SURAT CERAI/TALAK

Dengan hormat saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : EVI MAULIDA ALFAINI Binti EDY SUHARTONO

Alamat : Jl. Manggis RT.11/04 Kel. Rabangodu Utara Kecamatan Raba Kota Bima

Umur : 20 Tahun

Agama : Islam

Dengan ini saya menggugat cerai/talak pada suami yang sudah menikahi saya pada tanggal
07 Februari 2015. Yang bernama:

Nama : SUTRISNO Bin GUFRAN

Alamat : Desa Sai Kecamatan Soromandi Kabupaten Bima

Umur : 20 Tahun

Agama : Islam

Dengan alasan sebagai berikut

1. Suami sudah tidak pernah pulang.

2. Suami sudah menikah lagi dengan wanita lain.
3. Suami tidak pernah memberi nafkah lahir maupun batin pada istri dan anak, hingga
memicu perceraian.
4. Kami sudah tidak cocok lagi sehingga saya menggugat cerai/talak.

Demikian surat ini saya buat atas dasar kemauan saya sendiri tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Sekian dan terimakasih.

Rabangodu Utara, 20 Juni 2016

Yang membuat pernyataan,

(EVI MAULIDA ALFAINI)

Saksi-saksi:

1. RAMLI M.ALI, S.Adm ( )

Ketua RT. 17/RW. 06
2. SUBANJIR WONGSO ( )
Wali Nikah
3. ABDULLAH LANDA ( )