengatakan baru mengetahui diharapkan lansia tidak mengalami diderita
tentang penyakit gagal ginjal kronik ansietas. 2. Jelaskan pengertian, 2. Mengurangi tingkat
yang dialami (kurang lebih 1 bulan Knowledge: Gagal Ginjal Kronik penyebab dan tanda serta kecemasan ketika pasien
yang lalu) Dengan Kriteria Hasil : gejala penyakit gagal ginjal mengetahui tentang proses
2. Klien mengatakan khawatir dengan 1. Pasien/keluarga dapat kronik penyakitnya
kondisinya sekarang menyebutkan pengertian, penyebab 3. Berikan informasi faktual 3. Mengurangi tingkat khawatir
dan tanda serta gejala gagal ginjal mengenai diagnosis, tindakan yang dirasakan pasien
DO:
kronik prognosis.
1. Klien menunjukkan persepsi yang 2. Pasien/keluarga dapat 4. Berikan informasi tentang
keliru terhadap masalah menyebutkan kembali tujuan dan hemodialisa dan tujuannya 4. Mengetahui tentang proses
2. Alam perasaan cemas proses hemodialisa cuci darah yang biasa

136
3. Pasien/keluarga dapat dianjurkan untuk pasien
menyebutkan kembali efek samping gagal ginjal kronik
hemodialisa
5. Berikan pendekatan spiritual 5. Mengurangi tingkat
kepada pasien kekhawatiran yang dialami
pasien terkait penyakit

137