PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 PUNCU
Desa Asmorobangun - Kecamatan Puncu (0354)397616 E-Mail : smanpuncu@yahoo.co.id
website kab kediri : www.kedirikab.go.id - 20511950.siap-sekolah.com

KETERANGAN PINDAH / MUTASI SISWA

Nomor: 421.3 /250/ 101.6.14.22 / 2017

1. NPSN : 20511950
2. NISN : 0018091187
3. Nama Siswa : BERNADETA HELEN SANTOSO
4. Nomor Induk : 2424
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Kelas / Program / Jurusan : XI-IPS
7. Agama : Katholik
8. Tempat / tanggal lahir : Kediri, 14 Juni 2001
9. Telah terdaftar Ujian Akhir : -
10. Nama orang tua / Wali : GREGORIUS DWI SANTOSO
11. Pekerjaan orang tua / Wali : -
12. Alamat : Dorok RT. 03 RW. 3 Ds. Manggis Kec. Puncu
13. Mulai masuk di sekolah ini : 18 Juli 2016
14. Diterima di kelas : X ( Sepuluh )
15. Tanggal pindah / mutasi : 26 Oktober 2017
16. Alasan pindah / mutasi : Permintaan Orangtua
17. Pindah / Mutasi ke sekolah : SMA Katholik St.Augustinus
18. Catatan / Keterangan : a. Lampiran surat ini terdiri atas :
1. Buku Penilaian Hasil Belajar Peserta Didik/ Raport.
2. Buku Laporan Pribadi.
b. Setelah keluar, yang bersangkutan tidak dapat diterima
kembali di sekolah ini.

Mengetahui / Menyetujui : Puncu, 26 Oktober 2017

Kepala Cabang Dinas Wilayah Kepala
Kabupaten dan Kota Kediri SMA Negeri 1 Puncu,

__________________________ Drs. SUPRISWANTO., M.Si

Pangkat NIP. 19651114 199802 1 003
NIP

Mengetahui / Menyetujui Tanda Penerimaan :

Kepala Dinas…………………………………..*) Murid tsb. di atas dapat diterima
pada tanggal :………………...
Kelas :…………………
Nomor Induk :…………………
Kepala Sekolah

_____________________ _________________________
Pangkat Pangkat
NIP NIP

*) Diisi bila mutasi terjadi antar Kabupaten/Kota di dalam/di luar propinsi.