GAMBARAN PENGETAHUAN WANITA USIA SUBUR (WUS) TENTANG

KONTASEPSI IMPLANT DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS KELURAHAN

GROGOL
TAHUN 2018

KOESIONER PENELITIAN
Petunjuk Pengisian
1. Isilah titik-titik dibawah ini dan diberi tanda ( √ ) pada salah satu kolom kurung ( ) sesuai
dengan jawaban yang menurut anda benar.
2. Apabila ada yang kurang dimengerti dapat ditanyakan kepada paneliti.

A. Data Demografi
1. Nama :...........................

2. Umur : .......... Tahun

3. Pendidikan Terakhir
( ) SD ( ) SMA
( ) SMP ( ) Perguruan Tinggi

4. Pekerjaan
( ) PNS ( ) Wiraswasta
( ) Pegawai swasta ( ) Ibu rumah tangga

5. Jenis alat KB yang pernah dipakai dan lamanya pemakaian

1. Pil ( ) sejak…...…..hingga…........
2. Suntik ( ) sejak…….....hingga…........
3. IUD ( ) sejak...……..hingga…........
4. Implant ( ) sejak…...…..hingga…........
5. Sterilisasi ( ) sejak…….....hingga…........
6. Kondom ( ) sejak…….....hingga…........
7. Tidak KB ( ) sejak…….....hingga…........
Sebab ganti cara KB (jawab jika pernah)……………………………………………….
..........................................................................................................................................

Petunjuk Pengisian
 a. Baca dan pahamilah dengan baik setiap pertanyaan di bawah ini
b. Berilah tanda silang(x) atau lingkarilah pada salah satu jawaban yang menurut ibu
benar

B. Kuesioner Tentang Pengetahuan KB Implan

1. Apakah anda tahu apa yang dimaksud dengan KB implant ?
a. Alat yang dimasukkan kedalam rahim.
b. Suatu alat kontrasepsi yang di tanamkan dibawah kulit lengan atas
c. Alat kontrasepsi yang disuntikkan
d. Tidak tahu

2. Menurut anda, Apakah KB implant sama dengan susuk KB?

a. Ya, sama
b. Tidak sama
c. Tidak pernah lihat
d. Tidak tahu

3. Ada berapa macam KB implant yang anda ketahui?

a. 1. Macam
b. 2. Macam
c. 3. Macam
d. Tidak tahu

4. Dimanakah implant dipasang?

a. Dalam rahim
b. Lengan atas
c. Bokong
d. Tidak tahu

5. KB implant 2 kapsul dapat di gunakan dalam jangka waktu?

a. 5 Tahun
b. 3 Tahun
c. 6 Tahun
d. Tidak tahu

6. Berapa lama KB implant yang 6 kapsul dapat digunakan selama....tahun

a. 4 Tahun
 b. 5 Tahun
c. 2 Tahun
d. Tidak tahu
7. Berapa lamakah dianjurkan untuk kontrol setelah pemasangan implant?
a. 3 hari
b. 2 hari
c. 5 hari
d. Tidak tahu

8. Berapa lamakah masa subur dapat kembali setelah implant dicabut?

a. 6 bulan
b. Segera setelah implan dicabut
c. 1 bulan
d. Tidak tahu

Petunuk Pengisian

a. Isilah kolom dibawah dengan tanda checklist/centang (√) sesuai dengan jawaban yang
menurut anda benar
b. Anda dapat memilih/menJawab lebih dari 1 jawaban

9. Dibawah ini yang menurut anda adalah manfaat pemakaian alat kontrasepsi implant?
( ) Perlindungan jangka panjang
( ) Lebih efektif
( ) Sering timbul perubahan haid
( ) Tidak memerlukan pemeriksaan colok vagina
( ) Tidak mengganggu kegiatan senggama
( ) Tidak mengganggu produksi ASI
( ) Dapat dicabut setiap saat sesuai dengan kebutuhan
( ) tidak tahu

10. KB Implant dapat di pasang oleh

( ) Bidan
( ) Dukun
( ) Dokter
 ( ) Kader
( ) Tidak tahu

11. Apakah efek samping KB Implant yang anda ketahui ?

( ) Muntah
( ) Nyeri kepala
( ) Anemia
( ) mempengaruhi siklus menstruasi
( ) mempengaruhi produksi asi
( ) Tidak tahu

12. Apakah alasan ibu mengikuti Program KB?

( ) Untuk kesejahteraan ibu dan keluarga
( ) Untuk memberi perlindungan terhadap penyakit menulai
( ) Karena di paksa suami
( ) mengikuti program Pemerintah
( ) takut mau hamil lagi

13. Bentuk implant yang anda ketahui

( ) 2 kapsul.
( ) 3 kapsul.
( ) 6 kapsul.
( ) Tidak tahu

14. Berikut adalah jenis KB implant mana yang anda ketahui?

( ) implanon
( ) norplant
( ) jedena & indoplant
( ) progestin
( ) DMPA
( ) tidak tahu