Kepuasan Pelanggan Yang Akan Dipakai

NO Urut : UNIT :
PERIODE :
TANGGAL :
PUSKESMAS KECAMATAN CILANDAK

JAKARTA SELATAN - PROVINSI DKI JAKARTA
SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP PUSKESMAS KECAMATAN CILANDAK
Bapak/Ibu/Saudara/I Yang Terhormat

Perkenankan kami dari pihak Puskesmas Kecamatan Cilandak untuk melakukan survei dengan meminta
pendapat/harapan bapak/ibu/anda sekalian dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kami yang sudah ada ,
dengan adanya kerjasama dari bapak /ibu/anda sekalian akan sangat membantu kami dalam rangka
memperbaiki mutu pelayanan Puskesmas, terimakasih atas partisipasinya Kepuasan anda
adalah
Nilai yang diberikan oleh masyarakat diharapkan sebagai nilai yang dapat dipertanggung jawabkan
Hasil survei ini akan digunakan untuk bahan penyusunan indeks kepuasan masyarakat terhadap pelayanan
publik yang sangat bermanfaat bagi pemerintah maupun masyarakat
I. DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Disisi oleh

Lingkaran kode angka yang sesuai jawabab masyarakat/responden Petugas
Nama Responden :
Umur : …………………Tahun
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
Pendidikan Terakhir : 1. SD 4. D1-D3-D4
2. SLTP 5. S - 1
3. SLTA 6 S - 2 ( Pasca Sarjana )
Pekerjaan 1. PNS 4. Wiraswasta 7. Pensiunan
2. Profesional 5. tidak bekerja 8. lainnya :
3. Pekerja Sektor swasta 6. Ibu rumah tangga
pendapatan perbulan 1. Kurang dari Rp. 500.000 3. >. Rp.1000.000 - Rp. 2.500.000
2. > Rp. 500.000 - 1000.000 4. >. Rp. 2500.000 - Rp. 5.000.000
5. diatas Rp. 5.000.000
1. Kecamatan Cilandak 3. Luar Wilayah Kecamatan Cilandak
Tempat tinggal 2. Luar Provinsi DKI 4. Sedang bertugas
Alasan memilih berobat 1. Kerjasama antar perusahaan/Kantor 4. Lokasi dekat rumah
ke Puskesmas 2. Pelayanan dokter & perawat baik 5. Suasana Nyaman
3. Rujukan /Kiriman dari luar 6. Peralatan memadai
Berapa lama bpk/Ibu/Sdri 1. Kurang dari 1 tahun 3. . > 3 tahun - 6 tahun
mjd pelanggan puskesmas 2. > 1 - 3 tahun 4. > 6- 10 tahun
II DATA PENCECAH /PENGUMPUL DATA
Nama
NIP/Data Lain
CILANDAK
gan meminta
ami yang sudah ada ,
m rangka
epuasan anda
adap pelayanan
Disisi oleh
Petugas
7. Pensiunan
8. lainnya :
Rp. 2.500.000
Rp. 5.000.000
amatan Cilandak
1 RUMAH BERSALIN : kemudahan tahapan pelayanan yang diberikan kepada
masyarakat dilihat dari sisi kesederhanaan alur pelayanan
1.a Bagaimana harapan anda tentang prosedur pelayanan mulai dari loket sampai selesai
…
1. Tidak mudah 1
2. Kurang mudah 2
3. Mudah 3
4. Sangat mudah 4
1.b Bagaimana harapan anda tentang prosedur pelayanan dalam mendapatkan pelayanan
penunjang ?? Seperti USG dan Laboratorium.
1. Tidak mudah 1
2. Kurang mudah 2
3. Mudah 3
4. Sangat mudah 4
1.c Bagaimana harapan anda tentang prosedur pelayanan untuk mendapatkan rujukan
Askes/Jamsostek/SKTM/GAKIN / Lainnya, sesuai ketetapan yang berlaku
1. Tidak mudah 1
2. Kurang mudah 2
3. Mudah 3
4. Sangat mudah 4
1.d Bagaimana harapan anda tentang prosedur pelayanan untuk mendapatkan surat
Keterangan berbadan sehat ( KIR ), Butawarna, Bebas Narkoba
1. Tidak mudah 1
2. Kurang mudah 2
3. Mudah 3
4. Sangat mudah 4
2 PERSYARATAN PELAYANAN : yaitu persyaratan tehnis dan administratif yang
diperlukan untuk mendapatkan pelayanan sesuai dengan jenis pelayanannya
Bagaimana harapan anda tentang ketersediaan sarana dan prasana di Rumah
Bersalin :
2.a Ketersediaan tempat duduk
1. Sangat kurang 1
2. Kurang 2
3. Cukup 3
4. Memadai 4
2.b Ketersediaan tempat tidur :
1. Sangat kurang 1
2. Kurang 2
3. Cukup 3
4. Memadai 4
2.c Pelayanan makanan : jumlah, rasa dan variasi dari makanan yang disajikan
1. Sangat kurang 1
2. Kurang 2
3. Cukup 3
4. Sangat baik 4
2.d Ketersediaan obat di unit pelayanan obat
1. Tidak tersedia 1
2. Kurang tersedia 2
3. Tersedia 3
4. Sangat tersedia 4
2.e Fasilitas di Rumah Bersalin
1. Tidak lengkap 1
2. Kurang lengkap 2
3. Lengkap 3
4. Sangat lengkap 4
2.d Kelengkapan pemeriksaan di unit penunjang laboratorium/radiologi
1. Tidak lengkap 1
2. Kurang lengkap 2
3. Lengkap 3
4. Sangat lengkap 4
3 KEJELASAN PETUGAS PELAYANAN : yaitu keberadaan dan kepastian petugas
yang memberikan pelayanan (nama, jabatan serta kewenangan dan tanggung
jawabnya)
3a Apakah anda mengetahui nama petugas yang melayani anda dari tanda pengenal
yang mereka gunakan ?
1. Tidak mengetahui 1
2. Kurang mengetahui 2
3. Mengetahui 3
4. Sangat mengetahui 4
3.b Bagaimana harapan anda tentang kejelasan petugas yang melayani ? Apakah anda
dilayani oleh dokter atau bidan ?
1. Tidak jelas 1
2. Kurang jelas 2
3. Jelas 3
4. Jelas sekali 4
4 KEDISIPLINAN PETUGAS : yaitu kesungguhan petugas dalam memberikan
pelayan terutama terhadap konsistensi waktu kerja sesuai ketentuan yang
berlaku
4.a Apakah anda dengan cepat dilayani oleh petugas loket di loket pendaftaran ?
1. Lambat 1
2. Agak cepat 2
3. Cepat 3
4. Sangat cepat 4
5 TANGGUNG JAWAB PETUGAS PELAYANAN : yaitu kejelasan wewenang dan
tanggung jawab petugas dalam penyelenggaraan dan penyelesaian pelayanan
5a Bagaimana respon petugas terhadap keluhan yang anda sampaikan

1. Tidak ada respon 1
2. Kurang merespon 2
3. Merespon 3
4. Sangat merespon 4
5b Bagaimana Pendapat saudara tentang informasi yang diberikan oleh petugas
pemeriksa kepada pasien/Apakah saudara sudah mendapat informasi tentang
penyakit/keluhan
1. Tidak ada informasi 1
2. Kurang informasi 2
3. Cukup Informasi 3
4. Sangat cukup 4
6 KEMAMPUAN PETUGAS PELAYANAN : yaitu tingkat keahlian dan keterampilan
yang dimiliki petugas dalam memberikan/menyelesaikan pelayanan kepada
masyarakat
6a Bagaimana Pendapat saudara tentang keterampilan petugas dalam melakukan
pelayanan di Rumah Bersalin
1. Tidak terampil 1
2. Kurang terampil 2
3. Terampil 3
4. Sangat terampil 4
6b Bagaimana Pendapat saudara tentang keterampilan petugas dalam melakukan
pelayanan di laboratorium dan/atau Radiologi
1. Tidak terampil 1
3. Terampil 3
7 KECEPATAN PELAYANAN : yaitu target waktu pelayanan dapat diselesaikan
dalam waktu yang telah ditentukan oleh unit penyelenggaraan pelayanan
7a Bagaimana Pendapat saudara tentang kecepatan pelayanan petugas loket
pendaftaran, tidak termasuk waktu untuk mengantri.
1. Sangat lama (lebih dari 1 jam) 1
2. Lama (30 menit ~ 1 jam) 2
3. Cepat (15 ~ 30 menit) 3
4. Sangat Cepat (kurang dari 15 menit) 4
7b Bagaimana Pendapat saudara tentang lamanya waktu tunggu mulai dari loket sampai
di panggil ke ruang periksa
2. Lama (30 menit ~ 1 Jam) 2
3. Cepat (15 - 30 menit) 3
7c Bagaimana Pendapat saudara tentang lamanya waktu tunggu pengambilan obat di
unit pelayanan obat
1. Sangat lama (45 - 60 menit) 1
2. Lama (30 - 45 menit) 2
3. Normal (15 - 30 menit) 3
4. Cepat ( kurang dari 15 menit) 4
7d Bagaimana Pendapat saudara tentang lamanya waktu tunggu hasil dari pemeriksaan
laboratorium
4. Cepat (kurang dari 15 menit) 4
7e Bagaimana Pendapat saudara tentang lamanya waktu tunggu hasil dari pemeriksaan
radiologi
1. Sangat lama (lebih dari 4 hari) 1
2. Lama (3 hari) 2
3. Cukup (2 ~ 3 hari ) 3
4. Cepat (1 hari) 4
8 KEADILAN MENDAPATKAN PELAYANAN : yaitu pelaksanaan pelayanan dengan
tidak membedakan golongan/status masyarakat yang dilayani
8 Apakah dalam pelaksanaan pelayanan anda diperlakukan dengan baik oleh petugas /
tidak membedakan - bedakan pelanggan
1. Dibedakan 1
2, Sering dibedakan 2
3. Kadang-kadang dibedakan 3
4. Tidak dibedakan 4
9 KESOPANAN DAN KERAMAHAN PETUGAS : yaitu sikap dan perilaku petugas
dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat secara sopan dan ramah serta
saling menghargai dan menghormati
9 Bagaimana Pendapat saudara tentang kesopanan dan keramahan petugas di Rumah
Bersalin …
1. Tidak ramah 1
2. Kurang ramah 2
3. Ramah 3
4. Sangat Ramah 4
Kalau tidak ramah, jelaskan :
10 KEWAJARAN BIAYA PELAYANAN :yaitu keterjangkauan masyarakat terhadap

besarnya biaya ynag ditetapkan oleh unit pelayanan
10 Bagaimana Pendapat saudara tentang biaya berobat & bersalin disini ?.
1. Tidak terjangkau 1
2. Kurang terjangkau 2
3 .Terjangkau 3
4. Sangat terjangkau 4
11 KEPASTIAN BIAYA PELAYANAN : Kesesuaian antara biaya yang dibayarkan
dengan biaya yang telah ditetapkan
11.a Bagaimana Pendapat saudara tentang kejelasan tarif pelayanan dan biaya berobat di
Rumah Bersalin (Lihat tarif di kasir dan papan pengumuman)
1. Tidak jelas 1
2. Kurang jelas 2
3 .Jelas 3
4. Sangat jelas 4
11.b Apakah anda membayar tarif pelayanan sesuai dengan yang dipapan pengumuman ?
1. Tidak sesuai (lebih mahal/lebih murah) 1
2. Kadang-kadang sesuai 2
3. Sesuai 3
4. Sangat sesuai 4
12 KEPASTIAN JADWAL PELAYANAN : yaitu pelaksanaan waktu pelayanan sesuai
dengan ketentuan yang telah ditetapkan
12.a Bagaimana Pendapat saudara tentang ketepatan waktu pelayanan sesuai dengan
ketentuan yang ditetapkan
1. Tidak tepat waktu (Terlambat lebih dari 10 menit) 1
2. Kadang-kadang tepat waktu 2
3. Tepat waktu 3
4. Sangat tepat waktu 4
12.b Bagaimana Pendapat saudara tentang ketepatan waktu buka pelayanan di unit
pelayanan Umum/Gigi/KIA/RB
3. Tepat waktu 3
4. Sangat tepat waktu ( bagi pengunjung yang sering berobat ) 4
13 KENYAMANAN LINGKUNGAN : Yaitu kondisi sarana dan prasarana pelayanan
yang bersih rapi, dan teratur sehingga memberikan rasa nyaman kepada
penerima pelayanan
13.a Bagaimana Pendapat saudara tentang kebersihan kamar kecil/toilet puskesmas ?
1. Tidak bersih 1
2. Kurang bersih 2
3. Bersih/Cukup 3
4. Sangat bersih 4
13.b Bagaimana pendapat saudara tentang kebersihan ruang tunggu ?
1. Tidak bersih 1
2. Kurang bersih 2
3. Bersih/Cukup 3
4. Sangat bersih 4
13.d Bagaimana harapan anda tentang kondisi gedung puskesmas ?
1. Tidak nyaman 1
2. Kurang nyaman 2
3. Nyaman 3
4. Sangat nyaman 4
13.e Bagaimana harapan anda tentang kondisi halaman/taman ?
1. Tidak nyaman 1
2. Kurang nyaman 2
3. Nyaman 3
4. Sangat nyaman 4
13.f Bagaimana harapan anda tentang kenyamanan disekitar rumah bersalin ( suara
gaduh, meras terusik dengan kebisingan )
1. Sangat terganggu 1
2. Kurang terganggu 2
3. Tidak Terganggu 3
4. Sangat tidak terganggu 4
14 KEAMANAN PELAYANAN : yaitu terjaminnya tingkat keamanan lingkungan unit
penyelenggara pelayanan ataupun sarana yang digunakan, sehingga masyarakat
merasa tenang untuk mendapatkan pelayanan terhadap resiko-resiko yang
diakibatkan dari pelaksanaan pelayanan
14.a Bagaimana harapan anda tentang keamanan selama berada di puskesmas ?
1. Tidak Aman 1
2. Kurang Aman 2
3. Aman 3
4. Sangat aman 4
14.b Bagaimana harapan anda tentang keamanan kendaraan bermotor selama berobat di
puskesmas ?
1. Tidak Aman 1
2. Kurang Aman 2
3. Aman 3
4. Sangat aman 4
14.c Bagaimana harapan anda tentang penularan penyakit melalui peralatan di unit
pelayanan ?
1. Tidak yakin 1
2. Kurang yakin 2
3. Yakin 3
4. Sangat yakin 4
14.d Bagaimana harapan anda tentang keamanan bagi bayi yang baru lahir di Rumah
Bersalin ?
1. Tidak aman 1
2. Kurang aman 2
3. Aman 3
4. Sangat aman 4
KESIMPULAN
Bagaimana harapan anda tentang pelayanan yang anda terima mulai dari loket
pendaftaran sampai selesai pelayanan ?
1. Tidak puas 1
2. Kurang puas 2
3. Puas 3
4. Sangat puas 4
Jika tidak puas, jelaskan :
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN CM- /PRO-CLDK/08-2015
SUKU DINAS KESEHATAN JAKARTA SELATAN
CILANDAK Jln Komplek BNI 1949 Cilandak Barat, Telp. : 7661613, Fax : 7694279
JAKARTA SELATAN
PENGHITUNGAN SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN PUBLIK 2015

BULAN :
MINGGU
I. SENIN-RABU II.SELASA-KAMIS III. RABU-JUMAT IV. SENIN-KAMIS V.SELASA-JUMAT
NO. UNIT Σ
Tgl. / Tgl. / Tgl. / Tgl. / Tgl. /
PUAS CUKUP TIDAK PUAS CUKUP TIDAK PUAS CUKUP TIDAK PUAS CUKUP TIDAK PUAS CUKUP TIDAK
1 LOKET 11 6 2 19
2 KIA-IMUNISASI 4 2 0 6
3 KB-IMS 10 0 0 10
4 UPU-RTD 113 6 1 120
5 UPG 29 4 0 33
6 MTBS 5 0 0 5
7 Y24
8 LANSIA
9 LABORATORIUM
10 UPO 21 12 3 36
11 RB
12 UKKR
13 PTM
14 PARU
15 RADIOLOGI
16 HAJI
17 AKUPUNTUR
18 LAKTASI
TOTAL 193 30 6 229
Jakarta,
Penanggungjawab
( ……………………….. )
NIP:
MINGGU II
SENIN-RABU SELASA-KAMIS RABU-JUMAT KAMIS-SENIN JUMAT-SELASA SENIN-RABU
Σ
Tgl. / Tgl. / Tgl. / Tgl. / Tgl. / Tgl. /
PUAS CUKUP TIDAK PUAS CUKUP TIDAK PUAS CUKUP TIDAK PUAS CUKUP TIDAK PUAS CUKUP TIDAK PUAS CUKUP TIDAK
MINGGU III MINGGU IV
SELASA-KAMIS RABU-JUMAT KAMIS-SENIN JUMAT-SELASA SENIN-RABU SELASA-KAMIS RABU-JUMAT KAMIS-SENIN
Σ
Tgl. / Tgl. / Tgl. / Tgl. / Tgl. / Tgl. / Tgl. / Tgl. /
PUAS CUKUP TIDAK PUAS CUKUP TIDAK PUAS CUKUP TIDAK PUAS CUKUP TIDAK PUAS CUKUP TIDAK PUAS CUKUP TIDAK PUAS CUKUP TIDAK PUAS CUKUP
MINGGU V
SENIN JUMAT-SELASA SENIN-RABU SELASA-KAMIS RABU-JUMAT KAMIS-SENIN JUMAT-SELASA
Σ Σ
Tgl. / Tgl. / Tgl. / Tgl. / Tgl. / Tgl. /
TIDAK PUAS CUKUP TIDAK PUAS CUKUP TIDAK PUAS CUKUP TIDAK PUAS CUKUP TIDAK PUAS CUKUP TIDAK PUAS CUKUP TIDAK
NO Urut : UNIT :
PERIODE :
TANGGAL :

SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
Bapak/Ibu/Saudara/I Yang Terhormat
Pemerintah dan dunia usaha sangat membutuhkan informasi unit pelayanan instansi
pemerintah, untuk itu Puskesmas Kecamatan Cilandak berupaya menyajikan Indeks
Kepuasan Masyarakat secara langsung diharapkan mampu memberikan gambaran
mengenai kualitas pelayanan di Instansi Pemerintah kepada masyarakat. Indeks
tersebut diperoleh berdasarkan pendapat masyarakat, yang diberikan melalui SURVEI
KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYAN PUBLIK.
Survei ini MENANYAKAN PENDAPAT
masyarakat, mengenai pengalaman dalam memperoleh pelayanan instansi pemerintah
khususnya PUSKESMAS KECAMATAN CILANDAK / PUSKESMAS KELURAHAN atas
penyelenggaraan pelayanan
Pertanyaan sengaja dirancang sesederhana mungkin, untuk mengambil jawaban
Bapak/Ibu/Saudara/i yang sangat berharga, Pendapat Bapak / Ibu/Saudara/i akan
sangat membantu keberhasilan survei ini sebagai dasar penyusunan indeks kepuasan
masyarakat ( IKM ) dalam upaya peningkatan mutu pelayanan Puskesmas Kecamatan
Cilandak / Puskesmas Kelurahan kepada masyarakat.
Jawaban hanya digunakan untuk
kepentingan survei Atas
perhatian dan partisipasinya , disampaikan terimakasih
Jakarta, Agustus 2015

SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
PERHATIAN
Tujuan survei ini adalah untuk memperoleh gambaran secara obyektif mengenai kepuasan pelanggan
terhadap Puskesmas Kecamatan Cilandak/Kelurahan terhadap pelayanan publik
Nilai
Hasilyang
surveidiberikan
ini akan oleh masyarakat
digunakan untuk diharapkan sebagai indeks
bahan penyusunan nilai yang dapat dipertanggung
kepuasan jawabkan
masyarakat terhadap
pelayanan publik yang sangat bermanfaat bagi pemerintah maupun masyarakat
I. DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Disisi oleh

Lingkaran kode angka yang sesuai jawabab masyarakat/responden Petugas
Nama Responden :
Umur : …………………Tahun
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
Pendidikan Terakhir : 1. SD 4. D1-D3-D4
2. SLTP 5. S - 1
3. SLTA 6 S - 2 ( Pasca Sarjana )
Pekerjaan 1. PNS 4. Wiraswasta 7. Pensiunan
2. Profesional 5. tidak bekerja 8. lainnya :
3. Pekerja Sektor swasta 6. Ibu rumah tangga
pendapatan perbulan 1. Kurang dari Rp. 500.000 3. >. Rp.1000.000 - Rp. 2.500.000
2. > Rp. 500.000 - 1000.000 4. >. Rp. 2500.000 - Rp. 5.000.000
5. diatas Rp. 5.000.000
1. Cilandak Barat 5. Pondok Labu
Tempat tinggal 2. Gandaria selatan 6. Luar Kecamatan Cilandak
3. Cipete selatan 7. Pensiunan
4. Lebak Bulus 8. lainnya : sebutkan…………
Alasan memilih beroba1. Kerjasama antar perusahaan/Kantor 4. Lokasi dekat rumah
ke Puskesmas 2. Pelayanan dokter & perawat baik 5. Suasana Nyaman
3. Rujukan /Kiriman dari luar 6. Peralatan memadai
Berapa lama bpk/Ibu/S1. Kurang dari 1 tahun 3. . > 3 tahun - 6 tahun
mjd pelanggan puske 2. > 1 - 3 tahun 4. > 6- 10 tahun
II DATA PENCECAH /PENGUMPUL DATA
Nama
NIP/Data Lain
III. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
( Lingkari kode huruf jawaban masyarakat /responden )
1. PROSEDUR PELAYANAN
Bagaimana Pendapat saudara tentang Bagaimana Pendapat saudara tentang
prosedur pelayanan mulai dari loket prosedur pelayanan dalam mendapatkan
1.a 1.b
sampai mendapatkan obat pelayanan penunjang ( Laboratorium
( selesai ) dan Radiologi ).
1. Tidak mudah 1 1. Tidak mudah 1
2. Kurang mudah 2 2. Kurang mudah 2
3. Mudah 3 3. Mudah 3
4. Sangat mudah 4 4. Sangat mudah 4
Bagaimana Pendapat saudara tentang

prosedur pelayanan untuk mendapatkan
1.c rujukan 1.d
surat Keterangan berbadan sehat ( KIR ),
Askes/Jamsostek/SKTM/GAKIN /
Butawarna, Bebas Narkoba
Lainnya, sesuai ketetapan yang berlaku

2. PERSYARATAN PELAYANAN
Bagaimana Pendapat saudara tentang ketersediaan sarana dan prasana di Puskesmas :
2.a Ketersediaan tempat duduk 2.b Ketersediaan obat di unit pelayanan obat
1. Sangat kurang 1 1. Tidak tersedia 1
2. Kurang 2 2. Kurang tersedia 2
3. Cukup 3 3. Tersedia 3
4. Memadai 4 4. Sangat tersedia 4
Kelengkapan pemeriksaan di unit
2.c Pelayanan di unit yang anda tuju 2.d
penunjang laboratorium/radiologi
1. Tidak lengkap 1 1. Tidak lengkap 1
2. Kurang lengkap 2 2. Kurang lengkap 2
3. Lengkap 3 3. Lengkap 3
4. Sangat lengkap 4 4. Sangat lengkap 4
3. KEJELASAN PETUGAS PELAYANAN
Bagaimana pendapat saudara tentang
Apakah saudara mengetahui nama
kejelasan petugas yang melayani/Apakah
3a petugas yang melayani anda 3.b
anda dilayani oleh
( memakai tanda pengenal )
dokter/doktergigi/bidan/perawat.
1. Tidak mengetahui 1 1. Tidak pernah 1
2. Kurang mengetahui 2 2. Hampir tidak pernah 2
3. Mengetahui 3 3. Sering 3
4. Sangat mengetahui 4 4. Selalu 4
4. KEDISIPLINAN PETUGAS
Apakah saudara dilayani oleh petugas
Apakah saudara dilayani tepat waktu di unit
4.a loket di loket pendaftaran : 7.30 - 12.00, 4.b
pelayanan/ruang periksa : jam 8.00-selesai
kecuali Jumat 7.30 - 10.30
1. Tidak tepat waktu 1 1. Tidak tepat waktu 1
2. Kurang tepat waktu 2 2. Kurang tepat waktu 2
3. Tepat Waktu 3 3. Tepat Waktu 3
4. Selalu tepat waktu 4 4. Selalu tepat waktu 4
5. TANGGUNG JAWAB PETUGAS PELAYANAN
informasi yang diberikan oleh petugas
Bagaimana respon petugas terhadap
5a 5b pemeriksa kepada pasien/Apakah saudara
keluhan yang saudara sampaikan
sudah mendapat informasi tentang
penyakit/keluhan
1. Tidak ada respon 1 1. Tidak ada informasi 1
2. Kurang merespon 2 2. Kurang informasi 2
3. Merespon 3 3. Cukup Informasi 3
4. Sangat merespon 4 4. Sangat cukup 4
6. KEMAMPUAN PETUGAS PELAYANAN
keterampilan petugas dalam melakukan
6a
pelayanan di unit pelayanan yang anda
tuju
1. Tidak terampil 1
3. Terampil 3
6b keterampilan petugas dalam melakukan 6c keterampilan petugas dalam melakukan
pelayanan di unit pelayanan pelayanan di unit pelayanan
Laboratorium/Radiologi ( Jika Pernah ) Ruang Tindakan ( Jika Pernah )
1. Tidak terampil 1 1. Tidak terampil 1
2. Kurang terampil 2 2. Kurang terampil 2
3. Terampil 3 3. Terampil 3
4. Sangat terampil 4 4. Sangat terampil 4
7 KECEPATAN PELAYANAN
7.a kecepatan pelayanan petugas loket 7.b lamanya waktu tunggu mulai dari loket
pendaftaran sampai di panggil ke ruang periksa
1. Sangat lama ( > 30 menit ) 1 1. Sangat lama ( > 30 menit ) 1
2. Lama ( < 30 menit - 20 menit ) 2 2. Lama ( < 30 menit - 20 menit ) 2
3. Cepat ( < 20 -10 menit ) 3 3. Cepat ( < 20 -10 menit ) 3
4. Sangat Cepat ( < 10 menit ) 4 4. Sangat Cepat ( < 10 menit ) 4
- Berapa lama saudara menunggu sebelum dilayani di loket : ………………..menit
lamanya waktu tunggu hasil dari
7.c lamanya waktu tunggu pengambilan 7.d
pemeriksaan laboratorium ( Jika pernah ke
obat di unit pelayanan obat
Kecamatan )
1. Sangat lama ( > 30 menit ) 1 1. Sangat lama ( > 1 jam ) 1
2. Lama ( < 30 menit - 20 menit ) 2 2. Lama ( < 1 Jam - 30 menit ) 2
3. Cepat ( < 20 -10 menit ) 3 3. Cukup ( 15 - 30 menit ) 3
4. Sangat Cepat ( < 10 menit ) 4 4. Cepat ( < 15 menit ) 4

7.e lamanya waktu tunggu hasil dari 7.f lamanya waktu tunggu jika anda menelpon
pemeriksaan radiologi ke Puskesmas kelurahan
1. Sangat lama ( > 4 hari) 1 1. Sangat lama ( mengulang kembali ) 1

2. Lama ( > 3 hr ) 2 2. Lama ( > 5 deringan ) 2
3. Cukup ( 2-3 hr ) 3 3. Cukup ( > 2 - 5 dringan ) 3
4. Cepat ( 1 hr ) 4 4. Cepat ( 1-2 deringan ) 4
8 KEADILAN MENDAPATKAN PELAYANAN 9 KESOPANAN DAN KERAMAHAN PETUGAS
Apakah dalam pelaksanaan pelayanan

anda diperlakukan dengan baik oleh
8 9 kesopanan dan keramahan petugas di
petugas / tidak membedakan - bedakan
puskesmas
pelanggan
1. Dibedakan 1 1. Tidak ramah 1
2, Sering dibedakan 2 2, Kurang ramah 2
3. Kadang-kadang dibedakan 3 3. Ramah 3
4. Tidak dibedakan 4 4. Sangat Ramah 4
Kalau tidak ramah sebut di unit mana ?…kenapa……………….
10 KEWAJARAN BIAYA PELAYANAN

10
biaya berobat di puskesmas ini ?.
3 .Terjangkau 3
11. KEPASTIAN BIAYA PELAYANAN

Apakah anda membayar tarif pelayanan
kejelasan tarif pelayanan dan biaya
11.a 11.b sesuai dengan yang dipapan
berobat di puskesmas ini ( Lihat tarif di
pengumuman ?
kasir dan papan pengumuman ?
1. Tidak jelas 1 1. Tidak sesuai ( >mahal / > murah) 1
2. Kurang jelas 2 2. Kadang-kadang sesuai 2
3 .Jelas 3 3. Sesuai 3
4. Sangat jelas 4 4. Sangat sesuai 4
12. KEPASTIAN JADWAL PELAYANAN
12.a ketepatan waktu pelayanan sesuai 12.b ketepatan waktu buka pelayanan di unit
dengan ketentuan yang ditetapkan pelayanan Umum/Gigi/KIA/KB
1. Tidak tepat waktu ( Terlambat > 10 1. Tidak tepat waktu ( Terlambat > 10
1 1
menit ) menit )
2. Kadang-kadang tepat waktu 2 2. Kadang-kadang tepat waktu 2
3. Tepat waktu 3 3. Tepat waktu 3
4. Sangat tepat waktu ( bagi pengunjung
4. Sangat tepat waktu 4 4
yang sering berobat )
13. KENYAMANAN LINGKUNGAN
13.a kebersihan kamar kecil/toilet puskesmas 13.b
kebersihan ruang tunggu ?
?
1. Tidak bersih 1 1. Tidak bersih 1
2. Kurang bersih 2 2. Kurang bersih 2
3. Bersih/Cukup 3 3. Bersih/Cukup 3
4. Sangat bersih 4 4. Sangat bersih 4
kebersihan dan kerapihan ruang Bagaimana Pendapat saudara tentang
13.c 13.d
pelayanan yang saudara datangi untuk kondisi gedung puskesmas ?
berobat ?
1. Tidak bersih/Tidak rapih 1 1. Tidak nyaman 1
2. Kurang bersih/Kurang rapi 2 2. Kurang nyaman 2
3. Cukup 3 3. Nyaman 3
4. Sangat bersih/Sangat rapi 4 4. Sangat nyaman 4
13.e 13.f kebisingan yang ditimbulkan oleh
kondisi halaman/taman ?
kompresor di unit pelayanan gigi ?
1. Tidak nyaman 1 1. Sangat terganggu 1
2. Kurang nyaman 2 2. Kurang terganggu 2
3. Nyaman 3 3. Tidak Terganggu 3
4. Sangat nyaman 4 4. Sangat tidak terganggu 4
14. KEAMANAN PELAYANAN
14.a keamanan selama berada di puskesmas 14.b keamanan kendaraan bermotor selama
? berobat di puskesmas ?
1. Tidak Aman 1 1. Tidak Aman 1
2. Kurang Aman 2 2. Kurang Aman 2
3. Aman 3 3. Aman 3
4. Sangat aman 4 4. Sangat aman 4
14.c penularan penyakit melalui peralatan di 14.d penggunaan alat pelindung pada saat
unit pelayanan ? dilakukan penyinaran ?
1. Tidak yakin 1 1. Tidak yakin 1
2. Kurang yakin 2 2. Kurang yakin 2
3. Yakin 3 3. Yakin 3
4. Sangat yakin 4 4. Sangat yakin 4
15. DAPUR
Bagaimana Pendapat saudara tentang cara
15.c variasi menu yang disajikan di Rumah 15.b
penyajian makanan di RB ?
Bersalin
1. Tidak bervariasi 1 1. Tidak menarik
2. Kurang bervariasi 2 2. Kurang menarik
3. Bervariasi 3 1. Tidak menarik
4. Sangat Bervariasi 4 2. Kurang menarik
Bagaimana Pendapat saudara tentang ketepatan
15.c kelengkapan menu yang disajikan ( 4 15.d
waktu penyajian makanan di RB ?
sehat 5 sempurna ) di Rumah Bersalin
1. Tidak lengkap 1 1. Tidak sesuai jadwal
2. Kurang lengkap 2 2. Terlalu cepat
3. Lengkap 3 3. Sesuai jadwal
4. Sangat lengkap 4 4. Sangat sesuai jadwal
kebersihan petugas penyaji makanan Bagaimana Pendapat saudara tentang kebersihan
15.c 15.d
di Rumah Bersalin ( Petugas memakai makanan yang disajikan di RB ?
penutup kepala )
1. Tidakbersih 1 1. Tidakbersih
2. Kurang bersih 2 2. Kurang bersih
3. Bersih 3 3. Bersih
4. Sangat bersih 4 4. Sangat bersih
16. KESIMPULAN
Bagaimana pendapat anda tentang pelayanan yang anda terima mulai dari loket pendaftaran sampai selesai
16
pelayanan ?
1. Tidak puas 1 3. Puas 3
2. Kurang puas 2 4. Sangat puas 4
Jika tidak puas terhadap pelayanan di Puskesmas, sebutkan alasannya

…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….…………………..
Kritik dan Saran :
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………...................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................
( Lingkari kode huruf jawaban masyarakat /responden )
prosedur pelayanan mulai dari loket prosedur pelayanan dalam mendapatkan
1.a 1.b
sampai mendapatkan obat pelayanan penunjang ( Laboratorium
( selesai ) dan Radiologi ).

1.c rujukan 1.d
surat Keterangan berbadan sehat ( KIR ),
Askes/Jamsostek/SKTM/GAKIN /
Butawarna, Bebas Narkoba
Lainnya, sesuai ketetapan yang berlaku

Bagaimana Pendapat saudara tentang ketersediaan sarana dan prasana di Puskesmas :
2.a Ketersediaan tempat duduk 2.b Ketersediaan obat di unit pelayanan obat
1. Sangat kurang 1 1. Tidak tersedia 1
2. Kurang 2 2. Kurang tersedia 2
3. Cukup 3 3. Tersedia 3
4. Memadai 4 4. Sangat tersedia 4
Kelengkapan pemeriksaan di unit
2.c Pelayanan di unit yang anda tuju 2.d
penunjang laboratorium/radiologi
Apakah saudara mengetahui nama
3a petugas yang melayani anda 3.b
anda dilayani oleh
dokter/doktergigi/bidan/perawat.
Apakah saudara dilayani oleh petugas
Apakah saudara dilayani tepat waktu di unit
4.a loket di loket pendaftaran : 7.30 - 11.00, 4.b
pelayanan/ruang periksa : jam 8.00-selesai
kecuali Jumat 7.30 - 10.00
informasi yang diberikan oleh petugas
5a 5b pemeriksa kepada pasien/Apakah saudara
keluhan yang saudara sampaikan
sudah mendapat informasi tentang
penyakit/keluhan
6a
tuju
1. Tidak terampil 1
3. Terampil 3
6b keterampilan petugas dalam melakukan 6c keterampilan petugas dalam melakukan
pelayanan di unit pelayanan pelayanan di unit pelayanan
Laboratorium/Radiologi ( Jika Pernah ) Ruang Tindakan ( Jika Pernah )
7.a kecepatan pelayanan petugas loket 7.b lamanya waktu tunggu mulai dari loket
pendaftaran sampai di panggil ke ruang periksa
1. Sangat lama ( > 1 jam ) 1 1. Sangat lama ( > 1 jam ) 1
2. Lama ( < 1 Jam - 30 menit ) 2 2. Lama ( < 1 Jam - 30 menit ) 2
3. Cepat ( 15 - 30 menit ) 3 3. Cepat ( 15 - 30 menit ) 3

7.c lamanya waktu tunggu pengambilan 7.d lamanya waktu tunggu hasil dari
obat di unit pelayanan obat pemeriksaan laboratorium
1. Sangat lama ( 45 - 60 menit ) 1 1. Sangat lama ( > 1 jam ) 1
2. Lama ( 30 - 45 menit ) 2 2. Lama ( < 1 Jam - 30 menit ) 2
3. Cukup ( 15 - 30 menit ) 3 3. Cukup ( 15 - 30 menit ) 3
4. Cepat ( < 15 menit ) 4 4. Cepat ( < 15 menit ) 4

lamanya waktu tunggu jika anda menelpon
7.e lamanya waktu tunggu hasil dari 7.f
ke Puskesmas Kecamatan Cilandak/Rumah
pemeriksaan radiologi
Bersalin ( jika Pernah )
1. Sangat lama ( > 4 hari) 1 1. Sangat lama ( mengulang kembali ) 1

2. Lama ( > 3 hr ) 2 2. Lama ( > 5 deringan ) 2
3. Cukup ( 2-3 hr ) 3 3. Cukup ( > 2 - 5 dringan ) 3
4. Cepat ( 1 hr ) 4 4. Cepat ( 1-2 deringan ) 4
KEADILAN MENDAPATKAN KESOPANAN DAN KERAMAHAN
8 9
PELAYANAN PETUGAS
8 9 kesopanan dan keramahan petugas di
puskesmas
pelanggan
10 KEWAJARAN BIAYA PELAYANAN

10
biaya berobat di puskesmas ini ?.
3 .Terjangkau 3
pengumuman ?
dengan ketentuan yang ditetapkan pelayanan Umum/Gigi/KIA/RB
1 1
menit ) menit )
?
kebersihan dan kerapihan ruang Bagaimana Pendapat saudara tentang
13.c 13.d
pelayanan yang saudara datangi untuk kondisi gedung puskesmas ?
berobat ?
4. Sangat bersih/Sangat rapi agai 4. Sangat nyaman 4
3. Aman 3 3. Aman 3
15. KESIMPULAN
Bagaimana pendapat anda tentang pelayanan yang anda terima mulai dari loket pendaftaran sampai selesai
15.
pelayanan ?

…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….…………………..
RUMAH BERSALIN : yaitu tingkat
keahlian dan keterampilan yang
dimiliki petugas dalam
15
memberikan/menyelesaikan
pelayanan,
keterampilankebersihan ruangan,
petugas dalam melakukan
15.a menu makanan
1. Tidak terampil
tuju 1
3. Terampil 3
4. Sangat terampil
Bagaimana Pendapat saudara tentang 4
15.b keterampilan petugas dalam melakukan
pelayanan di unit pelayanan
Laboratorium/Radiologi
1. Tidak terampil 1
3. Terampil 3
4. Sangat terampil
6g keterampilan petugas dalam melakukan
Ruang Tindakan
1. Tidak terampil 1
3. Terampil 3
( Lingkari kode huruf jawabab masyarakat /responden )
Bagaimana harapan anda tentang Bagaimana harapan anda tentang
kemudahan prosedur pelayanan mulai kemudahan prosedur pelayanan dalam
1.a 1.b
dari loket sampai mendapatkan obat mendapatkan pelayanan penunjang
( Laboratorium dan Radiologi ).
Bagaimana harapan anda tentang Bagaimana harapan anda untu mempeoleh

1.c kemudahan prosedur pelayanan dalam 1.d pelayanan di posyandu seperti imunisasi,
menggunakan kartu JKN/KJS pemeriksaan KB

Bagaimana harapan anda tentang ketersediaan sarana dan prasana di Puskesmas :
Bagaimana harapan anda dengan kegiatan

di lapangan seperti posyandu apakah
2.a Ketersediaan tempat duduk 2.b
tersedia pelayanan
imunisasi.kb,penyuluhan
1. Sangat kurang 1 1. Tdk tersedia/ada 1

2. Kurang 2 2. Kurang tersedia/ada 2
3. Cukup 3 3. Tersedia/ada 3
4. Memadai 4 4. Sangat Tidak tersedia/ada 4
Kelengkapan pemeriksaan di unit Kelengkapan pemeriksaan di unit
2.c 2.d
penunjang laboratorium/radiologi penunjang laboratorium/radiologi
Bagaimana harapan anda tentang
Apakah anda mengetahui nama petugas
3a yang melayani anda 3.b
anda dilayani oleh dokter/doktergigi
/bidan/perawat, sesuai kompetensinya
Apakah anda dilayani oleh petugas
loket di loket pendaftaran tepat waktu : Apakah anda dilayani tepat waktu di unit
4.a 4.b
pagi 7.00 - 12.00, kecuali Jumat 7.30 - pelayanan/ruang periksa : jam 8.00-selesai
11.30, siang di lantai 2 : 13.00 - 15.30
Bagaimana harapan anda tentang informasi
yang diberikan oleh petugas pemeriksa
5a 5b kepada pasien/Apakah saudara sudah
keluhan yang anda sampaikan
mendapat informasi tentang
penyakit/keluhan

penyuluhan yang dilakukan di dalam
6a 6c gedung maupun luar gedung, apakah
petugas terampil dalam menyampaikan
tuju
informasi yang diberikan


Bagaimanaharapan anda tentang
pelayanan yang diberikan oleh petugas di
6b keterampilan petugas dalam melakukan 6c
lapangan ( Imunisasi , pemeriksaan
KB/KIA )
Laboratorium/Radiologi / Ruang
Di Lapangan ( Jika Pernah )
Tindakan ( Jika Pernah )
Bagaimana harapan anda tentang lamanya
kecepatan pelayanan petugas loket
7.a 7.b waktu tunggu setelah dari loket sampai di
pendaftaran ( pada saat penginputan
panggil ke ruang periksa ( Kecuali gigi )
data )
1. Sangat lama ( > 5 menit ) 1 1. Sangat lama ( > 30 menit ) 1
2. Lama ( < 4 menit - 20 menit ) 2 2. Lama ( < 30 menit - 20 menit ) 2
3. Cepat ( < 2 menit ) 3 3. Cepat ( < 20 -10 menit ) 3
Bagaimana harapan anda tentang Bagaimana harapan anda tentang lamanya

7.c lamanya waktu tunggu pengambilan 7.d waktu tunggu hasil dari pemeriksaan
obat di unit pelayanan obat laboratorium ( Jika pernah ke Kecamatan )
1. Sangat lama ( > 30 menit ) 1 1. Sangat lama ( > 1 jam ) 1

2. Lama ( < 30 menit - 20 menit ) 2 2. Lama ( < 1 Jam - 30 menit ) 2
3. Cepat ( < 20 -10 menit ) 3 3. Cukup ( 15 - 30 menit ) 3
4. Sangat Cepat ( < 10 menit ) 4 4. Cepat ( < 15 menit ) 4
Bagaimanaharapan anda tentang Bagaimana harapan anda tentang lamanya

7.e lamanya waktu tunggu hasil dari 7.f waktu tunggu pelayanan imunisasi, KB
pemeriksaan radiologi yang dilakukan di posyandu,
1. Sangat lama ( > 4 hari) 1 1. Sangat lama ( > 15 menit 1

2. Lama ( > 3 hr ) 2 2. Lama ( 10 - 15 menit ) 2
3. Cukup ( 2-3 hr ) 3 3. Cukup ( > 5 - 10 menit ) 3
4. Cepat ( 1 hr ) 4 4. Cepat ( 5 ) 4
8 KEADILAN MENDAPATKAN PELAYANAN 9 KESOPANAN DAN KERAMAHAN PETUGAS

8 9a kesopanan dan keramahan petugas di
puskesmas
pelanggan
10 KEWAJARAN BIAYA PELAYANAN Bagaimana harapan anda tentang

kesopanan dan keramahan petugas saat
Bagaimana harapan anda tentang biaya 9b
10 melakukan kegiatan di posyandu
berobat di puskesmas ini ?. /lapangan /luar puskesmas
1. Tidak terjangkau 1 1. Tidak ramah 1
2. Kurang terjangkau 2 2, Kurang ramah 2
3 .Terjangkau 3 3. Ramah 3
4. Sangat terjangkau 4 4. Sangat Ramah 4

pengumuman ?
dengan ketentuan yang ditetapkan pelayanan Umum/Gigi/KIA/KB
1 1
menit ) menit )
?
kebersihan dan kerapihan ruang Bagaimana harapan anda tentang kondisi
13.c 13.d
pelayanan yang saudara datangi untuk gedung puskesmas ?
berobat ?
4. Sangat bersih/Sangat rapi 4 4. Sangat nyaman 4
3. Aman 3 3. Aman 3
Bagaimana harapan anda tentang Bagaimana Pendapat saudara tentang
15. KESIMPULAN
Bagaimana harapan anda tentang pelayanan yang anda terima mulai dari loket pendaftaran sampai selesai
15.
pelayanan ?

…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……………… Pelayanan apakah yang anda harapkan saat ini, selain yang sudah ada di Puskesmas
Kecamatan Cilandak :
…………………………………………………………………………………………........................................................
.....................................................................................................................................................
RUMAH BERSALIN : yaitu tingkat

keahlian dan keterampilan yang
dimiliki petugas dalam
15
memberikan/menyelesaikan
pelayanan,
keterampilankebersihan ruangan,
petugas dalam melakukan
15.a menu makanan
1. Tidak terampil
tuju 1
3. Terampil 3
4. Sangat terampil
15.b keterampilan petugas dalam melakukan
1. Tidak terampil 1
3. Terampil 3
4. Sangat terampil
6g keterampilan petugas dalam melakukan
Ruang Tindakan
1. Tidak terampil 1
3. Terampil 3
( Lingkari kode huruf jawabab masyarakat /responden )
1 PROSEDUR PELAYANAN : kemudahan tahapan pelayanan yang diberikan kepada
1.a Bagaimana Pendapat saudara tentang prosedur pelayanan mulai dari loket sampai
mendapatkan obat ( selesai )
1. Tidak mudah 1
2. Kurang mudah 2
3. Mudah 3
4. Sangat mudah 4
1.b Bagaimana Pendapat saudara tentang prosedur pelayanan dalam mendapatkan

pelayanan penunjang ( Laboratorium dan Radiologi ).
1. Tidak mudah 1
2. Kurang mudah 2
3. Mudah 3
4. Sangat mudah 4
1.c Bagaimana Pendapat saudara tentang prosedur pelayanan untuk mendapatkan rujukan
1. Tidak mudah 1
2. Kurang mudah 2
3. Mudah 3
4. Sangat mudah 4
1.d Bagaimana Pendapat saudara tentang prosedur pelayanan untuk mendapatkan surat
1. Tidak mudah 1
2. Kurang mudah 2
3. Mudah 3
4. Sangat mudah 4

Bagaimana Pendapat saudara tentang ketersediaan sarana dan prasana di Puskesmas
2.a :Ketersediaan tempat duduk
1. Sangat kurang 1
2. Kurang 2
3. Cukup 3
4. Memadai 4
2.b Ketersediaan obat di unit pelayanan obat
1. Tidak tersedia 1
3. Tersedia 3
2.c Pelayanan di unit yang anda tuju
1. Tidak lengkap 1
2. Kurang lengkap 2
3. Lengkap 3
4. Sangat lengkap 4

1. Tidak lengkap 1
2. Kurang lengkap 2
3. Lengkap 3
4. Sangat lengkap 4

yang memberikan pelayanan ( nama , jabatan serta kewenangan dan tanggung
jawabnya )
3a Apakah saudara mengetahui nama petugas yang melayani anda ( memakai tanda
pengenal )
3. Mengetahui 3
3.b Bagaimana pendapat saudara tentang kejelasan petugas yang melayani/Apakah anda
dilayani oleh dokter/doktergigi/bidan/perawat.
1. Tidak pernah 1
2. Hampir tidak pernah 2
3. Sering 3
4. Selalu 4

berlaku
4.a Apakah saudara dilayani oleh petugas loket di loket pendaftaran : 7.30 - 12.00, kecuali
Jumat 7.30 - 10.30
1. Tidak tepat waktu 1
2. Kurang tepat waktu 2
3. Tepat Waktu 3
4. Selalu tepat waktu 4
4.b Apakah saudara dilayani tepat waktu di unit pelayanan/ruang periksa : jam 8.00-selesai
1. Tidak tepat waktu 1
2. Kurang tepat waktu 2
3. Tepat Waktu 3
4. Selalu tepat waktu 4

5a Bagaimana respon petugas terhadap keluhan yang saudara sampaikan
3. Merespon 3

penyakit/keluhan
4. Sangat cukup 4
masyarakat

pelayanan di unit pelayanan yang anda tuju
1. Tidak terampil 1
3. Terampil 3

1. Tidak terampil 1
3. Terampil 3
6g Bagaimana Pendapat saudara tentang keterampilan petugas dalam melakukan

Ruang Tindakan
1. Tidak terampil 1
3. Terampil 3

7a Bagaimana Pendapat saudara tentang kecepatan pelayanan petugas loket pendaftaran

1. Sangat lama ( > 1 jam ) 1
2. Lama ( < 1 Jam - 30 menit ) 2
3. Cepat ( 15 - 30 menit ) 3
4. Sangat Cepat ( < 15 menit ) 4
Berapa lama saudara menunggu sebelum dilayani di loket : ………………..menit
7b Bagaimana Pendapat saudara tentang lamanya waktu tunggu mulai dari loket sampai di
panggil ke ruang periksa
1. Sangat lama ( > 1 jam )+B136 1
2. Lama ( < 1 Jam - 30 menit ) 2
3. Cepat ( 15 - 30 menit ) 3
4. Sangat Cepat ( < 15 menit ) 4
7c Bagaimana Pendapat saudara tentang lamanya waktu tunggu pengambilan obat di unit
pelayanan obat
1. Sangat lama ( 45 - 60 menit ) 1
2. Lama ( 30 - 45 menit ) 2
3. Cukup ( 15 - 30 menit ) 3
4. Cepat ( < 15 menit ) 4
laboratorium
1. Sangat lama ( > 1 jam ) 1

2. Lama ( < 1 Jam - 30 menit ) 2
3. Cukup ( 15 - 30 menit ) 3
4. Cepat ( < 15 menit ) 4
radiologi
1. Sangat lama ( > 4 hari)+B151 1
2. Lama ( > 3 hr ) 2
3. Cukup ( 2-3 hr ) 3
4. Cepat ( 1 hr ) 4

1. Dibedakan 1

9 Bagaimana Pendapat saudara tentang kesopanan dan keramahan petugas di

puskesmas
1. Tidak ramah 1
2, Kurang ramah 2
3. Ramah 3
4. Sangat Ramah 4
Kalau tidak ramah sebut di unit mana ?;…kenapa……………….

10 Bagaimana Pendapat saudara tentang biaya berobat di puskesmas ini ?.
3 .Terjangkau 3

11 Bagaimana Pendapat saudara tentang kejelasan tarif pelayanan dan biaya berobat di
puskesmas ini ( Lihat tarif di kasir dan papan pengumuman ?
1. Tidak jelas 1
2. Kurang jelas 2
3 .Jelas 3
4. Sangat jelas 4
11 Apakah anda membayar tarif pelayanan sesuai dengan yang dipapan pengumuman ?
3. Sesuai 3
4. Sangat sesuai 4

12 Bagaimana Pendapat saudara tentang ketepatan waktu pelayanan sesuai dengan
1. Tidak tepat waktu ( Terlambat > 10 menit ) 1
3. Tepat waktu 3
12 Bagaimana Pendapat saudara tentang ketepatan waktu buka pelayanan di unit

1. Tidak tepat waktu ( Terlambat > 10 menit ) 1
3. Tepat waktu 3

penerima pelayanan
1. Tidak bersih 1
2. Kurang bersih 2
3. Bersih/Cukup 3
4. Sangat bersih 4
1. Tidak bersih 1
2. Kurang bersih 2
3. Bersih/Cukup 3
4. Sangat bersih 4
13.c Bagaimana Pendapat saudara tentang kebersihan dan kerapihan ruang pelayanan
yang saudara datangi untuk berobat ?
1. Tidak bersih/Tidak rapih 1
2. Kurang bersih/Kurang rapi 2
3. Cukup 3
4. Sangat bersih/Sangat rapi agai
13.d Bagaimana Pendapat saudara tentang kondisi gedung puskesmas ?
1. Tidak nyaman 1
2. Kurang nyaman 2
3. Nyaman 3
4. Sangat nyaman 4
13.e Bagaimana Pendapat saudara tentang kondisi halaman/taman ?
1. Tidak nyaman 1
2. Kurang nyaman 2
3. Nyaman 3
4. Sangat nyaman 4
13.f Bagaimana Pendapat saudara tentang kebisingan yang ditimbulkan oleh kompresor di
unit pelayanan gigi ?

penyelenggara pelayanan ataupun sarana yang digunakan , sehingga masyarakat
14.a Bagaimana Pendapat saudara tentang keamanan selama berada di puskesmas ?
1. Tidak Aman 1
2. Kurang Aman 2
3. Aman 3
4. Sangat aman 4
14.b Bagaimana Pendapat saudara tentang keamanan kendaraan bermotor selama berobat
di puskesmas ?
1. Tidak Aman 1
2. Kurang Aman 2
3. Aman 3
4. Sangat aman 4
14.c Bagaimana Pendapat saudara tentang penularan penyakit melalui peralatan di unit
pelayanan ?
1. Tidak yakin 1
2. Kurang yakin 2
3. Yakin 3
4. Sangat yakin 4
14.d Bagaimana Pendapat saudara tentang penggunaan alat pelindung pada saat dilakukan
penyinaran ?
1. Tidak yakin 1
2. Kurang yakin 2
3. Yakin 3
4. Sangat yakin 4
KESIMPULAN
Bagaimana pendapat anda tentang pelayanan yang anda terima mulai dari loket
pendaftara sampai selesai pelayanan ?
1. Tidak puas 1
2. Kurang puas 2
3. Puas 3
4. Sangat puas 4
15 RUMAH BERSALIN : yaitu tingkat keahlian dan keterampilan yang dimiliki

petugas dalam memberikan/menyelesaikan pelayanan, kebersihan ruangan, menu
makanan
15.a Bagaimana Pendapat saudara tentang keterampilan petugas dalam melakukan
pelayanan di unit pelayanan yang anda tuju
1. Tidak terampil 1
3. Terampil 3
15.b Bagaimana Pendapat saudara tentang keterampilan petugas dalam melakukan

1. Tidak terampil 1
3. Terampil 3
6g Bagaimana Pendapat saudara tentang keterampilan petugas dalam melakukan

Ruang Tindakan
1. Tidak terampil 1
3. Terampil 3
1 RUMAH BERSALIN : kemudahan tahapan pelayanan yang diberikan kepada
1.a Bagaimana harapan anda tentang prosedur pelayanan mulai dari loket sampai selesai
…
1. Tidak mudah 1
2. Kurang mudah 2
3. Mudah 3
4. Sangat mudah 4
1.b Bagaimana harapan anda tentang prosedur pelayanan dalam mendapatkan pelayanan
penunjang ?? Seperti USG dan Laboratorium.
1. Tidak mudah 1
2. Kurang mudah 2
3. Mudah 3
4. Sangat mudah 4
1.c Bagaimana harapan anda tentang prosedur pelayanan untuk mendapatkan rujukan
1. Tidak mudah 1
2. Kurang mudah 2
3. Mudah 3
4. Sangat mudah 4
1.d Bagaimana harapan anda tentang prosedur pelayanan untuk mendapatkan surat
1. Tidak mudah 1
2. Kurang mudah 2
3. Mudah 3
4. Sangat mudah 4
Bagaimana harapan anda tentang ketersediaan sarana dan prasana di Rumah
Bersalin :
2.a Ketersediaan tempat duduk
1. Sangat kurang 1
2. Kurang 2
3. Cukup 3
4. Memadai 4
2.b Ketersediaan tempat tidur :
1. Sangat kurang 1
2. Kurang 2
3. Cukup 3
4. Memadai 4
2.c Pelayanan makanan : jumlah, rasa dan variasi dari makanan yang disajikan
1. Sangat kurang 1
2. Kurang 2
3. Cukup 3
4. Sangat baik 4
2.d Ketersediaan obat di unit pelayanan obat
1. Tidak tersedia 1
3. Tersedia 3
2.e Fasilitas di Rumah Bersalin
1. Tidak lengkap 1
2. Kurang lengkap 2
3. Lengkap 3
4. Sangat lengkap 4
1. Tidak lengkap 1
2. Kurang lengkap 2
3. Lengkap 3
4. Sangat lengkap 4
yang memberikan pelayanan (nama, jabatan serta kewenangan dan tanggung
jawabnya)
3a Apakah anda mengetahui nama petugas yang melayani anda dari tanda pengenal
yang mereka gunakan ?
3. Mengetahui 3
3.b Bagaimana harapan anda tentang kejelasan petugas yang melayani ? Apakah anda
dilayani oleh dokter atau bidan ?
1. Tidak jelas 1
2. Kurang jelas 2
3. Jelas 3
4. Jelas sekali 4
berlaku
4.a Apakah anda dengan cepat dilayani oleh petugas loket di loket pendaftaran ?
1. Lambat 1
2. Agak cepat 2
3. Cepat 3
4. Sangat cepat 4
5a Bagaimana respon petugas terhadap keluhan yang anda sampaikan

3. Merespon 3
penyakit/keluhan
4. Sangat cukup 4
masyarakat
pelayanan di Rumah Bersalin
1. Tidak terampil 1
3. Terampil 3
pelayanan di laboratorium dan/atau Radiologi
1. Tidak terampil 1
3. Terampil 3
7a Bagaimana Pendapat saudara tentang kecepatan pelayanan petugas loket
pendaftaran, tidak termasuk waktu untuk mengantri.
2. Lama (30 menit ~ 1 jam) 2
3. Cepat (15 ~ 30 menit) 3
7b Bagaimana Pendapat saudara tentang lamanya waktu tunggu mulai dari loket sampai
di panggil ke ruang periksa
3. Cepat (15 - 30 menit) 3
7c Bagaimana Pendapat saudara tentang lamanya waktu tunggu pengambilan obat di
unit pelayanan obat
1. Sangat lama (45 - 60 menit) 1
2. Lama (30 - 45 menit) 2
4. Cepat ( kurang dari 15 menit) 4
laboratorium
4. Cepat (kurang dari 15 menit) 4
radiologi
1. Sangat lama (lebih dari 4 hari) 1
2. Lama (3 hari) 2
3. Cukup (2 ~ 3 hari ) 3
4. Cepat (1 hari) 4
1. Dibedakan 1
9 Bagaimana Pendapat saudara tentang kesopanan dan keramahan petugas di Rumah
Bersalin …
1. Tidak ramah 1
2. Kurang ramah 2
3. Ramah 3
4. Sangat Ramah 4
Kalau tidak ramah, jelaskan :

10 Bagaimana Pendapat saudara tentang biaya berobat & bersalin disini ?.
3 .Terjangkau 3
11.a Bagaimana Pendapat saudara tentang kejelasan tarif pelayanan dan biaya berobat di
Rumah Bersalin (Lihat tarif di kasir dan papan pengumuman)
1. Tidak jelas 1
2. Kurang jelas 2
3 .Jelas 3
4. Sangat jelas 4
11.b Apakah anda membayar tarif pelayanan sesuai dengan yang dipapan pengumuman ?
3. Sesuai 3
4. Sangat sesuai 4
12.a Bagaimana Pendapat saudara tentang ketepatan waktu pelayanan sesuai dengan
3. Tepat waktu 3
12.b Bagaimana Pendapat saudara tentang ketepatan waktu buka pelayanan di unit
3. Tepat waktu 3
penerima pelayanan
1. Tidak bersih 1
2. Kurang bersih 2
3. Bersih/Cukup 3
4. Sangat bersih 4
1. Tidak bersih 1
2. Kurang bersih 2
3. Bersih/Cukup 3
4. Sangat bersih 4
13.d Bagaimana harapan anda tentang kondisi gedung puskesmas ?
1. Tidak nyaman 1
2. Kurang nyaman 2
3. Nyaman 3
4. Sangat nyaman 4
13.e Bagaimana harapan anda tentang kondisi halaman/taman ?
1. Tidak nyaman 1
2. Kurang nyaman 2
3. Nyaman 3
4. Sangat nyaman 4
13.f Bagaimana harapan anda tentang kenyamanan disekitar rumah bersalin ( suara
gaduh, meras terusik dengan kebisingan )
penyelenggara pelayanan ataupun sarana yang digunakan, sehingga masyarakat
14.a Bagaimana harapan anda tentang keamanan selama berada di puskesmas ?
1. Tidak Aman 1
2. Kurang Aman 2
3. Aman 3
4. Sangat aman 4
14.b Bagaimana harapan anda tentang keamanan kendaraan bermotor selama berobat di
puskesmas ?
1. Tidak Aman 1
2. Kurang Aman 2
3. Aman 3
4. Sangat aman 4
14.c Bagaimana harapan anda tentang penularan penyakit melalui peralatan di unit
pelayanan ?
1. Tidak yakin 1
2. Kurang yakin 2
3. Yakin 3
4. Sangat yakin 4
14.d Bagaimana harapan anda tentang keamanan bagi bayi yang baru lahir di Rumah
Bersalin ?
1. Tidak aman 1
2. Kurang aman 2
3. Aman 3
4. Sangat aman 4
KESIMPULAN
Bagaimana harapan anda tentang pelayanan yang anda terima mulai dari loket
pendaftaran sampai selesai pelayanan ?
1. Tidak puas 1
2. Kurang puas 2
3. Puas 3
4. Sangat puas 4
Jika tidak puas, jelaskan :

Kepuasan Pelanggan Yang Akan Dipakai

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kepuasan Pelanggan Yang Akan Dipakai

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

NO Urut : UNIT :

PUSKESMAS KECAMATAN CILANDAK

SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP PUSKESMAS KECAMATAN CILANDAK

Bapak/Ibu/Saudara/I Yang Terhormat

I. DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Disisi oleh

Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

Pendidikan Terakhir : 1. SD 4. D1-D3-D4

3. SLTA 6 S - 2 ( Pasca Sarjana )

Pekerjaan 1. PNS 4. Wiraswasta 7. Pensiunan

2. Profesional 5. tidak bekerja 8. lainnya :

3. Pekerja Sektor swasta 6. Ibu rumah tangga

2. > Rp. 500.000 - 1000.000 4. >. Rp. 2500.000 - Rp. 5.000.000

5. diatas Rp. 5.000.000

1. Kecamatan Cilandak 3. Luar Wilayah Kecamatan Cilandak

Tempat tinggal 2. Luar Provinsi DKI 4. Sedang bertugas

Alasan memilih berobat 1. Kerjasama antar perusahaan/Kantor 4. Lokasi dekat rumah

ke Puskesmas 2. Pelayanan dokter & perawat baik 5. Suasana Nyaman

3. Rujukan /Kiriman dari luar 6. Peralatan memadai

Berapa lama bpk/Ibu/Sdri 1. Kurang dari 1 tahun 3. . > 3 tahun - 6 tahun

mjd pelanggan puskesmas 2. > 1 - 3 tahun 4. > 6- 10 tahun

II DATA PENCECAH /PENGUMPUL DATA

5a Bagaimana respon petugas terhadap keluhan yang anda sampaikan

10 KEWAJARAN BIAYA PELAYANAN :yaitu keterjangkauan masyarakat terhadap

PENGHITUNGAN SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN PUBLIK 2015

4 UPU-RTD 113 6 1 120

TOTAL 193 30 6 229

PUSKESMAS KECAMATAN CILANDAK

SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN PUBLIK

Bapak/Ibu/Saudara/I Yang Terhormat

Jakarta, Agustus 2015

SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN PUBLIK

I. DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Disisi oleh

Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

Pendidikan Terakhir : 1. SD 4. D1-D3-D4

3. SLTA 6 S - 2 ( Pasca Sarjana )

Pekerjaan 1. PNS 4. Wiraswasta 7. Pensiunan

2. Profesional 5. tidak bekerja 8. lainnya :

3. Pekerja Sektor swasta 6. Ibu rumah tangga

2. > Rp. 500.000 - 1000.000 4. >. Rp. 2500.000 - Rp. 5.000.000

5. diatas Rp. 5.000.000

1. Cilandak Barat 5. Pondok Labu

Tempat tinggal 2. Gandaria selatan 6. Luar Kecamatan Cilandak

3. Cipete selatan 7. Pensiunan

4. Lebak Bulus 8. lainnya : sebutkan…………

Alasan memilih beroba1. Kerjasama antar perusahaan/Kantor 4. Lokasi dekat rumah

ke Puskesmas 2. Pelayanan dokter & perawat baik 5. Suasana Nyaman

3. Rujukan /Kiriman dari luar 6. Peralatan memadai

Berapa lama bpk/Ibu/S1. Kurang dari 1 tahun 3. . > 3 tahun - 6 tahun

mjd pelanggan puske 2. > 1 - 3 tahun 4. > 6- 10 tahun

II DATA PENCECAH /PENGUMPUL DATA

Bagaimana Pendapat saudara tentang

1. Tidak mudah 1 1. Tidak mudah 1

Bagaimana Pendapat saudara tentang Bagaimana Pendapat saudara tentang

1. Sangat lama ( > 4 hari) 1 1. Sangat lama ( mengulang kembali ) 1

8 KEADILAN MENDAPATKAN PELAYANAN 9 KESOPANAN DAN KERAMAHAN PETUGAS

Apakah dalam pelaksanaan pelayanan

Kalau tidak ramah sebut di unit mana ?…kenapa……………….

10 KEWAJARAN BIAYA PELAYANAN

Bagaimana Pendapat saudara tentang

Jika tidak puas terhadap pelayanan di Puskesmas, sebutkan alasannya

Bagaimana Pendapat saudara tentang

1. Tidak mudah 1 1. Tidak mudah 1

Bagaimana Pendapat saudara tentang Bagaimana Pendapat saudara tentang