Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Pengkajian Keperawatan Jiwa

    Diunggah oleh

    Eka Wahyuni
    2 tayangan10 halaman
    jiwa

    Judul Asli

    PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    jiwa

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    2 tayangan10 halaman

    Pengkajian Keperawatan Jiwa

    Diunggah oleh

    Eka Wahyuni
    jiwa

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 10

    PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

    Ruang rawat : ………………… Tanggal dirawat : ……………………..

    I. IDENTITAS KLIEN
    Inisial : ……………….. ( L/P ) Umur : ………thn No. CM : ……..........

    II. KELUHAN UTAMA


    ……………………………………………………………………………………...............................
    …………..………………………………………………………………………….
    ………………........................................................................................................................................
    ............................

    III.FAKTOR PREDISPOSISI
    1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ?
     Ya Masalah keperawatan :
     Tidak  Perubahan
    2. Pengobatan sebelumnya pertumbuhan dan
     Berhasil perkembangan
     Kurang berhasil  Berduka antisipasi
     Tidak berhasil  Berduka
    3. Trauma usia pelaku korban saksi disfungsional
     Aniaya fisik …… ……. ……. …..  Respon pasca
     Aniaya seksual …… ……. …… …… trauma
     Penolakan …… …… …… ……  Sindroma trauma
     Kekerasan dalam perkosaan
    keluarga …… …… ……. ..…..  Resiko tinggi
     Tindakan criminal …… ……. …… …... kekerasan
    Jelaskan : …………………………………………
    …………………………………………………………..

    4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?


     Ada
    Masalah keperawatan :
     Tidak
     Koping keluarga tidak efektif
    Kalau ada :
    ketidakmampuan
    Hubungan keluarga : ………………….
     Koping keluarga tidak efektif
    Gejala : ……………………………….
    kompromi
    Riwayat pengobatan : …………………
     Resiko tinggi kekerasan
    5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :
    ……………………………………………. Masalah keperawatan :
    …………………………………………….  Perubahan pertumbuhan &
    ……………………………………………. perkembangan
    …………………………………………….  Berduka antisipatif
    ……………………………………………  Berduka disfungsional
    ……………………………………………..
     Respon pasca trauma
    PANDUAN PRAKTEK LABORATORIUM KLINIK KEPERAWATAN
     Sindroma trauma perkosaan
    PRODI KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UIN ALAUDDIN MAKASSAR
    1
    IV. PEMERIKSAAN FISIK
    1. TTV : TD : ……..mmHg N : ……X/mnt S : ……°C P : ……X/mnt
    2. Ukur : BB : ……..kg, TB : ……..cm

    Masalah keperawatan :  Perubahan nutrisi : Potensial >


     Risiko tinggi perubahan suhu kebutuhan tubuh
    tubuh  Perubahan perlindungan :
     Defisit volume cairan - kerusakan integritas
     Perubahan volume cairan jaringan
     Resiko tinggi terhadap infeksi - perubahan membran
     Perubahan nutrisi : < kebutuhan mukosa oral
    tubuh - kerusakan integritas
     Perubahan nutrisi : > kebutuhan kulit
     perubahan eliminasi feses
    3. Keluhan fisik :
    ……………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………..
    …………………………………………………………………………………………………..

    Masalah keperawatan :  Perubahan nutrisi : Potensial >


     Risiko tinggi perubahan suhu kebutuhan tubuh
    tubuh  Perubahan perlindungan :
     Defisit volume cairan - kerusakan integritas jaringan
     Perubahan volume cairan - perubahan membrane mukosa
     Risiko tinggi terhadap infeksi oral
     Perubahan nutrisi : < kebutuhan - kerusakan integritas kulit
    tubuh  Perubahan eliminasi feses
     Perubahan nutrisi : > kebutuhan  perubahan pola eliminasi urin

    V. PSIKOSOSIAL
    Masalah keperawatan :
    1. Genogram :  Koping keluarga tidak efektif
    ketidakmampuan
     Koping keluarga tidak efektif
    kompromi
     Koping keluarga potensial untuk
    pertumbuhan

    Ket
    Jelaskan : ………………………….....………………………………….
    ……………………………………
    ……………….…………………………………………………………………………………….
    ……………….…………………………………………………………………………………….
    ……………….…………………………………………………………………………………….
    ……………….…………………………………………………………………………………….
    ……………….…………………………………………………………………………………….
    PANDUAN PRAKTEK LABORATORIUM KLINIK KEPERAWATAN 2
    PRODI KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UIN ALAUDDIN MAKASSAR
    ……………….…………………………………………………………………………………….
    2. Konsep diri
    a. Citra tubuh : ………………….……………… Masalah keperawatan :
    ….…………………………………………….  Pengabaian unilateral
    ….…………………………………………….  Gangguan citra tubuh
    ….…………………………………………….
     Gangguan identitas pribadi
    b. Identitas : …………………………………….
     Harga diri rendah kronik
    ……………….………………………………
    ….…………………………………………….  Harga diri rendah situasional
    ….…………………………………………….

    c. Peran :…………………………………………………………………………………………
    ………………..……………………………..….…………………………………………….
    ….…………………………………………….….…………………………………………….
    d. Ideal diri : ………………………..............................................................................................
    ………………………………………………………………………………………………….
    ………………………………………………………………………………………………….
    e. Harga diri : ……………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………
    3. Hubungan sosial
    a. Orang yang berarti : …………………………..
    ………………………………………................ Masalah keperawatan :
    …………………………………………………  Kerusakan komunikasi
    ………………………………………………..  Kerusakan komunikasi verbal
    b. Peran serta dalam kegiatan kelompok  Kerusakan interaksi sosial
    /masyarakat :…………..………….................  Isolasi sosial
    ............................................................…...........
    ................................................................................................................................................
    c. Hambatan dalam berhubungan dengan
    orang lain : …………………………………………………….
    ………………………………………………………………………………………………..

    4. Spiritual
    a. Nilai dan keyakinan :…………………………..
    …………………………………………………. Masalah keperawatan :
    ………………………………………………….  Distress spiritual
    ………………………………………………..
    ………………………………………………….
    b. Kegiatan ibadah : …………………………………………………………………………….
    …………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………
    VI. STATUS MENTAL
    1. Penampilan Masalah keperawatan :
     Tidak rapi  Sindroma defisit perawatan diri
     Penggunaan pakaian tidak sesuai ( makan, mandi, berpakaian,
     Cara berpakaian tidak seperti biasanya toileting, instrumentasi )
    Jelaskan : …………………………………..........

    PANDUAN PRAKTEK LABORATORIUM KLINIK KEPERAWATAN 3


    PRODI KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UIN ALAUDDIN MAKASSAR
    ….………………………………………………..
    2. Pembicaraan
     Cepat
     Keras
     Gagap Masalah keperawatan :
     Inkoherensi  Kerusakan komunikasi
     Lambat  Kerusakan komunikasi verbal
     Membisu
     Tidak mampu memulai pembicaraan
    Jelaskan : ………………………………………………………………………………………….
    …………………………………………………………………………………………………….
    Aktivitas Motorik
     Lesu
    Masalah keperawatan :
     Tegang
     Risiko tinggi cidera
     Gelisah
     Intoleransi aktivitas
     Agitasi
     Defsisit aktifitas deversional
     Tik /hiburan
     Grimasem  Kerusakan fisik mobilitas
     Tremor
     Kompulsif
    Jelaskan : ………………………………………………………………………………………….
    …………………………………………………………………………………………………….
    Masalah keperawatan :
    3. Alam perasaan
     Risiko tinggi cidera
     Sedih
     Ansietas
     Ketakutan
     Ketakutan
     Putus asa
     Keputusasaan
     Khawatir
     Ketidakberdayaan
     Gembira berlebihan
     Risiko tinggi membahayakan diri
    Jelaskan : ………………………………..
    …………………………………………..  Risiko tinggi penganiyaan diri
    …………………………………………………….  Risiko tinggi mutilasi diri

    5. Afek
    Masalah keperawatan :
     Datar
     Risiko tinggi cidera
     Tumpul
     Kerusakan komunikasi
     Labil
     Kerusakan komunikasi verbal
     Tidak sesuai
    Jelaskan : ……………………………….  Kerusakan interaksi sosial
    ……………………………………………………………………………………………………
    6. Interaksi selama wawancara
     Bermusuhan Masalah keperawatan :
     Tidak kooperatif  Kerusakan komunikasi
     Mudah tersinggung  Kerusakan interaksi social
     Kontak mata kurang  Isolasi sosial
     Defensive  Risiko tinggi membahayakan diri
     Curiga  Risiko tinggi penganiyaan diri
    PANDUAN PRAKTEK LABORATORIUM KLINIK KEPERAWATAN
     Risiko tinggi mutilasi diri
    4
    PRODI KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UIN ALAUDDIN MAKASSAR  Risiko tinggi kekerasan
    Jelaskan : ………………………………………….
    7. Persepsi
    Halusinasi :
     Pendengaran Masalah keperawatan :
     Penglihatan  Perubahan sensori perceptual
     Perabaan ( pendengaran, penglihatan,
     Pengecapan perabaan, pengecapan, penghidu )
     Penghidu/penciuman
    Jelaskan : …………………………………
    ………………………………………………………………………………………………..
    ………………………………………………………………………………………………..
    8. Isi pikir
     Obsesi
     Phobia
     Hipokondria
     Depersonalisasi
    Masalah keperawatan :
     Ide yang terkait
     Perubahan proses pikir
     Pikiran magis

    Waham :
     Agama
     Somatik
     Kebesaran
     Curiga
     Nihilistic
     Sisip pikir
     Siar pikir
     Kontrol pikir
    Jelaskan : …………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………….
    …………………………………………………………………………………………………….
    9. Arus pikir
     Sirkumstansial
     Tangensial Masalah keperawatan :
     Kehilangan asosiasi  Perubahan proses pikir
     Flight of idea
     Blocking
     Pengulangan pembicaraan/perseverasi
    Jelaskan : …...………………………………………………………………………………..
    ……………………………………………………………………………………………….
    ……………………………………………………………………………………………….
    ……………………………………………………………………………………………….
    10. Tingkat Kesadaran
     Bingung
     Sedasi Masalah keperawatan :
     Stupor  Risiko tinggi cidera
     Disorientasi waktu  Perubahan proses pikir
    PANDUAN PRAKTEK LABORATORIUM KLINIK KEPERAWATAN 5
    PRODI KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UIN ALAUDDIN MAKASSAR
     Disorientasi orang
     Disorientasi tempat
    Jelaskan : …………………………………………………………………………………..
    ………………………………………………………………………………………………
    ………………………………………………………………………………………………..
    ………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………….
    11.Memori
     Gangguan daya ingat jangka panjang
     Gangguan daya ingat jangka pendek Masalah keperawatan :
     Gangguan daya ingat saat ini  Perubahan proses pikir
     Konfabulasi
    Jelaskan : …………………………………………………………………………………….
    ……………………………………………………………………………………………….
    ……………………………………………………………………………………………….
    ………………………………………………………………………………………………..
    ……………………………………………………………………………………………….
    12. Tingkat konsentrasi dan berhitung Masalah keperawatan :
     Mudah beralih  Perubahan proses pikir
     Tidak mampu berkonsentrasi  Isolasi sosial
     Tidak mampu berhitung sederhana
    Jelaskan : ……………………………………………………………………………………..
    ………………………………………………………………………………………………..
    …………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………
    13. Kemampuan penilaian
     Gangguan ringan Masalah keperawatan :
     Gangguan bermakna  Perubahan proses pikir
    Jelaskan : ……………………………………………………………………….
    ………………………………………………………………………………………………
    ………………………………………………………………………………………………...
    14. Daya tilik diri
    Masalah keperawatan :
     Mengingkari penyakit yang diderita
     Ketidakefektifan pelaksanaan
     Menyalahkan hal-hal diluar dirinya regimen terapeutik
    Jelaskan : ………………………………….
     Ketidakpatuhan
    ……………………………………………..
     Perubahan proses pikir
    ……………………………………………..
    ……………………………………………..
    ……………………………………………………………………………………………….
    ……………………………………………………………………………………………….
    ………………………………………………………………………………………………..
    VII. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG
    1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
    Ya Tidak
     Makanan ………. ……… Masalah keperawatan :
     Keamanan ………. ………  Perubahan pemeliharaan
     Perawatan kesehatan ……… ……… kesehatan
     Pakaian ……… ………  Perilaku mencari bantuan
    PANDUAN PRAKTEK LABORATORIUM KLINIK KEPERAWATAN kesehatan
    PRODI KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UIN ALAUDDIN MAKASSAR
    6
     Transportasi……… ………
    Ya Tidak
     Tempat tinggal ……… ……...
     Uang ……… ……..
    Jelaskan : …………………………………………………………………………………….
    ………………………………………………………………………………………………..
    ………………………………………………………………………………………………..
    ………………………………………………………………………………………………..
    ……………………………………………………………………………………………….

    2. Kegiatan hidup sehari-hari


    a. Perawatan diri BT BM Masalah keperawatan :
     Mandi …… …….  Perubahan pemeliharaan
     Kebersihan …… ..…... kesehatan
     Makan …… …….  Perubahan eliminasi feses
     BAB / BAK …… …….  Perubahan pola eliminasi urin
     Ganti pakaian …… …….  Kerusakan penatalaksanaan
    Jelaskan : ………………………………………. pemeliharaan rumah
    ………………………………………….............  Sindroma defisit
    ……………………………………..……………
    …………………………………………………………………………………………….
    b. Nutrisi
    Apakah anda puas dengan pola makan anda ?
     Ya
     Tidak
    Apakah anda memisahkan diri ?
     Ya, jelaskan : ..........................................
     Tidak
    Frekuensi makan sehari: ..................X
    Frekuensi kudapan sehari : ..............X Masalah keperawatan :
     Perubahan nutrisi : < dari
    Nafsu makan : kebutuhan tubuh
     Meningkat  Perubahan nutrisi : >
     Menurun kebutuhan tubuh
     Berlebihan  Perubahan nutrisi :
     Sedikit – sedikit potensial lebih dari kebutuhan
    Berat Badan : tubuh
     Meningkat
     Menurun
    BB terendah : .......................kg, BB tertinggi : ....................kg
    Jelaskan : ........................................................................................................
    ………………………………………………………………………………
    c. Tidur
    Apakah ada masalah tidur ? Ya........... Tidak............
    Apakah merasa segar setelah bangun tidur ?Ya .......... Tidak..........
    Apakah ada kebiasaan tidur siang ? Ya........... Tidak .........
    Lama tidur siang :................jam
    Apa yang menolong tidur ? ......................................................................
    PANDUAN PRAKTEK LABORATORIUM KLINIK KEPERAWATAN 7
    PRODI KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UIN ALAUDDIN MAKASSAR
    Tidur malam jam : ............, bangun jam .............
    Apakah ada gangguan tidur ?
     Sulit untuk tidur
     Bangun terlalu pagi Masalah keperawatan :
     Somnabulisme  Gangguan pola tidur
     Terbangun saat tidur
     Gelisah saat tidur
     Berbicara saat tidur
    Jelaskan :............................................................................................................................
    …………………………………………………………………………………………….
    …………………………………………………………………………………………….
    3. Kemampuan klien dalam
    Mengantisipasi kebutuhan sendiri
    Masalah keperawatan :
     Ya
     Ketidakefektifan
     Tidak
    penatalaksanaan regimen
    Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri
    terapeutik
     Ya
     Ketidakpatuhan
     Tidak
     Konflik pengambilan
    Mengatur penggunaan obat
    keputusan
     Ya
     Tidak
    Melakukan pemeriksaan kesehatan
     Ya
     Tidak
    Jelaskan : ........................................................................................................................................
    ……………………………………………………………………………………………………
    4. Klien memiliki sistem pendukung
    Keluarga : Ya :........... Tidak :....... Masalah keperawatan :
    Terapis : Ya : ......... Tidak :.......  Perilaku mencari bantuan
    Teman sejawat : Ya : .......... Tidak : ....... kesehatan
    Kelompok sosial : Ya: .......... Tidak :.........
    Jelaskan : .............................................................................
    ……………………………………………………………………………………………………

    5. Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan produktif atau hobi ?


     Ya
     Tidak Masalah keperawatan :
    Jelaskan : ..............................................................  Defisit aktifitas
    ………………………………………………….. deversional/hiburan

    VIII. MEKANISME KOPING


    Adaftif Mal Adaftif
    Bicara dengan orang lain Minum Alkohol
    Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih
    Teknik relokasi bekerja berlebihan
    Aktivitas konstruktif menghindar
    Olah raga mencederai diri
    Lainnya lainnya
    PANDUAN PRAKTEK LABORATORIUM KLINIK KEPERAWATAN 8
    PRODI KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UIN ALAUDDIN MAKASSAR
    Masalah keperawatan
    ......................................................................................................................................................................
    ......................................................................................................................................................................
    IX. Masalah Psikososial
    o Masalah dengan dukungan
    kelompok..........................................................................................................................................
    ..........................................................................................................................................................
    ........................................................................................................................................................
    o Masalah berhubungan dengan
    lingkungan........................................................................................................................................
    ..........................................................................................................................................................
    ..........................................................................................................................................................
    Masalah dengan
    pendidikan........................................................................................................................................
    ..........................................................................................................................................................
    .........................................................................................................................................................
    o Masalah dengan
    pekerjaan..........................................................................................................................................
    ..........................................................................................................................................................
    ..........................................................................................................................................................
    o Masalah dengan
    perumahan........................................................................................................................................
    ..........................................................................................................................................................
    ..........................................................................................................................................................
    o Masalah dengan
    ekonomi............................................................................................................................................
    ..........................................................................................................................................................
    .........................................................................................................................................................
    o Masalah dengan pelayanan
    kesehatan..........................................................................................................................................
    ..........................................................................................................................................................
    ..........................................................................................................................................................
    o Masalah
    lainnya..............................................................................................................................................
    ..........................................................................................................................................................
    ..........................................................................................................................................................
    X. KURANG PENGETAHUAN TENTANG
    o Penyakit jiwa
    o Faktor presifitasi
    o Koping
    o Sistem pendukung
    o Penyakit fisik
    o Obat-obatan
    o Lainnya.............................................................................................................................................
    .........................................................................................................................................................
    Masalah
    keperawatan...........................................................................................................................................
    PANDUAN PRAKTEK LABORATORIUM KLINIK KEPERAWATAN 9
    PRODI KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UIN ALAUDDIN MAKASSAR
    ................................................................................................................................................................
    ................................................................................................................................................................
    .
    XI. Aspek Medik
     Diagnosa medik :
     Terapi
    medik :..............................................................................................................................................
    ..........................................................................................................................................................
    ...........
    XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
    ......................................................................................................................................................................
    ......................................................................................................................................................................
    ......................................................................................................................................................................
    ......................................................................................................................................................................
    ......................................................................................................................................................................
    ......................................................................................................................................................................
    ......................................................................................................................................................................
    ......................................................................................................................................................................
    ......................................................................................................................................................................
    ......................................................................................................................................................................
    ......................................................................................................................................................................
    ......................................................................................................................................................................
    ......................................................................................................................................................................

    XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN


    ......................................................................................................................................................................
    ......................................................................................................................................................................
    ......................................................................................................................................................................
    ......................................................................................................................................................................
    ......................................................................................................................................................................
    ......................................................................................................................................................................
    ......................................................................................................................................................................
    ......................................................................................................................................................................
    ......................................................................................................................................................................

    PANDUAN PRAKTEK LABORATORIUM KLINIK KEPERAWATAN 10


    PRODI KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UIN ALAUDDIN MAKASSAR

    Anda mungkin juga menyukai