Bangkalan, .......

Maret 2018
Lampiran :
Perihal : Permohonan Surat Tugas

Kepada yth.
Pengurus Kabupaten
PALANG MERAH INDONESIA
Bangkalan
Di –
Tempat

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Hilman Bahtiar

NIK :
Unit KSR / TSR : KSR MARKAS

Dengan ini saya mengajukan permohonan Perpanjangan Surat Tugas

Sukarelawan PMI yang ditugas sebagai Fasilitator PMR Tingkat WIRA di Unit
SMA NEGERI 3 BANGKALAN
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1. Foto Copy KTA PMI
2. Foto Copy SK. Pembina dan SK Fasilitator dari sekolah.
3. Foto Copy Sertifikat Diklat Dasar dan Transkip Nilai
4. Biodata fasilitator
5. Laporan kegiatan Sebagai Fasilitator selama 1 Periode
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya
disampaikan terimakasih.

Hormat saya,

Muhammad Hilman Bahtiar

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJADI FASILITATOR PMR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sukri., S.Pd
NIK :
Jabatan : Staff Bidang Sukarelawan
Unit kerja : bagian SDM dan Sukarelawan

Menyatakan dengan sesungguh sungguhnya, Sukarelawan PMI :

Nama :
NIK :
UNIT KSR / TSR :

Telah mengikuti Pelatihan Dasar Korps Sukarelawan dan Tidak sedang menjadi
Fasilitator Palang Merah Remaja (PMR) Baik di tingkat WIRA, MADYA, dan
Mula.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan mengingat hal hal yang perlu
diperhatikan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bangkalan, 31 Maret 2018

Pengurus Kabupaten
PALANG MERAH INDONESIA
Bangkalan,
Staff Bidang Sukarelawa

Sukri., S.Pd
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muhammad Hilman Bahtiar

NIK KTP : 3526162402950001
Alamat : Jl.Sidingkap No 48 Kemayoran Bangkalan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguh sungguhnya untuk bersedia mengabdi dan dapat
Menyisihkan waktu dan tenaga demi misi kemanusiaan dengan Organisasi palang merah
indonesia kabupaten Bangkalan minimal 3 tahun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Yang membuat pernyataan

Bermatrai 3000

Muhammad Hilman B
NIK. 3526162402950001