UJIAN KASUS NEUROLOGI

“STROKE NON HEMORAGIK”

Disusun Oleh :

Rahmadhini Elkri

1102010227

Konsulen Pembimbing :

dr. Perwitasari Bustami, Sp.S

dr. Eny Waeningsih, Sp.S, Mkes

Kepaniteraan Klinik Bag. Departement Saraf

Periode Maret-April 2018

RS dr. Drajat Prawiranegara

Serang
 PRESENTASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. D

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 55 tahun

Agama : Kristen Protestan

Alamat : Kp.Tanggul Jaya

Tanggal Pemeriksaan : 17 April 2018

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan dengan cara autoanamnesis pada 17 April 2018

Keluhan Utama : lemah anggota gerak kiri

Keluhan Tambahan :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RS dr. Drajat Prawiranegara dengan keluhan kelemahan anggota
gerak kiri sejak pagi hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengatakan anggota
gerak sebelah kiri lemah secara tiba-tiba saat bangun tidur. Pasien masih dapat berjalan
namun terasa lemas dan berat. Keluhan lainnya seperti sakit kepala, dan muntah
disangkal. Pasien mengaku sebelumnya tidak pernah merasakan gejala seperti ini.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat hipertensi (+) : pasien mengaku idak pernah kontrol ke

poliklinik ataupun puskesmas, pasien tidak tau rata-rata TD dan TD tertinggi

- Riwayat Penyakit Keluarga : (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK

1
Status Generalis

Keadaan Umum : Sedang

Kesadaran : Composmentis
Tanda vital
Tekanan darah : 180/120 mmHg
Nadi : 87x/menit
Pernapasan : 22x/menit
Suhu : 36,7°C
Status generalis
Kepala : Normocephal, rambut hitam
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-),
THT : Membran timpani intak
Leher : Pembesaran KGB (-), JVP normal
Thorax
Inspeksi : Simetris bilateral saat statis dan dinamis
Palpasi : NT (-), massa (-)
Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+), wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tida tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : BJ 1 & 2 reguler, gallop (-), murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : Perut simetris
Palpasi : NT (-), batas hepar normal, massa (-)
Perkusi : Timpani (-)
Auskultasi : Bising usus (+)

Ekstremitas : akral hangat, udem kaki (-/-)

Status Neurologis

2
GCS : E4M6V5 =15

Pupil

Kanan Kiri

Bentuk Bulat Bulat

Diameter 3 mm 3 mm

Refleks cahaya langsung + +

Refleks cahaya tidak langsung + +

Tanda Rangsang Meningeal

Kanan Kiri

Kaku Kuduk _ _

Brudzinski I _ _

Laseque >70° >70°

Kernig >135° >135°

Burdzinski II _ _

Pemeriksaan Saraf Kranial

Kanan Kiri

N.I Normal Normal

N. II

Visus Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Lapang Pandang Baik Baik

Warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N.III. IV dan VI

M. Rektus Medius Baik Baik

3
 M. Rektus Inferior Baik Baik

M. Rektus Superior Baik Baik

M. Obliqus Inferior Baik Baik

M. Levator Palpebra Baik Baik

N. V

Sensorik Refleks Kornea +

Refleks Kornea +
V1 Sensasi raba V1,
Sensasi raba V1, V2
V2 V2
& V3 Baik
V3 & V3 baik

N. VII

Sensorik Baik Baik

Motorik Parese N.VII sinistra central

N. VIII

Vestibularis Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Cochlearis
Menggesekan jari Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Garpu tala

N. IX & N. X

Arkus Faring Baik Baik

Gag Refleks + +

Pengecapan (1/3 posterior

Baik Baik
lidah)

N. XI

M. Sternocleidomastoideus Baik Baik

M. Trapezius Baik Baik

N. XII Parese N.XII sinistra central

Motorik
4
 Kanan Kiri

Kekuatan

Ekstremitas atas 5 4

Ekstremitas bawah 5 4

Tonus

Ekstremitas atas Normal Normal

Ekstremitas bawah Normal Normal

Trofi

Ekstremitas atas Normal Normal

Ekstremitas bawah Normal Normal

Refleks

Fisiologis
Biseps
Triseps + ++
Patella
Achilles

Patologis
Hoffmann- Tromner - -
Babinski& Babinski Group - -

0 = Sama sekali tidak dapat bergerak

1 = Hanya mengahasilkan sedikit sekali gerakan
2 = Tidak dapat melawan gaya berat ekstremitas hanya bisa digeser
3 = Masih dapat melawan gaya berat
4 = Dapat melawan tahanan kita
5 = Normal

Sensorik

5
 Kanan Kiri

Raba halus

Ekstremitas atas + Hemihipestesi

Ekstremitas bawah + Hemihipestesi

Nyeri

Ekstremitas atas + hemihipestesi

Ekstremitas bawah + hemihipestesi

Suhu

Ekstremitas atas Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Ekstremitas bawah Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Getar

Ekstremitas atas Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Ekstremitas bawah Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Otonom

- Alvi : Baik

- Uri : Baik

- Hidrosis : Baik

Gait dan koordinasi

Tidak dapat diperiksakan karena pasien hemiparesis

Skor Stroke Siriraj:

6
 (2,5 x derajat kesadaran) + (2 x vomitus) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x tekanan
diastolic) – (3 x pertanda ateroma) - 12

(2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 120) – (3 x 0) – 12 = -3

Derajat Kesadaran : (0 = komposmentis; 1 = somnolen; 2 = sopor/koma)

Vomitus : (0 = tidak ada; 1 = ada)
Nyeri Kepala : (0 = tidak ada; 1 = ada)
Ateroma : ((0 = tidak ada; 1 = salah satu atau lebih; diabetes, angina,
penyakit pembuluh darah)
Hasil Skor Siriraj:
Skor >1 : Stroke Hemoragik
Skor -1 s.d.1 : Perlu Pemeriksaan Penunjang (CT Scan)
Skor < -1 : Stroke Non Hemoragik
Kesimpulan : Stroke Non Hemoragik

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan laboraturium

 Darah Lengkap : Hemoglobin, leukosit, hemetokrit, trombosit

 Gula Darah : GDP dan G2PP

 Elektrolit : Na-, K+

 Profil Lipid : kolesterol total, trigliseride, HDL, LDL

 Faal Ginjal: Ureum, kreatinin, dan asam urat

2. CT-Scan kepala

3. EKG

4. Foto thoraks

7
V. DIAGNOSIS

Diagnosis Klinis : Hemiparesis dextra + parese N. VII & XII dextra central

Diagnosis Topis : Arteri carotis sinistra

Diagnosis Etiologis : Stroke Non Hemorragic

VI. PENATALAKSANAAN

Non Medikamentosa : Fisioterapi

Medikamentosa :

 IVFD NaCL 0.9%

 Antitrombotik : Aspilet 325 mg dalam 24 – 48 jam awal

 Neuroprotektan : Citicholin 2 X 1000 mg/hari

VII. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad fungsional : dubia ad bonam