PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMOMULYO
Jalan Gumuk Bogo Nomor 1 Surabaya 60181
Telp. (031) 531 2201

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

PENGUMPULAN UMPAN BALIK PELAKSANAAN KEGIATAN TAHUN 2016
NO. 440/B.IV.KAK.0002.01/436.7.2.2/2018

I. Pendahuluan
Dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan masyarakat, pelayanan serta
mendorong dan memperlancar kegiatan upaya kesehatan masyarakat maka
sangat diperlukan adanya partisipasi masyarakat serta umpan balik dari
masyarakat. Umpan balik adalah umpan balik yang dipetoleh dari hasil proses
yang digunakan untuk memandu bagaimana sebaiknya proses tersebut
dilakukan. Umpan balik mengacu pada penyampaian umpan balik dari satu
orang ke orang lain yang melakukan beberapa tugas sebelumnya,atau dari
satu proses atau sistem ke proses atau sistem lain yang telah terjadi.
Kurangnya umpan balik yang memadai atau tepat waktu merupakan
penyebab utama masalah proses.

II. Latar Belakang

Umpan balik (feedback) diperlukan dalam menilai keberhasilan suartu
program Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM). Umpan balik yang efektif
merupakan bagian yang penting dalam suatu program dengan sasaran
program.umpan balik diberikan sebagai respons atas kinerja sasaran. kinerja
sasaran adalah kesanggupan sasaran untuk dapat menunjukkan
penguasaanya atas berbagai program. Pelaksana program harus dapat
merumuskan tujuan program yang hendak dicapai secara jelas dan dapat
mengkomunikasikannya pada awal rapat kinerja, baik tentang materi program,
indikator program maupun tujuan program. Salah satu pemberian umpan balik
yang baik adalah membandingkan antara hasil kinerja dengan kriteria
keberhasilan yang telah dikomunikasikan sebelumnya. Umpan balik juga
harus dapat memberikan bimbingan kepada sasaran tentang bagaimana
melaksanakan perbaikan dan memiliki kemudahan dalam akses rutin terhadap
kriteria dan standar –standar` tugas yang harus di tuntaskannya serta memiliki
umpan balik dalam upaya menyelesikan tugas-tugasnya, perbaikan kerja dan
evaluasi

III. Tujuan Umum

 Terlaksananya pengumpulan umpan balik pelaksanaan kegiatan UKM tahun
2018

IV. Tujuan Khusus

4.1 Terlaksananya pengumpulan umpan balik dari sasaran kegiatan UKM

melalui bicara langsung, email, dan telepon
4.2 Terlaksananya pengumpulan umpan balik dari sasaran kegiatan UKM
melalui kuesioner umpan balik sasaran kegiatan UKM
4.3 Terlaksananya pengumpulan umpan balik dari rapat lintas sektor

V. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

Kegiatan pokok dari pengumpulan umpan balik pelaksanaan kegiatan
meliputi:
5. 1 Pengumpulan informasi melalui kotak saran
5. 2 Pengumpulan informasi melalui bicara langsung, email, dan telepon
5. 3 Pengumpulan informasi melalui kuesioner umpan balik
5. 4 Pengumpulan informasi melalui rapat lintas sektor

VI. Cara Melaksanakan Kegiatan

6. 1 Pengumpulan informasi melalui bicara langsung, email, dan telepon
6. 1. 1 Petugas menerima informasi kebutuhan dan harapan dari
masyarakat
6. 1. 2 Petugas memasukkan informasi tersebut dalam buku keluhan
atau buku rekap email dan telepon
6. 1. 3 Petugas tim survei memisahkan isi kotak saran sesuai dengan
sasaran program,
6. 1. 4 Tim survei bertemu untuk membahas umpan balik masyarakat
bersama Kapus dan lintas program
6. 1. 5 Petugas tim survei memasang rencana tindak lanjut dari umpan
balik masyarakat di papan pengumuman Puskesmas
6. 2 Pengumpulan informasi melalui kuesioner umpan balik pelaksanaan
kegiatan
6. 2. 1 Penanggungjawab UKM membahas materi kuesioner identifikasi
kebutuhan masyarakat bersama penanggungjawab program
dan pelaksana kegiatan
6. 2. 2 Penanggungjawab UKM mengonsultasikan kuesioner kepada
Kepala Puskesmas
6. 2. 3 Kepala Puskesmas memberikan umpan balik
6. 2. 4 Penanggungjawab UKM membagi kuesioner kepada masing-
masing penanggungjawab program yang kemudian dibagikan
ke masyarakat
6.2.5 Penanggungjawab UKM merekap dan menganalisis hasil
kuesioner kebutuhan dan harapan masyarakat
6.2.6 Penanggungjawab UKM membahas hasil kuesioner bersama
penanggungjawab program dan pelaksana kegiatan serta
menyusun rencana tindak lanjut
6.2.7 Penanggungjawab UKM melaporkan hasil pembahasan kepada
Kepala Puskesmas.
 6.2.8 Kepala Puskesmas memberi umpan balik

6. 3 Pengumpulan informasi melalui rapat lintas sektor

6. 3. 1 Kepala Puskesmas menerima undangan rapat dari kelurahan
atau kecamatan
6. 3. 2 Kepala Puskesmas atau yang mewakili menghadiri rapat
6.3. 3 Kepala Puskesmas atau yang mewakili memaparkan evaluasi
kegiatan bulan lalu atau kegiatan yang sedang berjalan kepada
peserta rapat
6. 3. 4 Pimpinan rapat membahas umpan balik kegiatan
6. 3. 5 Peserta rapat menyepakati rencana kegiatan bulan depan

VII. Sasaran
Masyarakat / sasaran kegiatan UKM yang berada di wilayah kerja UPTD
Puskesmas Simomulyo serta lintas sektor terkait

VIII. Jadwal Pelaksanaan

Bulan
Kegiatan
No Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agust Sept Okt Nov Des

1. Pengumpulan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
informasi
melalui bicara
langsung,
email, dan
telepon
2. Pengumpulan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
informasi
melalui
kuesioner
3. Rapat Lintas √ √ √ √
sektor

IX. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

Evaluasi ketepatan jadwal pelaksanaan dilakukan setiap bulan oleh tim survei,
penanggungjawab program, serta penanggungjawab UKM. Tim survei dan
penanggungjawab UKM akan melakukan tindakan korektif jika terjadi ketidaktepatan
jadwal pelaksanaan.
Laporan evaluasi ini dibuat pada bulan berikutnya. Laporan Evaluasi ini ditujukan
kepada Kepala UPTD Puskesmas Simomulyo.

X. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Pencatatan pelaporan dan evaluasi kegiatan ini merupakan Laporan dan Evaluasi
Pelaksanaan Kegiatan. Pencatatan, pelaporan, dan evaluasi kegiatan pengumpulan
 informasi melalui kotak saran, bicara langsung, email, dan telepon dilakukan oleh tim
survei mengguunakan buku rekap dan ditujukan kepaada Kepala Puskesmas.
Sedangkan pengumpulan informasi melalui kuesioner, direkap oleh
penanggungjawab program kemudian dibahas dalam rapat koordinasi UKM.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Simomulyo Penanggungjawab UKM

drg.Dharmawati Zahara dr. Zahroh Elvikri

NIP. 19570714 198103 2 006 NIP. 19890918 201402 2001